BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas pasien Nama Umur Agama Pekerjaan Masuk RS Anamnesis : Tn. H : 41 tahun : Islam : Swasta : tanggal 25 Oktober 2011 :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) Keluhan utama :

Luka borok pada kaki kiri sejak 3 bulan SMRS Riwayat penyakit sekarang : 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya luka kecil berukuran + dua cm pada bagian telapak jempol kakinya. Luka tidak nyeri. Penyebab luka tidak diketahui. Pasien tersebut kemudian berobat di rumah sakit dan sembuh. Demam (-). Pemeriksaan gula darah menunjukkan hasil normal 10 bulan SMRS, luka di kaki kiri muncul lagi dengan ukuran kurang lebih sama. Luka tidak nyeri. Pasien tidak pernah pergi berobat ke RS karena masalah biaya. Pasien hanya berobat ke dukun. Luka tidak sembuh. Luka semakin luas. 3 bulan SMRS, luka pada kaki kiri pasien semakin meluas dan menjadi borok hingga kearah tulang kering. Pasien merasakan luka itu mengkibatkan kakinya lama-kelamaan habis. Demam (+) hilang timbul. Nyeri yang terasa seperti kebas pada kaki kiri. Kaki kiri kaku, tidak dapat diluruskan lagi. Riwayat penyakit dahulu

29

Tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya. Tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat kontak dengan penderita kusta Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi Pasien mempunyai riwayat merokok, sebanyak kurang lebih 2-3 bungkus per hari. Pasien merokok kurang lebih selama 20 tahun. Pasien punya kebiasaan minum alkohol sejak 10 tahun yg lalu, tapi tidak sering minum. 2.2 Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Khusus Wajah Mata : tampak bercak hipopigmentasi pada bagian wajah menutupi + 2/3 wajah. Berskuama halus. : konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/pupil isokor dgn diameter 3/3 mm dan refleks cahaya +/+ pandangan kabur (-) : tampak sakit ringan : komposmentis : 100/70 mmHg : 80 x / menit,reguler,pengisian cukup : 20 x / menit : 37o C

Telinga

: tampak benjolan dengan konsistensi kenyal di telinga kanan

29

berukuran + 2x2 cm Leher Thorak Paru : Inspeksi : bentuk dada simetris kiri kanan. Gerakan nafas dada kiri tertinggal. Tidak tampak bercak hipopigmentasi atau perubahan warna kulit di anterior maupun posterior thoraks Palpasi Perkusi Auskultasi : fremitus simetris pada seluruh bagian kedua lapangan paru : sonor pada kedua lapangan paru : vesikuler (+), ronkhi (-), pada kedua lapangan paru : tidak teraba pembesaran KGB. Penebalan saraf teraba (+) di regio coli dextra.

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung kanan : Linea sternalis dektra RIC V Batas jantung kiri : 2 jari medial LMCS RIC V : Bunyi jantung normal, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : perut datar, venektasi (-). tidak tampak bercak hipopigmentasi atau perubahan warna kulit di anterior maupun posterior thoraks Palpasi Perkusi Auskultasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : BU (+) normal

Ekstremitas Inspeksi Palpasi : Udem (-), sianosis (-), clubbing finger (-). Ulkus pada kaki kiri. : akral hangat (+), pembesaran KGB regio inguinal dan 30

regio aksila (-), RCT < 2 detik. Pemeriksaan lokal Wajah Inspeksi : tampak bercak hipopigmentasi dengan batas yang jelas menutupi duapertiga wajah. Berskuama halus. Rambut wajah tidak ada pada bercak tersebut. Palpasi : tes sensibilitas raba (-), nyeri (+), suhu tidak dilakukan. Tes fungsi otonom tidak dilakukan

Ekstremitas tungkai bawah sinistra Inspeksi : tampak ulkus dengan dasar luka sebagian bersih dan sebagian sklerotik. Tampak tibia distal yang nekrotik. Tepi luka tinggi. Bercak hipopigmentasi (-) Palpasi : Tes sensibilitas raba (-), nyeri (-), suhu tidak dilakukan. Atrofi otot (+), kontraktur (+). Kekuatan otot sulit dinilai.

2.3 Pemeriksaan penunjang Laboratorium patologi klinik 1. Pemeriksaan darah rutin (25/10/2011) : Hb Ht : 7,7 gr/dl : 23.8 % 29 Pemeriksaan kimia darah (25/10/2011) : Glukosa CR-S BUN AST ALT : 90 mg/dL : 0.67 mg/dL : 8 mg/dL : 14 IU/L : 7 IU/L

Leukosit Trombosit

: 11.200 /uL : 593.000 /uL

2. Rontgen kaki

Pada gambaran radiologi tampak telah terjadi proses amputasi diakibatkan luka yang meluas. Bagian plantar dan metatarsal telah habis. Tampak gambaran infeksi pada tibia dan daerah maleolus seperti menebalnya periostium tulang dan destruksi jaringan tulang. Kerusakan kaki yang cukup luas ini mengindikasikan telah terjadi proses peradangan yang cukup lama. 2.4 Resume Pasien Tn.H Laki-laki,41 tahun,datang ke RSUD AA dengan keluhan utama luka borok pada kaki kiri sejak 3 bulan SMRS. 1 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya luka kecil berukuran + dua cm pada bagian telapak jempol kakinya. Luka tidak nyeri. Penyebab luka tidak diketahui. Pasien tersebut kemudian berobat di rumah sakit dan sembuh. Demam (-). 10 bulan SMRS, luka di kaki kiri muncul lagi dengan ukuran kurang lebih sama. Luka tidak nyeri. Pasien tidak pernah pergi berobat. Pasien hanya berobat ke dukun. Luka semakin luas. 3 bulan SMRS, luka pada kaki kiri pasien semakin meluas dan menjadi borok hingga kearah tulang kering. Kaki kiri kaku, tidak dapat diluruskan lagi.

30

2.5 Daftar masalah 1. Anemia 2. Ulkus yang menyebabkan amputasi pada kaki kiri 3. Bercak hipopigmentasi dengan gangguan saraf di wajah 1.6 Perencanaan pemeriksaan 1. Pemeriksaan hapusan sayatan kulit 2.7 Penatalaksanaan IVFD Ringer lactat Inj. Ceftriaxon 1 gr Transfusi PRC 20 tetes/menit 2x1 3 labu

Infus Metronidazol 500 mg 3 x 1

2.8 Rencana tatalaksana Konsul bedah Konsul kulit Pemeriksaan histopatologi ulkus Pemeriksaan kultur jaringan ulkus

30