kasus komuda cks

8/9/2019 Kasus Komuda CKS

1/8

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 32 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

SUSPEK PERDARAHAN INTRACRANIAL

Disusun oleh :

ANANGGA ARISTANTYO 22!!!32!3"

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI#ERSITAS DIPONEGORO SE$ARANG

2!3

I % IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : S

!lamat : Salati"a

Masuk #S : 3 $kt%&er 2'3

II% PRI$ARY SUR#EY

!irwa( : - )i*ara jelas +-,


2/8

- Terasan" tra*he%st%mi

)reathin" : - ## 2'/0 menit adekuat

- Tidak ada &a"ian aru (an" tertin""al

1ir*ulati%n : - T : '0' mmh"

- N : 4'/0 menit

- Perdarahan akti5 +-,

isa&ilit( : - 67M89+tra*he%st%mi,

6/%sure: L%"r%ll jejas +-,

III% DAFTAR $ASALAH

N% Masalah

!kti5

Tan""al N% Masalah

nakti5

Tan""al

.

2.

Penurunan

Kesadaran

!5asia "l%&al

; $kt%&er 2'3

; $kt%&er 2'3

I#% ANA$ESIS

!ll%anamnesis den"an istri asien ada tan""al ; $kt%&er 2'3 .

o Keluhan Utama : - Penurunan Kesadaran

o #iwa(at Pen(akit Sekaran" :

- $nset : 3 min""u SM#S

- L%kasi : Keala

- Kualitas : tidak daat melakukan akti Setem&er 2'3,

asien men"alami ke*elakaan lalu lintas saat er"i ke

!TM? kemudian asien di&awa ke #SU Salati"a?

kemudian tan""al Setem&er 2'3 dirujuk #S dr.$en

Surakarta. Sejak kejadian ke*elakaan asien tidak sadar

dan asian dirawat di 1U #S dr.$en Surakarta selama 2

min""u. Setelah min""u dirawat di 1U asien mulai


3/8

men""erakan an""%ta "erak sendiri namun diluar

erintah? min""u kemudian asien mulai mem&uka

mata se*ara erlahan. Sejak di 1U selama min""u

asien men""unakan alat &antu na5as selama min""u

kemudian di"anti den"an tra*he%st%mi. ilakukan

emeriksaan MS1T-S*an dan dier%leh hasil adan(a

erdarahan dalam %tak. Tidak terdaat riwa(at muntah

tana disertai mual terle&ih dahulu? darah keluar dari

hidun"? mauun darah keluar dari lu&an" telin"a. Pada

tan""al 3 $kt%&er 2'3 asien diindah ke #SK

Semaran" %leh ermintaan keluar"a.

o #iwa(at Pen(akit ahulu :

- #iwa(at kelemahan an""%ta "erak se&elumn(a +-,

- #iwa(at trauma keala +-,

- @iertensi +-,

- ia&etes mellitus +-,

o #iwa(at Pen(akit Keluar"a :

- @iertensi +-,

- ia&etes mellitus +-,o S%sial 6k%n%mi :

Pasien &ekerja se&a"ai wiraswasta. stri i&u rumah tan""a. )ia(a

en"%&atan di tan""un" ri&adi. Kesan s%sial ek%n%mi asien *uku.

# % PE$ERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan 5isik dilakukan tan""al ; $kt%&er 2'3.

o Keadaan Umum : S%mn%len

o Kesadaran : A1S +67M>9tra*he%st%mi,

o Tanda


4/8

o Mata : Pt%sis +-,? 6ks%5talmus +-,? K%njun"ti


5/8

!. Leher

Sika te"ak? er"erakan &e&as? tidak ada kaku kuduk.

). NN. 1ranialesN. +$LC!1T$#US,

Su&(ekti5 : Sulit dinilai

$&(ekti5 : Sulit dinilai

N +$PT1US,

Tajam Pen"lihatan : Sulit dinilai

Laan"an Pen"lihatan : Sulit dinilai

Melihat warna : Sulit dinilai

N +$11UL$M$T$#US,

Sela mata : ?8 *m0?8 *m

Per"erakan &ul&us : )aik0)aik

Stra&ismus : -0-Nista"mus : Sulit dinilai

6ks%5talmus : -0-

)esar uil : 3 mm03 mm

)entuk uil : )ulat0)ulat

#e5leks uil direk : B0B

#e5leks uil indirek : B0B

Melihat Kem&ar : Sulit dinilai

N. 9 +T#$1@L6!#S,

Per"erakan mata : N0N

Sika &ul&us : )e&as0)e&as

Melihat kem&ar : Sulit dinilai

N . 9 +T#A6MNUS,

Mem&uka mulut : N%rmal

Men"un(ah : Sulit dinilai

Men""i"it : N%rmal

Sensi&ilitas muka : Sulit dinilai

N .9 +!)US16NS,

Per"erakan mata ke lateral : Sulit dinilai

Sika &ul&us : )e&as0)e&as

Melihat kem&ar : +-0-,

N. 9 +C!1!LS,Men"erutkan dahi : Sulit dinilai

Menutu mata : B0B

Memerlihatkan "i"i : Sulit dinilai

)ersiul : Sulit dinilai

Sensi&ilitas 203 anteri%r lidah : Sulit dinilai

N. 9 +$1T!9US,

etik arl%ji : Sulit dinilai

Suara &er&isik : Sulit dinilai

N. D +AL$SS$P@!#ENA6US,

Sensi&ilitas 03 %steri%r lidah : Sulit dinilai

N. D +9!AUS,


6/8

)i*ara : Sulit dinilai

Menelan : Sulit dinilai

Nadi $*ul%kardiak : Tidak dilakukanN. D +!116S$#US,

Men"an"kat &ahu : Sulit dinilai

Memalin"kan keala : Sulit dinilai

N . D +@EP$AL$SSUS,

Per"erakan lidah : Sulit dinilai

Trem%r lidah : -

!rtikulasi : Sulit dinilai

1. )!!N !N !NAA$T! A6#!K

. )!!N

M%t%rik : N%rmaluduk : Sulit dinilai

#e5leks

#e5leks kulit erut atas : B0B

#e5leks kulit erut ten"ah : B0B

#e5leks kulit erut &awah : B0B

Sensi&ilitas

Sensi&ilitas taktil : Sulit dinilai

Perasaan n(eri : Sulit dinilai

Perasaan diskriminasi : Sulit dinilai

Perasaan l%kalis : Sulit dinilai

. !NAA$T! A6#!K !T!S +L6NA!N,

M%t%rik

Per"erakan : N0N

Kekuatan : 8-8-8 0 7-7-7

T%nus : N0N

Tr%5i : 6utr%5i06utr%5i

Sensi&ilitas

Sensi&ilitas taktil : Sulit dinilai



Perasaan l%kalis : Sulit dinilai#e5leks

#e5leks )i*es : B0B

#e5leks Tri*es : B0B

#e5leks #adius : B0B

#e5leks Ulna : B0B

#e5leks @%5man : -0-

#e5leks Tr%mner : -0-

. !NAA$T! A6#!K )!W!@

M%t%rik

Per"erakan : N0N

Kekuatan : 8-8-8 0 8-8-8


7/8

T%nus : 6ut%ni06ut%ni

Tr%5i : 6utr%5i06utr%5i

Sensi&ilitasSensi&ilitas taktil : Sulit dinilai



Perasaan l%kalis : Sulit dinilai

#e5leks

#e5leks Patella : B0B

#e5leks !*hilles : B0B

#e5leks )a&insk( : B0B

#e5leks 1hadd%*k : -0-

#e5leks #%ss%lim% : -0-

#e5leks Mendel )e*hterew : -0-#e5leks S*hae5er : -0-

#e5leks $enheim : -0-

Kl%nus aha : -

Kl%nus kaki : -

Lase"ue : -

Kerni" : -

6. K$$#N!S? A!T? !N K6S6M)!NA!N

1ara &erjalan : Tidak dilakukan

#%m&er"-test : Tidak dilakukan

!ta/ia : Tidak dilakukan

isdiad%k%kinesis : Tidak dilakukan

#e&%und Phen%men : Tidak dilakukan

ismetri : Tidak dilakukan

C. !L!T 96A6T!TC

Miksi : Sulit dinilai + men""unakan kateter,

e5ekasi : )aik

A . !AN$SS

ia"n%sis Klinis : 1edera keala sedan"

ia"n%sis T%is : ntrakranialia"n%sis 6ti%l%"is : Susek erdarahan intra*ranial

@. NT!L PL!N

/ : S

$ -

T/ : n5us #L

nj. 1e5tria/%n 8''m"

Cisi%terai

M/ : Keadaan umum? tanda


8/8

- Menjelaskan &ahwa untuk mene"akan dia"n%sis se*ara asti erlu

emeriksaan lanjutan.

- Menjelaskan men"enai terai (an" akan di&erikan.

- Menjelaskan men"enai r%"n%sis en(akit asien.

kasus komuda cks

Documents