kasus kegawatdaruratan

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

PORTOFOLIO

Oleh

dr. Galih Januar Adytia

Pembimbing

Dr. Sangidu

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG

2015

Kasus Kegawatdaruratan

Nama Peserta : dr. Galih Januar Adytia

Nama Wahana : RSUD Jombang

Topik : Kejang Demam Sederhana

Tanggal (kasus): 22 Juli 2015

Tanggal presentasi : - Pendamping: dr. Sangidu

Tempat presentasi : -

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: An.M/2th/13kg

Tujuan: Mendiagnosis kejang demam dan penatalaksanaannya

Bahan bahasan : Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi

dan diskusi

E-mail Pos

Data pasien : Nama: an.M No RM: 234XXX

Nama klinik : Telp: (-) Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis :

(heteroanamnesa tanggal 22 Juli 2015)

Keluhan utama : kejang

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengalami kejang selama 10 menit, kejang seluruh tubuh badan kaku

mata melirik keatas. Setelah kejang pasien sadar, demam ( +) sejak 1 hari SMRS,

batuk (+), pilek (+), BAB + dan BAK + dalam batas normal, mual (-), muntah (-)

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien sebelumnya berobat ke bidan karena keluhan batuk pilek, diberi obat, keluhan

sedikit berkurang.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Pasien belum pernah kejang sebelumnya

4. Riwayat Keluarga :

Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama

5. Riwayat Pekerjaan :

-

6. Lain-lain :

Riwayat Pribadi

Riwayat alergi: pasien tidak punya alergi

Riwayat imunisasi: imunisasi wajib pasien lengkap.

Review of System

Gangguan neurologis : nyeri kepala (-), kesemutan (-)

Gangguan mata : pandangan kabur (-)

Gangguan THT : penurunan pendengaran (-), mimisan (-)

Gangguan kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak/ngongsrong (-)

Gangguan sistem pernafasan : batuk lama (-)

Gangguan pencernaan : BAB seperti petis (-), BAB disertai darah (-)

Gangguan liver : penyakit kuning (-), riwayat hepatitis (-)

Gangguan perkemihan : BAK + lancar, bengkak kaki (-)

Gangguan pembekuan darah : (-)

7. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, compos mentis

TTV : HR= 100x per menit RR= 28x per menit,

Tax = 39,7 ºC

Kepala/leher : Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-),

mukosa mulut kering, faring hiperemis (+), PKL (-), JVP R+0cm

Thorax : Cor/ S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),

Pulmo/ simetris,

Pc S S Au V V Rh - - Wh - -

S S V V - - - -

S S V V - - - -

Abdomen : flat, soefl, bising usus (+) N, nyeri tekan (-) turgor kulit kembali

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

8. Diagnosa:

1.ISPA

2. Kejang Demam Sederhana

9. Rencana

Rencana Diagnosa : Darah lengkap, widal dan urin lengkap

Hasil laboratorium

Darah Lengkap

Wbc: 7,3 x 109/L

Hb: 12,5 g/dl

Rbc : 5,35 x 1012Ll

Hct 37,1 %

MCV 69,4 fl

MCH 23,3 pg

MCHC 33.6 g/dl

PLT : 261 x 109/L

Widal

Sal Tiphy O : (-)

Sal Tiphy H : (-)

Sal Tiphy A : 1/160

Sal Tiphy B : 1/160

Urin lengkap

Warna : kuning jernih

Albumin : -

Reduksi : -

Urobilin : normal

Bilirubin : -

PH : 6

BJ : 1,020

Keton : -

Sedimen

Leukosit : 4-6/lpb

Eritrosit : -

Epitel : 8-9 /lpb

Kristal : -

Rencana terapi :

Infus D1/2NS 500cc/24jam

Diet nasi lauk 3x 1

Iv ampicillin 3 x 350 mg

Iv metamizol 150mg K/P jika tax>38,5oC

Iv diazepam 4mg K/P jika kejang

Po sanmol syr 3 x 1 ½ sendok takar

Po imunos syr 1x 1 sendok takar

Puyer : CTM (1/4 tab) GG (1/3 tab) vit BC (1/3 tab) vit C (1/3 tab) 3 x 1

Rencana Monitoring

Keluhan (kejang, demam) , TTV

Follow up hari ke-2

S : demam (+) menurun, pilek berkurang, makan dan minum (+) nafsu makan

bertambah

O : KU cukup compos mentis, Tax 37,60C

A : 1. ISPA 2. Kejang demam sederhana

Pdx: -

Ptx:

Kebutuhan cairan 1150 cc/24 jam


Diet nasi lauk 3x 1







Follow up hari ke-3

S : demam (+) menurun

O : KU cukup compos mentis, Tax 37,30C


Pdx: -

Ptx:



Diet nasi lauk 3x 1







Follow up hari ke-4

S : demam (-), makan dan minum (+)

O : KU cukup compos mentis, Tax 36,5 0C


Pdx: -

Ptx:

ACC KRS

Amoxicillin syr 3x 1 ½ cth

Pamol syr 3x 1 ½ cth


Imunos syr 1x 1 cth

Daftar Pustaka:

1. Konsensus penatalaksanaan kejang demam

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis dan penatalaksanaan kejang demam

2. Edukasi pada pasien berkaitan dengan mencegah berulangnya kejang

demam

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Kejang Demam

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu tubuh (suhu

rektal diatas 380C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Biasanya terjadi pada

anak usia 6 bulan- 5 tahun. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam kemudian

kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi

berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk kejang demam. Bila anak usia kurang dari 6 bulan

atau lebih dari 5 tahun pikirkan kemungkinan adanya infeksi SSP atau epilepsi.

Klasifikasi

1. Kejang Demam sederhana

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, umum tonik dan atau

tonik klonik, umumnya akan berhenti sendiri, tanpa gerakan fokal atau berulang dalam

waktu 24 jam. Setelah kejang sadar.

2. Kejang demam kompleks

Kejang demam dengan ciri salah satu berikut:

Kejang lama >15 menit

Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum didahului kejang parsial

Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam. Diantara 2 bangkitan kejang anak

sadar.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk mencari penyebab atau sumber

infeksi. Pemeriksaan yang dapat dilakukan diantaranya darah perifer, elektrolit, gula

darah.

Pemeriksaan radiologis foto x ray kepala, CT. MRI jarang dilakukan, tidak rutin dan

atas indikasi.

Pungsi lumbal pemeriksaan cairan cerebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau

menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterial ialah

0,6%-6,7%. Pada bayi manifestasi meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal

dianjurkan dilakukan pada:

1) Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan

2) Bayi antara 12-18 bulan : dianjurkan

3) Bayi > 18 bulan tidak rutin

Elektroensefalografi dapat dilakukan pada kasus kejang demam yang tidak khas seperti

kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.

Fakyor resiko berulangnya kejang demam

Riwayat kejang demam dalam keluarga

Usia kurang dari 15 bulan

Temperatur yang rendah saat kejang

Cepatnya kejang setelah demam

Bila seluruh faktor tersebut ada, maka kemungkinan berulang 80%, bila tidak terdapat faktor

tersebut kemungkinan hanya 10-15% berulang

Faktor resiko terjadinya Epilepsi

Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama

Kejang demam kompleks

Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung

Penatalaksanaan Kejang Demam

1) Antipiretik yang direkomendasikan adalah paracetamol (acetaminophen)

(10-15mg/kgBB/kali) dan ibuprofen (5-10mg/kgBB/kali).

2) Antikonvulsan diazepam oral dosis 0,3mg/kgBB/kali atau diazepam rektal

0,5mg/kgBB/kali setiap 8 jam pada suhu >38,50C dapat menurunkan resiko berulangnya

kejang.

3) Pemberian obat rumatan pemberian obat rumatan fenobarbital atau as. Valproat

setiap hari efektif dalam menurunkan resiko berulangnya kejang. Dosis phenobarbital 3-

4mg/kgBB/hari terbagi dalam 1-2 dosis atau asam valproat 15-40mg/kgBB/hari dalam

2-3 dosis.

Indikasi pemberian terapi rumatan:

Kejang lama >15 menit

Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang ex

hemiparesis, paresis Todd, CP, retardasi mental,hidrocefalus.

Kejang fokal

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam

Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan

Kejang demam > 4 x/tahun

Bagan tatalaksana kejang

Kejang

Diazepam rektal 0,5-0,75mg/kgBB/x

Masing Kejang

Diazepam rektal 0,5-0,75mg/kgBB/x

Masing Kejang

Rujuk RS

Diazepam iv 0,3-0,5mg/kgBB bolus pelan

Masing Kejang

Fenitoin iv 10-20mg/kgBB/x kecepatan 1mg/kgBB/menit

Masing Kejang Berhenti kejang

ICU Fenitoin iv 4-8 mg/kgBB/hari

(12 jam setelah dosis awal)

Interval 5 menit

1. Subyektif :

Anamnesa: Pasien mengalami kejang selama 10 menit, kejang seluruh tubuh badan

kaku mata melirik keatas. Setelah kejang pasien sadar, demam ( +) sejak 1 hari

SMRS, batuk (+), pilek (+), BAB + dan BAK + dalam batas normal, mual (-), muntah

(-), riwayat trauma kepala/ jatuh (-)

berdasarkan hasil anamnesa kita dapat menentukan jenis kejang, menyingkirkan

penyebab intrakranial, dan mencari fokus infeksi penyebab kejang

2. Objektif :

Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang, compos mentis

TTV : HR= 100x per menit RR= 28x per menit,

Tax = 39,7 ºC

Kepala/leher : Konjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-),

mukosa mulut kering, faring hiperemis (+), PKL (-), JVP R+0cm

Thorax : Cor/ S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),

Pulmo/ simetris,

Pc S S Au V V Rh - - Wh - -

S S V V - - - -

S S V V - - - -

Abdomen : flat, soefl, bising usus (+) N, nyeri tekan (-) turgor kulit kembali

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik kita mengetahui bahwa pasien demam tinggi,

dan menemukan fokus infeksi berasal dari saluran nafas

3. Assessment (penalaran klinis) :

Berdasarkan data yang kita dapatkan pada hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik

maka assesment yang sesuai dengan kondisi pasien adalah:1. ISPA 2. Kejang

demam sederhana. Sementara fokus infeksi adalah ISPA, hingga ditemukan data-

data lebih lanjut dari keluhan pasien dan pemeriksaan baik fisik maupun

laboratorium.

4. “Plan (Rencana) ” :

Rencana Diagnosis :

Pasien direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan tambahan berupa

pemeriksaan darah lengkap (Hb, leukosit, trombosit, dan Hct), Widal, dan urin

lengkap. Fungsi pemeriksaan ini adalah untuk mencari kemungkinan fokus infeksi

lain yang menyebabkan kondisi pasien demam tinggi.

Rencana Terapi/Pengobatan/Klinis & Biologis :



Diet nasi lauk 3x 1







Planning monitoring :

Keluhan (terutama kejang dan demam)

TTV : TD, N, RR,

Edukasi:

Menjelaskan tentang penyakit pasien dan menyarankan setelah KRS agar orang tua

pasien menjaga kondisi anaknya agar tidak terjadi kejang berulang diantaranya

dengan segera memberi penurun panas jika demam, segera memeriksakan anak

ketika sakit, selain itu juga diperlukan tindakan suportif lain yang dapat mendukung

peningkatan imunitas tubuh anak sehingga anak tidak mudah sakit.

Konsultasi : Pasien dikonsulkan ke spesialis anak

kasus kegawatdaruratan

Documents