Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangDengue adalah penyakit akut dan klasik (biasanya berlangsung 5 hingga 7 hari) yang ditandai oleh demam, lesu, mialgia, ruam, limfadenopati dan lekopeni yang disebabkan oleh empat jenis virus dengue yang secara antigen berbeda. Ditularkan oleh gigitan nyamuk dari genus Aedes terutama A.aegepty, A.albopictus dan A.polyniensis. Disebut juga Aden, breakbone, dandy atau dengue fever.(1)Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu masalah kesehatan di Asia Tenggara termasuk di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue.(2)Di Indonesia dengan iklim tropis dan curah hujan tinggi, DBD sudah menjadi "langganan" setiap tahun. Angka kejadiannya paling tinggi pada musim penghujan yaitu sekitar bulan Februari, Maret, dan April. Di pedesaan, peningkatan kasus sudah mulai terjadi di bulan Desember, sedangkan untuk perkotaan, puncak terjadi pada bulan Mei-Juni.(4)Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, disamping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, Prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.(5)1.2 DefinisiDemam berdarah dengue atau dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit). Dengue shock syndrome adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan atau syok.(3)1.3 EtiologiDemam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam group B Arthropod borne Virus (Arbovirus) genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.(3)Terdapat 4 serotype virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.(3)1.4 Epidemiologi Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes terutama A.aegypti dan A.alpbopictus.(3) Nyamuk ini kakinya belang-belang putih-hitam dan mengigitnya justru di siang hari.(4) Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih seperti bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya.(3)Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu:(3)1. Vektor: perkembangbiakan vector, kebiasaan menggigit, kepadatn vector lingkungan, transportasi vector dari satu tempat ke temapt yang lain.

2. Pejamu: terdapatnya penderita di keluarga atau lingkungan, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin.

3. Lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.Infeksi virus dengue pada mausia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang bervariassi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever, dengue haemorrhagic fever (DHF) dan dengue shock syndrome (DSS). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini dapat disamakan dengan sebuah gunung es. DHF dan DSS sebagai kasus-kasus yang dirawat di rumah sakit merupakan puncak gunung es yang kelihatan di atas permukaan laut, seddangkan kasus-kasus dengue ringan (demam dengue dan silent dengue infection) merupakan dasar gunung es. Diperkirakan untuk setiap kasus renjatan yang dijumpai di rumah sakit, telah terjadi 150 200 kasus silent dengue infection.(6)1.5 Cara PenularanPenularan demam dengue yaitu dari satu orang ke orang lain dengan perantara nyamuk betina Aedes Agepty atau Aedes albopictus. Penyakit ini tidak akan menular tanpa ada gigitan nyamuk. Bila orang yang tergigit nyamuk dengan virus dengue ini tidak memiliki kekebalan tubuh yang baik ia akan segera menderita DBD.(7)Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovanan transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.(7)Orang yang beresiko terkena demam berdarah adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun, dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab, serta daerah pinggiran kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis dan muncul pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim atau alam serta perilaku manusia.(5)1.6 PatogenesisRespon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah (3) :

1. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE).

2. Limfosit T baik T-helper dan T-sitotoksik berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue.

3. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun hal ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

4. Aktivasi komplemen oleh komplek imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.Halstead (1973) mengajukan hipotesis secondary heterologous Infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi anamnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.

Terjadinya infeksi makrofag mengakibatkan aktivasi limfosit T sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma yang akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.

Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi sumsum tulang serta dekstrusi dan pemendekan masa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (dibawah lima hari) menunjukkan keadaan hiposeluler dan supresi megakariosit. Dekstruksi trombosit melalui pengikatan fragmen C3, terdapatnya antibodi virud dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel sehingga terjadi kebocoran plasma. Aktivasi melalui aktivasi jalur ekstrinsik dan intrinsic melalui faktor XIa.Sistim respon imun

Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).(7)Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM yang cepat.(7)1.7 Gejala KlinisManifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik atau dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue atau sindrom syok dengue.(3)A. Demam Dengue(8)1. Demam

Timbul mendadak, berlansung 2-7 hari

Disertai nafsi makan menghilang, mual, dan tidak jarang disertai muntah

Kadang kurva suhu berbentuk pelana (sadle-back fever)

Suhu turun mendadak, kemudian penderita merasa membaik dan muncul nafsu makan.2. Nyeri

nyeri kepala, nyeri retro-orbital, nyeri otot, nyeri sendi

3. Ruam kulit

4. Manifestasi perdarahan

Tidak selalu ada

Berupa tourniquet test positif, petekiae, epistaksis, perdarahan gusi dan perdarahan masif berupa hematemesis atau melena.

5. Bisa juga dijumpai gejala gastro intestinal, berupa daire dan gejala saluran napas atas misal berupa batuk dan pilek.

6. Laboratorium

Laboratorium rutin ditemukan leukopenia dan penurunan trombosit walau seringkali masih >100.000.B. Demam Berdarah Dengue(9) KlinisGejala klinis berikut harus ada, yaitu:

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2 7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan: uji bendung positif, petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena. Pembesaran hati

Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( < 20 mmHg), hipotensi sampai tidak teratur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang ( > 2 detik) dan pasien tampak gelisah. Laboratorium

Trombositopenia (100.000/ul atau kurang)

Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin

Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura/perikardial, asites, atau hipoproteinemia.Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.1.8 Derajat Penyakit Infeksi Virus DengueDD/DBDDerajatGejalaLaboratorium

DDDemam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-orbital, myalgia dan atralgia. Leukopenia

Trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

Serologi dengue positif

DBDIGejala diatas ditambah uji bendung positifTrombositopenia, (