KANDIDIASIS ORAL

DEFINISI

Infeksi jamur yang disebabkan Candida Albicans dinamakan candidiasis atau dalam

bahasa inggris disebut dengan candidosis. Dahulu penyakit ini disebut dengan monialisis

karena organisme yang menyebabkan penyakit candidiasis adalah Monialisis albicans.

Kandidiasis oral adalah infeksi jamur ragi dari genus Kandida pada membran berlendir

mulut.

Oral candidiasis merupakan infeksi oportunistik yang umum baik pada oral maupun

perioral yang biasanya dihasilkan dari perkembangan endogenik jamur candida secara

berlebihan. Selain dari Candida albicans, di dalam rongga mulut juga ditemukan spesies

candida lainnya seperti C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis, C.guilermondi. Spesies-

spesies dari candida ini sering ditemukan dalam rongga mulut tetapi tidak menimbulkan

penyakit. Sampai saat ini organisme yang paling sering menimbulkan penyakit

candidiasis yaitu jenis Candida albicans.

KLASIFIKASI

1. Thrush

Mempunyai ciri khas dimana gambarannya berupa plak putih kekuning- kuningan pada

permukaan mukosa rongga mulut, dapat dihilangkan dengan cara dikerok dan akan

meninggalkan jaringan yang berwarna merah atau dapat terjadi pendarahan. Plak

tersebut berisi netrofil, dan sel-sel inflamasi sel epitel yang mati dan koloni atau hifa.

Pada penderita AIDS biasanya lesi menjadi ulserasi, pada keadaan dimana terbentuk

ulser, invasi kandida lebih dalam sampai ke lapisan basal. Penyakit rongga mulut ini

ditandai dengan lesi-lesi yang bervariasi yaitu, lunak, gumpalan berupa bongkahan putih,

difus, seperti beludru yang dapat dihapus atau diangkat dan meninggalkan permukaan

merah, kasar, dan berdarah, dapat berupa bercak putih dengan putih merah terutama

pada bagian dalam pipi, pallatum lunak, lidah, dan gusi. Penderita penyakit ini biasanya

mempunyai keluhan terasa terbakar atau kadang-kadang sakit didaerah yang terkena.

2. Kronis hiperplastik kandidiasis

Infeksi jamur timbul pada mukosa bukal atau tepi lateral lidah dan bibir, berupa bintik-

bintik putih yang tepinya menimbul tegas dengan beberapa daerah merah. Kondisi ini

dapat berkembang menjadi displasia berat atau keganasan. Kandidiasis tipe ini disebut

juga kandidiasis leukoplakia, lesinya berupa plak putih yang tidak dapat dikerok,

gambaran ini mirip dengan leukoplakia tipe homogen.  Karena plak tersebut tidak dapat

dikerok, sehingga diagnosa harus ditentukan dengan biopsi. Keadaan ini terjadi diduga

akibat invasi miselium ke lapisan yang lebih dalam pada mukosa rongga mulut, sehingga

dapat berproliferasi, sebagai respon jaringan inang. Kandidiasis ini paling sering diderita

oleh perokok.

3.  Kronis atrofik kandidiasis

Disebut juga “denture stomatitis” atau “alergi gigi tiruan”. Mukosa palatum maupun

mandibula yang tertutup basis gigi tiruan akan menjadi merah, kondisi ini dikategorikan

sebagai bentuk dari infeksi Kandida. Kandidiasis ini hampir 60% diderita oleh pemakai

gigi tiruan terutama pada wanita tua yang sering memakai gigi tiruan pada waktu tidur.

Secara klinis kronis atrofik kandidiasis dapat dibedakan menjadi tiga tipe yaitu :

1. Inflamasi ringan yang terlokalisir disebut juga pinpoint hiperemi, gambaran eritema

difus, terlihat pada palatum yang ditutupi oleh landasan geligi tiruan baik sebagian

atau seluruh permukaan palatum tersebut (15%-65%) dan hiperplasi papilar atau

disebut juga tipe granular.

2. Akut atrofik kandidiasis atau disebut juga antibiotik sore mouth. Secara klinis

permukaan mukosa terlihat merah dan kasar, biasanya disertai gejala sakit atau

rasa terbakar, rasa kecap berkurang. Kadang-kadang sakit menjalar sampai ke

tenggorokan selama pengobatan atau sesudahnya kandidiasis tipe ini pada

umumnya ditemukan pada penderita anemia defiensi zat besi.

3. Angular cheilitis, disebut juga perleche, terjadinya di duga berhubungan dengan

denture stomatits. Selain itu faktor nutrisi memegang peranan dalam ketahanan

jaringan inang, seperti defisiensi vitamin B12, asam folat dan zat besi, hal ini akan

mempermudah terjadinya infeksi. Gambaran klinisnya berupa lesi agak kemerahan

karena terjadi inflamsi pada sudut mulut (commisure) atau kulit sekitar mulut

terlihat pecah-pecah atau berfissure.

ETIOLOGI / PENYEBAB

Oral candidiasis disebabkan oleh jamur bersel tunggal dari keluarga Cryptokokeae.

Terdapat tiga bentuk yaitu bentuk vegetatif yang merupakan blastospore (sel jamur)

berdiameter 1,5-5µm dengan bentuk oval, bentuk hype, dan clamydospore yang terdiri

atas sel-sel tubuh berdinding refraktil yang tebal dengan diameter keseluruhan 7-17µm.

Bentuk vegetatif merupakan bentuk yang sering dijumpai di mulut dan tidak bersifat

patogen. Tetapi jika terdapat bentuk hype (patogen) maka jamur berhubungan erat

dengan lesi yang terjadi.

Oral candidiasis tidak dapat langsung muncul. Hal ini disebabkan karena jamur Candida

albicans merupakan jamur yang kurang patogen sehingga untuk terjadinya infeksi

diperlukan faktor predisposing baik sistemik maupun lokal.

Faktor-faktor predisposing di atas adalah

1. Pregnancy (melahirkan)

2. Endocrinopathy / gangguan endokrin : Diabetes melitus, Hipoparatiroidism,

Hipoadrenalism, kehamilan.

3. Imunosupression : akibat HIV, keganasan penyakit, defisiensi nutrisi (zat besi, folat,

vitamin B12 atau zinc) 9,  anemia,dll.

4. Antibiotik

5. Terapi Kortikosteroid

6. Lemah setelah operasi

7. Kesehatan mulut yang buruk

8. Penggunaan obat kumur anti bakteri

9. Peralatan prostodontik*

10. Xerostomia (Sjogren’s syndrome)

11. Iritan lokal yang kronis (gigi tiruan dan alat ortodonti)

12. Radiasi pada kepala dan leher

13. Usia (bayi, kehamilan, usia lanjut)

Faktor lokal (kulit) yaitu trauma kronis pada epithelium dengan ditemukannya lesi mulut

keratotik.

FAKTOR RESIKO

Pada orang yang sehat, Kandida albikan umumnya tidak menyebabkan masalah apapun

dalam rongga mulut, namun karena berbagai faktor, jamur tersebut dapat tumbuh

secara berlebihan dan menginfeksi rongga mulut. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi

dua, yaitu :

a. Patogenitas jamur

Beberapa faktor yang berpengaruh pada patogenitas dan proses infeksi Kandida adalah

adhesi, perubahan dari bentuk ragi ke bentuk hifa, dan produksi enzim ekstraseluler.

Adhesi merupakan proses melekatnya sel Kandida ke dinding sel epitel host. Perubahan

bentuk dari ragi ke hifa diketahui berhubungan dengan patogenitas dan proses

penyerangan Kandida terhadap sel host. Produksi enzim hidrolitik ekstraseluler seperti

aspartyc proteinase juga sering dihubungkan dengan patogenitas Kandida albican.

b. Faktor Host

Faktor host dapat dibedakan menjadi dua, yaitu faktor lokal dan faktor sistemik.

Termasuk faktor lokal adalah adanya gangguan fungsi kelenjar ludah yang dapat

menurunkan jumlah saliva. Saliva penting dalam mencegah timbulnya kandidiasis oral

karena efek pembilasan dan antimikrobial protein yang terkandung dalam saliva dapat

mencegah pertumbuhan berlebih dari Kandida, itu sebabnya kandidiasis oral dapat

terjadi pada kondisi Sjogren syndrome, radioterapi kepala dan leher, dan obat-obatan

yang dapat mengurangi sekresi saliva. Pemakaian gigi tiruan lepasan juga dapat menjadi

faktor resiko timbulnya kandidiasis oral. Sebanyak 65% orang tua yang menggunakan

gigi tiruan penuh rahang atas menderita infeksi Kandida, hal ini dikarenakan pH yang

rendah, lingkungan anaerob dan oksigen yang sedikit mengakibatkan Kandida tumbuh

pesat. Selain dikarenakan faktor lokal, kandidiasis juga dapat dihubungkan dengan

keadaan sistemik, yaitu usia, penyakit sistemik seperti diabetes, kondisi imunodefisiensi

seperti HIV, keganasan seperti leukemia, defisiensi nutrisi, dan pemakaian obat-obatan

seperti antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, kortikosteroid, dan

kemoterapi.

EPIDEMIOLOGI

Oral candidiasis merupakan infeksi mulut yang paling sering terjadi. Penyakit ini biasa

menginfeksi pasien yang sangat lemah, bayi, orang tua, dan pasien yang mengalami

penurunan kerja sistem imun dengan prevalensi persebaran 10% – 15% dan 25% – 75%

dari populasi keseluruhan adalah carrier atau pembawa.

PATOFISIOLOGI

Kandidiasis oral ini sering disebabkan oleh candida albicans, atau kadang oleh candida

glabrata dan candida tropicalis. Jamur candida albicans umumnya memang terdapat di

dalam rongga mulut sebagai saprofit sampai terjadi perubahan keseimbangan flora

mulut atau perubahan mekanisme pertahanan lokal dan sistemik, yang menurunkan

daya tahan tubuh. Baru pada keadaan ini jamur akan berproliferasi dan menyerang

jaringan. Hal ini merupakan infeksi jamur rongga mulut yang paling sering ditemukan.

Penyakit yang disebabkan jamur candida albicans ini yang pertumbuhannya dipelihara

dibawah pengaturan keseimbangan bakteri yang normal. Tidak terkontrolnya

pertumbuhan candida karena penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama

dan penggunaan obat-obatan yang menekan sistem imun serta penyakit yang

menyerang sistem imun seperti Aquired Immunodeficiency Sindrome (AIDS). Namun bisa

juga karena gangguan keseimbangan mikroorganisme dalam mulut yang biasanya

dihubungkan dengan penggunaan antibiotik yang tidak terkontrol. Sehingga, ketika

pertahanan tubuh/antibodi dalam keadaan lemah, jamur candida albicans yang dalam

keadaan normal tidak memberikan reaksi apapun pada tubuh berubah tumbuh tak

terkontrol dan menyerang sistem imun manusia itu sendiri yang menimbulkan penyakit

disebut candidiasis oral atau moniliasis.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang timbul adalah adanya bercak putih pada lidah dan sekitar mulut bayi dan

sering menimbulkan nyeri. Bercak putih ini sekilas tampak seperti kerak susu namun

sulit dilepaskan dari mulut dan lidah bayi. Bila dipaksa dikerok, tidak mustahil justru lidah

dan mulut bayi dapat berdarah.

Infeksi mulut oleh spesies candida biasanya memunculkan kumpulan lapisan kental

berwarna putih atau krem pada membran mukosa (dinding mulut dalam). Pada mukosa

mulut yang terinfeksi mungkin muncul radang berwarna merah, nyeri, dan terasa seperti

terbakar.

Secara umum kandidiasis pada mulut bayi tidak berbahaya dan dapat sembuh sendiri

(walaupun lebih baik diobati). Namun bukan berarti kandidiasis ini tidak dapat

menyebabkan penyakit lain. Kandidiasis dapat menyebabkan bayi menangis saat makan

dan minum (kebanyakan disebabkan karena nyeri), selain itu, bayi menjadi malas minum

ASI sehingga berat badannya tak kunjung bertambah. Candida pada mulut bayi juga

dapat bermigrasi ke organ lain bila ada faktor yang memperberat (misalnya pemakaian

antibiotik jangka panjang).

      Infeksi Candida albicans pada rongga mulut memperlihatkan empat bentuk yang

pada masing-masing bentuk memiliki ciri atau gejala klinis yang berbeda. Keempat

bentuk klinis dari oral candidiasis adalah acute pseudomembranous candidiasis,

erythematous candidiasis, chronic hyperplastic candidiasis, dan chronic mucocutaneous

candidiasis. Berikut ini akan dijelaskan pembahasan dari setiap bentuk.

  Pseudomembranous candidiasis atau biasa disebut thrush merupakan jenis oral

candidiasis yang paling sering dijumpai. Jenis ini biasanya dijumpai pada bayi dan orang

yang sangat lemah. Jenis ini juga dijumpai pada orang yang melakukan terapi

kortikosteroid dan yang mengalami penurunan sistem imun seperti HIV. Jenis ini dapat

dikenali dengan adanya lesi berwarna putih menyerupai gumpalan keju atau susu pada

mukosa bukal mulut. Lesi putih tersebut tersusun atas kumpulan hype kusut, ragi, sel-sel

epitel, sel api, fibrin dan debris.

Pada bayi lesi mulai terlihat pada hari ke 2-5 kehidupan, berwarna putih dan lembut

serta . Lesi ini umumnya tidak nyeri dan dapat dilepaskan dengan mudah akan tetapi

meninggalkan permukaan yang berdarah. Pada orang dewasa lebih sering terjadi

inflamasi, eritema, dan terkikisnya bagian mulut yang menimbulkan rasa menyakitkan.

Gejala lain yang dialami pasien yang timbul akibat pseudomembranous candidiasis ini

yaitu rasa makanan buruk dan terkadang tidak berasa serta sensasi terbakar pada mulut

dan kerongkongan.  Selain itu, lesi putih tersebut sering hilang secara spontan sebagai

akibat dari meningkatnya kondisi si pasien.

B.   Erythematous Candidiasis

Erythematous candidiasis terdiri atas dua yaitu denture sore mouth / denture stomatitis

dan angular cheilitis.

Denture sore mouth merupakan suatu peradangan difus dari daerah pendukung gigi

tiruan rahang atas, dengan atau tanpa disertai tanda pecah-pecah dan peradangan dari

komisura mulut (angular cheilitis). Penyakit ini lebih sering mengenai wanita. Faktor yang

menyebabkan adalah trauma dan kegagalan melepas gigi tiruan, diabetes, anemia, dan

terapi steroid. Gejala yang timbul adalah munculnya lesi berupa bercak yang mengenai

seluruh permukaan jaringan bawah gigi tiruan atas, mukosa berwarna merah terang dan

kenyal. Pada celah antar lesi terdapat cairan berwarna keputihan disertai bercak-bercak

thrush. Infeksi ini akan berlanjut ke daerah intertrigenous pada komisura bibir

menyebabkan angular cheilitis.

Angular cheilitis disebut juga cheilocandidiasis. Penyakit ini disebabkan oleh gabungan

candida dengan bakteri, kebiasaan menjilat bibir, usia lanjut, kekurangan nutrisi, dan

penurunan dimensi vertikal bibir. Penyakit ini merupakan infeksi lanjutan dari denture

sore mouth yaitu dengan karakteristik terdapat fisur (retakan merah) di sudut-sudut bibir

serta adanya burning sensation di dalam mulut. Umumnya angular cheilitis berhubungan

dengan infeksi candidiasis intraoral namun terkadang kulit perioral sekitar mulut juga

terinfeksi yang sebagian besar dialami oleh anak-anak.

 DIAGNOSIS

Genus jamur Candida merupakan flora normal yang hidup di dalam rongga mulut, vagina

dan saluran pencernaan manusia. Dalam rongga mulut spesies Candida yang paling

dominan adalah Candida albicans, yaitu sebesar 50% dari seluruh flora normal mulut,

tetapi dalam rongga mulut yang sehat dan bersih jamur ini hanya ditemukan dalam

jumlah kecil saja yaitu kurang dari 200 sel/ ml saliva. Jamur ini bersifat saprofit tetapi

dapat berubah menjadi patogen bila terdapat faktor-faktor predisposisi antara lain,

kebersihan mulut yang buruk, penyakit sistemik yang kronis, kebiasaan merokok,

memakai gigi tiruan yang kurang baik , sedang dalam pengobatan antibiotik jangka

panjang atau sedang menjalani terapi radiasi.

Pada keadaan-keadaan tersebut terjadi ketidakseimbangan pertumbuhan pada flora

normal mulut lain yang dapat menyebabkan Candida albicans tumbuh dengan lebih

cepat dan bertambah banyak untuk kemudian menginfeksi jaringan hospesnya.

Cara mengidentifikasi jamur Candida albicans dari lesi kelainan lidah adalah bahan

pemeriksaan diambil dari lesi kelainan lidah dengan cara dikerok dengan cotton bud

steril, dimasukkan ke dalam medium transport glukosa bulyon, simpan dalam termos

pendingin untuk dibawa ke laboratorium mikrobiologi.

Pemeriksaan mikroskopis dilakukan pengecatan Gram pada bahan pemeriksaan, lalu

dilihat di bawah mikroskop, jamur ini memberikan warna ungu karena bersifat Gram

positif, bentuk oval dan pada beberapa sel jamur terlihat adanya tunas.

Pemeriksaan isolasi dan identifikasi jamur dilakukan melalui perbenihan jamur pada SDA

yang dieramkan pada suhu kamar selama 24 jam, dari hasil perbenihan ini didapat koloni

berwarna putih, bulat agak cembung dengan bau khas ragi. Dilakukan pemeriksaan

Gram dan uji fermentasi terhadap bahan pemeriksaan pada perbenihan karbohidrat

(glukosa, maltosa, sakarosa, laktosa) yang telah ditambahkan fenol red sebagai

indikator. Perubahan warna merah dari indikator fenol red menjadi kuning menunjukkan

terbentuknya asam pada reaksi fermentasi tersebut. Untuk mengetahui pembentukan

gas digunakan tabung Durham yang diletakkan secara terbalik dalam tabung reaksi. Gas

yang terbentuk akan tampak sebagai ruang kosong pada tabung Durham.

Identifikasi Candida albicans diambil berdasarkan reaksi fermentasi karbohidrat dan

terbentuknya gas dalam tabung Durham . Untuk spesies Candida albicans

memperlihatkan hasil reaksi fermentasi dan gas pada glukosa dan maltosa, dan terjadi

proses fermentasi tanpa menghasilkan gas pada sukrosa dan tidak terjadi proses

fermentasi pada medium laktosa.

TERAPI

Kandidiasis pada rongga mulut umumnya ditanggulangi dengan menggunakan obat

antijamur,dengan memperhatikan faktor predisposisinya atau penyakit yang

menyertainya,hal tersebut berpengaruh terhadap keberhasilan pengobatan atau

penyembuhan.

Obat-obat antijamur diklasifikasikan menjadi beberapa golongan yaitu:

1. Antibiotik

a. Polyenes :amfotericin B, Nystatin, Hamycin, Nalamycin

b. Heterocyclicbenzofuran : griseofulvin

2. Antimetabolite: Flucytosine (5 –Fe)

3. Azoles

a. Imidazole (topical): clotrimazol, Econazol, miconazol (sistemik) : ketokonazole

b. Triazoles (sistemik) : Flukonazole, Itrakonazole

4. Allylamine Terbinafine

5. Antijamur lainnya : tolnaftate, benzoic acid, sodiumtiosulfat.

Dari beberapa golongan antijamur tersebut diatas, yang efektif untuk kasus pada rongga

mulut, sering digunakan antara lain amfotericine B, nystatin, miconazole, clotrimazole,

ketokonazole, itrakonazole dan flukonazole.

Amfoterisin B dihasilkan oleh Streptomyces nodusum, mekanisme kerja obat ini yaitu

dengan cara merusak membran sel jamur. Efek samping terhadap ginjal seringkali

menimbulkan nefrositik. Sediaan berupa lozenges (10 ml ) dapat digunakan sebanyak 4

kali /hari.

Nystatin dihasilkan oleh streptomyces noursei,mekanisme kerja obat ini dengan cara

merusak membran sel yaitu terjadi perubahan permeabilitas membran sel. Sediaan

berupa suspensi oral 100.000 U / 5ml dan bentuk cream 100.000 U/g, digunakan untuk

kasus denture stomatitis.

Miconazole mekanisme kerjanya dengan cara menghambat enzim cytochrome P 450 sel

jamur, lanosterol 14 demethylase sehingga terjadi kerusakan sintesa ergosterol dan

selanjutnya terjadi ketidak normalan membrane sel. Sediaan dalam bentuk gel oral (20

mg/ml), digunakan 4 kali /hari setengah sendok makan, ditaruh diatas lidah kemudian

dikumurkan dahulu sebelum ditelan.

Clotrimazole, mekanisme kerja sama dengan miconazole, bentuk sediaannya berupa

troche 10 mg, sehari 3 – 4 kali.

Ketokonazole (ktz) adalah antijamur broad spectrum.Mekanisme kerjanya dengan cara

menghambat cytochrome P450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan permeabilitas

membran sel, Obat ini dimetabolisme di hepar. Efek sampingnya berupa mual / muntah,

sakit kepala, parestesia dan rontok. Sediaan dalam bentuk tablet 200mg Dosis satu

kali /hari dikonsumsi pada waktu makan.

Itrakonazole, efektif untuk pengobatan kandidiasis penderita immunocompromised.

Sediaan dalam bentuk tablet ,dosis 200mg/hari. selama 3 hari, bentuk suspensi (100-200

mg) / hari,selama 2 minggu. Efek samping obat berupa gatal-gatal,pusing, sakit kepala,

sakit di bagian perut (abdomen), dan hypokalemi Flukonazole, dapat digunakan pada

seluruh penderita kandidiasis termasuk pada penderita immunosupresiv Efek samping

mual, sakit di bagian perut, sakit kepala,eritme pada kulit. Mekanisme kerjanya dengan

cara mempengaruhi Cytochrome P 450 sel jamur, sehingga terjadi perubahan membran

sel. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan. Sediaan dalam bentuk capsul 50mg,

100mg, 150mg dan 200mg Single dose dan intra vena. Kontra indikasi pada wanita hamil

dan menyusui.

PENCEGAHAN

Pencegahan yang dapat dilakukan candidiasis oral antara lain :

1. Oral hygiene yang baik

2. Utamakan ASI daripada susu formula karena ASI mengandung banyak

immunoglobulin yang berguna bagi kekebalan tubuh bayi. Selain itu, payudara ibu

juga jauh lebih terjamin kebersihannya daripada botol dot bayi

3. Bila menggunakan susu formula sebagai tambahan ASI, pastikan kebersihan botol

dan dotnya, jangan lupa untuk mencucinya dengan air panas

4. Beri bayi minum 2-5 sendok air hangat untuk membilas mulut bayi setelah minum

susu

5. Pastikan bayi beristirahat yang cukup

6. Berikan bayi makanan yang mengandung nutrisi yang lengkap