keparahan mukositis oral pada pasien kanker kepala leher ... · lesi kandidiasis oral dapat berupa...

52

STUDIKASUS

Keparahan mukositis oral pada pasien kanker kepala leher akibat kemoterapi dan/atau radioterapi

Dewi Oktafia Traktama*, Irna Sufiawati**

*ProgramPendidikanDokterGigiSpesialisPenyakitMulut,FakultasKedokteranGigi,UniversitasPadjadjaran,Bandung,JawaBarat,Indonesia**DepartemenIlmuPenyakitMulut,FakultasKedokteranGigi,UniversitasPadjadjaran,Bandung,JawaBarat,Indonesia**JlSekeloaSelatanNo1Bandung,JawaBarat,Indonesia;e-mail:[email protected]

Submisi: 15 April 2016; Revisi: 30 Maret 2018; Penerimaan: 1 April 2018

MajalahKedokteranGigiIndonesiaVol4No1–April2018

ISSN2460-0164(print),ISSN2442-2576(online)Tersediaonlinedihttps://jurnal.ugm.ac.id/mkgiDOI:http://doi.org/10.22146/majkedgiind.33709

ABSTRAKMukositisoraladalahsuatuprosesperadangandanulseratifpadamukosamulutyangdiakibatkandarikemoterapidan/atauradioterapi.Insidensidankeparahanmukositisoraldapatdipengaruhiolehberbagaifaktorrisiko,yaitufaktoryangberkaitandenganhost danpengobatankankernya.Laporankasus ini bertujuanuntukmengevaluasi faktor risikoyangmempengaruhitingkatkeparahanmukositisoralpadaduapasienkankernasofaringyangmenjalanikemoterapidan/atauradioterapi.Kasuspertama,mukositisoralderajatIIIdankandidiasispseudomembranakutpadaseorangwanita,54tahunyangsedangmenjalaniradioterapike-16untukkankernasofaringstadiumIV.Kasuskedua,mukositisoralderajatIdankandidiasisoralditemukanpadaseoranglaki-laki,55tahun,dengandiagnosiskankernasofaringstadiumIVyangsudahmenjalanikemoterapike-10dansedangmenjalaniradioterapike-10.Keduapasienmempunyaikisaranusiadanstadiumkeganasanyangsama.Perbedaankeparahanmukositis oral pada keduapasiendiduga karena faktorhost yaitu jenis kelamindanstatusnutrisi.Selainitu,keadaanintraoralkebersihanmulutyangburuk,xerostomia,kebiasaanmerokokdankepatuhanpasienjugadapatmempengaruhitingkatkeparahanmukositisoralpadakasuskedua.Faktorpengobatanpasiensepertijenis,dosisdandurasikemoterapijugamempengaruhitingkatkeparahanmukositisoralpadakeduakasusdiatas.Mukositisoralmengalamiperbaikansetelahmendapatterapiklorheksidinglukonat0,2%,nystatinoralsuspensi,vitaminB12,danasamfolat.Kesimpulandariduaperawatantersebut,pemahamanmengenaifaktorrisikoterjadinyamukositisoralsangatdiperlukanuntukmengendalikantingkatkeparahannyasehinggadapatmemberikanpenatalaksanaanyangsesuaiagardapatmeningkatkankualitashiduppasien.

Kata kunci:faktorrisiko;kemoterapi;mukositisoral;radioterapi

ABSTRACT: Oral mucositis severity in patient with head and neck cancer undergoing chemotherapy and/or radiotherapy. Oral mucositis is an inflammatory process and ulcerative of the oral mucosa due to chemotherapy and/or radiotherapy. The incidence and severity of oral mucositis might be influenced by a variety of risk factors, related to the host and treatment of the cancer. This aim of the case report is to evaluate risk factors that affect the severity of oral mucositis in two patients with nasopharyngeal cancer undergoing chemotherapy and/or radiotherapy. The first case, oral mucositis grade III and oral candidiasis to a 54-year old woman undergoing 16 times radiotherapy for nasopharyngeal cancer stage IV. The second case, oral mucositis grade I and oral candidiasis were found in a 55-year old man suffering from nasopharyngeal cancer stage IV who has been treated 10 times with chemotherapy and radiotherapy. Both patients had a similar age range and cancer stage. The differences of severity oral mucositis in both cases were suspected due to the host factors-related that are gender and nutritional status. In addition, intra-oral condition (poor oral hygiene, xerostomia), smoking habits and patient compliance may also affect the severity of oral mucositis in the second case. Treatment factors such as the type, dose and duration of chemotherapy t, might also affect the severity in both cases. Both patients were given chlorhexidine gluconate 0.2%, nystatin oral suspension, vitamin B12, and folic acid for treating oral mucositis. In conclusion, the understanding of risk factors oral mucositis is deemed necessary to control the severity and to provide an appropriate management to improve the quality of patients’ life.

Keywords: risk factors; chemotherapy; oral mucositis; radiotherapy

53

PENDAHULUANMukositisoralmerupakanperadanganpadamukosamulut,1komplikasiumumyangdidapatpadapasienkanker yang mendapat kemoterapi atau terapiradiasipadadaerahkepaladanleher.1,2Padakasusmukositisoralyangparahdapatberupaulserasidanmenyebabkangangguanpadafungsidanintegritasrongga mulut.3 Gangguan fungsi dan integritasrongga mulut mempunyai peran penting dalamaspek fisik dan psikologis pasien yang menjalaniterapikanker.Mukositisoraldapatmempengaruhikualitashiduppasien,meningkatkan risiko infeksi,menyebabkan penundaan bahkan kegagalanperawatankankeritusendiri,danberakibatperlunyaperawatandirumahsakitsertameningkatnyabiayaperawatan.2,4,5,6,7 Insidensidankeparahanmukositisoralbervariasi tergantungpadapengobatanterapikankernya. Insidensi mukositis oral diperkirakan40% pada pasien yang menerima kemoterapistandar,2,5,7 70-90% pada pasien yang menerimakemoterapi dosis tinggi, pasien yang menjalanitransplantasidarahdanselstemsumsumtulang,2,5,8

dan 80-100% pada pasien yang menjalani terapiradiasiyangmelibatkandaerahoro-faring.2,5,7,8 Studi terbarumenunjukkan,mukositisyangparahterjadipada30-60%dari seluruhpasien yangmenerimaradioterapi, khususnya untuk kanker kepala danleher.3,9

Mukosa mulut tampak kemerahan (eritema)merupakan gambaran klinis mukositis oral yangterjadi pada minggu pertama pada pasien yangdiobatidenganstandar200centigray(cGy)harianprogram fraksinasi radioterapi. Puncak mukositisterjadi selama 4 sampai 5 minggu terapi radiasidengan dosis yang sama. Perawatan radioterapifraksinasi kurang 200 cGy setiap hari diharapkantingkatkeparahanmukositismenjadi lebihrendah.Namun, pada program radioterapi dipercepat,mukositis derajat IV dapat terjadi dalam waktu 3mingguterapiradiasi.3

Terdapatbeberapafaktorrisikoyangberperanterhadapterjadinyaefeksampingradioterapidalamrongga mulut antara lain adanya keluhan nyeri dalam rongga mulut sebelum radioterapi, kurangdiperhatikannya perawatan kebersihan mulut

sebelum,selamadansetelahradioterapi.Selainitu,faktor-faktor yang berhubungan dengan mukosaitu sendiri seperti mukositis oral, xerostomia,infeksi bakteri, virus, dan jamur, perubahanpengecapan,cacatfungsisepertipadasaatmakan,minum, menelan dan bicara serta kekurangangizi. Faktor risiko tambahan adalah jenis kanker,letak, zat antineoplastik yang digunakan, dosis,jadwal pemberian zat, daerah radiasi, dan umurpasien.4,8,10,11,12

Banyakfaktoryangberperanpadakualitashiduppadapenderitakankerkepaladan leher termasukemosional,sosialdanmasalahpsikologis.Kualitashidupsangatpentinguntukpasiendengankankerkepaladanleher,dankesulitanuntukmengunyah,kehilangan pendengaran, kesulitan berbicara danefek psikologis merupakan masalah yang besarbagipasien.4,2,13,14

Mukositis oralmerupakan efek samping yangsangat signifikan dari terapi kanker kepala danleher.Lesi-lesimukositisoraldapatmenyebabkanrasa nyeri odynodysphagia, dysgeusia, yang berakibat timbulnya dehidrasi dan malnutrisikarena menurunnya asupan gizi dan derajatkesehatan mulut serta meningkatkan risiko infeksi lokal dan sistemik.1,3,6,7,11 Mukositis oral ini dapatmenyebabkan morbiditas, meningkatkan biayaperawatan, menurunkan kesehatan umum dankualitas hidup pasien, serta dapat menggangguterapi kanker sehingga kemoterapi atau radiasitidakdapatdilanjutkankarenabisamempengaruhikeselamatanpenderitadankesembuhanperjalananpenyakitpenderita.2,5,6,15

Penilaian derajat keparahannya padapenatalaksanaan mukositis oral penting untukdilakukan. Secara umum digunakan sistempenyekoran internasional yang disebut the Oral Mucositis Assesment Scale(OMAS),karenasisteminimenggunakanpenilaiandenganmelihatdaerahmukosa yang terlibat dan rasa sakit pada ronggamulut.Penilaian skalamukositis oral berdasarkangrade0:tidakterdapatlesiulserdaneritemdironggamulut, grade 1: lesi ulser berukuran < 1 cm2 dan eritema tidakparah,grade2: lesiulserberukuran(1-3)cm2daneritemadironggamulutparah,grade

MajalahKedokteranGigiIndonesia.April2018;4(1):52-63ISSN2460-0164(print)ISSN2442-2576(online)

54

3: lesi ulser berukuran >3 cm2 serta menilai rasa sakit dan kesulitan menelan yang didapat dariinformasisubjektifpasien.5,7,8,11

Penderita kanker kepala dan leher yangmendapat radioterapi memiliki risiko terjadinyakandidiasis oral.8,16 Kandidiasis oral merupakansalahsatubentuk infeksioportunistik,yaitu infeksiyangterjadikarenaadakesempatanuntukmunculpada kondisi-kondisi tertentu terutama pada saattubuhmengalamipenurunandayatahantubuh.16,17,18 Lesi kandidiasis oral dapat berupa bercak putihataulesieritemyangterdapatpadamukosamulut.Pemeriksaan subjektif pada penderita kandidiasisoraldapatditemukankeluhannyeridanpanasdalamrongga mulut, yang dapat mempengaruhi fungsimakan, minum, dan bicara.17,18,19 Permasalahandalampenatalaksanaanpenderitakankerterutamaselama menerima kemoterapi atau radioterapisebagianbesaradalahmengalamimukositisoraldankandidiasisoralakibatpenurunan imunitasselulerrongga mulut.19,20Keadaaniniakanmengakibatkanpenundaan dalam pemberian terapi (kemoterapiatau radioterapi) sesuai dengan rencana yangtelah ditentukan sehingga dapat mempengaruhiperawatan serta meningkatkan morbiditas danmortalitas.21,22

Pada laporan kasus ini kami membahasidentifikasidanpengendalianfaktorrisikoterjadinyamukositis oral pada dua orang pasien kankernasofaring yang sedang menjalani kemoterapidanatauradioterapi.Identifikasidanpengendalianfaktor risiko terjadinyamukositis oral pada keduapasientersebutdiatasdapatmembantumengurangitingkat keparahan mukositis oral. Keberhasilanpenatalaksanaan mukositis oral yang tepat.dapatmeningkatkankualitashiduppasienlebihbaik.

METODEKasuspertama,seorangpasienwanitaberusia53tahun,beratbadan52kgdantinggibadan156cm,datangkepoliIlmuPenyakitMulut(IPM)SMFGimulRSUPN Dr. Hasan Sadikin dirujuk dari InstalasiRadioterapi dengan diagnosis kerja karsinomanasofaring (KNF) stadium IV. Riwayat penyakitKNFdiawalisejak3tahunyanglalutimbulbenjolan

dileherkiri,mulanyasebesarbijikacanglalumakinlamamakinmembesar. Sekitar 1 tahun yang laludatangkepuskesmasdidugatuberkulosiskelenjar,berobatselama3bulan tetapikemudianberhenti.Sejak bulan yang lalu pasien berobat ke bedahtumorRSUPNDr.HasanSadikin.Pengobatanyangditerimanyaberupaasammefenamatdanranitidin250mg2xperhari.HasilbiopsidisimpulkandiagnosiskerjaKNFjenisskuamosaderajatkeganasantinggidengan tahapan kanker pasien adalah T1N2Mo.Pasientelahditerapiradiasieksterna16x300cGydari rencanaperawatan sebanyak33 kali.Pasienmengeluh ada sariawan di dalam rongga mulut sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, sakit bilamakan dan menelan. Tidak ada riwayat sariawan berulang sebelumnya. Lidah berwarna putih danterasa panas, kadang-kadang gigi sering terasasakit.Pasiensudahdiberiobatkandistatin1botoldaribagianradioterapi tetapisudahhabisdipakai.Adanyakeluhanyangadadironggamuluttersebutmaka pasien dirujuk ke bagian poli IPM untukmendapatkanpengobatan.

Sebelumdilakukanpemeriksaanklinis,pasiendiberikanpenjelasandanmenyetujuipemeriksaandan pengobatan yang akan diberikan denganmenandatangani informed consent. Keadaanumumpasienterlihatlemas,tetapicukupkooperatifdankomunikatif.Pemeriksaanekstraoraldijumpaikelenjarlimfesubmandibulateraba,keras,tidaksakit,adamassa berukuran 7x7x6 cm di leher sebelahkiri.Bibiratasdanbawahkering.PemeriksaanintraoralOHI-Ssedang ,gingiva tampakbengkakdanmerah. Permukaan dorsal lidah tampak lapisanputihkekuningantebalyangdapatdikerokdengantekanan ringan dan meninggalkan dasar eritema, tidaknyeri (Gambar1A),pada lateral lidahkanandan kiri tampak teraan gigi dengan plak putih,dapatdikerokdenganmeninggalkandasareritema(Gambar1B,1C).Mukosabukalkanantampakulsermultipel(beberapasoliter,danbeberapamenyatu),diameter ± 1x2 cm, warna putih kekuningan,dikelilingiareaeritema,bentuklonjong,tepiiregular,dan terasa sakit (Gambar 1D). Mukosa bukal kiritampakulsermultipel,putihkekuningan,dikelilingiareaeritema,bentuklonjong,tepiiregular,diameter


55

Traktama,dkk.:Keparahanmukositisoral...

±1x3cm,danterasanyeri(Gambar1E).Palatumdurum dan molle terdapat plak putih tebal, yangdapat dikerok meninggalkan dasar eritema. Pilartonsilkanandankiritampakulser,putihkekuningan,dikelilingi daerah eritema, tepi iregular, diameter±0,5-1cm,nyeri(Gambar1F).Regioanguluspadaregio gigi 18,38 tampak ulser, eritema, diameter± 0,3 – 0,8 cm, tepi iregular, nyeri (Gambar 1G).Pada pemeriksaan gigi geligi ditemukan gigi 21karies email, gigi 22 karies mencapai pulpa nonvital, gigi 46 sisa akar, dan gigi anterior rahangbawahberjejal.Secaravisual,salivatampaksedikitdan kental.

Pemeriksaan mikologi dilakukan melaluipengambilaansalivadengancaraberkumurdenganPBS(phosphatebufferedsaline),kemudiandikulturpada biakan media Chromagar di Laboratoriummikrobiologi FK Unpad, dan hasil pemeriksaancolony forming unit (CFU)/ml ditemukanCandida spp.positifdenganjumlahkolonididapatnilai14.400CFU/ml yang menunjukkan bahwa pasien positifmenderita kandidiasis oral. Penelitian terdahulumelaporkanbahwajumlahkoloniCandida albicans dalam saliva lebih 400 CFU/ml cenderung terjadikandidiasis oral.16

Berdasarkan hasil pemeriksaan di atas,diagnosiskerjaadalahmukositisoralderajatIIIe.cradioterapi disertai kandidiasis pseudomembranakut. Pasien diberi resep obat kumur yangmengandung klorheksidin glukonat 0,2% untukdioleskan ke seluruh mukosa mulut dan gigi geligi dengan menggunakan kassa steril, Nystatin oralsuspensi 4 botol (4 x 2 ml perhari), dan vitaminB123x50mgperhari,sertaasamfolat1x1mgperhari. Untuk perbaikan kondisi intra oral danmenghilangkanfokusinfeksi,direncanakantindakanskeling.Berdasarkan risk assessment (ASA-ORA)menurut American Society of Anesthesiologisttentang klasifikasi status fisik, kondisi pasientermasuk dalam ASA III yaitu penyakit sistemikberatyangmembatasifisikaktivitas,secaramedisrapuh tapi tidakmelumpuhkan, danORA IV yaituperawatandenganrisikoyangsignifikan.Mengingatkondisipasientersebutbelummemungkinkandansedangdilakukanradioterapimakatindakanskelingditundaterlebihdahulu.

Satu minggu kemudian pasien datang untukkontrol,rasanyeridironggamulutsudahberkurang.Pasiensecarateraturmemakaiobatdanmeminumobatsesuai instruksiyangdiberikan.Pemeriksaan

Gambar 1.Gambaran klinismukositis oral padakunjunganpertama. (A).Permukaandorsal lidah tampakplakputihkekuningantebalyangdapatdikerok.(B,C)Laterallidahkanandankiritampakteraangigi,danplakputihyangdapatdikerokmeninggalkandasareritema.(D)Mukosabukalkanantampakulsermultipel,putihkekuningan,dikelilingiareaeritema, lonjong, tepi iregular, berdiameter±1x2cm. (E)Mukosabukal kiri tampakulsermultipel, putih kekuningan,dikelilingiareaeritema, lonjong,tepi iregular,berdiameter±1x3cm.(F)Palatumdurumdanmolleterdapatplakputihtebal,yangdapatdikerokmeninggalkandasareritema.(G)Pilartonsilkanandankiri tampakulser,putihkekuningan,dikelilingidaeraheritema,tepiiregular,berdiameter±0,5-1cm.

56

klinis tampak ada perbaikan, dorsal lidah tampakselaputputihtipis,tidaknyeri(Gambar2A),laterallidahkanantampakplakputihberkurang,ulser,putihkekuningan,diameter±0,5cm,bataseritema,tepiiregular, bentuk lonjong, dan tidak nyeri (Gambar2B), lateral lidahkiri tampakplakputihberkurang,ulsermultipel,putihkekuningan,diameter±0,3–0,5cm,bataseritema,tepiiregular,bentukoval,masihterasa sakit (Gambar 2C). Mukosa bukal kanantampakulsermengecil,putihkekuningan,dikelilingidaeraheritema,diameter±1x2cm,bentuklonjong,tepiiregular,tidaksakit(Gambar2D).Mukosabukalkiritampakplakputihberkurang,ulser2buah,putihkekuningan, dikelilingi area eritema, bentuk oval,tepiiregular,diameter±0,5cm,tidaksakit(Gambar2F). Palatum durum tampak selaput putih tebalberkurang.Pilartonsilkanandankiritampakulsermeninggalkan selaput putih tipis, dikelilingi areaeritema,tepiiregular,diameter±0,3–0,5cm,tidaksakit (Gambar2G).Regioanguluspadaregiogigi18,38masihtampakulser,putihkekuningan,batasjelaseritema,diameter±0,3–0,5cm,tepiiregular,tidak nyeri. Berdasarkan gambaran klinis tersebuttampak penurunan derajat keparahan mukositisoraldarimukositisoralderajatIIImenjadiderajatII.

Pasiendiintruksikanuntukmelanjutkanpemakaianobatdenganbenardanteratur.

Pemeriksaan terakhir (14 hari kemudian),anamnesis menunjukkan keluhan di rongga mulut sudah berkurang terasa nyeri sedikit, rasa kebaspadalidahberkurangPemeriksaanintraoraltampakplakputihberkurangpadadorsallidah,laterallidah,palatum durum dan molle, serta mukosa bukalkanan dan kiri, pilar tonsil dan daerah anguluspadaregiogigi18,38tampakulsermengecil,nyeriberkurang(Gambar3A-F).Berdasarkangambaranklinistersebut,diagnosiskerjayaituoralmukositisdengantingkatkeparahanmenurunmenjadiderajatI.Sarandanterapiyaitumenjagakebersihanronggamulut, (KIE) komunikasi informasi dan edukasi,memberikan obat Vit B12 3 x 50mg perhari danasam folat 1 x 1 mg perhari serta melanjutkanpemakaianobatkumurklorheksidinglukonat0,2%secarateratur.

Kasuskedua,seorangpasien laki-lakiberusia54 tahun, berat badan 50 kg dan tinggi badan165cm,datangkepoli IlmuPenyakitMulut (IPM)SMF Gimul RSUPN Dr. Hasan Sadikin dirujukdari Instalasi Radioterapi dengan diagnosis kerjakarsinomanasofaring(KNF)stadiumIV.

Gambar 2. Gambaranklinisintraoralsetelahsatuminggupengobatan.(A,B,C)Plakputihpadalateraldandorsallidahmenipis.(D,E)Ulserpadamukosabukalkanandankiritampakmengecil.(F)Plakputihtebalberkurangpadapalatumdurumdanmolle.(G)Ulserpadatonsilkanandankiritampakmengecil.


57

Riwayat penyakit KNF diawali sejak 1 tahunyang lalu, awalnya pasienmengeluh sakit kepalasebelah kanan, flu lama, pendengaran kananberkurang. Setelah itu, penderita mengeluh matakanan menjadi lebih kecil, penglihatan ganda.Sejak 10 bulan yang lalu pasien berobat ke poliTHTRSUPNDr.HasanSadikin.Pengobatanyang

diterimanya berupa neurodex 3x1/hari per oral,deksametason tablet 2x1/hari dan NaCL 0,9%untuk berkumur. Hasil biopsi disimpulkan bahwadiagnosis kerja KNF jenis poorly differentiated non-keratinizing squamous cell carcinoma padaregio nasofaring derajat keganasan tinggi dan tahapan kanker pasien adalah T4NoMo. Pasien

Gambar 3. Gambaranklinis intraoralpadakunjunganterakhir.(A,B,C)Plakputihpadadorsal lidah, lateral lidahsemakinmenipis. (D,E,F)Plakputihpadapalatumdurumdanmollesemakinmenipis,sertaulserpadamukosabukalkanandankiri,dantonsil tampaksemakinmengecil.

Gambar 4.Gambaranklinisintraoralpasienkeduapadakunjunganpertama.(A)Plakputihtebalpadaanteriordorsal lidahyangdapatdikerokmeninggalkandaeraheritema. (B,C)Lateral lidahkanandankiritampakeritemandanplakputihdisekitarnya.(D,E,F)Lesierosifdisertaiplakputihpadamukosabukalkanandankiri,sertapalatum.


58

telahselesaimenjalanikemoterapierbitux10x,dansedangmendapatkan terapi radiasieksterna10x300 cGy dari rencana perawatan 33 kali. Pasienmengeluhnyeripadaronggamulutdanlidahsejakkurang lebih 4 hari yang lalu, susah makan dansakit menelan.

Keadaan umumpasien terlihat lemas, kurangkooperatif dan komunikatif. Pemeriksaan ekstraoral dijumpai kelenjar limfe submandibula teraba,kenyal, tidak sakit. Mata sebelah kanan tampakkanjungtivitis dan bibir kering. Pemeriksaan intraoral dijumpai OHI-S buruk, disertai peradanganmargin gingiva menyeluruh. Permukaan dorsaldan lateral lidah tampak eritema, atrofi, lapisanputihkekuningantebalyangdapatdikerokdenganmeninggalkan dasar eritema, tidak nyeri (Gambar4A,4B,4C).Mukosabukalkanandankiri tampakeritema multipel, plak putih tebal dapat dikerokdengan tekanan ringan dan meninggalkan daerah eritemadanterasasakit(Gambar4D,4E).Palatumdurum tampak plak putih tebal, dapat diangkatmeninggalkan dasar eritema (Gambar 4F).Pemeriksaan gigi geligi ditemukan gigi 2.1 kariesemail, gigi 2.6 karies mencapai pulpa non vital,gigi 1.8, 1.7, 2.8 sisa akar, dan gigi anterior rahang bawahberjejal.Secaravisual,salivatampaksedikitdan kental.

Berdasarkanhasilpemeriksaandiatas,dibuatdiagnosiskerjayaitumukositisoralderajatIdisertaikandidiasispseudomembranakutl.Pasiendiberikanobatkumuryangmengandungklorheksidinglukonat0,2% untuk diseka dengan menggunakan kassasteril ke seluruh mukosa mulut dan gigi geligi, dan Nystatinoral suspensi4botol (4x2mlperhari),danvitaminB123x50mgperhari,sertaasamfolat1x1mgperhari.Untukperbaikankondisiintraoraldan menghilangkan fokus infeksi, direncanakantindakanskeling,pencabutangigi1.8,1.7,2.8,danperawatan saluran akar gigi 2.6. Kondisi pasientermasukdalamASA II danORA IV.Oleh karenaitu,tindakanskelingditundaterlebihdahulukarenakondisisistemikpasienmasihlemah.

Satu minggu kemudian pasien datang untukkontrol,rasasakitdironggamulutsudahberkurang.Pasienkurangteraturmemakaiobatyangdiberikankarena merasa tidak nyaman, dan kadang-kadang lupa meminumnya. Pemeriksaan klinis tampakadasedikitperbaikan,semuamukosaoraltampakerosi dangkal yang semakin meluas dan masih terdapat lapisan pseudomembran yang semakinmenebal (Gambar 5A-G). Berdasarkan gambaranklinistersebuttampakderajatkeparahanmukositisoral tetap, yaitu mukositis oral derajat I. Pasien

Gambar 5. Perbaikankondisiintraoralpasienkeduasetelahsatuminggupengobatan.(A,B,C)Plakputihdaneritemapadalateraldandorsallidahmenipisdanareaeritemaberkurang.(D,E,F,G)Lesierosifmengecildanplakputihmenipispadapalatum,mukosabukalkanandankiri.


59

diintruksikan untuk melanjutkan pemakaian obatdenganbenardanmeminumnyasecarateratur.

Pemeriksaan 14 hari kemudian, keluhandironggamulutsudahberkurang,tidakterasakeringdan nyeri, hanya lidah masih terasa panas dantidaknyaman.Pemeriksaanintraoraltampakulserdironggamulutberkurang,nyeriberkurang,lapisanpseudomembran semakin berkurang (Gambar6A-F). Berdasarkan gambaran klinis tersebut,diagnosis kerja yaitu mukositis oral dengan tingkat keparahan menurun menjadi derajat I. Pasientetap tidak teratur menggunakan obat terutamaklorheksidin glukonat 0,2% karena merasa perih.Pasien dianjurkanmenggunakanNystatin denganbenar(3-5menit)danteratur,obatkumurdiencerkanuntukmengurangiperih.

PEMBAHASANBerdasarkan gambaran klinis dan OMAS, padakasuspertamaditegakkandiagnosismukositisoralderajatIIIdisertaikandidiasispseudomembranakut,sedangkanpadakasuskedua,ditegakkandiagnosismukositis oral derajat I disertai kandidiasis oraltetapi kemudian tingkat keparahannya meningkatmenjadiderajatII.1Padapenatalaksanaanmukositis

oral, penting untukmenilai derajat keparahannya,yang umumnya digunakan sistem penyekoraninternasionalyangdisebutOMAS (the Oral Mucositis Assesment Scale), karenamudah digunakan dandilihat berdasarkan gambaran klinis dari mukosamulutberupalesieritemadanrasanyeri.2,5,7,11

Kandidiasis oral yang menyertai mukositisoral ditegakkan berdasarkan gambaran klinisdan ditunjang oleh pemeriksaan mikologi denganmenggunakankulturbiakanCHROM agar Candida dengan menghitung Colony Forming Unit(CFU)/ml.Bercak-bercak putih yang dapat diangkat dengandasar eritema pada lidah, palatum, dan mukosabukal menunjukkan kandidiasis pseudomembran.Literatur menyebutkan bahwa infeksi yang palingseringterjadipadapasienyangmenjalanikemoterapidan/ atau radioterapi daerah kepala leher adalahkandidiasis, dengan jamur patogen yang palingbanyak ditemukan yaitu Candida albicans.5,11,17,18 Candida albicansmerupakansalahsatuorganismekomensal yang bertindak sebagai flora normaldi dalam rongga mulut.18,19 KetidakseimbanganCandida albicans dapat menyebabkan berbagaiinfeksi pada rongga mulut, salah satunya adalahkandidiasisoral.Pasiendengankerusakanmukosa

Gambar 6. Gambaran klinis intra oral pasien pada kunjungan ketiga, 21 hari setelah pengobatan.(A) Plak putih tebal tampakmenutupi permukaan dorsal lidah. (B, C)Area eritema dan plak putihdisekitarnyatampakmuncullagidisepanjanglaterallidah.(D,E,F)Lesierosiftampakluaspadapadapalatum,mukosabukalkanandankiri.Kondisiklinisronggamulut.Gambaranmukosaoralyangeritemamultipel,sebagiantertutuplapisanplakkeputihansedangyangdapatdikerokdenganmeninggalkandasar eritema.


60

oral dan daya tahan tubuh yang menurun akibatradioterapi cenderung terjadi infeksi oportunistikdi rongga mulutnya.14,20 Insidensi dan prevalensikandidiasis oral meningkat 43%-62% pada terapiradiasi kanker dan sampai 75% selama periodeperawatan.14,17

Dari kedua kasus ini menunjukkan berbagaifaktor yang dapat meningkatkan kerentananterhadap kandidiasis oral adalah xerostomiaperubahan epitel mukosa, defisiensi nutrisi, dankesehatanmulutyangburuk.Produksisalivayangmenurunakibatterapiradiasidan/ataukemoterapimemicu infeksi Candida pada kedua pasien ini.Radiasidan/ataukemoterapipadadaerahkepalaleher dapat merubah kecepatan pergantian epitelnormal, menyebabkan efek sitotoksik langsungyang dapatmemicu infeksi sekunder pada keduapasien ini. Defisiensi nutrisi dapat menyebabkanpenurunan daya tahan tubuh dan hilangnyaintegritas sel, yang akan mempermudah invasidan infeksi Candida. Kebersihan mulut yangburukmerupakan lingkunganyangkondusifuntukkolonisasi dan perlekatan Candida.21 Mukositis oraldapatdiperberatolehinfeksiCandida, dimana mikroorganismeoralberperandalammemperberatkerusakanepitelmukosa.22,23

Daripenelusuranbeberapaliteraturmenunjukkanbahwa insidensi dan keparahan mukositis oralberkaitandenganberbagai faktorrisikoyaituyangberhubungan dengan pasien (usia, jenis kelamin,kesehatan mulut dan kebersihan mulut, faktorgenetik, penurunan produksi saliva, status nutrisiyangburuk,fungsiginjaldanfungsihepatik,penyakitdiabetes, infeksi Human Imunnodeficiency Virus, konsumsialkohol,merokok,kelainanpatologioralatau vaskular sebelumnya, tipe kanker, disfungsiimundanjumlahneutrofil,defekenzimmetabolismetertentu, kelainan pernafasan, gigi yang tajam);danfaktor risikoyangberhubungandenganterapikankeritusendiri(agenkemoterapiataubioterapi,transplantasi sel stem sumsum tulang dan darah,daerah radiasi dan fraksionasi, frekuensi dan dosis radiasi, volume jaringan yang diradiasi, medikasilain (opioid, antidepresan, antihistamin, diuretik,sedatif), dan terapi oksigen).2,3,5,11,14,17 Sedangkan faktor risiko yang berperan terhadap keparahan

mukositis oral pada kedua kasus di atas dapatdiidentifikasiyaitu jeniskelamin,kebersihanmulutyang buruk, penurunan produksi saliva, statusnutrisiyangburuk,tipe/tahapankankeryangsudahlanjut, daerah radiasi, dan dosis total terlalu tinggi sertajenisterapipengobatankankeryangdidapat.

Wanitamempunyairisikolebihbesarterjadinyamukositis oral yang parah dibanding pria,12 tetapiliteratur lain menyatakan bahwa gender bukanmerupakanfaktorrisikokarenatidakadaperbedaanantarapriadanwanitaterhadapterjadinyamukositisoralyangparah.12,22Penelitilainmelaporkanbahwapada wanita terjadi mukositis oral yang lebihparahdanlebihseringdaripadapria,terutamajikamenjalanikemoterapidengan5-FU,olehkarenaitudidugajeniskelaminperempuandapatdimasukkanke dalam salah satu faktor risiko mukositis oral.5,11

Pada kedua pasien ini dijumpai saliva sedikitdan kental (xerostomia). Sekresi saliva diketahuicenderung menurun secara drastis pada daerahyangterkenaradiasiatauxerostomia.23Penggunaanradioterapi dosis penuh yang melibatkan kelenjarsaliva mayor untuk karsinoma sel skuamosaorofaring tahap lanjut menyebabkan hiposalivasiberat dengan perubahan pH saliva dan kapasitasbuffer.23 Disfungsi kelenjar saliva merupakankomplikasi mayor jangka panjang setelah terapikanker di daerah kepala-leher, terjadi secaraprogresif dikarenakan atrofi kelenjar yang kronis,kemudianberhubungandengankematianselstem danbeberaparesponakibatradiasidenganadanyastromapadafibrovaskulerdankerusakanvaskuleryangspesifik(endarteritis).23 Mekanisme kerusakan kelenjar yang dipicu oleh radiasi belum diketahuidenganpasti,tetapisetidaknyaadatigamekanismeyangdidugadapatmenjelaskanfenomenatersebut.Pertama,kerusakanlangsungpadaDNAselkelenjarsalivaolehprosesoksidatifyangdipicuolehradiasi.Kedua, kerusakan sitotoksik pada sel yangdipicuoleh pelepasan bahan toksik dari sel itu sendiri.Ketiga, induksi radiasi apoptosis olehmekanismeintraselular.10

Pasien kedua tampak terlihat kurusdanpadaanamnesis pasien mengatakan berat badanmenurun drastis selama menderita KNF. Terapikanker pada daerah kepala-leher dilaporkan


61

dapat mempengaruhi status nutrisi. Keparahanmalnutrisi ditentukan oleh lokasi, dosis dan lama radiasi.24 Mukositis oral yang beratmenyebabkanrasa sakit,mengurangi kemampuan pasien untukmengunyah,menelan,danberbicaradenganbaik.Pasien mengalami kesulitan makan makananpadat. Hal ini dapat mengakibatkan malnutrisi,dehidrasi, anoreksia, kaheksia,11,25 seperti yangterjadipadakeduakasusini.Malnutrisisendiridapatmeningkatkanrisikokeparahanmukositis,23,24 karena malnutrisi protein-kalori, sehingga menambahdehidrasiyangmeningkatkankerentananterhadapiritasipadamukosa,meningkatkankerusakangigi,sertapenyembuhanmukosaoralyanglambat.13

Derajat keparahan dan durasi mukositis oralpada pasien ini juga dipengaruhi oleh sumberradiasi, dosis kumulatif, intensitas dosis, dan hiperfraksionasi. Kedua pasien diberikan dosis300cGypadasetiap terapi, lebih tinggidaridosisstandar 200 cGy. Pasien yang menerima terapiradiasi kepala-leher cenderung terjadi eritemaselama2mingguterapi,dengantotaldosishampirmencapai2.000cGY,gejalamencapaipuncaknyapada minggu kelima atau keenam dari terapiradiasi.Keparahanmeningkatsesuaipeningkatandosis, reaksi mukosa terburuk pada dosis total5.000-6.000 cGy. Sebuah penelitianmeta-analisismenyatakanbahwahiperfraksionasimempengaruhikeparahan,sebanyak56%pasienyangmendapatterapi radiasi fraksionasi mempunyai mukositisderajat3-4,dibandingkandengan34%pasienyangmendapatterapiradiasikonvensional.8 Fraksionasi yang dipercepat menghasilkan onset mukositisyanglebihcepat.11,25

Pengobatankeduakasushampirsamaberupapemberianobatkumurklorheksidinglukonat0,2%dengancaradisekakeseluruhmukosamulutdangigigeligi,jugaobattetesnistatinoralsupensionsertapemberianvitaminB12 danasamfolat.Klorheksidinadalah obat kumur yang menunjukkan aktivitasantimikroba dan antijamur sprektrum luas, efektifmelawanbakterigrampositifdangramnegatif,jugasel ragi dan jamur, danterikatpadapermukaanoral

secara terus menerus.26 Klorheksidin dilaporkandapatmengurangitingkatkeparahanmukositispadapasien yangmenjalani kemoterapi, meningkatkankelangsungan hidup pasien, dengan biaya yangefektif.27,28 Terapi asam folat bersama vitamin B12

membentuksenyawaS-adenosylmethionine(SAMe)yangterlibatdalamfungsikekebalantubuh.VitaminB12 juga berfungsi menjaga dan meningkatkanenergi,sertaberperanpentingdalampembentukanseldarahmerah,mempercepatpenyembuhanluka,serta memperbaiki sel-sel tubuh yang rusak danmengaktifkanselTyangberfungsimengaturresponimun serta menyerang sel yang terinfeksi.29

Nistatin merupakan drug of choice untuk perawatan kandidiasis oral yang terlokalisir.31 Pemberian nistatin pada pasien yang menjalanikemoterapi dapat menurunkan insidensimukositis.6,25,30Pemberiannistatin4 x2ml seharitampak efektif setelah pemakaian hari kedua.Mukositisoralpadakeduakasus inimenunjukkanpenyembuhanyangbaikseiringdenganselesainyaterapi kanker dan pengobatan topikal intra oralyang diberikan, walaupun belum optimal. Hal inidikarenakan beberapa faktor risiko yang tidakdapatdikendalikan,antara lainpasien tidakdapatdilakukan tindakan dental berupa eliminasi fokusinfeksi.

KESIMPULANBerdasarkan kedua kasus yang dirawat, faktorrisikokeparahanmukositisoralyaitujeniskelamin,OHI, xerostomia, status nutrisi, tipe dan letakkanker, daerah radiasi, serta lama dan dosis radiasi pada terapi kanker dapat mempengaruhi tingkatkeparahanmukositis oral. Pengendalian terhadapfaktor risiko tersebut dapat mengurangi tingkatkeparahan dan mempercepat penyembuhanmukositis oral. Oleh karena itu identifikasi danpengendalian faktor risiko mukositis oral pentingdilakukan pada penderita kanker yang menjalaniradioterapi dan/atau kemoterapi untuk dapatmeningkatkankualitashiduppasienmenjadi lebihbaik.


62

UCAPAN TERIMA KASIHTerimakasihkamiucapkankepadaKepaladanstafInstalasiRadio-OnkologiRSUPDr.HasanSadikinBandung atas kerjasamanya yang baik dalammelakukantatalaksanapadapasiendalamlaporankasus ini.

DAFTAR PUSTAKA1. JhamBC,ChenH,CarvalhoAL, FreireAR.

A randomized phase III prospective trial ofbethanechol topreventmucositis,candidiasis,and taste loss inpatientswithheadandneckcancer undergoing radiotherapy: a secondaryanalysis.JOralSci.2009;51(4):565-572.

2. UmameshwarM,NaiduR,RamanaGV,RaniPU,Mohan IK.Chemotherapy-Inducedand/orRadiationTherapy–InducedOralMucositis—Complicating theTreatment ofCancer. 2004;6(5):423-431.

3. KhanM,GuptaN.Oralmucositis. EuropeanJournalDentistry.2013;3(3):405-411.

4. Alvariño-martínC.Preventionandtreatmentoforalmucositisinpatientsreceivingchemotherapy.JClinExpDent.2014;6(1):e74-80.

5. CawleyMM, Benson LM. Current trends inmanaging oralmucositis.Clin JOncolNurs.2005;9(5):584-592.

6. Eilers J.Nursing interventionsand supportivecare for the prevention and treatment of oralmucositis associatedwith cancer treatment.OncolNursForum.2004;31(4Suppl):13-23.

7. DoddMJ.Thepathogenesisandcharacterizationoforalmucositisassociatedwithcancertherapy.OncolNursForum.2004;31(4Suppl):5-11.

8. Sufiawati I, Subita GP. Identif ikasi danpengendalianfaktorrisikomukositisoralselamaradioterapikankernasofaring.IndonesJDent.2008;15(40212):155–162.Availablefrom:http//www.fkg.ui.edu.Diunduh6Oktober2016.

9. LallaRV, PetersonDE.Management of oralmucositisinpatientswithcancer.DentClinNorthAm.2008;52(1):61-65.

10.HondtD.Oralmucositisinducedbyanticancertreatments: physiopathology and treatments.TherClinRiskManag.2006;159-168.

11.PanghalM,KaushalV,KadayanS,YadavJP.Incidenceand risk factors for infection in oralcancerpatientsundergoingdifferenttreatmentsprotocols.BMCOralHealth.2012;12(1):22.

12.TrottiA,BellmLA,EpsteinJB,FrameD,FuchsHJ,GwedeCK,etal.Mucositisincidence,severityandassociatedoutcomesinpatientswithheadandneckcancerreceivingradiotherapywithorwithout chemotherapy: a systematic literaturereview.RadiotherOncol[Internet].2003;66(3):253-262.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12742264

13.LallaRV,BowenJ,BaraschA,EltingL,EpsteinJ,KeefeDM,McGuireDB,MiglioratiC,Nicolatou-GalitisO,PetersonDE,Raber-Durlacher JE,Sonis ST, Elad S.MASCC = ISOOClinicalPracticeGuidelines for theManagement ofMucositisSecondarytoCancerTherapy.Cancer2014;120(10):1453-1461.

14.MallickS,BensonR,RathGK.Radiationinducedoralmucositis:areviewofcurrentliteratureonprevention andmanagement. EurArchOto-Rhino-Laryngology. 2016; 273(9): 2285-2293.doi:10.1007/s00405–015–3694–6.Epub2015.

15.WorthingtonHV,ClarksonJE,BryanG,FurnessS, GlennyAM, LittlewoodA, McCabeMG,MeyerS,KhalidT.Interventionsforpreventingoralmucositisforpatientswithcancerreceivingtreatment.CochranedatabaseSystRev.2011;3(4):CD000978.

16.EpsteinJB,PearsallNN,TrueloveEL.QuantitativerelationshipsbetweenCandidaalbicansinsalivaandtheclinicalstatusofhumansubjects.JClinMicrobiol [Internet]. 1980; 12(3): 475 - 476.Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7012183

17.HorizonteB,MicologyC,HorizonteB,HospitalEDM, Horizonte B, Horizonte B. Incidenceand anatomic localization of oral candidiasisin patientswith aids hospitalized in a public


63

hospital in belo horizonte.MG,Brazil. 2008;16(4):247250.

18.GowNAR,HubeB.ImportanceoftheCandidaalbicans cell wall during commensalism andinfection. Curr OpinMicrobiol. 2012; 15(4):406-412.

19.DeFreitasEM,NobreSaM,DeOliveiraPiresMB,FariaRVJ,BatistaAUD,BonanPRF.OralCandida species in head and neck cancerpatients treated by radiotherapy.AurisNasusLarynx.2013;40(4):400-404.

20.Sardi JCO, Scorzoni L, Bernardi T, Fusco-AlmeidaAM,MendesGMJS.Candidaspecies:Current epidemiology, pathogenicity, biofilmformation,naturalantifungalproductsandnewtherapeuticoptions.JMedMicrobiol.2013;62(Pt1):10-24.

21.EpsteinJB,ThariatJ,BensadounRJ,BaraschA,MurphyBa,KolnickL,PopplewellL,MaghamiE.Oral complications of cancer and cancertherapy:fromcancertreatmenttosurvivorship.ACancerJClin.2012;62(6):400-422.

22.Radoï L, Paget-Bailly S, Guida F, Cyr D,MenvielleG,SchmausA,CartonM,CénéeS,SanchezM,GuizardAV,TrétarreB, StückerI, LuceD. Family history of cancer, personalhistory ofmedical conditions and risk of oralcavitycancerinFrance:theICAREstudy.BMCCancer.2013;13:560.

23.RosenthalDI,TrottiA.Strategiesformanagingradiation-inducedmucositis in headandneckcancer.YSRAO.19(1):29-34.

24.HancockPJ,Epstein JB,FrcdC,SadlerGR.Oral and dental management related to radiation therapyforheadandneckcancer.JCanDentAssoc.2003;69(9):585-590.

25.HejnaM,WenzelC,ZielinskiCC.Oralmucositiscomplicatingchemotherapyand/orradiotherapy:optionsforpreventionandtreatment.CaCancerJClin.2001.

26.BalagopalS,ArjunkumarR.Chlorhexidine:Thegold standard antiplaque agent. JPharmSciRes.2013;5(12):270-274.

27.CardonaA,BalouchA,AbdulMM,SedghizadehPP,EncisoR.Efficacyofchlorhexidinefor theprevention and treatment of oral mucositisin cancer patients: a systematic reviewwithmeta-analyses.JOralPatholMed.2017;46(9):680-688.

28.Elad S, Thierer T. Cost-effective analysis oftopicalchlorhexidineinhematologicpatientsatriskfororalmucositis.ClinOralInvestig.2015;19(8):1843-1850.

29.Koury MJ, Ponka P. New insights intoerythropoiesis: TheRoles of Folate, VitaminB12, and Iron.Annu Rev Nutr. 2004; 24(1):105-131.

30.CollinsCD,CookinhamS,SmithJ.Managementoforopharyngealcandidiasiswithlocalizedoralmiconazoletherapy:efficacy,safety,andpatientacceptability.PatientPreferAdherence.2011;5:369 - 374.


keparahan mukositis oral pada pasien kanker kepala leher ... · lesi kandidiasis oral dapat berupa...

Documents