abstrak

Kandidiasis, infeksi jamur oportunistik umum dari rongga mulut, mungkin menjadi penyebab ketidaknyamanan pada pasien gigi. Ulasan artikel ini tentang tipe klinis umum dari kandidiasis, ini adalah modalitas diagnosis pengobatan saat ini dengan penekanan pada peran pencegahan dari kekambuhan pada pasien gigi rentan. Kebersihan gigi dapat memainkan peran penting dalam pendidikan dari pasien untuk mencegah kekambuhannya. The frequency of invasive fungal infections (IFIs) telah meningkat selama dekade terakhir dengan kenaikan pada populasi at-risiko pasien. Morbiditas dan mortalitas dari IFIs yang tinggi dan manajemen dari kondisi ini merupakan suatu tantangan besar. Dengan adopsi luas dari profilaksis antijamur, epidemiologi patogen jamur invasif telah berubah.

Non-albicans Candida, non-fumigatus Aspergillus dan cetakan selain Aspergillus telah menjadi penyebab semakin diakui dari penyakit invasif. Jamur ini muncul dicirikan oleh resistensi atau kerentanan lebih rendah untuk agen antijamur standar. Kandidiasis oral adalah infeksi jamur umum pada pasien dengan sistem kekebalan yang terganggu, seperti yang menjalani kemoterapi untuk kanker dan pasien dengan AIDS. Ini memiliki morbiditas tinggi di antara kelompok yang terakhir dengan sekitar 85% dari pasien yang sedang terinfeksi di beberapa titik selama kursus dari penyakit mereka. Sebuah faktor predisposisi utama dalam pasien HIV-terinfeksi adalah penurunan jumlah CD4 T-sel. Mayoritas infeksi adalah karena C. albicans meskipun spesies lain seperti C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis semakin terisolasi. The azoles sistemik, ketoconazole, flukonazol dan itraconazole, telah menjadi manfaat penting dalam pengobatan. Sampai saat ini, resistensi telah terutama menjadi masalah dengan flukonazol di AIDS. Bagaimanapun, adalah penting bahwa pengukuran diinstitusikan untuk mencegah penyebaran dari strain resisten dan pengembangan crossresistance.

Meskipun NCCLS telah mendirikan sebuah metode acuan untuk mengukur dalam kerentanan vitro, selain sudah diterbitkan makalah, lebih banyak data yang diperlukan untuk menunjukkan resistensi yang berkorelasi dengan kegagalan klinis.

Pendahuluan

Kandidiasis oral adalah salah satu yang paling umum, mukosa oral yg bisa diobati. infeksi terlihat pada orang dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) atau acquired immune deficiency syndrome (AIDS)1. Oral kandidiasis dapat sering kambuh-kambuhan dan sumber signifikan ketidaknyamanan oral, nyeri, hilangnya rasa, dan keengganan untuk makanan. Candida albicans bawaan dan riwayat kandidiasis oral merupakan faktor risiko lain yang signifikan untuk oral candidiasis2. Infeksi ini disebabkan oleh Candida albicans, organisme jamur yang dimorfik yang biasanya hadir dalam rongga mulut dalam sebuah keadaan nonpathogenic dalam sekitar satu-setengah dari orang yang sehat. Biasanya nampak sebagai yeast, organisme, di bawah kondisi yang menguntungkan, dengan kemampuan untuk berubah menjadi patogen (penyebab penyakit) bentuk hyphael.

Kondisi yang mendukung transformasi ini mencakup spektrum luas terapi antibiotik, xerostomia, disfungsi kekebalan tubuh (sekunder sampai penyakit sistemik seperti diabetes atau penggunaan obat penekan kekebalan), atau adanya pelepasan prostesis. Selanjutnya, sekitar satu dari empat pasien dengan lichen planus akan ditumpangi kandidiasis. Kecuali pasien immunocompromised parah, yang infeksi umumnya terbatas pada mukosa superfisial dan kulit.

Infeksi kandidiasis invasif adalah jarang, dengan penyakit disebar luaskan bahkan lebih. Ini sifat dangkal infeksi membuat kandidiasis oral jadi setuju untuk pengobatan. Beberapa agen antijamur dapat digunakan topikal. Untuk agen topikal, terapi sukses tergantung pada memadai waktu kontak (2 menit) antara agen dan mukosa mulut.

Durasi pengobatan bervariasi dari 7 sampai 14 hari, dengan terapi minimal berlangsung selama 2 sampai 3 hari berdasarkan tanda-tanda klinis terakhir dan gejala-gejala.

Agen topikal mendapatkan manfaat dari beberapa efek samping yang normal didosis terapi karena kurangnya penyerapan gastrointestinal. Namun, sukrosa mengandung agen topikal dapat kariogenik ketika digunakan selama periode waktu yang lama3, seperti topikal ajuvan terapi fluoride mungkin diperlukan. Antijamur sistemik memiliki keuntungan dari dosis sekali sehari dan pengobatan simultan infeksi jamur di beberapa bagian tubuh. Namun, antijamur ini memiliki efek samping yang lebih, dan seleksi memerlukan pertimbangan penting interaksi obat. Karya ini mengkaji klinis umum jenis kandidiasis oral, diagnosis, dan pengobatan modalitas saat ini dengan penekanan pada peran mencegah kambuhnya

pasien gigi rentan. Perawat gigi dapat memainkan peran penting dalam pendidikan pasien untuk mencegah kekambuhan.

Kandidiasis adalah infeksi oral dan perioral umum oportunistik yang biasanya hasil dari pertumbuhan berlebih dari mikroorganisme jamur Candida endogen. Ada banyak spesies Candida (Tabel 1)4

Table 1: Species of Oral Candida

Species of Oral Candida

C. albicansC. glabrataC. guillermondiiC. kruseiC. parapsilosisC. pseudotropicalisC. stellatoideaC. tropicalis

tetapi C. albicans adalah mikroorganisme jamur yang paling sering dijumpai dalam praktek umum rawat gigi pasien. Perubahan di lingkungan mulut yang dapat mempengaruhi atau memicu kandidiasis oral meliputi: antibiotik, kortikosteroid, mulut kering (xerostomia), diabetes mellitus, kekurangan gizi, dan penyakit imunosupresif dan terapi1. Air liur mengandung protein antijamur termasuk histatin dan Calprotectin yang membantu melindungi pasien dari infeksi Candida5. Protein ini pelindung yang absen pada pasien yang memiliki xerostomia. Individu yang menggunakan inhaler asma kortikosteroid harus bilas mulut mereka dengan air setelah digunakan untuk mengurangi kemungkinan mereka mengembangkan kandidiasis oral. Kebersihan mulut, termasuk menyikat dan flossing pada gigi dua kali sehari dan pemeliharaan yang memadai kelembaban intraoral, sangat penting dalam pencegahan kandidiasis kekambuhan pada pasien rentan.

Flukonazol, novel bis-triazole antijamur agen diperkenalkan pada tahun 1990, memiliki efek sistemik yang mungkin bermanfaat untuk infeksi jamur lainnya. Subjek dalam kelompok profilaksis flukonazol salah satu antijamur placebocontrolled uji coba menunjukkan perbaikan dermatophytoses, seperti tinea pedis, onikomikosis, dan tinea cruris6. Selain itu, sistemik flukonazol profilaksis dapat mencegah esofagus dan vagina candidiasis7, cryptococcemia, histoplasmosis, dan infeksi jamur dalam lainnya. Tidak seperti ketokonazol, flukonazol tidak diubah oleh perubahan keasaman lambung dan membawa lebih sedikit risiko hepatotoksisitas, namun

banyak dari interaksi obat yang sama yang mungkin. Sebuah perhatian yang baru diangkattentang penggunaan lebar flukonazol adalah potensi pengembangan azol tahan Candida albicans dan pemilihan Candida nonalbican spesies, yang juga meningkat prevalensi dengan penurunan kekebalan tubuh dan memperumit pengelolaan beberapa individual8,9,10.

Organism-organisme penyebab

Candida spp.

Di antara patogen jamur, Candida spp. yang paling dominan penyebab infeksi invasif. Kejadian tahunan Candida terkait BSI berkisar 6-23 per 100 000 orang di USA 11,12 dan 2,53-11 per 100 000 orang di negara-negara Eropa13. Dalam berbagai laporan, Candida spp. menyumbang 8-10% dari nosokomial BSIs11. Peningkatan insiden candidaemia telah dilaporkan di seluruh dunia dalam dua dekade terakhir11,13,14. Faktor predisposisi utama termasuk intervensi bedah, pengobatan yang intensif, tumor padat atau keganasan hematologis, penggunaan steroid dan kelahiran prematur13. Angka kematian kasar tetap tinggi meskipun kemajuan dalam perawatan medis, mulai dari 30% sampai 50%. Lebih dari 95% dari Candida terkait BSI disebabkan oleh lima besar spesies: C. albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis dan Candida krusei12,13,15,16. Candida parapsilosis terjadi dengan frekuensi tinggi pada neonatus prematur dan pada pasien dengan kateter pembuluh darah17,18. Candida glabrata infeksi jarang terjadi pada bayi dan anak-anak tetapi secara signifikan lebih umum di pasien yang lebih tua19. Candida tropicalis memainkan peran penting sebagai penyebab penyakit invasif pada pasien dengan malignanci hematologis20. Secara keseluruhan, Candida spp. non-albicans telah menunjukkan kecenderungan meningkat sebagai patogen penyebab di BSIs21 dengan kenaikan 10-11% selama periode 6,5 tahun di laporan dunia21. Dengan luas lebih banyak menggunakan flukonazol, munculnya C. glabrata dan C. krusei telah dilaporkan dalam USA22,23. Namun, peran spesies dengan kerentanan yang lebih rendah untuk azoles telah dibatasi di daerah lain. Triazoles baru, seperti vorikonazol dan posaconazole, dan echinocandins aktif terhadap kedua spesies, meskipun resistansi silang tercatat dalam azoles di beberapa strain C. glabrata.

Aspergillus spp.

Aspergillus spp. biasanya ditemukan di dalam tanah, air dan materi membusuk di seluruh dunia. Tidak seperti kandidiasis invasif, invasive aspergillosis (IA) terjadi terutama pada yang sangat immunocompromised patients

24,25,26. Populasi yang terkena dampak utama adalah pasien dengan keganasan hematologis dan / atau mereka yang menerima haematopoietic stem cell transplantasi (HSCT)27. IA juga merupakan kondisi yang muncul dalam pasien dengan penyebab lain dari imunosupresi, seperti transplantasi organ padat, maju acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan pengobatan dengan agen imunosupresif baru seperti infliximab28. Rute biasa infeksi untuk IA adalah menghirup Aspergillus konidia. Yang paling sering terlibat situs IA adalah sinus, paru-paru, otak dan infeksi disebarluaskan. IA dikaitkan dengan angka kematian tinggi, yang melebihi 50% di sebagian besar laporan. Kematian lebih tinggi yang dicatat pada pasien yang menerima HSCT dibandingkan dengan pasien menerima transplantasi organ padat (68% vs 41%, P <0,0001), pada pasien dengan penyakit sistem saraf pusat (88% vs 53%, P = 0,0005) dan non-neutropenia dibandingkan dengan pasien neutropenia (89% vs 60%, P <0,05) 29.

Jamur-jamur lainnya

Zygomycetes adalah jamur milik urutan Mucorales, yang merupakan hifa yang luas dan umumnya non-septate. Genera yang mampu menyebabkan penyakit invasif termasuk Rhizopus, Rhizomucor, Absidia dan Cunninghamella30,31. Infeksi karena zygomycetes yang klasik ditandai dengan invasi vaskular, menyebabkan trombosis dan jaringan nekrosis. Zygomycetes rentan terhadap amfoterisin B tetapi umumnya tahan terhadap sebagian triazoles dan echinocandins. Penerobosan zygomycosis telah dilaporkan pada pasien yang menerima vorikonazol atau caspofungin profilaksis, sebagai agen ini kekurangan aktivitas terhadap zygomycetes32,33. Vorikonazol dan posaconazole telah dilaporkan sebagai pengobatan yang berhasil untuk fusariosis.

Spektrum klinis penyakit

Infeksi Candida Albicans dengan menyajikan terutama dalam salah satu dari empat bentuk: kandidiasis pseudomembran, kandidiasis hiperplastik, kandidiasis eritematus, atau angular cheilitis. Pasien mungkin menunjukkan satu atau kombinasi dari setiap presentasi ini. Angular cheilitis, misalnya, akan sering terlihat dalam kombinasi dengan kandidiasis eritematus di pemakai gigitiruan (Tabel 3)

Table 3: Clinical classification

Clinical classification

Angular chelitisChronic atrophic (erythematous)Denture stomatitisEndocrine candidiasis syndrome‐Hyperplastic (Candidial leukoplakia)Inflammatory papillary hyperplasiaMedian rhomboid glossitisMucocutaneousPseudomembranous

Kandidiasis pseudomembran

Kandidiasis pseudomembran, umumnya dikenal sebagai "thrush," yaitu sering terlihat pada neonatus. Hal ini juga dapat dilihat pada pasien yang menerima terapi kortikosteroid topikal atau pada pasien ditekan kekebalan tubuh. Bahkan, kehadiran kandidiasis pseudomembran tampak pada orang dewasa yang sehat, mungkin merupakan indikasi dari penyakit sistemik yang mendasari, seperti infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV).

Kandidiasis pseudomembran tampak sebagai beberapa plak putih dari bahan yang menyerupai keju cottage yang dapat dengan mudah dibilas.

Plak ini terdiri dari agregat kusut hifa. Yang mendasari mukosa menjadi eritematosa, namun ulserasi tidak akan diharapkan. Sementara gejala biasanya ringan untuk bentuk infeksi, pasien mungkin mengeluh sensasi kesemutan ringan atau rasa busuk.

Identifikasi pseudohyphae jamur dalam persiapan eksfoliatif sitologi, sering memanfaatkan periodik Acid Schiff dan / atau persiapan pengecatan Papanicolaou, adalah standar yang optimal untuk diagnosis semua kandidiasis, meskipun hasil tertinggi dari smear sitologi positif dengan pseudomembran candidiasis34.

Candidiasis atrofi

Candidiasis atrofi Nampak kemerah-merahan yang difuse, sering kali mukosa kering. Daerah yang kemerahan sering terbatas pada mukosa mebatasi peralatan gigi seperti gigi palsu parsial atau pengikut ortodontik. Sekitar 26% pasien dengan gigi palsu lengkap telah mengalami candidiasis atrofi 35.

Hiperplastik kandidiasis

Bentuk ini telah disebut sebagai "candida leukoplakia," meskipun terminologi ini mungkin harus dihindari. Seperti leukoplakia, kandidiasis hiperplastik akan hadir sebagai plak putih yang tidak dapat diseka oleh dokter. Tidak seperti leukoplakia, bagaimanapun, lesi-lesinya benar-benar harus diselesaikan tuntas dengan terapi antijamur rutin.

Kandidiasis eritematus

Banyak kondisi jatuh di bawah spektrum kandidiasis eritematus. Sebagai istilah menyiratkan, lesi klinis tampak merah atau eritematosa.

Sementara setiap bagian mukosa mungkin akan terpengaruh, kandidiasis eritematus sering melibatkan lidah dan langit-langit mulut. Suatu bentuk kandidiasis eritematosa yang sangat umum melibatkan langit-langit keras dan gingiva dibawah gigi tiruan atau gigi tiruan sebagian yang bisa dilepas.

Angular cheilitis

Presentasi klinis akhir dari infeksi candidiasis oral adalah cheilitis sudut. Bentuk ini muncul sebagai retak, mengelupas, atau ulserasi melibatkan sudut mulut. Ini sering akan terlihat dikombinasi dengan salah satu bentuk lain dari infeksi kandidiasis, seperti sebagai jenis eritematosa. Pasien dengan dimensi vertikal berkurang oklusi, sekunder terhadap keausan parah atau protesa usang, yang sangat rentan terhadap perkembangan angular cheilitis. Ini karena meningkatnya lipat dari jaringan lunak yang sering terlihat di sudut mulut, menciptakan surga bagi organisme.

Beberapa obat over-the-counter (OTC) termasuk miconazole nitrat dan clotrimazole krim, dan resep nistatin atau krim ketokonazol topikal yang tersedia untuk mengobati angular cheilitis. Topikal krim mikonazol nitrat 2% berharga dalam bahwa itu adalah efektif terhadap kedua Candida dan Staphyolococcus aureus. Dental profesional harus berhati-hati ketika merekomendasikan OTC topical antijamur kepada pasien yang menggunakan warfarin antikoagulan. Kombinasi Itu secara berlebihan meningkatkan risiko koagulasi dan memperpanjang periodenya, karena gangguan pada enzim hati yang membantu dalam metabolisme warfarin36. Angular cheilitis secara klinis biasanya didiagnosis berdasarkan adanya uni-atau bilateral asimtomatik atau retakan merah menyakitkan atau celah di sudut mulut. Angular cheilitis

dapat disebabkan oleh candidiasis (20%), campuran candidial infeksi bakteri (60%), atau bakteri saja (20%) 37.

Pengobatan

Untuk pasien normal dan sehat, pengobatan kandidiasis oral relatif sederhana dan efektif. Biasanya, obat topikal sudah memadai. Umumnya agen anti-jamur yang diresepkan, nistatin oral suspensi, biasanya akan menyelesaikan sebagian besar infeksi. Namun, obat topikal harus berada dalam kontak dengan organisme untuk menghilangkannya. Sejak pasien biasanya tidak dapat menahan cairan di mulut mereka lebih dari sebentar, troches clotrimazole merupakan alternatif yang efektif. ini adalah terlarut perlahan di dalam rongga mulut, sehingga obat yang akan hadir untuk durasi lebih lama.

candidiasis intraoral

Agen topikal termasuk nistatin suspensi dan troches clotrimazole, yang harus diperbolehkan untuk melarutkan perlahan-lahan dalam mulut lima kali sehari selama 14 hari. Pasien harus menghindari makan atau minum selama 20 menit setelah menggunakan troches clotrimazole. Peralatan intraoral harus dihapus selama pengobatan sebagai obat topikal bekerja dan harus berada dalam kontak dengan jaringan. resep sistemik agen antijamur termasuk ketoconazole38, fluconazole39, dan itraconazole40.

Peralatan prostodontik

Dengan adanya kasus kandidiasis oral, jika pasien memanfaatkan alat prostodontik yang bisa dilepas, penting untuk mensterilkan alat, karena bahan berpori atau permukaan biofilm dapat berfungsi sebagai reservoir mikroorganisme jamur dan berkontribusi untuk kambuh atau reinfection41.

Desinfeksi peralatan gigi adalah proses dua langkah. Pertama, alat harus bebas dari kotoran dan konkret. Pemutih Rumah Tangga klorin , meskipun efektif dan murah, dapat menyebabkan kerusakan pada gigi logam, akrilik, dan jaringan-AC materials42. Untuk menghindari kerusakan pada peralatan buatan, dengan bahan pewangi pembasmi kuman yang mengandung sodiumbenzoate, citrate, and disodium phosphate (Aman Oral, Great Lakes Ortodonti, Tonawanda, NY) dapat digunakan untuk merendam alat untuk enam jam. Solusi ini dapat digunakan kembali untuk satu minggu dan tidak berbahaya jika tertelan43. Teknik lain menggunakan lima menit dari iradiasi microwave. Menerapkan 60 Hz pada kekuatan penuh untuk akrilik gigi tiruan lengkap dalam delapan ons air dapat secara efektif mensterilkan akrilik dan liners paling lembut gigi tiruan44.

Xerostomia

Pasien tersebut mungkin memerlukan terapi pemeliharaan dua kali sehari 0,12% klorheksidin glukonat kumur setelah episode akut atau kronis dari candidiasis oral di bawah kontrol.

Perkembangan terbaru

Selama bertahun-tahun, amfoterisin B deoxycholate tetap andalan pengobatan untuk IFIs27. Keterbatasan utama penggunaannya adalah efek samping yang substansial seperti demam, menggigil, mual dan muntah, kelainan elektrolit dan yang paling penting, nephrotoxicity45. Di 1990-an, pengenalan dua azoles flukonazol dan itrakonazol mewakili kemajuan yang cukup besar dalam terapi antijamur. Namun, penggunaan flukonazol terhambat oleh sempitnya spektrum, dan penggunaan itrakonazol terbatas karena penyerapan yang bermasalah 46. Agen terapi baru kini telah dikembangkan yang memberikan kegiatan antijamur lebih baik dan menurunkan toksisitas (Tabel 2, 4 dan 5).

Table 2: Topical antifungal medications

Topical antifungal medications

Dosage form/ strength IndicationOTCMiconazole cream 2% Angular cheilitisClotrimazole cream 1% Angular cheilitisPrescriptionKetoconazole cream 2% Angular cheilitisNystatin ointment 100,000 units/gram Angular cheilitisNystatin topical powder 100,000 units/gram Denture stomatitisNystatin oral suspension 100,000 units/gram Intraoral candidasisBetamethasone dipropionate clotrimazole Chloronic angular cheilitiscreamClotrimazole troches 10 mg Intraoral candidasisAmphotericin B 100 mg/ml Intraoral candidasis

Table 4: Systemic antifungal medications

Systemic antifungal medications

Dosage form/ strength IndicationKetoconazole tablet 200 mg Intraoral candidasisFluconazole tablet 100 mg Intraoral candidasisItraconazole tablet 100 mg Intraoral candidasis

Table 5: Antifungal drugs for treatment of oropharyngeal candidiasis

Generic name Proprietary name Formulation

Amphotericin B Fungizone 100 mg/ml oral suspensionClotrimazole Mycelex 10 mg trocheFluconazole Diflucan 100 mg tablet

10 mg/ml oral suspension40 mg/ml oral suspension

Itraconazole Sporanox 100 mg capsule10 mg/ml oral suspension

Ketoconazole Nizoral 200 mg tabletNystatin Mycostatin 100,000 units/ml oral suspension

200,000 units/ml pastille500,000 units/ml tablet100,000 units/ml vaginal tablet

Extended-spectrum triazoles

Generasi kedua triazoles bertindak dominan dengan penghambatan sitokrom P450 (CYP450)-tergantung dari konversi lanosterol ke ergosterol47. Hal ini menyebabkan akumulasi 14 beracun – methylsterols dan penipisan membran terkait ergosterol. Perubahan sifat sel membran menyebabkan penghambatan pertumbuhan sel atau kematian sel.

Agen anti jamur di kelas ini termasuk vorikonazol, yang disetujui untuk pengobatan infeksi jamur pada tahun

2002, dan posaconazole, yang menerima persetujuan US Food and Drug Administration (FDA) pada September 2006. Uji klinis ravuconazole belum selesai. Vorikonazol tersedia baik dalam intravena (iv) dan formulasi oral.

Bioavailabilitas formulasi oral> 90% tetapi menurun menjadi 80% lemak makanan48. Keduanya i.v. dan formulasi oral diberikan sebagai dosis dua kali sehari. Dosis loading diperlukan untuk mencapai steady-state konsentrasi cepat (6 mg / kg dua kali sehari pada hari 1 diikuti oleh 4mg / kg dua kali sehari) 48. Posaconazole

hanya tersedia secara formulasi oral (400-800 mg / hari dalam dosis terbagi). Penggunaan posaconazole dengan makanan, dalam suspensi daripada tablet dan dosis terbagi meningkatkan bioavailability oral nya49. Posaconazole diekskresikan terutama di feses dan sebagian kecil dimetabolisme di hati melalui glucuronidation49. Penyesuaian dosis untuk vorikonazol oral dan posaconazole tidak diperlukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau pada pasien yang menerima dialysis50, 51. Konsentrasi vorikonazol di cairan cerebrospinal (CSF) adalah ca. 50% dari konsentrasi plasma, dan konsentrasi dalam jaringan otak lebih tinggi daripada mereka yang CSF52 tersebut. Vorikonazol dan posaconazole agen antijamur yang sangat broadspectrum. Seperti azoles lain, mereka tampaknya fungistatik terhadap sebagian besar ragi tetapi memiliki efek fungisida terhadap filamen moulds53. Vorikonazol dan posaconazole sangat aktif terhadap sebagian Candida spp., termasuk C. krusei, C. glabrata dan strain mereka yang resisten terhadap fluconazole54, 14. Untuk Aspergillus spp.,vorikonazol dan posaconazole sangat ampuh melawan banyak spesies,termasuk A. terreus, yang tahan terhadap amfoterisin B, dan A.fumigatus, yang tahan terhadap itraconazole55, 56. Mereka aktif terhadap beberapa tapi tidak semua strain moulds oportunistik 56,

57,58,59,60.

Echinocandins

Para echinocandins adalah molekul lipopeptide besar yang menghambat sintesis -1, 3-d-glucan, yang merupakan komponen penting dari dinding sel banyak jamur, tetapi tidak ada dalam mammals61. Penghambatan -1,3-dglucan sintase mengganggu sintesis dinding sel jamur, yang mengarah ketidakstabilan osmotik dan kematian sel jamur61. Sampai saat ini, caspofungin, micafungin dan anidulafungin adalah satu-satunya agen echinocandin yang disetujui untuk penggunaan klinis. Semua persiapan echinocandin to date

adalah hanya untuk penggunaan i.v. 62. Terbagi menjadi tiga agen yang serupa farmakologisnya,karakteristik, dengan beberapa variations62. Sebuah rejimen dosis sekali sehari adalah optimal berdasarkan konsentrasi tergantung farmakodinamik dan panjangnya efek-efek pasca-antijamur 53, 63,64.

Dosis loading dianjurkan untuk caspofungin (75 mg loading pada hari 1 diikuti oleh 50 mg / hari) dan anidulafungin (200 mg loading pada hari 1 diikuti oleh 100 mg / hari), tetapi tidak untuk micafungin (50-150 mg / hari) 65,64. Caspofungin dan micafungin terdegradasi terutama di liver64 sementara anidulafungin unik mengalami degradasi

kimia di darah65. Ketiga agen substrat miskin sistem enzim hepar CYP450. Oleh karena itu, tidak seperti triazoles, yang CYP450- metabolisme independen dan degradasi echinocandins mengurangi kekhawatiran tentang interaksi obat-obat 61. Echinocandins yang sangat rendah MIC terhadap klinis signifikan Candida spp., Termasuk C. albicans, C.tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae dan Candida dubliniensis66, 59,67,68.

Alasan untuk dan terhadap kombinasi antijamur -antijamur

Penggunaan asli terapi kombinasi antijamur berada dipengobatan meningitis kriptokokus pada pasien yang tidak memiliki AIDS. Amfoterisin B adalah agen pertama yang tersedia untuk berhasil mengobati mikosis invasif, tetapi ada masalah besar dengan reaksi toksik sistemik terkait dengan infus dan neufrotoksisitas69. Memang, beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa ketika flusitosin termasuk dalam rejimen pengobatan, dosis amfoterisin B dapat dikurangi, sehingga agak mengurangi toksisitasnya70, 71. Dosis amfoterisin B kemudian meningkat dan respon tarif terapi, dengan atau tanpa flusitosin, diperbaiki72, 73. Saat ini, kita dihadapkan dengan meningkatnya insiden serius invasif jamur mikosis dan tingkat kematian yang tinggi infeksi sekunder dari ini74,

75,76,77.

Daftar pustaka :

1. Greenspan D. Treatment of oral candidiasis in HIV infection.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:211 5.‐2. MacPhail LA, Hilton JF, Dodd CL, Greenspan D. Prophylaxis withnystatin pastilles for HIV associated oral candidiasis. J ‐AcquirImmune Defic Syndr 1996;12:470 6.‐3. Pons V, Greenspan D, Lozada Nur F, MacPhail L, Gallant ‐JE,Tunkel A, et al. Oropharyngeal candidiasis in patients withAIDS: randomized comparison of fluconazole versus nystatinoral suspensions. Clin Infect Dis 1997;24:1204 7.‐4. Scully C, el Kabir M, Samaranyake LP. Candida and oralcandidosis: A review. Crit Rev Oral Biol Med 1994;5(2):125‐157.5. Challacombe SJ. Immunologic aspects of oral candidiasis. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1994;78(2):202 210.‐6. Stevens DA, Greene SI, Lang OS. Thrush can be prevented inpatients with acquired immunodeficiency syndrome and theacquired immunodeficiency syndrome related complex.‐

Randomized, double blind, placebo controlled study of ‐ ‐100 mg‐oral fluconazole daily. Arch Intern Med 1991;151:2458 64‐7. Schuman P, Capps L, Peng G, Vazquez J, El Sadr W, ‐Goldman AI,et al. Weekly fluconazole for the prevention of mucosal candidiasis in women with HIV infection. A randomized,double blind, placebo controlled trial. Terry Beirn ‐ ‐CommunityPrograms for Clinical Research on AIDS. Ann Intern Med1997;126:689 96‐8. Hunter KD, Gibson J, Lockhart P, Pithie A, Bagg J.Fluconazoleresistant Candida species in the oral flora offluconazole exposed HIV positive patients. Oral Surg Oral ‐ ‐MedOral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:558 64.‐9. Tumbarello M, Tacconelli E, Caldarola G, Morace G, Cauda R,Ortona L. Fluconazole resistant oral candidiasis in HIV‐infectedpatients. Oral Dis 1997;3(Suppl 1):S110 2.‐10. Sangeorzan JA, Bradley SF, He X, Zarins LT, Ridenour GL, TiballiRN, et al. Epidemiology of oral candidiasis in HIV infected‐patients: colonization, infection, treatment, and emergence offluconazole resistance. Am J Med 1994;97:339 46.‐11. Clark TA, Hajjeh RA. Recent trends in the epidemiology ofinvasive mycoses. Curr Opin Infect Dis 2004;17:511–5.12. Pfaller MA, Pappas PG, Wingard JR. Invasive fungal pathogens:cur rent epidemiological trends. Clin Infect Dis 2006;43(Suppl.1):S3–14.13. Tortorano AM, Kibbler C, Peman J, Bernhardt H, Klingspor L,Grillot R. Candidaemia in Europe: epidemiology and resistance.Int J Antimicrob Agents 2006;27:359–6614. Hsueh PR, Teng LJ, Yang PC, Ho SW, Luh KT. Emergence ofnosocomial candidemia at a teaching hospital in Taiwan from1981 to 2000: increased susceptibility of Candida species tofluconazole. Microb Drug Resist 2003;8:311–9.15. Pfaller MA, Diekema DJ. Rare and emerging opportunisticfungal pathogens: concern for resistance beyond Candidaalbicans and Aspergillus fumigatus. J Clin Microbiol2004;42:4419–31.16. Hajjeh RA, Sofair AN, Harrison LH, et al. Incidence ofbloodstream infections due to Candida species and in vitrosusceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in apopulation based active surveillance program. J Clin ‐Microbiol2004;42:1519–27.17. Kuhn DM, Mikherjee PK, Clark TA, et al. Candida parapsilosis

characterization in an outbreak setting. Emerg Infect Dis2004;10:1074–81.18. Sarvikivi E, Lyytikainen O, Soll DR, et al. Emergence offluconazole resistance in a Candida parapsilosis strain thatcaused infections in a neonatal intensive care unit. J ClinMicrobiol 2005;43:2729–35.19. Malani A, Hmoud J, Chiu L, Carver PL, Bielaczyc A, Kauffman CA.Candida glabrata fungemia: experience in a tertiary care center.ClinInfect Dis 2005;41:975–81.20. Marr KA, Seidel K, White TC, Bowden RA. Candidemia inallogeneic blood and marrow transplant recipients: evolutionof risk factors after the adoption of prophylactic fluconazole. JInfect Dis 2000;181:309–16.21. Pfaller MA, Diekema DJ, Rinaldi MG, et al. Results from theARTEMIS DISK global antifungal surveillance study: a 6.5‐yearanalysis of the worldwide susceptibility of Candida and otheryeasts species to fluconazole and voriconazole usingstandardized disk diffusion testing. J Clin Microbiol2005;43:5848–59.22. Trick WE, Fridkin SK, Edwards JR, Hajjeh RA, Gaynes RP.Secular trend of hospital acquired candidemia among ‐intensivecare unit patients in the United tates during 1989–1999. ClinInfect Dis 2002;35:627–30.23. Hope W, Morton A, Eisen DP. Increase in prevalence ofnosocomial non Candida albicans candidaemia and the‐association of Candida krusei with fluconazole use. J HospInfect 2002; 50:56–65.24. Baddley JW, Stroud TP, Salzman D, Pappas PG. Invasive moldinfections in allogeneic bone marrow transplant recipients. ClinInfect Dis 2001; 32:1319–24.25. Marr KA, Carter RA, Crippa F, Wald A, Corey L. Epidemiologyand outcome of mould infections in hematopoietic stem celltransplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34:909–17.26. Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M, et al. Invasiveaspergillosis: disease spectrum, treatment practices, andoutcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore)2000; 79:250–6027. Patterson TF. Advances and challenges in management ofinvasive mycoses. Lancet 2005;366:1013–25.28. Lin SJ, Schranz J, Teutsch SM. Aspergillosis case fatality‐ rate:systematic review of the literature. Clin Infect Dis2001;32:358–66.29. Comillet A, Camus C, Nimubona S, et al. Comparison of

epidemiological, clinical, and biological features of invasiveaspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6‐year survey. Clin Infect Dis 2006;43:577–84.30. Roden MM, Zaoutis T, Buchanan WL, et al. Epidemiology andoutcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. ClinInfect Dis 2005;41:634–53.31. Spellberg B, Edwards Jr J, Ibrahim A. Novel perspectives onmucormycosis: pathophysiology, presentation, andmanagement. Clin Microbiol Rev 2005;18:556–6932. Kontoyiannis DP, Lionakis MS, Lewis RE, et al. Zygomycosis in atertiary care cancer center in the era of Aspergillus active‐ ‐antifungal therapy: a case–control observational study of 27recent cases. J Infect Dis 2005;191:1350–60.33. Imhof A, Balajee A, Fredricks D, Englund J, Marr KA.Breakthrough fungal infections in stem cell transplantrecipients receiving voriconazole. Clin Infect Dis 2004; 39:743–6.34. Skoglund A, Sunzel B, Lerner UH. Comparison of three testmethods used for the diagnosis of candidiasis. Scand J Dent Res1994;102(5): 295 298‐35. Fenlon MR, Sherriff M. Prevalence of denture related stomatitisin patients attending a dental teaching hospital for provision ofreplacement complete dentures. J Ir Dent ssoc 1998;44(1):9‐10.36. Evans J, Orme DS, Sedgwick ML, Youngs GR. Treating oralcandidiasis: Potentially fatal. Br Dent J 1997;182(12):452.37. Ohman SC, Dahlén G, Möller A, Ohman A. Angular cheilitis: Aclinical microbial study. J Oral Pathol 1986;15(4):213 217.‐38. Muzyka BC, Glick M. A review of oral fungal infections andappropriate therapy. J Am Dent Assoc 1995;126(1):63 72.‐39. Blomgren J, Berggren U, Jontell M. Fluconazole versus nystatinin the treatment of oral candidosis. Acta Odontol Scand1998;56(4):202 205.‐40. Eisen D, Lynch DP. The Mouth: Diagnosis and Treatment. St.Louis, MO: Mosby; 1998:128 135, 286 287.‐ ‐41. Webb BC, Thomas CJ, Willcox MD, et al. Candida‐associateddenture stomatitis. Aetiology and management: A review. Part3. Treatment of oral candidosis. Aust Dent J 1998;43(3):160‐166.42. Chau VB, Saunders TR, Pimsler M, Elfring DR. In depth‐

disinfection of acrylic resins. J Prosthet Dent 1995;74(3):309‐313.43. Granata JS, Staffanou RS. Evaluation of a new denture bathsolution.J Prosth Dent 1991;66(6):790 791.‐44. Dixon DL, Breeding LC, Faler TA. Microwave disinfection ofdenture base material colonized with Candida albicans. JProsthet Dent 1999; 81(2):207 214.‐45. Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renalfailure associated with amphotericin B therapy. Clin Infect Dis2001; 32: 689–9346. Poirier JM, Cheymol G. Optimisation of itraconazole therapyusing target drug concentrations. Clin Pharmacokinet 1998; 35:461–7347. Manavathu EK, Cutright JL, Chandrasekar PH. Organismdependentfungicidal activities of azoles. Antimicrob AgentsChemother 1998; 42: 3018–2148. Jhonson LB, Kauffman CA. Voriconazole: a new triazoleantifungal agent. Clin Infect Dis 2003; 36: 630–7.49. Keating GM. Posaconazole. Drugs 2005; 65: 1553–67.50. Leveque D, Niviox Y, Jehl F, Herbrecht R. Clinicalpharmacokinetics of voriconazole. Int J Antimicrob Agents2006;27:274–84.51. Torres HA, Hachem RY, Chemaly RF, Kantoyiannis DP, Raad I.Posaconazole: a broad spectrum triazole antifungal. ‐LancetInfect Dis 2005;5:775–8552. Lutsar I, Roffey S, Troke P. Voriconazole concentrations in thecerebrospinal fluid and brain tissue of guinea pigs andimmunocompromised patients. Clin Infect Dis 2003;37:728–3253. Groll AH, Kolve H. Antifungal agents: in vitro susceptibilitytesting, pharmacodynamics, and prospects for combinationtherapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:256–7054. Barchiesi F, Arzeni D, Fothergill AW, et al. In vitro activities ofthe new antifungal triazole SCH 56592 against common andemerging yeast pathogens. Antimicrob Agents Chemother2000;44:226–9.55. Hsueh PR, Lau YJ, Chuang YC, et al. Antifungal susceptibilities ofclinical isolates of Candida species, Cryptococcus neoformans,and Aspergillus species from Taiwan: surveillance ofmulticenter antimicrobial resistance in Taiwan program datafrom 2003. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:512–7.

56. Espinel Ingroff A. In vitro fungicidal activities of ‐voriconazole,itraconazole, and amphotericin B against opportunisticmoniliaceous and dematiaceous fungi. J Clin Microbiol2001;39:954–8.57. Carrillo AJ, Guarro J. In vitro activities of four novel triazolesagainst Scedosporium spp. Antimicrob Agents Chemother2001;45:2151–3.58. Safdar A. Progressive cutaneous hyalohyphomycosis due toPaecilomyces lilacinus: rapid response to treatment withcaspofungin and itraconazole. Clin Infect Dis 2002;34:1415–7.59. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN, Diekema DJ. In vitroactivities of ravuconazole and voriconazole compared withthose of four approved systemic antifungal agents against6,970 clinical isolates of Candida spp. Antimicrob AgentsChemother 2002;46:1723–7.60. Gonzalez GM, Fothergill AW, Sutton DA, Rinaldi MG,Loebenberg D. In vitro activities of new and establishedtriazoles against opportunistic filamentous and dimorphicfungi. Med Mycol 2005;43:281–4.61. Keating GM, Figgitt DP. Caspofungin: a review of its use inoesophageal candidiasis, invasive candidiasis and invasiveaspergillosis. Drugs 2003;63:2235–63.62. Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet 2003;362:1142–5163. Green LJ, Marder P, Mann LL, Chio LC, Current WL. LY303366exhibits rapid and potent fungicidal activity in flow cytometricassays of yeast viability. Antimicrob Agents Chemother1999;43:830–5.64. Chandrasekar PH, Sobel JD. Micafungin: a new echinocandin.Clin Infect Dis 2006;42:1171–8.,65. Vazquez JA, Sobel JD. Anidulafungin: a novel echinocandin. ClinInfect Dis 2006;43:215–22., Denning DW. Echinocandinantifungal drugs. Lancet 2003;362: 1142–51.66. Pfaller MA, Diekema DJ, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN. In vitroactivities of caspofungin compared with those of fluconazoleand itraconazole against 3,959 clinical isolates of Candida spp.,including 157 fluconazole resistant isolates. Antimicrob ‐AgentsChemother 2003; 47: 1068–71.67. Tawara S, Ikeda F, Maki K, et al. In vitro activities of a newlipopeptide antifungal agent, FK463, against a variety ofclinically important fungi. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:57–62.

68. Carver PL. Micafungin. Ann Pharmacother 2004;38:1707–21.69. Gallis HA, Drew RH, Pickard WV~.Amphotericin B: 30 years ofclinical experience. Rev Infect Dis 1990; 12: 308 329‐Bennett JE, DismukesWE, Duma RJ et aI.A comparison ofamphotericin B alone and combined with flucytosine in thetreatment of cryptococcal meningitis. N Engl J Med 1979; 30I:126 131.‐70. DismukesWE, Cloud G, Gallis HA et aI.Treatment ofcryptococcal meningitis with combination amphotericin B andflucytosine for 4 as compared with 6 weeks. N Engl J Med 1987;317:334 34I.‐71. Saag MS, PowderlyWG, Cloud GA et al. Comparison ofamphotericin B with fluconazole in the treatment of acute AIDSassociated cryptococcal meningitis. N Engl J Med 1992; 326:83 89.‐72. Van Der Horst C, Saag M, Cloud Get aI.Treatment ofcryptococcal meningitis associated with the acquiredimmunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997; 337: 15‐21.73. JarvisWR. Epidemiology of nosocomial fungal infections, withemphasis on Candida species. Clin Infect Dis 1995; 20:1526‐1530.74. Anaissie E, Gokaslan A, Hachem R et al. Azole therapy fortrichosporonosis: clinical evaluation of eight patients,experimental therapy for murine infection, and review. ClinInfect Dis. 1992; 15(5): 781 787.‐75. Dromer F, Dupont B. The increasing problem of fungalinfections in the immunocompromised host.J MycologieMedicale 1996; 6: I 6.‐76. Samonis G, Bafaloukos D. Fungal infections in cancer patients:an escalating problem. In Vivo 1992; 6(2): 183 193.‐