REVASKULARISASI CAROTISJoel E. Barbato and Mark H. WholeyStroke mewakili sebagai penyebab utama kematian di Amerika, dengan insidens 1,5 kematian per seribu orang.Lebih dari setengah juta stroke terjadi setiap tahunnya, penyakit oklusi sirkulasi extrakranial bertanggung jawab sekitar 30% penyebab stroke. Standar penatalaksanaan penyakit oklusi arteri karotid servikal adalah endaterectomy carotid dimana prosedur ini awalanya dilakukan pada awal 1950 diperkenalkan oleh Scott,DeBakey, dan Cooley. Pada tahun 1988, North American symptomatic carotid endaterectomy trial (NASCET) mendemosntrasikan penurunan stroke dan angka kematian dari 26% dalam 2 tahun menjadi 9% setelah endarterectomy. Sejak saat itu, penelitian lanjutan melakukan validasi lebih jauh pendekatan yang menunjukkan manfaat intevensi pada pasien yang asimptomatik akan penyakit ini.

Berawal dari sejarah, Mathian Theron dan Kachel sebagai pioner angioplasty pada penatalaksanaan penyakit oklusi arteri carotis di awal tahun 1980. Dengan kedatangan teknologi stent, penatalaksanaan penyakit arteri carotid berusaha dikembangkan menjadi teknik yang lebih praktis sebagaimana ditunjukkan oleh Diethrich, Roubin, Wholey dan Mathias. Stent menunjukkan kemajuan signifikan melebihi konvensional angioplasty, sebagai tambahan manfaatnya membantu mengurangi angka restenosis, mencegah elastic recoil dan mengobati diseksi. Dalam periode awal perintisan penggunaan stenting, dari tahun 1995 sampai 1999, terutama di Amerika Serikat, hanya ada dua sistem stenting perifer yang tersedia : Ballonmounted Palmaz Stent (Cordis cooperation, Miami Lakes, FL) dan The Wallstent (Boston Scientific,Natick, MA). Sewaktu setnt mulai banyak tersedia di Amrerika Serikat pada tahun 1999, banyak operator mengubah dengan penggunaan ballon mounted stent menjadi wallstent atau yang lebih terbaru nitino stent. Dengan penemuan teknologi yang berkembang cepat, kedua stent, indikasi prosedur stent dan aplikasi bertumbuh secara luas mendunia.INDIKASI

Keuntungan prosedur endovaskuler dibandingkan dengan operasi endrektomi biasa meliputi kemampuan untuk menangani pasien simptomatik dengan komorbid penyakit atau faktor lain yang menyebabkan mereka masuk ke dalam kategori operasi dengan resiko tinggi. Pusat pelayanan kesehatan saat ini menetapkan bahwa stenting carotis terbatas pada pasien dengan operasi beresiko tinggi dengan 70% stenosis atau lebih . Hal ini mengekslude semua pasien dengan gejala lesi preoklusi yang melibatkan arteri carotid internal, skull basis dan segmen sinus cavernosus. FDA menyetujui bahwa pasien dengan enaterektomi sebelumnya dan stenosis yang rekuren, ipsilateral stenosis dengan kontralateral oklusi, terapi radiasi sebelumnya atau radiasi diseksi leher sebelumnya, ,hostile neck, lesi yang tidak terakses operasi dengan sgmen yang terlalu tinggi untuk endaterektomi conventional dan komorbid signifikan dapat dimasukkan ke dalam kategori resiko tinggi. Sebagai tambahan mereka yang dengan komorbid, termasuk penyakit obstruksi paru dengan volume ekspirasi kurang dari 1 liter, gagal jantung kongestive, left ejection fraction kurang dari 30%, unstable angina, penyakit arteri koroner yang melibatkan beberapa pembuluh darah dan insufisiensi ginjal, dapat dipertimbangkan masuk dalam kategori operasi dengan resiko tinggi. -sudut pandang sejarah, Mathias, Theron, dan Kachelmemelopori angioplasti untuk serviks arteri karotid oklusifpengobatan penyakit pada awal tahun 1980. Dengan munculnya stentteknologi, manajemen intervensi dari arteri karotisPenyakit mulai berkembang sebagai teknik praktis, seperti yang ditunjukkanoleh karya awal Diethrich, Roubin, Wholey, dan Mathias.Stent tersedia signifi kan perbaikan atas konvensionalangioplasty, selain membantu mengurangi restenosis yangtarif, mencegah elastisitas, dan mengobati pembedahan. SelamaTahap perintis penempatan stent karotis, dari tahun 1995 sampai1999, terutama di Amerika Serikat, ada terutamahanya dua sistem stent perifer tersedia: balloonmountedPalmaz stent (Cordis Corporation, Miami Lakes,FL) dan Wallstent (Boston scientifi c, Boston, MA). Ketikanitinol stent menjadi tersedia pada tahun 1999 di Amerika Serikat,banyak operator telah berubah atau sedang dalam prosesberubah dari stent balon-mount untuk self-memperluasWallstents atau baru nitinol stent. Dengan cepatkemajuan teknologi, baik dalam stent itu sendiriserta perangkat perlindungan distal, indikasi iniProsedur dan penerapan secara keseluruhan telah tumbuh secara eksponensialdi seluruh dunia.INDIKASIBenefi ts prosedur comparedStroke endovascular Modifi kation konsep umum ini telah dibuatdengan teknik Theron oleh Medtronic / PercuSurge (Minneapolis,MN). Sebuah elastomer kecil kateter balon memilikidisisipkan pada kawat pemandu distal 0.014 hingga 0.018 inci.Model PercuSurge sedang menjalani uji klinis pada koronersaphena cangkokan bypass. Keuntungan darisistem kateter balon termasuk studi klinis yang sebenarnya dikedua sistem neurologis dan koroner, lateks lembut danbahan lain yang memiliki kerusakan minimal arteri,rendah persimpangan profi le, dan fi Nally, tingkat tinggi pemindahan ataufl ushing dari puing-puing emboli. Kekurangan darisistem balon termasuk occluding seluruh fl ow selamasemua atau sebagian besar prosedur pada pasien yang seringmemiliki arteri karotid kontralateral dikompromikandan lingkaran sirkulasi Willis. Selain itu, angiographer yangtidak bisa mengevaluasi fl lesi uoroscopically sementarabalon infl diciptakan di arteri karotid internal. Adajuga risiko fl ushing emboli puing retrograde keumum karotis dan aorta atau ke pembuluh darah kolateral dariarteri karotid eksternal, seperti meningeal tengah dancabang orbital.Beberapa peneliti telah dimanfaatkan kateter membimbing denganbalon lateks kecil di ujung untuk memberikan oklusiarteri karotis. Zeppelin (Sistem microinvasive,San Jose, CA) adalah kateter membimbing dini dengan distaloklusi. Arteria, berbasis pada desain Parodi, dikembangkaninovatif oklusif kateter membimbing disebut ParodiAnti-Embolisasi Kateter (PAEC, San Francisco, CA).Setelah penyebaran, kateter memungkinkan penyisipanbalon oklusi yang dimasukkan dalam karotid eksternalarteri. Balon kedua yang terletak di ujung utamamembimbing kateter berhenti fl ow di arteri karotis.Di ujung proksimal, retrograde fl ow dari karotidarteri kemudian dapat dialihkan melalui adaptor selubung untukvena femoralis, membangun pembalikan fl owmelalui arteriovenous fi stula. Sebuah proksimal serupaperangkat menjepit endovascular adalah sistem MO.MA(Invatec srl, Roncadelle, Italia), yang memanfaatkan penggunaaspirasi untuk menghindari embolisasi setelah umum dan eksternalarteri karotid balon oklusi. Keuntungan dariTeknik oklusi proksimal mencakup kemampuan untukmemberikan perlindungan pada lesi bermusuhan yang tidak bisa menerimadistal lters fi emboli konvensional serta potensiuntuk memberikan terapi pada manajemen stroke, penelitian lebih lanjutdiperlukan dalam fi eld, namun. Kerugian meliputiukuran besar kateter membimbing (10-11 Fr) danKehadiran dataran rendah arteri tiroid unggul, yang padakali membuat kultus diffi untTop of Form

KONTRAINDIKASISaat ini, kontraindikasi yang paling umum untuk stenting karotis arteri melibatkan pasien tanpa gejala yang gagal memenuhi kriteria untuk dimasukkan ke dalam penelitian. Kontraindikasi relatif lainnya dengan penggunaanstenting arteri karotis dapat dibagi menjadi anatomi dan faktor pasien. Faktor Anatomi adalah dokter dan spesifik trial, tetapi kontraindikasi umum adalah serupa dengan yang digariskan dalam Carotid Revaskularization Endaterectomy versus stenting Trial (CERST) (lesi asimptomatik < 70% dengan USG atau < 60% dengan angiografi dan lesi simptomatik < 70% dengan USG atau < 50% dengan angiografi. Karakteristik lesi juga semakin diakui sebagai berkaitan dengan risiko stroke. Panjang lesi, orang-orang dengan thrombus yang luas (Baik dengan angiografi konvensional atau dengan intravaskularultrasonografi), dengan kalsifikasi globular dan pada arkus bertipe III dan tipe IV mengalami peningkatanrisiko dan harus dilakukan pendekatan yang lebih berhati-hati. Ketidakmampuan untuk melewatkan filter pelindung dan pembuluh dakapal berliku-liku di mana angiographer percaya bahwa tidak dapat melewatkan stent harus sebaga peringatan dan menyebabkan pembatasan performance dokter untuk melakukan prosedh dalam waktu 20 menit, yang terbaik adalah menghentikan prosedur stenting dan mempertimbangkan alternative metode pengobatan lainnya.Kontraindikasi lainnya melibatkan kontraindikasi umum angiografi, seperti pasien dengan fungsi ginjal pada ambang batas borderline (meskipun hal ini biasanya dapat ditangani dengan prehydration, N-acetylcysteine, kontras nonionik, dan volume kontras kecil), ketidakmampuan untuk mengakses arteri femoral (meskipun brachialis atau punksi karotis langsung juga dapat dilakukan), dan pasien dengan hardware pada servikal yang mana dapat membuat visualisasi dalam pemasangann stent menjadi sulit. Kontraindikasi Tambahan lainnya meliputi: Stroke yang berkembang Ketidakmampuan untuk mentolerir aspirin dan / atau clopidogrel Pasien dengan diatesis perdarahan aktif atau kontraindikasi absolut untuk antikoagulasi Demensia berat Hipertensi yang tidak terkontrol

EQUIPMENTPeralatan yang penting untuk stenting arteri carotis meliputi peratan kualiotas tinggi untuk angiografi meliputi wire, kateter dan shetas. Spesifik untuk prosedur ini peralatan proteksi radiasi serebral dan stent itu sendiri. Saat ini ada dua tipe peralatan protektif serebral : ballon oklusi, baik itu distal maupun proksimal oklusi sementara, dan embolic filter terbuat dari polyurethrane atau mesh wire. Sistem ballon kateter pertama kali diperkenalkan dan dilakukan oleh Theron dan asosiasi Tahun 1990. Mereka mengerjakan system koaksial dengan kateter guiding dan mikrokateter dengan distal latex balon kateter. Mikrokateter secara hati-hati dimasukkan melewati lesi karotis dan inlasi selama proseur. Melalui mikrokateter dan lewat lewat guiding kate, kateter balon angioplasty dimasukkan. Sewaktu mikrokateter diinflasikan, debris emboli diaspirasi melalui kateter guiding dengan flushing partikel melewato arteri karotis eksternal.

Modifikasi konsep umum ini dibuat menjadi teknik Theron oleh Medtronic / PercuSurge (Minneapolis, MN). Sebuah elastomer kecil kateter balon dimasukkan pada kawat pemandu distal 0.014 hingga 0.018 inci. Model PercuSurge sedang menjalani uji klinis pada bypass graft koroner saphena. Keuntungan dari sistem kateter balon termasuk studi klinis yang sebenarnya pada kesua sistem neurologis dan koroner, lateks lembut dan bahan lain yang mengalami kerusakan minimal untuk arteri, dan yang terakhir adalah akhirnya kamampuannya yang tinggi dalam menghilangkan atau flushing dembris emboli.

Kekurangan dari sistem balon termasuk menutup seluruh flow selama semua atau sebagian besar prosedur pada pasien dengan arteri karotid kontralateral dan sirkulus willisi yang kompromais.

Selain itu, angiographer yang tidak bisa mengevaluasi lesi fluuoroscopically sementara balon diinflasikan pada arteri carotid internal.Ada juga risiko flushing emboli debris retrograde ke ke common carotis karotis dan aorta atau ke pembuluh darah kolateral dari arteri karotid eksternal, seperto arteri meningal emdia dan cabang orbita.

Beberapa peneliti telah dimanfaatkan kateter guiding dengan balon lateks kecil pada ujungnya guna memberikan oklusi arteri karotis. Zeppelin (Sistem microinvasive, San Jose, CA) adalah penggunaan guiding akteter yang pertama dengan distal oklusi.

. Arteria, berbasis pada desain Parodi, dikembangkan inovatif oklusif guding kateter yang dinamkan Parodi Anti-Embolisasi Kateter (PAEC, San Francisco, CA).Setelah penyebaran, kateter ini memungkinkan insersi balon oklusi yang dimasukkan dalam arteri karotid eksternal. Sebuah balon kedua yang terletak di ujung jalan utama membimbing kateter mengehentikan aliran pada arteri karotis. Pada akhir proksimal,aliran retrograde dari karotid kemudian dapat dialihkan melalui selubung adaptor ke vena femoralis, mebuat pembalikan aliran melalui arteriovenous fistula. Sebuah proksimal enovaskular clamping yang serupa adalah sistem MO.MA (Invatec srl, Roncadelle, Italia), yang memanfaatkan pengguna aspirasi untuk menghindari embolisasi setelah balon oklusi arteri common carotid dan dan arteri karotid. Keuntungan dari Teknik oklusi proksimal mencakup kemampuan untuk memberikan perlindungan pada lesi hiostile. yang tidak bisa menerima distal filter emboli konvensional untuk memberikan terapi pada manajemen stroke, bagaimanapun penelitian lebih lanjut diperlukan dalam bidang ini. Kerugian meliputiguiding kateter yang berukuran besar (10-11 Fr) dan adanya arteri thyroid, yang menyebabkan kesulitan untuk mengoklusi dengan system ballooning.

Tipe perangkat proteksi neurologi yang kedua adalah mikrofilter. Filter ini dirancang untuk maju meamasuki melewati lesi dalam keadaan tertutup dan kemudian dibuka selama prosedur untuk mengumpulkan debris emboli.. Setelah prosedur tersebut selesai, filter dikempeskan ter retrieval dan dan partikel dihilangkan dari tubuh. Design filter vascular original diperkenalkan oleh oleh Fadali dan rekan kerja tahun 1968 dalam Bedah untuk aplikasi selama prosedur bypass koroner. Salah satu yang paling awal dikembangkan untuk filter karotis adalah oleh Wholey dan rekan di 1.988,6 Ada beberapa perusahaan baru dengan desain filter emboli terbaru. Sebagai tambahan , filter dapat digunakan pada design guidwire untuk untuk memungkinkan balon kateter dan stent dan dimasukkan secara coaxial sepanjang filter wire. Berbagai perusahaan dalam berbagai tahap pengembangan dan prototipe meliputi: Angioguard (Cordis corporation, Miami lakes, FL) Accunet (Abbot Laboratories, Abbort Park, IL)

Emboshiled (Abbot Laboratories)

Boston scientific Filter Wire EZ (Boston Scientific, Natick, MA)

Mednova-Neuroshield (Abbot Laboratories)

Rubicon (Boston Scientific)

Spide RX (ev3, Minneapolis, MN)

Sci-Pro (SCION, Miami, FL)

Kunci pengembangan sudh sampai padn dan penemuan efisiensi. Manfat dari perangkat filter emboli meliputi kemampuan untuk menyediakan aliran selama prosedur. Kerugiannya teknik umbrella tipe mikrofilter meliputi non aposisi filter pada pembuluh darah yang berkelok-kelok yang dapat menyebabkan mikroemboli melewatinya. Ada pula resiko dimana dapat menginduksi spesme atau kerusakan pada pembuluh darah akibat motion filter. Lebih lanjut, adanya kemungkinan partikel emboli yang terperangkap sequeezed out pada fikter yang retraksi dan kolaps.

Ada beberapa stent yang tersedia di dunia. Bagaimanapun, saat ini stent yang tersedia di Amerika sebagai berikut ;

Rx acculink (Abbot laboratories)

Xact (Abbot laboratories)

Nex stent (Boston Scientific)

Precise (cordis corporation)

Stenting carotid yang perlu adalah Self expanding nitinol dengan wall stent pengecualian, yang mewakili mesh monofilament metallic stainless. Geometri sel stent ini meliputi baitk itu design open maupun closed.TEKNIK

Anatomi

Dengan perkembangan pesat penatalaksanaan endovaskuler oklusi penyakit oklusi arteri carotis yang berkembang cepat, klinisi dengan bermacam-macam pelatihan khusus memasuki bidang ini dengan kemampuan skill yang berbeda-beda levelnya. Mereka dengan skill yang kurang dan pengalam yang sedikit secara signfikan menyebabkan angka komplikasi yang tinggi. Sangatlah penting untuk melakukan pendekatan sistematik dalam penatalaksanaan prosedur arteri carotis, mempunyai banyak trik, yang mampu menavigasi ipada anatomi yang sulit, dan meninggakan teknik prosedur yang menyebabkan resiko yang lebih banyak. Secara khusus, stenting arteri carotis melibatkan akses perkutaneus pada arteri femoral kanan (atau brakhialis kanan), dan anatomi lainnya yang berhubungan dengan arteri carotis dan bifurcationya begitu pula dengan sirkulasi serebral.

Aspek teknik

Persiapan Pasien Dalam evaluasi pasien untuk karotis stenting, digital pengurangan angiography (DSA) merupakan gold standar. Meskipun kami percaya bahwa MR angiography (MRA) dan CT angiography (CTA) akan menggantikan diagnostik arteriogram di masa depan, saat ini kandidat stentimg karotis membutuhkan DSA yang terperinci, termasukarkus aorta dengan projeksi oblik anterior yang komplit, arteri intraserebral, arteri vertebralis dan perhatian khusus pada sirkuslus Willisi. Kami membuat khusus secara terpisah diagnosis angiogram dengan intervensikarena peningkatan waktu yang dibutuhkan juga sebagaimana peningkatan risiko akan manipulasi kateter dan pemberian kontras. Untuk hampir semua angiogram diagnostik pasien dengan penyakit aterosklerosis, dan tidak aneurisma, kami akan tidak memilih arteri vertebralis tetapi akan meninggalkan kateter dalam arteri subklavia dekat origin dengan tekanan darah cuff inflated pada lengan untuk mendorong preferensial aliran vertebral Meskipun ultrasonografi dan MRA demikian pula CTA telah diterima untuk skrining dan memenuhi kriteria entri untuk bedah endarterectomi bedah, namun pemeriksaan hal ini tidak menjadi metode definitive untuk stenting karotis. Sekali lagi, kami percaya bahwa resiko untuk angiogram karotis simple relatif rendah dan memberikan informasi kunci, termasuk h yang besar, view intraserebral, serta pengetahuan mengenai kateter mana yang akan diperlukan untuk procedure stenting ini

Evaluasi klinis harus mencakup seksama penyakit pembuluh darah perifer untuk menentukan tingkat Penyakit aortoiliaka. Juga, pemeriksaan neurologis menyeluruh diperlukan untuk memperoleh data fungs ional dasar tentang kognisi, bahasa, sensasi, respon motorik, dan saraf kranial. Terlepas dari perangkat proteksi serebra maupun teknik yang digunakan, semua pasien diberikan pretreatment aspirin (325 mg / hari secara oral) dan clopidogrel (75 mg / hari secara oral) selama 3 sampai 5 hari sebelum prosedur. Pasien harus terhidrasi dengan baik dan diambil dari antihipertensi obat hari dari procedure.AKSES PERKUTANEUS

Pasien diberikan minimal atau tanpa sedasi untuk menilai fungsi motorik serta kognitif Fungsi melalui prosedur. Semua kasus menggunakan standar akses retrograde arteri femoralis. Sekitar 5000 unit heparin diberikan untuk mempertahankan lvel waktu pembekuan aktif antara 250 hingga 300 detik. Pemeliharaan antikoagulasi memadai penting, secara terkini kami telah menggunakan bivalirudin (Angiomax) untuk antikoagulasi yang tepat selama endovascular prosedur karotid. Menggunakan kateter diagnostik 5-Fr dan steerable 0,035 inci guide wire, arteri karotid dipilih. Kita hampir selalu menggunakan kateter bintang-5 Fr dengan angle bend seperti vertebra, serbaguna, bentuk H1, JB3, atau JR4. Untuk konfigurasi yang lebih kompleks, kita akan menggunakan kateter Simmons I, II atau Vitek kateter; kita menghindari manipulasi berlebihan kateter ini pada arkus aorta karena ini cenderung menempatkan pasien pada resiko tinggi untuk terjadinya stroke emboli. setelah kateter diagnostik berada di posisi arteri karotid, sebuah gambar "peta jalan" dilakukan dan arteri karotid eksternal yang dipilih dengan steerable 0,035 inci kawat pemandu. Kateter diagnostik kemudian maju ke dalam cabang pembuluh darah, seperti oksipital posterior arteri, di mana kawat steerable diganti dengan 0,035 inci suppro guide wire yang kaku seperti Amplatz 260-cm Super Stiff kawat pemandu (Boston scientifi c) atau Wholey Kawat Plus (Mallinkrodt Inc, St Louis, MO). Melalui guidewire yang kaku, guidewire kateter 6-Fr-set yang panjang atau 8-Fr dimasukkan 2 sampai 3 cm dari bifurkasi karotid. Jika guidewire digunakan, kita akan sering preload kateter diagnostik 5-6 Fr yang panjang secara koaksial untuk mencegah inner lumen dari guide menyebabkan kerusakan endothelium carotid.

Alternatif lainnya, dengan sheath atau guide kateter di dalam aorta thorasik, common dan karotik eksterna, umum dan eksternal arteri karotid dipilih dengan kateter 135-cm-5 sampai 6 Fr-Fr kateter dan steerable wire. Dalam sebuah "teknik teleskopis," shelath atau guide wire kemudian dimasukkan maju lebih 135 cm dari kateter diagnostik ke dalam arteri karotis. Situasi yang kompleks, yang tidak biasa, termasuk pasien dengan lesi pada pada bifurcations dimana oklusi pada karotid eksternal atau distal arteri carotis. Oleh karena itu, arteri karotid eksternal tidak dapat digunakan sebagai anchor. Dalam situasi ini, kita akan menempatkan wire yang kaku di bawah bifurkasi seperti guide wire sangat kaku 0.035- inch Amplatz 260-cm dengan 1-cm tip yang terkulai. Dengan guidewire pada posisi yang stabil, kita akan secara perlaha-lahan melakukan teleskop guidekateter melalui kateter diagostik 5 -6 Fr ke target dibawah bifurkatio. Pada pasien dengan arkus bovine, kita menyadari kecenderungan sheath akan teregang pada origin arteri karotis. Setelah sheath dan guiding katete pada posisinya, kami akan menyuntikkan sejumlah kecil zat kontras untuk memastikan aliran melalui arteri karotis baik. Apabila rusak, hal tersebut meningkatkan kecurigaan kita mengenai kemungkinan adanya diseksi yang disebabkan oleh pemasukan sheath/ guide atau adanya lesi pada orgin arteri yang tidak diharapkan sebelumnya.

Mendapatkan Akses perangkat distal Distal Melewati lesi menuju arteri karotis internalDi bawah "peta jalan" kondisi, kita akan melintasi lesi direk dengan filter proteksi dital dalam kondisi kolaps. Kami akan memasukkan filter pada segmen paling tidak 2 cm distal dari lesi. Idealnya portion petrous darikarotid (Gambar 89-2). Hal ini penting untuk memilih segmendimana filter dapat dengan mudah digunakan, harus dihindari tikungan pembuluh darah yang berkelok-kelok dimana filter dapat kolaps dan dimana di mana tempat dia akan sulit untuk dikembalikan nantinya. Hal ini penting untuk mengukur diameter dari arteri karotis di mana filter akan diturunkan.Kami akan sedikit mengunnak filter yang agak besar dibandingkan dengan lumen pembuluh darah. Beberapa filter, seperti Boston scientifi c EPI,mengadopsi pendekatan "satu ukuran fits untuk semuanya. Setelah filter dipasangkan, kami akan menyuntikkan sejumlah kecil agen kontras untuk memastikan bahwa filter dalam posisi yang baik, semua marker penopang dibuka, dan sudah tidak ada spasme.

Perangkat proteksi Distal harus digunakan dengan hati-hati ketika lesi terlalu angulated atau membutuhkan interevensi berlebihan untuk melewatinya. Satu dapat menggunakan adjuvant wire, Kawat pemandu koroner 0,014 inci, sering disebut sebagai buddy wire yang menyediakan support tambahan dalam meluruskan kurva komplek yang yang mungkin ada pada segmen karotid servikal. Buddy wire diposisikan melampaui target lesi, diikuti dengan mamasukkan perangkat proteksi distal. Jika ada lesi yang parah, lesi ini dapat predilated dengan 1,5-atau 2-mm perkutan transluminal angioplasty balon kateter, yang kemudian akan memungkinkan lewatnya perangkat perlindungan distal..Ketika perlindungan distal dan kateter stent berada pada posisi yang diharapkan, buudy wire kemudian diremove sebelum stent dipasang. Dengan kemajuan system filter lower profile, maka kebutuhan akan buddywire lebih sedikit penggunaanya.

Predilating Lesi

Kami percaya bahwa lesi arteri karotis yang paling banyak harus dipredilasi dengan 3.0-3,5 atau 4.0 PTCA monorail balon kateter. Manfaat predilatasi meliputi kemuidahan untuk melintasi, tidak melompat-lompat, dan stent dapat meluas secar komplit. Predilatasi juga Memungkinkan pengukuran lesi untuk memastikan ukuran stent dan panjangnya yang akan dimasukkan.Stent deplyement dan post dilatasi

Kami memperhatikan kemajuan stent dan system memasukkan stent secara seksama, menyakinkan bahwa guide kateter atau sheath pada arteri carotis tidak berbalik dan masuk ke dalam aorta. Demikian juga dengan dilatasi ballon dan recoveri filter nantinya. Sangat penting sekali bahwa sheath atau guiding kateter tidak keluar dari arteri carotis, dimana dapat menyebabkan filter tertarik ke bawah lesi. Untuk meastikan hal tersebut tidak terjadi, kami menjaga agar filter tetap pada top gambar fluoroskopi dan guiding kateter atau selubung pada bagian bawah screen sepanjang waktu.

Dengan dimasukkannya sisten stent melewati lesi, kami akan memberi sedikit injeksi kontras untuk memastikan posisi stent. Apabila ada oklusi, kami akan menggunakan landamark pada tulang.

Predilating Lesi yangKami percaya bahwa lesi paling karotid haruspredilated dengan 3.0-, 3,5-, atau 4.0-mm PTCA monorelkateter balon. The benefi ts predilation termasuk mudahbagian, kurang melompat, dan lebih lengkap perluasanstent. Predilation juga memungkinkan untuk pengukuran nal fi darilesi dalam hal ukuran stent dan panjang yang akan digunakan.Deployment stent dan PostdilationKami menonton kemajuan pengiriman stent dan stentsistem sangat hati-hati, memastikan bahwa kateter panduanatau selubung dalam arteri karotis tidak mundurdan ke aorta. Demikian juga, dengan pelebaran balon dankemudian fi lter pemulihan, sangat penting bahwa selubung atauPanduan kateter tidak jatuh dari karotis, yangkemudian bisa mengarah pada lter fi ditarik ke dalamlesi. Untuk memastikan hal ini tidak terjadi, kita mempertahankanfi lter di atas gambar uoroscopic fl dan membimbingkateter atau selubung di bagian bawah layar sama sesekalikali.C H A P T E R 89! Karotis Revaskularisasi 979Dengan sistem pengiriman stent maju dilesi, kami akan memberikan suntikan kecil kontras untuk menentukanposisi stent. Jika oklusif, kita akan menggunakan tengara tulang.Sebelum rilis yang sebenarnya dari stent diri diupgrade,kami akan menghapus kendur dari sistem dan kemudian menyebarkanstent perlahan (Gambar 89-3). Sebagian besar nitinol diri diupgradestent cenderung melompat ke depan karena kekurangan dalamsistem, sehingga sangat penting untuk merencanakan untuk kemungkinan sepertigerak. Dengan membuka stent perlahan, terutama padadimulai dengan ujung distal dari stent, ini akan membantumengurangi kemungkinan maju melompat dari stent. KemudTop of Form

kami. Sebelum relase yang sebenarnya self-expandable stent kita akan meremove kekendoran system dan memasukkannya secara perlaha-lahan (Gbr 89-3). Hampir kebanyakan nitinol-self expandle cenderung jump ke depan karena kelonggaran system. Oleh karna itu sangatlah penting untuk kemungkinan kumungkinan motion yang dapat terjadi. Dengan membukan stent secara perlahan lahan , terutama saat permulaan dengan distal end stent, hal ini akan membantu untuk mengurangi kemungkinan stent jumping ke depan. Selanjutnta kita akan sangat berhati-hati dalam melepas system deliveri.

Stelah stent terpasang, selanjutnya kita akan melakukan post dilatasi stent dengan 5.0 atau 5,5 mm PTCA (monorail)ballon. Sangat jarang kami menggunakan 6.0 mm atau lebih. Dilatasi hanya antara batas stent dan dengan intravenous atropine, Neo-synephrine dopamine dan cairan harus dipersiapkan untuk kemungkinan terjadinya bradikardi/ hipotensi. Kita mengontrol tekanan darah secara berhati-hati dengan mentraduksikan ujung sheath untuk mendapatkan ukuran monitoring tekanan darah arterial. Kami juga telah belajar dari pengalaman bedah vaskuler pentingnya untuk menjaga tekanan darah tetap stabil sebagai usaha untuk mengurangi kemungkinan sindrom hipertensi.Filter retrieval dan Final Angiogram

Setelah dilatasi kita melepaskan meremove filter dengan sheath recovery yang ada bersama dengan filter. Kemudian kita akan memasukkan recovery sheathnya secara berhati-hati melalui stent. Apabila ada tahanan ditemukan, kita memutar kepala pasien dari sisi ke sisi atau mengangkat rahang pasien. Pengukuran awal ini membantu untuk melepaskan tahanan yang terjadi akibat bias wire dengan recovery sheath edge ditangkap topangan stent. Manuver lainnya termasuk mengatur posisi guide kateter, membuat pasien batuk, atau bahakan memberikan tekanan eksterna yang ringan. Sewaktu recover shath sudah berada pada posisinya, basket dibawa secara parsial atau total ke dalam sheath recovery (tergantung tipe filternya). Kseluruhan system diualng kembali dan dilihat di bawah fluoroskopi. Angiogram final pada servikal dan carotis serebral selesai komplit.

Apabila pada final angiogram tidak ada flow yang melewati filter, kemungkinan penyeba yang dapat dipertimbangkan termasuk :

Spasme arterial yang parah Diseksi yang diakibatkan oleh wire atau stent Pseudoobstruktion disebabkan oleh stent melintasi tikungan pembuluh darah,sekarang menyebabkan kekusutan pembuluh darah Full basket dimana proteksi distal pennuh secara komplit dengan debrisSebagian besar kasus tidak adanya aliran menunjukan akibat dari spasme. Secra umum, spasme meberikan gambaran bead appereance pada areteri carotis, terutama diarea dimana filter ditempatkan dan mungkin berpidah, menyebabkan minor trauma arteri dan sekuensi spasme. Bagaimanapun, Jika cukup parah, oklusi lengkap dapat terjadi. Kima sering measukkan sedikit kontras selama prosedur untuk meastikan alirannya baik dan spesme belum terjadi. Salah satu petanda berkembangnya spasme adalah kehadiranmarker filter penopang (filter strut marker). Apabila spasme terlihat, option paling sederhanauntuk meremove agent yang menyerang, biasanya filter pada akhir prosedur. Seringkali, spasme akan menghilang. Manuver lainnya termasuk memindahkan kembali sheath atau guding kateter. Salah satunya juga dengan memasukkan nitrogliserin (150-200 mg)intra-arterial , tapi satu yang harus disadari potensi sakit kepala (dimana bias menyamarkan gejala hipoperfusi) dan menurunkan tekanan darah. Apabila spasme yang parah terjadi selama pertengahan prosedur, kita akan memasukkan nitrogliserion intr arterial.

Jika tidak ada aliran setlah penempatan stenh dan setelah dilatasi, potensi penyebabnya yang harus dipertimbangkan adalah beban debris yang banyak yang disebabkan oleh plak.Penyebab lainnya pemberian heparin yang tidak adekuat t prosedur yang demikian panjang. Apabila basketnya ful, kami menganjurkan untuk menggunakan kateter eksport (Medtronic / Percusurge, Minneapolis, MN), yang merupakan kateter dual lumen koaksial dual untuk mengaspirasi debris dari sistem PercuSurge. Hal ini dijual terpisahdan harus maju sampai ke filter dan digunakan untuk aspirasi sebanyak mungkin debris yang ada. Ketika ada debris diatara atau melekat pada stent stent dan proksimal dari filter. Hal ini sangat penting pada saat itu untuk memanfaatkan kateter eksport guna aspirasi menyeluruh. Adanya debsris selama aspirasi sebagai prediksi kuat bahwa basket juga mengandung debsris yang cukup besar dan mungkin bertanggung jawab untuk penuruna aliran.

KontroversiStenting arteri carotis mungkin salah satu hal yang paling hangat diperdebatkan dalam semua bidang kesehatan dan keperluan review yang sagat dibutuhkan mengenai kontroversi ini jauh dari cakupan chapter ini. Di antara kontroversi ini, namun indikasi dari prosedur , terutama inklusi octogenarians, definisi pasien dengan resiko tinggi dan peningkatan aplikasi teknik ini pada pasien asimptomatik. Debat lainnya adalah juga bahwa untuk aplikasi prosedur ini membutuhkan teknologi yang optimal. Antara duel persaingan teknologi ini adalah penggunanan open-cell versus closed-cell stent dan penggunaaan proteksi emboli ( tanpa vs fileter vs aliran reversal/ perangkat oklusi ballooning)

HASIL

Hasil klinis stenting carotis relative heterogen karena bebagai indkasi dan teknologi yang terlibat. Mayoritas percobaan melibatkan minoratis pasien yang simptomatik (biasanya sekitar 25%) dan laporan 30day resiko stroke dan kematian sekitar 4%-8%. Publikasi terkini adalah hasil uju coba the SPACE and EVA-3s pada pasien simptomatik yang melaporkan periprosedural angka stroke dan kematian sekitar 6,8% dan 3,4 % berturut-turut. Penelitian percobaan yang sedang berlangsung termasuk CREST (carotid revascularitation Enadterectomy versus stenting Trial), dimana diharapkan dapat melibatkan 500 pasien, dan memberikan hasil yang menjelaskan outcome yang lebih diharapkan melalui prosedur ini. Angka Retsenosis 2,7% dalam 12 bulan dan 5,6 % dalam 48 bulan.

KOMPLIKASIDengan penemuan perangkat proteksi distal, angka mayoritas stroke dan kejadian catastrophic mengalami penurunan kira-kira setengah, namun masih sangat penting untuk mengetahui bagaimana menyadari dan menangani berbagai maca tipe komplikasi yang dapat terjadi. Sangat penting, seorang ahli intervensi harus mengetahu bagaimana cara menghindari situasi yang beresiko tinggi. Selain itu, komplikasi secara langsung berkaitan dengan waktu prosedur. Prosedur yang mebutuhkan waktu yang terlalu lama meningkatkan risiko emboli debris dari arkus ke target carotis dan mengantarkan debris ke kontralateral karotis atau arteri vertebral yang berdekatan, seperti Jaeger dan rekannya mendokumentasikan dalam penelitian MRA setelah prosedur stenting proteksi karotis.

Efek samping prosedur stenting carotis Karotis stenting prosedural dapat dibagi menjadi tiga tahap . Tahap I (awal) komplikasi terjadi terutama selama kases arteri carotis , termasuk pungsi femoralis, pemilihan arteri karotis dan eksterna dan pemasuka guidng kateter atau sheath ke dalam arteri carotid interna. Komplikasi terjadi pada saat penempatan perangkat proteksi distal (stage II) , selama predilatasi dan pemasukan stent, post dilatasi dan selama recoveri filter (stage III).

Efek samping dikategorikan sebagai skuele neurologis dan nonneurologis. Komplikasi neurologis neliputi transient iskemik attak (TIA), stroke minor dan mayor, dan konsekuensi kematian. Berdasarkan National Institut of Heath Stroke Scale (NIHSS), TIA adalah deficit neurologis yang resolve dalam waktu 24 jam dan tidak meninggalkan kerusakan residual neurologis. TIA khas terlihat selama penempatan stent karotis ditemukan adanya gangguan singkatpenglihatan dan bicara serta defisist motorik / sensorik yang sementara

Stroke ringan (minor) adalah klasifikasi kejadian neurologis yang baru dimana menyembakan sedikit gangguan fungsi neurolis (bicara, kemampuanl motorik atau sensorik)

Yang dapat sembuh dalam waktu 7 hari atau peningkatan skore NIHSS kurang dari 4. Defisit neurologis yang menetap lebih dari 7 hari dan n peningkatan skore NIHSS lebih dari atau sama dengan 4 merupakan kategori stroke mayor. Kematian biasanya digambarkan sebagai akibat prosedur terkait atau non-prosedur yang terkait, dan yang terakhir mengacu pada ada tidaknya nya penyebab cardiopulmonary atau organ lainnya.Efek samping non-neurologis termasuk pendarahan retropertoneal, dan infeksi. Hipotensi, cardiac aritmia dan bradikardi, yang mana juga merupakan non neurologis, dapat berkembang menjadi gangguan neurologi apabila tidak tertangani.

Ketika kejadiangangguan neurologis terjadi, sangat penting bahwa orang yang melakukan monitoring kepada pasien menyadari kejadian tersebut dan melaporkannya. Beberapa situasi , seperti rekasi obat , oversedasi, gangguan jantung dan ensephalopatik kontras, dapat menyerupai efek samping neurologi. Gejala dimana kontras menginduksi nueurotoksisitas bervariasi, namun manifestasi yang paling banayk adalah kebutaan transient kortikal, dimana dapat dengan mudah tersamarkan seperti stroke. Namun,sangat sulit untuk membedakan miroembolik stroke dengan kontras ensefalopati saat sementara pasien di atas meja. Efek langsung neurotoksik media kontras mengganggu bood brain barrie (BBB), memungkinkan bahan kontras untuk masuk ke dalam otak. Dukungan terhadap gambaran patogenesi tersebut telah digambarkan oleh CT Scan pada pasien dengan kerusakan bold brain barrie (BBB) yang mengalami sequel akut neurogis stelah angiografi serebral. Karena beresiko, dan sebagaiman juga untuk kenyamanan pasien, maka kontras media nonionic lebih direkomendasikan. Kebutaan sementara biasanya kembali normal secara komplit dalama beberapa saat namun tidak jarang sampai 48 jam.

Tanda klasik adanya kejadian gangguan neurologis berhubungan dengan daerah yang terpengaruh. Pasien dapat memperlihatkan perubahan status mental dan gelisah dan tidak berseponsif terhadap perintah. Mungkin ada perubahan fokal motorik ( manjatuhkan mainan genggaman) mengidikasikan keterlibatan korteksks motorik/ arteri lentikulostirate. Sangat penting untuk memiliki seorang perawat dalam kontak yang konstan dengan pasienyang kemudian dapat merespon frase berulang-ulang dan perintah sederhana tanpabergerak berlebihan selama dan setelah prosedur

Tanda angiografi gejala neurologis dapat bervariasi. Merupakan hal yang sangat penting untuk mendapatkan proyeksi anteroposterio dan lateral sirkulasi intrakranialpenting untuk tersedia seblum prosedur tenting dan merupakan catatan penting untuk mengevaluasi ada atau kurangnya sirkulasi kollateral. Tanda-tanda kejadian gangguan tromboemboli pada cangang utam dan distal termasuk cut off sign pada arteri, filling defek, dan delayed capillary refill dab aliran balik vena. Tanda lainnya adalah aliran yang miskin. Penyebab lambatnya lainnya aliran arteri common carotis dan filter haruis disingkirkan. Aliran yang lambat mengkhawatirkan untuk terjadinya microembolization, mempengaruhi distal kecil dan pembuluh darah lenticulostriate.Manajemen kejadian neurologiKetika kejadian neurologis terjadi, seseorang harus memiliki rencana contingency untuk memonitor dan peralatan yang diperlukan serta obat-obtana tersedia. Seorang ahli intervensi harus memiliki pemahaman yang baik mengenai sirkulasi intracranial untuk melanjutkan prosedur penaganan neurologis. Langkah awal yang diambil dalam penanganan kejadian meliputi langkah sebagai berikut :

Pastikan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi dipertahankan. Anastesi umum harus mulai dimulai untuk emlindungi jalan napas dan mengurangi pergerakan pasien termasuk tidakan pencegahan kejang. Tekanan darah sistolok dipertahankan antara 100-180mmHg tergantung pada koondisi klinis dan tekanan darah awal pasien

Hubungi personil tambahan, seperti anestesi dan perawat terlatih jika diperlukan

Identifikasi oklusi angiographically (Gambar 89-4). Sebagai status awal, penemuan gambaran oklusi tromboembolik harus dibandingkan dengan angiografi sebelumnya

Memperbaiki kembali perfusi dan oksigenasi ke otak

Putuskan apakah pasien dapat menjalani intra-arteri trombolitik terapi jika stroke baru terjadi atau akan menjadi stroke. Evaluasi kontraindikasi terapi tormbolitik lainnya

Kebijakan kami adalah untuk menentukan klinis apakah TIA atau stroke ada. dengan TIA atau stroke TIA atau stroke minor ada. Pasien dengan TIA atau stroke yang kecil danangiogram normal harus ditangani secara medis. Kami memiliki mengurangi penggunaan umum glikoprotein IIb / IIIa inhibitor kecuali untuk acara neurologis berat, seperti arteri flow yang sangat sedikit. Pasien dengan stroke kecil atau besar dan pemeriksaan angiografi mebuktikan adanya oklusi dalam sirkulasi intrakranial harus menjalani trombolisis. Sebuah mikrokateter ditempatkan dekat atau pada pembuluh darah yang mengalami oklusi guna memasukkan agent trombolitik secara intraarterial akses. Kami umumnya menggunakan bolus aktivator plasminogen jaringan 92mg) dan infuse hinggan 20 mg selama 1 jam. Apabila modalitas ini gagal, kami akan melanjutkan dengan angioplasty ballon 1,5 mm pada M1 atau sgmen M2 proksimal , dengan asumsi lesi dapa diakses teknologi ballooning. Baru-baru ini, perangkat pengambilan mekanik dan USG frekuensi tinggi dengan lisis perangkat dan USG frekuensi tinggi dengan lisis untuk mempercepat mempercepat resolusi clot telah ditemukan. Peningkatan angiografi hampi mayoritas berkembang, namun perbaikan secara klinis kurang meyakinkan.Hasil ini juga dibandingkan dengan pasien yang menerima terapi trombolitik untuk penatalaksanaan stroke yang tidak berkaitan dengan prosedur stenting. Ketika infark serebral terjadi serebral akibat emboli, pentingbahwa penumbra iskemik yang ada pada periinfrak siste mempunyai potensi untuk berkolateralisasi dengan pembuluh darah leptomeningeal dan lentikulostriate. Gangguan pada area ini mengakibatkan transformasi hemoragik dan mortalitasn yang dapat mencapai 60%.POST PROSEDURAL DAN PERAWATAN FOLLOP UP

Setelah waktu pembekuan kembali ke awal ( Saat heparin digunakan, kompresi manual dapat dilakukan atau atlernatif, perangkat penutup dapat digunakan pada area selangkangan dimana merupakan sisi akses . Pasien dimasukkan ke dalam unit pemantauan tingkat rendah selama semalam untuk pengawasan. Pasien dipulangkan dengan aspirin dan clopidogrel (plavix), 75 mg sehari, paling tidak selama 3 bulan. Penelitian lebih lanjut ultrasonoghrafi pada awal (biasanya dilakukan setelah 1 bulan ) atau 3 atau 6 bulan dan periode tahunan selanjutnya.

Seorang ahli syaraf dikonsultasikan untuk semua karotidprosedur.

KATA KUNCI

Stenting arteri karotid adalah prosedur profilaksisdirancang untuk mencegah stroke pada pasien yang telah baikmengalami stroke / TIA atau stenosis high grade asimptomatik

Klinis harus mampu melakukan stenting arteri karotiddengan perkiraan 3% dan 6% Stroke periproceduraldan tingkat kematian pada asimptomatik dan simptomatik pasien, masing-masing, sebgai pembenaran untuk prosedur

Indikasi pada pasien asimptomatik dan octogenariansmasih tidak jelas saat ini.