Komisi Etik RisetFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :

Tahun :

(diisi oleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN ETIK RISETKepada: Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta

Judul Riset: Hubungan Antara Gizi Kurang Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Atas Pada Siswi SDPeneliti Utama

: Muhammad Yoga Ryananda IsjoniKontak Person

Nama

: Muhammad Yoga Ryananda Isjoni

Bagian

: -

Alamat

: Jl. Diponegoro 5 No.31

Telepon: 081275614859

Faksimili: -

Email

: yoghachelsea@yahoo.comDATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset: (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru

:

Perbaikan

: dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

Perbaikan lanjutan: : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

2. Tanggal dimulai riset : 15 Maret 20153. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : Maret-April 2013

ya

tidak

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.

Periode prevalensi ISPA menurut Riskesdas 2013 dihitung dalam kurun waktu 1 bulan terakhir. Provinsi DKI Jakarta termasuk salah satu dari 13 provinsi yang mempunyai prevalensi di atas angka nasional yaitu sebesar 25,2%. Prevalensi terhadap kelompok umur yang akan diteliti yaitu 5-14 tahun menempati urutan tertinggi ketiga sebesar (27,8%), sedangkan terendah pada kelompok umur 15 - 24 tahun (10,4%). Berdasarkan data tersebut maka peneliti ingin meneliti pada kelompok usia 5-14 tahun mengingat jumlah prevalensi yang masih menempati urutan ketiga terbesar di Indonesia.6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan dan hipotesis riset ini.Tujuan umum adalah Untuk mengetahui apakah terdapat hubungan gizi kurang dengan ISPA pada anak umur 6-9 tahun di SD Cempaka Putih 1.7. Uraikan dengan singkat semua metode yang digunakan dalam riset ini yang berkaitan dengan subjek riset!

Desain penelitian adalah analitik dengan cross sectional. Lokasi peneleitian di SD Cempaka Putih 1 Populasi target ini adalah siswa dan siswi SMP dan populasi terjangkau adalah siswa dan siswi SD Cempaka Putih 1 Sampel yang digunakan didalam penelitian ini adalah siswa dan siswi SD Cempaka Putih 1 berusia 6-9 tahun. Sampel yang dikehendaki dari penelitian ini dipilih secara simple random sampling dari populasi terjangkau.

Bahan penelitian yang digunakan adalah hasil wawancara dan pemeriksaan fisik yang di fokuskan terhadap telinga, hidung dan tenggorokan Instrumen penelitian yang digunakan adalah kuisioner, spatel tongue, penlight, termometer, spekulum hidung.8. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!

Diharapkan hasil penelitian ini didapatkan hubungan antara pola makan, menstruasi dan aktivitas fisik dengan anemia pada siswi remaja9. Buatlah pernyataan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau merugikan, yang berkaitan dengan prosedur riset ini, dan upaya-upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah atau meminimalkannya.Penelitian ini menggunakan alat-alat pemeriksaan dimana tidak ada bahaya dan risiko yang merugikan sama sekali.

10. Buatlah pernyataan yang berkaitan dengan riset tentang kegunaan, ketidaknyamanan atau rasa tidak menyenangkan yang bisa dialami subjek riset.Ketidaknyamanan mungkin timbul saat pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorakan dimana akan menimbulkan rasa tidak nyaman saat dilakukan pemeriksaan dengan spatel tongue dan spekulum hidung.10. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek riset!

Sampel yang digunakan didalam penelitian ini ialah siswa dan siswi SD Cempaka Putih 1 yang berusia 6-9 tahun yang pernah ataupun sedang mengalami ISPA. Sampel yang dikehendaki dari penelitian ini dipilih secara simple random sampling dari populasi terjangkau. 11. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada

12. Uraikan kriteria eksklusi.a. Siswa-siswi SD Cempaka Putih yang menolak mengikuti penelitian

13. Beri penjelasan rinci tentang kompensasi yang dapat diterima subjek riset.Peneliti akan memberikan snack bingkisan berupa makanan tanda terima kasih terhadap subjek penelitian

14. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi kemungkinan terjadinya kerugian atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek riset!

Karena alat yang dipakai tidak beresiko diharapkan tidak terjadi kemungkinan yang membahayakan.

14. Lampirkan salinan format Informed Consent dan materi penjelasan yang telah diberikan kepada subjek riset.

Lampiran

15. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek riset?

Peneliti 16. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek riset?

Tidak ada

17. Kapan penjelasan itu diberikan?

1 hari sebelum pengambilan darah

Ya

Tidak

18. Apakah subjek riset memberikan persetujuan (Informed Consent) sendiri?*

Bila tidak, mengapa?

Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan (Informed Consent)? Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan adalah benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan riset di atas.

Status PenelitiNamaTanggalTanda tangan

Peneliti Utama

M. Yoga Ryananda Isjoni

15 Maret 2015

* Coret yang tidak perlu

INFORMED CONSENT Penjelasan mengenai penelitian

Penelitian mengenai status gizi pada anak dapat memberikan pengetahuan mengenai hubungan status gizi dengan penyakit ISPA pada anak.Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan pada anak sejak dini sehingga dapat lebih meningkatkan tingkat kesehatan dalam mencapai status gizi yang normal.

Oleh karena itu kami mengharapkan adik-adik untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara dan jika memenuhi persyaratan maka akan dilakukan pemeriksaan fisik terutama pada telinga, hidung dan tenggorokan. Hasil pemeriksaan ini akan diinformasikan kepada adik-adik dan semua hasil pemeriksaan akan dirahasiakan.

Bila ada pertanyaan, adik-adik dapat menghubungi peneliti di nomor telepon 081275614859

Adik-adik bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Dan apabila sebelumnya menyetujui namun karena beberapa alasan ditengah-tengah penelitian menolak untuk ikut tidak akan dikenakan sanksi. Bila adik-adik bersedia ikut dalam penelitian ini kami mohon untuk memberikan tanda tangan pada formulir persetujuan bawah ini. Jakarta, Maret 2015M. Yoga Ryananda IsjoniFORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian :

Tanda tangan

:

Tanggal :

KOMISI ETIK RISET FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTASidang Komisi Etik Riset Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti yang diselenggarakan pada :

Hari

: ......................

Tanggal: ..........................

Tempat : Ruang Sidang Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Acara : Membahas permohonan persetujuan Etik Riset atas proposal riset

Nomor

:

Judul :

Peneliti Utama:

Setelah mendengarkan pendapat semua anggota Komisi Etik Riset dan penjelasan Peneliti Utama serta kajian yang mendalam terhadap kemungkinan adanya dampak etis terhadap subyek riset, masyarakat dan lingkungan, dengan ini

M E M U T U S K A N

1. Memberikan persetujuan Etik Riset

2. Apabila dalam pelaksanaan riset, ternyata terdapat penyimpangan, akan dilakukan peninjauan kembali.

Jakarta,

Ketua,

Sekretaris,

dr. Yenny, SpFK

dr. Sakina Umur, SpTHTSalinan disampaikan kepada :

1. Dekan FK Usakti

2. Ketua DRF FK Usakti

3. Peneliti Utama

Formulir G

Formulir H