k 01 kohort kehamilan a tgl 22 des 2011

Nama Puskesmas Kecamatan Kode Puskesmas P 5 3 Desa Unit Layanan Puskesmas / Pustu / Polindes / Poskesdes Periode Komplik SC K1 K2 K3 K4 K5 K6 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Tgl registrasi Keterangan: Kol. 5 : Alamat Ibu Hamil atau Nomor HP: Milik ibu hamil, bila tidak ada no HP suami Kol. 12 s/d 16 : Tulis tanda cek "√" pada kolom yang sesuai data Bumil tersebut * Awali dengan menulis tanggal pelayanan di kolom 1 Kol. 6 : Tulis Tgl lahir Ibu hamil : tgl/bl/th Kol. 17 : Tulis ket (angka) Komplikasi kehamilan yang lalu: ( Boleh pilih lebih dari satu) * Di bawah tanggal catat data ibu hamil, 1 baris = 1 ibu hamil Kol. 7 : Pendidikan: TS (Tidak Sekolah)/SD/SMP/SMU/Sarjana 1 : Tidak Risti, 2 : Perdarahan, 3 : Infeksi, 4 : Eklamsia, Kol. 1 : No urut : No terakhir = Jumlah ibu hamil baru pada tgl tsb. Kol. 8 : Tgl HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir): tgl/bl/th 5 : Pre-eklamsia, 6 : Anemia (HB <8%), 7 : Kelainan letak, 8 : Lain-lain Kol. 2 : Tulis No.Indeks sesuai Kartu Berobat Kol. 9 : Tulis Umur Kehamilan dalam minggu Kol. 18 : SC (Sectio Caesaria): Ya/Tidak Kol. 3 : Nama ibu hamil & suami: sesuai KTP Kol. 10 : Status obstetri (Gravida/Partus/Abortus): G.../P.../A... Kol. 19 : Tulis tekanan darah dalam (mm/hg) Kol. 4 : Tulis nama suami/yang bertangung jawab sesuai dgn KTP Kol. 11 : Tulis tanda cek "√" jika umur <= 20 thn atau >= 35 thn Kol. 20 s/d 25 : Tulis tgl/bln/thn ANC pada kolom K1-K6 sesuai kunjungan yang dilakukan. Halaman 10 Kehamilan yl Tekanan Darah DATA AWAL No urut Alamat/Nomor ponsel Tgl lahir Paritas >4 Jarak <2th BB <40kg TB <145cm LILA <23,5cm Pendidikan Tanggal HPHT Umur kehamilan Status obstetri Umur <=20/>=35 S T A P L E S B O L A K - B A L I K Halaman 1 dari 2 No Indeks Nama Ibu Hamil Ukuran kertas A3 Nama Suami / Yang bertanggung jawab 2 3 4 5 6 7 KOHORT KEHAMILAN (Untuk mencatat data 1 episode kehamilan (hamil - persalinan - nifas) DATA IDENTITAS Tanggal ANC K01

k 01 kohort kehamilan a tgl 22 des 2011

Documents