Gangguan Defisit atensi / Hiperaktif pada Orang Dewasa

. .

Timothy E. Wilens, MD

Stephen V. Faraone, PhD

Joseph Biederman, MD

efisit perhatian/gangguan

hiperaktif merupakan

gangguan perilaku dan perhatian

yang mempengaruhi rata-rata 3-9

persen dari anak-anak pada usia

sekolah dan sekitar 4 persen dari

orang dewasa yang tersebar di

seluruh dunia.1-3 Meskpun GPPH

(gangguan pemusatan perhatian)

dahulu dikenal/ diketahui sebagai

gangguan yang tidak menetap/

menghilang setelah usia dewasa,

namun penelitian terbaru pada

saat ini menjelaskan bahwa

gangguan ini menetep hingga

usia dewasa terutama pada

individu yang waktu anak-anak

menderita gangguan ini.4

D

Penelitian GPPH dengan metode

longitudinal pada usia remaja

menunjukkan bahwa gejala-

gejala hiperaktif dan impulsif

bisa menghilang namun gejala

pada gangguan pemusatan

perhatian atau atensi tetap

bertahan.5 Penelitian secara klinis

pada orang dewasa dengan

GPPH menunjukkan bahwa

sekitar 50% pasien masih

didapatkan gejala hiperaktif dan

impulsif serta 90% pasien masih

memiliki gejala-gejala gangguan

atensi.6 Sehingga pada pasien

dengan GPPH pada masa remaja

dan cenderung berlanjut pada

masa dewasa memiliki gangguan

pada kognitif yang terutama pada

hilangnya fungsi eksekusi yang

meliputi diantaranya masalah

pengkodean manipulasi

informasi dan manajemen

terhadap waktu serta kelompok

organisasi.7

GPPH pada usia dewasa

umumnya memiliki disfungsi

dalam riwayat pendidikannya

diantaranya, masalah disiplin,

kemungkinan remedial yang

tinggi, mengikuti bimbingan

belajar tambahan dan gangguan

dalam membaca.8 Masalah-

masalah yang biasanya dialami

pada masa sekolah sering

berlanjut dan memburuk ketika

menapakan pendidikan di

perguruan tinggi, sehingga

menyebabkan seseorang kurang

berprestasi dan memliki nilai

rata-rata yang rendah (IPK) serta

membutuhkan waktu yang lama

untuk menyelesaikan

pendidikannya.2 GPPH pada usia

dewasa cenderung memiliki

rendahnya status sosioekonomi,

profesionalitas, sering

mengganti-ganti pekerjaan,

kesulitan dalam bekerja dan

masalah internal dalam keluarga

hingga berakhir dengan

perceraian.9 Pelanggaran dalam

berkendara, tabrakan dan tingkat

kemampuan mengemudi yang

buruk pada simulator berkendara

merupakan masalah-masalah

yang sering ditemukan dalam

masyarakat pada pasien

GPPH.3,10 Jika seseorang

didapatkan adanya kecanduan

suatu zat (misal alkohol, berjudi,

rokok atau obat-obatan,

pelanggaran lalu-lintas yang

berulang (kegagalan

memperbaharui lisensi dan

kegagalan untuk menjalani hidup

(diantaranya .dalam hal

keuangan, pekerjaan dan

akademik)-terutama dalam

konteks adanya riwayat GPPH

dalam keluarga maka seharusnya

seseorang dengan masalah-

masalah diatas dianjurkan

mengikuti skrining untuk

penilaian gangguan GPPH.

Diagnosis GPPH.

Pada orang dewasa suatu

gangguan defisit antensi/

hiperaktif dapat didiagnosis

berdasarkan gejala-gejala pada

GPPH (sebagaimana

didefinisikan dalam diagnostik

dan statistikal manual gangguan

mental edisi ke IV (DSM-IV)11

dan pada anamnesa yang teliti

terdapat adanya gejala-gejala

seperti ini sejak masa kanak-

kanak.11

Menurut DSM-IV diagnosis

suatu individu dengan GPPH

harus memenuhi kriteria dari

poin B hingga E dan haru

memiliki minimal 6 dari gejala-

gejala yang tertera di poin A

diantaranya pada A1 adanya

gangguan-gangguan atensi dan

A2 gangguan-gangguan

hiperaktif/ impusif. Gejala-gejala

ini tidak hanya bertahan selama 6

bulan saja, namun terbukti

adanya gangguan beradaptasi dan

tidak konsisten dalam tingkat

perkembangan.11

Dalam gangguan pemusatan

perhatian, gejala-gejalanya antara

lain:

a. Sering gagal dalam

memberikan suatu perincian

atau sering ceroboh di sekolah

dan dalam pekerjaan serta

pada suatu kegiatan lain.

b. Mengalami kesulitan dalam

mempertahankan perhatian

pada mengerjakan tugas dan

kegiatan bermain

c. Tampak tidak mendengarkan

saat sedang berbicara dengan

seseorang secara langsung

d. Sering tidak mengikuti

instruksi dan gagal dalam

menjalankan proses

pendidikan di sekolah,

pekerjaan rumah dan tugas-

tugas ditempat kerja (sering

melakukan yang berlawanan

atau kegagalan dalam

memenuhi instruksi.

e. Kesulitan dalam merangkum

suatu tugas-tugas dan

memanajemen aktivitasnya

f. Sering menghindar, tidak

menyukai atau enggan untuk

terlibat dalam tugas-tugas

yang membutuhkan ketahanan

mental (seperti disekolah dan

dirumah)

g. Sering kehilangan hal-hal

yang diperlukan dalam

menyelesaikan suatu

pekerjaan (misalnya tugas-

tugas sekolah, pensil, buku,

atau alat-alat menulis lainnya.

h. Sering mudah terganggu

dengan stimulus eksternal.

i. Sering lupa dalam aktivitas

sehari-hari

Untuk hiperaktif, tanda-tandanya

antara lain:

a. Sering gelisah terlihat dari

gerakan tangan dan kaki yang

bergerak terus menerus

b. Sering meninggalkan tempat

duduk disekolah atau dalam

situasi lain duduk ditempat

yang tidak lazim

c. Sering berlari-lari atau

memanjat dengan ketinggian

yang secara ekstrim dalam

situasi yang tidak sesuai (saat

remaja atau dewasa,

diperkirakan akibat perasaan

yang tidak menyenangkan)

d. Sering dijalan atau bertindak

seolah-olah dikendalikan oleh

motor

e. Berbicara yang berlebihan,

secara impulsif diantaranya

1. Sering menjawab sebelum

pertanyaan selesai

dibacakan

2. Kesulitan dalam menunggu

seseorang untuk bertindak

3. Sering menyela atau

menginterupsi orang lain

4 kriteria yang terakhir dari B

hingga E adalah

B. Beberapa gejala gangguan

pemusatan perhatian dan

hiperaktif telah ada sebelum

usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan telah ada

dalam kehidupan sehari-hari

(misalnya di sekolah,

lapangan kerja dan rumah)

D. Harus ada bukti yang nyata

dan tanda klinis yang

signifikan dalam kehidupan

sosial, akademis dan di

lapangan kerja

E. Gejala tidak berhubungan

dengan adanya gangguan

perkembangan pervasif atau

gangguan mental lainnya.

(misal; gangguan mood,

gangguan kecemasan,

gangguan disosiatif atau

ganggian kepribadian).

Penelitian menunjukan bahwa

dalam mendiagnosa GPPH

berdasarkan metode retrospektif

pada orang dewasa merukan

medode yang valid dalam

mendiagnosa GPPH. Murphy dan

Schacar12 melaporkan bahwa

gangguan GPPH masa kanak-

kanak serta gejala-gejala yang

ditimbulkan dengan gejala-gejala

yang timbul pada saat dewasa

atau orang tua sangatlah

berkolerasi. Hal penting yang

ditemukan pada penelitian ini

adalah ada hubungan yang kuat

antara pasien sendiri bersama

pasien dengan gangguan GPPH

yang lain berdasarkan gejalanya.

Namun dalam memastikan

keakuratannya dalam

mendiagnosa GPPH dilakukan

wawancara klinis secara

individual dengan pasien dan

keluarga berdasarkan skala

Interview yang sama seperti

Skala penilaian GPPH dan Skala

penilaian Conners yang mana

digabungkan dengan kriteria-

kriteria dari DSM-IV merupakan

penialaian yang sangat valid dan

dipertahankan.13,14 Skala pada

penilaian Gangguan Defisit

Atensi Brown dan Skala Wender-

Reimherr juga sering digunakan

dalam mendiagnosis GPPH pada

usia dewasa.14

Gangguan-gangguan psikiatri

dan pembelajaran secara simultan

juga pada sebagian besar dewasa

muda dengan GPPH

menyebabkan adanya gangguan

kecemasan, depresi, perokok dan

penggunaan obat-obat terlarang

jika dibandingkan dengan pada

dewasa muda tanpa gangguan

GPPH.9 Sebaliknya sekitar 15

hingga 20 persen pasien dewasa

muda dengan gangguan

kecemasan, gangguan depresi

dan gangguan bipolar adalah

pasien dengan GPPH.15-17 Karena

gangguan-gangguan atensi juga

terdapat pada gangguan-

gangguan lain (diantaranya

gangguan depresi, kecemasan,

demensia) sehingga dalam

memperhatikan adanya gejala-

gejala yang bersifat logitudinal

dan ditambah dengan gangguan

GPPH sehingga diperkirakan

berhubungan dengan defisit

kognitif yang nyata yang

berhubungan dengan gangguan

lain yang membutuhkan

diagnosis yang lebih akurat.

Sehingga dalam mendiagnosa

pasien dewasa dengan gangguan

GPPH sering dilema atau secara

klinis tampak bersamaan dengan

gangguan depresi, gangguan

bipolar, gangguan panik dan

gangguan akibat penyalahgunaan

zat maka sering dibutuhkan

rujukan pada dokter dengan

pengalaman secara praktis

terhadap gangguan GPPH.

Supektibilas Gangguan

Genetik GPPH pada orang

dewasa

Keluarga, saudara kembar,

adopsi, dan penelitian molekular

genetik pada GPPH menunjukan

bahwa genetik mempengaruhi

etiologi terjadinya GPPH.

Gangguan genetis merupakan

etiologi terbesar penyebab

gangguan psikiatri sekitar 70%.18

Penelitian pada riwayat keluarga

menunjukan bahwa risiko tinggi

gangguan GPPH sering terjadi

pada individu dengan riwayat

penyakit keluarga dengan

gangguan GPPH juga.19

Penilitian ini menunjukan adanya

faktor biologis yang kuat

terutama GPPH pada usia dewasa

dibandingkan usia muda.20

Penelitian yang dilakukan pada

usia dewasa dan kanak-kanak

menunjukkan adanya faktor-

faktor gen yang berperan sebagai

etiologi GPPH diantaranya gen

reseptor dopamin D2, gen

dopamine-beta-hydroxylase, gen

transport dopamin, SNAP-25,

dan gen dopamin reseptor D4.21

Terutama pada penelitian

terhadap reseptor d4, dimana

merupakan varian gen yang

berfungsi dalam memperantarai

respon terhadap neurotransmiter

epinefrin dan dopamin yaitu

neurotransmiter yang

berhubungan dengan

patofisiologi dari GPPH.22

Anomali Otak pada Individu

dengan GPPH pada usia

dewasa.

Pada beberapa kepustakaan

menjelaskan adanya hubungan

yang merupakan implikasi

terhadap struktur dan fungsi dari

otak yang menyebabkan

terjadinya perjalanan

patofisiologi dari GPPH.23-25

Telah diketahui sejak dahulu

bahwa pada individu dengan

gangguan GPPH menunjukan

sikap kerja yang tidak sesuai

dalam mengerjakan tugas,

hipervigilance/ pemusatan yang

berlebih terhadap hal-hal yang

tidak penting, tidak ada hambatan

dalam beraktivitas, organisasi,

perencanaan, kemampuan

kompleks dalam mengatasi

masalah, ganguan pada

kemampuan dalam berbicara dan

berbahasa serta daya ingat.

Pada penelitian terakhir

menyebutkan bahwa adanya

hubungan walaupun minimal

antara gangguan struktural otak

dengan GPPH berdasarkan

gejala-gejala yang ditimbulkan.23

Umur, ketidakmampuan dalam

pembelajaran, komorbiditas

psikiatri dan jenis kelamin tidak

dimasukan sebagai gejala-gejala

yang terjadi atau perjalanan dari

patofisiologi.23 Meskipun test

neuropsikologi bukan merupakan

dasar dalam mendiagnosis GPPH

namun dapat digunakan dalam

Tabel. Farmakoterapi pada Usia dewasa dengan gangguan defisit atensi/hiperaktif

Medication Dosis harian, mg*

Jadwal minum obat

Efek samping

Stimulan: Metilfenidate

Amfetamin Dextroamfetamin Dan campuran Magnesium Pemoline

20-100 mg

10-60 mg

75-150 mg

2-4x/hari

3x/hari

1-2x/hari

Insomnia, BB, sakit kepala, Gelisah

Insomnia, BB, sakit kepala, Gelisah, ↑denyut nadi dan TD

Insomnia, BB, sakit kepala, Gelisah, Gangguan fungsi liver

Agen Noradrenergik Atomoxetine

40-120 mg 1-2x/hari Gangguan tidur, distres gastrointestinal, nausea, sakit kepala, ↑denyut nadi dan TD

Antidepresan: Trisiklik Despramine Imipramine

Nortrityline

Bupropion

100-300

50-200

150-450

1-2x/hari

1-2x/hari

1-2x/hari

Mulut kering, konstipasi, perubahan tanda vital dan EKGMulut kering, konstipasi, perubahan tanda vital dan EKGInsomnia, resiko kejang (dosis > 6mg/kg, kontraindikasi bulimia

mengenal masalah-masalah lain

termasuk gangguan disabilitas,

fungsi kognitif yang menurun

dan defisit dari proses informasi

pada otak.

Berdasarkan review26 yang telah

dijelaskan diatas maka dapat

diperkirakan adanya hubungan

dari fungsi-fungsi otak pada area

tertentu yang bertanggung jawab

dalam gangguan perhatian serta

fungsi eksekutif yang terjadi

pada anak-anak dengan gangguan

GPPH. Pada kortek cingulate

bertanggung jawab serta berperan

dalam aspek motivasi pada

kemampuan mempertahankan

atensi dan seleksi serta inhibisi.

Sistem saraf pusat terutama pada

daerah prefrontal dan parietal

bertanggung jawab dalam

pengaktifan dan perhatian/ atensi

terhadap modalitas dari

sensorik.26,27 Pada bagian lobus

parietal inferior dan sulkus

temporal superior berperan dalam

representasi daerah sekitar/

secara ekstra personal yang

memainkan peran penting dalam

pemilihan fokus dan target dari

stimuli. Area-area yang berperan

antara lain pengaktifan sistem

retikular batang otak dan inti

nuklei retikular talamik mengatur

gangguan-gangguan irama

konsentrasi/ atensi dan

menyaringnya. Gangguan pada

beberapa area otak diantaranya

anterior hipokampus, ventral

anterior dan dorsolateral

thalamus, anterior cingulate,

korteks parietal dan dorsolateral

prefrontal korteks memainkan

peran dalam memory.

Penelitian Gambaran

Radiologi

Dalam kepustakaan tentang

neuroimaging dimana yang

digunakan ialah Computed

tomography (CT-scan) atau

magnetic resonance imaging

(MRI) menunjukan adanya

kelainan pada struktur otak pada

gangguan GPPH. Diantaranya

terjadinya penurunan volume

pada korteks lobus frontal,

serebelum dan struktur dari

subkortikal.28

Adanya keterlibatan struktural

subkortikal frontal pada

patofisiologis dari GPPH.29

Sebagai contoh pada Emisi

positron tomography (PET) pada

gangguan GPPH, Zametkin30

menyebutkan bahwa adanya

penurunan secara global dan

regional terhadap metabolisme

glukosa pada area korteks

premotor dan korteks prefrontal

superior. Penelitian yang

dilakukan radiolog

memperkirakan ada 3 struktur

subkortikal yang berperan

diantaranya caudate, putamen

dan globus palidus diaman

bertanggung jawab pada sirkuit

saraf yang mendasari pengaturan

motorikm fungsi eksekutif,

inhibisi dan modulasi terhadap

reward/ imbalan. Sirkuit Frontal-

Striatialpallidal-thalamic

berfungsi sebagai umpan balik

dari pengaturan perilaku motorik.

Penurunan aktivitas dari anterior

juga ditemukan pada individu

dengan gangguan

Atens/hiperaktif dibandingkan

dengan yang tanpa adanya

gangguan GPPH.28 Telah diteliti

secara fungsional dan gambaran

radiologis bahwa tidak

terdapatnya perubahan pada

pertumbuhan otak antara anak-

anak GPPH dengan pemberian

obat-obat stimulan.31

Defisit perhatian/hiperaktif

diperkirakan merupakan defek

dari diperantarai oleh gangguan

regulasi dari katekolaminergik

dopamin dan norepinefrin.

Walaupun hal ini masih menjadi

bahan perdebatan namun adanya

peningkatan densitas transported

dopamin di striatum yang

merupakan organ target

pengobatan dari obat –obat

stimulan yang digunakan pada

terapi GPPH.32,33

Pengobatan

Pedoman pengobatan dari GPPH

sendiri masih kontroversial/

kurang.34 Sehingga dibutuhkan

kelompok-kelompok pendukung

pada anak-anak dan orang

dewasa dengan gangguan defisit

perhatian/ hiperaktif. Pembinaan

dan pelatihan dalam kelompok

sangat berperan penting dalam

ketrampilan aktivitas namun

belum ada penelitian yang

mendukung hal tersebut.

Meskipun kemajuan intervensi

psikoterapi masih merupakan

pilihan utama namun terdapat

keterbatasan data yang

menunjukkan adanya guna terapi

yang signifikan pada terapi

kognitif-perilaku. Farmakoterapi

pada anak-anak dengan gangguan

ini mempunyai efektifitas yang

baik namun pada orang dewasa

masih belum terbukti.

Pengobatan yang digunakan pada

GPPH terutama berpengaruh

pada neurotranmisi dari

katekolamin diantaranya

dopamin dan norepinefrin. Pada

penelitian35 yang melibatkan 15

jenis pengobatan stimulan

(n=482 peserta) dan 28 jenis

pengobatan nonstimulan (n=1179

peserta) termasuk diantaranya

inhbitor reuptake noradrenergik,

antidepresan dan agen-agen

kolinergik yang mempunyai

peran dalam pengobatan GPPH

usia dewasa. (table)

Telah disetujui oleh US Food

and Drug penambahan senyawa

amfetamin dan inhibitor reuptake

noradrenergik spesifik yaitu

atomoxetine. Pada pengobatan

stimulasi diantaranya amfetamin,

metilfenidate dan pemoline

dimana berkerja dalam

menghambat/ memblok dopamin

dan norepinefrin reuptake

presinaptik menyebabkan

terjadinya akumulasi dari

dopamin dan norepinefrin secara

langsung. Terutama Atomoxetine

dimana menghambat terjadinya

reuptake norepinefrin sehingga

terjadi peningkatan sinaps

norepinefrin.36 Kombinasi dari

plasebo dan stimulan,

atomoxetine dan antidepresan

katekolaminergik telah

menunjukan perbaikan jangka

pendek yang signifikan pada

gejala-gejala dari GPPH.38-40

Pengobatan stimulan

metilfenidate dan amfetamin

merupakan terapi farmakologis

paling sering dan sangat efektif

pada dosis yang tepat. Pada

pengobatan stimultan memiliki

onset kerja cepat dan lama kerja

antara lain 4 hingga 12 jam

tergantung berdsarkan formulasi

yang digunakan (cepat atau

jangka panjang).35 Pada

pengobatan jangka panjang,

metilfenidate menunjukan

efektifitas yang berkelanjutan

dan tolerabilitas terhadap

stimulan. Efek samping yang

paling sering pada obat ini antara

lain adanya kegelisahan,

insomnia, sakit kepala dan

peningkatan ringand dari denyut

nadi dan tekanan darah yang

perlu dikontrol/ observasi

Atomoxetine sangat berguna

pada pasien dengan adanya

gangguan kecemasan, mood atau

tik yang terjadi pada GPPH.

Penggunaan Amoxetine harus

mulai secara bertahap

(0.5mg/hari) hingga 1 bulan

(120mg/hari). Efek samping yang

dapat timbul diantaranya

gangguan gastrointesinal,

peningkatan denyut nadi dan

tekanan darah dan disfungsi

seksual pada laki-laki.37 Obat-

obat lain yang terbukti efektif

dalam pengobatan GPPH pada

orang dewasa termasu,

bupropion, desipramine dan

pemoline dimana 2 diantaranya

perlu terdapat lampiran dari level

serum (desipramine) atau

monitor fungsi hati (pemoline).35

Data-data yang terbatas pada

pengobatan GPPH dalam

meningkatkan farmakoterapi

yang terbaik yang digunakan

dalam standar pengobatan GPPH

42 pada orang dewasa dan

mencegah terjadi

penyalahgunaan obat. Meskipun

penggunaan obat pada gangguan

ini seumur hidup penilaian

berkala juga merupakan fakto -

faktor rekomendasi

kelanjutan terapi. Gejala yang

berkurang atau gangguan GPPH42

tanpa medikasi merupakan

sebuah sinyal bahwa pengobatan

secara medis tidak diperlukan

lagi

Ringkasan

Gangguan defisit

atensi/hiperaktif pada usia

dewasa dapat diidentifikasi

secara tepat dan reliabel.

Gambaran klinis yang khas yang

berkembang dari usia anak-anak

hingga dewasa. Diagnosis pasti

dari GPPH sendiri berdasarkan

acuan kriteria DSM IV.

Umumnya GPPH pada individu

dengan usia dewasa mengalami

kegagalan studi, pengembangan

karir, berkendara dan hubungan

interpersonal yang buruk. Pada

penilitian tentang genetik sendiri

terdapat keterkaitan yang

bermakna antara etiologi genetik

gangguan GPPH dan disregulasi

katekolaminergik. Sehingga

muncul strategi pengobatan yang

bertolak pada psikoterapi,

stimulan dan nonstimulant

REFERENCES1. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J.The worldwide prevalence of ADHD: is it an Americancondition? W Psychiatry. 2003;2:104-113.2. Heiligenstein E, Conyers LM, Berns AR, Miller MA,Smith MA. Preliminary normative data on DSM-IV attention

deficit hyperactivity disorder in college students[published correction appears in J Am CollHealth. 1998;46:213]. J Am Coll Health. 1998;46:185-188.3. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptomsof ADHD in adult licensed drivers: implicationsfor clinical diagnosis. J Attent Disord. 1996;1:147-161.4. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatricstatus of hyperactives as adults: a controlledprospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children.J Am Acad Child Psychiatry. 1985;24:211-220.5. Achenbach TM, Howell C, McConaughy S, StangerC. Six-year predictors of problems in a national sample,IV: young adult signs of disturbance. J AmAcad ChildAdolesc Psychiatry. 1998;37:718-727.6. Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ.Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinicallyreferred adults with ADHD. J Affent Disord. 1997;2:159-166.7. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention,and executive functions: constructing a unifyingtheory of ADHD. Psychol Bull. 1997;121:65-94.8. Wender P. The Hyperactive Child, Adolescent, andAdult: Attention Deficit Disorder through the Lifespan.New York, NY: Oxford University Press; 1987.9. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patternsof psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocialfunctioning in adults with attention deficithyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993;150:1792-1798.10. Barkley RA, Murphy KR, Dupaul GI, Bush T. Drivingin young adults with attention deficit hyperactivitydisorder: knowledge, performance, adverse outcomes,and the role of executive functioning. J IntNeuropsychol Soc. 2002;8:655-672.11. American Psychiatric Association. Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition.Washington, DC: American Psychiatric Association;1994.12. Murphy P, Schachar R. Use of self-ratings in theassessment of symptoms of attention deficit hyperactivitydisorder in adults. Am J Psychiatry. 2000;157:1156-1159.13. Mannuzza S, Klein RG, Klein DF, Bessler A, ShroutP. Accuracy of adult recall of childhood attention deficithyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2002;159:1882-1888.14. Adler L, Cohen J. Diagnosis and evaluation ofadults with ADHD. In: Spencer T, ed. Psychiatric Clinicsof North America. Vol 27. Philadelphia, Pa: SaundersPress; 2004:187-202.15. Alpert J, Maddocks A, Nierenberg A, et al. Attentiondeficit hyperactivity disorder in childhoodamong adults with major depression. Psychiatry Res.1996;62:213-219.16. Levin FR, Evans S, Kleber HD. Prevalence of adultattention-deficit/hyperactivity disorder among cocaineabusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend.1998;52:15-25.17. Fones CS, Pollack MH, Susswein L, Otto M. Historyof childhood attention deficit hyperactivity disorder(ADHD) features among adults with panic disorder.J Affect Disord. 2000;58:99-106.18. Hudziak J, Heath A, Madden P, et al. Latent classand factor analysis of DSM-IV ADHD: a twin studyof female adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1998;37:848-857.19. Biederman J, Faraone SV, Mick E, et al. High riskfor attention deficit hyperactivity disorder among childrenof parents with childhood onset of the disorder:a pilot study. Am J Psychiatry. 1995;152:431-435.20. Faraone SV. Genetics of adult attention deficit hyperactivitydisorder. In: Spencer T, ed. Psychiatric Clinicsof North America. Vol 27. Philadelphia, Pa: SaundersPress; 2004:303-321.21. Faraone SV. Report from the third internationalmeeting of the Attention-Deficit Hyperactivity DisorderMolecular Genetics Network. Am J Med Genet.

2002;114:272-276.22. Lanau F, Zenner MT, Civelli O, Hartman DS. Epinephrineand norepinephrine act as potent agonistsat the recombinant human dopamine D4 receptor.J Neurochem. 1997;68:804-812.23. Hervey AS, Epstein J, Curry JF. The neuropsychologyof adults with attention deficit hyperactivitydisorder: a meta-analytic review. Neuropsychology.In press.24. Epstein JN, Conners CK, Erhardt D, March JS,Swanson JM. Asymmetrical hemispheric control of visual-spatial attention in adults with attention deficithyperactivity disorder. Neuropsychology. 1997;11:467-473.25. Johnson DE, Epstein JN, Waid LR, Latham PK, VoroninKE, Anton RF. Neuropsychological performancedeficits in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Clin Neuropsychol. 2001;16:587-604.26. Faraone SV, Biederman J. Pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Davis KL,Charney D, Coyle JT, Nemeroff C, eds. Neuropsycho-pharmacology: The Fifth Generation of Progress. Philadelphia,Pa: Lippincott Williams &Wilkins; 2002:577-596.27. Posner MI, Petersen SE. The attention system of thehuman brain. Ann Rev Neurosci. 1990;13:25-42.28. Seidman LJ, Valera E, Bush G. Brain functionand structure in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Spencer T, ed. PsychiatricClinics of North America. Vol 27. Philadelphia, Pa:Saunders Press; 2004:323-347.29. Schweitzer JB, Faber TL, Grafton ST, Tune L, HoffmanJM, Kilts CD. Alterations in the functional anatomyof working memory in adult ADHD. Am J Psychiatry.2000;157:278-280.30. Zametkin AJ, Nordahl TE, GrossM, et al. Cerebralglucose metabolism in adults with hyperactivity of childhoodonset. N Engl J Med. 1990;323:1361-1366.31. Castellanos FX, Lee PP, SharpW, et al. Developmentaltrajectories of brain volume abnormalities inchildren and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA. 2002;288:1740-1748.32. Krause K, Dresel SH, Krause J, Kung HF, TatschK. Increased striatal dopamine transporter in adult patientswith attention deficit hyperactivity disorder: effectsof methylphenidate as measured by single photonemission computed tomography. Neurosci Lett.2000;285:107-110.33. Volkow N, Wang G, Fowler J, et al. Dopaminetransporter occupancies in the human brain inducedby therapeutic doses of oral methylphenidate. Am JPsychiatry. 1998;155:1325-1331.34. McDermott SP, Wilens TE. Cognitive therapy foradults with ADHD. In: Brown T, ed. Subtypes of AttentionDeficit Disorders in Children, Adolescents, andAdults. Washington, DC: American Psychiatric PressInc; 2000:569-606.35. Wilens T. Drug therapy for adults with attentiondeficithyperactivity disorder. Drugs. 2003;63:2395-2411.36. Solanto MV. Neuropsychopharmacological mechanismsof stimulant drug action in attention-deficit hyperactivitydisorder: a review and integration. BehavBrain Res. 1998;94:127-152.37. Michelson D, Adler L, Spencer T, et al. Atomoxetinein adults with ADHD: two randomized, placebocontrolledstudies. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120.38. Wender PH, Reimherr FW, Wood D, WardM. Acontrolled study of methylphenidate in the treatment

of attention deficit disorder, residual type, inadults. Am J Psychiatry. 1985;142:547-552.39. Spencer T, Wilens TE, Biederman J, Faraone SV,Ablon S, Lapey K. A double blind, crossover comparisonof methylphenidate and placebo in adults withchildhood onset attention deficit hyperactivity disorder.Arch Gen Psychiatry. 1995;52:434-443.40. Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. Efficacyof a mixed amphetamine salts compound in adults withattention- deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry.2001;58:775-782.41. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J, et al. A controlled

clinical trial of bupropion for attention deficithyperactivity disorder in adults.AmJ Psychiatry. 2001;158:282-288.42. Cox DJ, Merkel RL, Kovatchev B, Seward R. Effectof stimulant medication on driving performance ofyoung adults with attention-deficit hyperactivity disorder:a preliminary double-blind placebo controlledtrial. J Nerv Ment Dis. 2000;188:230-234.43. Wilens T, Faraone S, Biederman J, GunawardeneS. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse: ameta-analytic review of the literature. Pediatrics. 2003;111:179