Antibiotik Empirik untuk Tonsilitis Eksudatif Akut diperlukan pada anak-anak?

Latar Belakang : Antibiotik Empirik sering diberikan untuk anak-anak dengan tonsilitis

eksudatif akut. Beberapa studi telah meneliti agen penyebab tonsilitis "eksudatif" akut pada

anak-anak untuk mengevaluasi perlunya penggunaan terapi antibiotik. Penelitian ini mencoba

untuk mengeksplorasi agen umum penyebab tonsilitis eksudatif akut pada anak-anak.

Metode : Dari April 2009 sampai Maret 2010, cairan swab tenggorok diambil dan dI kultur virus

dan bakteri dari anak-anak yang mengunjungi unit gawat darurat pediatrik dari dua pusat medis

di Taiwan dengan tonsilitis eksudatif akut. Data demografi dan mikrobiologi dianalisis hasilnya.

Hasil : Sebanyak 294 anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut yang terdaftar selama 1 tahun

studi prospektif, dan 173 (58,8%) berusia < 7 tahun. Streptokokus grup A diisolasi dari tiga

(1,0%) anak-anak, dan mereka berusia > 6 tahun. Total dari 143 virus yang diisolasi dari 140

(47,6%) anak-anak. Adenovirus (18,7%) dan enterovirus (16,3%) adalah etiologi virus yang

paling sering, diikuti oleh virus influenza (5,4%), parainfluenza virus (5,1%), virus herpes

simpleks tipe 1 (2,7%), dan virus RSV (0,3%). Kelompok Streptokokus hanya berkontribusi

sebagian pada tonsilitis eksudatif akut.

Kesimpulan : terapi antibiotik rutin atau langsung untuk tonsilitis eksudatif akut pada anak-

anak tidak perlu.

Pendahuluan

Tonsilitis eksudatif akut adalah salah satu penyakit yang biasa terjadi pada anak-anak di

unit darurat pediatrik. Tonsilitis eksudatif umumnya terkait dengan adenovirus,

EpsteineBarrvirus (EBV), dan Streptokokus grup A (GAS),meskipun virus influenza, virus

parainfluenza (PIV), atau enterovirus (EV) telah dilaporkan. Streptokokus grup A faringitis atau

faringotonsilitis biasanya alasan utama untuk memulai terapi antimikroba karena berpotensi

berkembang menjadi demam rematik dan glomerulonefritis post-streptokokus jika tidak

ditangani. Untuk membedakan agen penyebab Tonsillitis eksudatif akut virus atau

Streptococcus pyogenes dalam praktek klinis selalu menekankan untuk menentukan memulai

terapi antimikroba atau tidak.

Antibiotik empiris sering diberikan untuk anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut

dalam praktek klinis dan menyebabkan muncul dan menyebarnya bakteri resisten antibiotic.

Dengan demikian, data epidemiologi dari agen penyebab tonsilitis eksudatif akut berperan

penting. Beberapa penelitian sudah menunjukkan bahwa GAS adalah penyebab utama faringitis

akut dan dapat berjumlah 15-30% dari kasus pada anak-anak. Anne Putto melaporkan

streptokokus β- hemolitikus grup A berjumlah 13 (12%) diantara 110 anak-anak dengan demam

tonsilitis eksudatif di Turku, Finlandia. Sebuah studi yang berdasarkan data rumah sakit di utara

Taiwan menunjukkan persentase rendah GAS faringitis diantara anak-anak yang rawat jalan.

Namun, hal itu tidak fokus pada tonsilitis "eksudatif". Untuk menjelaskan agen penyebab

tonsilitis eksudatif akut dan untuk mengevaluasi perlunya terapi antibiotic empiris, kami

melakukan survei ketat selama 1 tahun pada unit gawat darurat pediatrik.

Metode dan Bahan

Pasien

Sebuah studi prospektif selama 1 tahun, dari April 2009 sampai Maret 2010, dilakukan di

ruang gawat darurat pediatric Taichung Veterans General Hospital (TCVGH) dan China

University Medical Hospital (CMUH), yang merupakan dua pusat kesehatan di Taichung,

Taiwan. Diperkirakan 900 dan 2.200 kunjungan masing-masing, di ruang darurat pediatric per

oral. Anak-anak berusia di bawah 18 tahun dengan diagnosis klinis tonsilitis eksudatif yang

terdaftar pada penelitian. Diagnosis didasarkan pada kemerahan dan pembesaran amandel

dengan eksudat. Pasien dikeluarkan jika mereka hanya memiliki faring kemerahan atau

pembesaran amandel tanpa eksudat. Semua anak-anak ini dengan diagnosis tonsillitis eksudatif

akut yang terdaftar dan telah dilakukan kultur tenggorok virus dan kultur bakteri. Tes antigen

cepat untuk GAS dilakukan secara selektif hanya jika tes yang tersedia.

Kultur Virus

Laboratorium virus TCVGH dan CMUH kedua laboratorium kontrak dengan Pusat untuk

Pengendalian Penyakit di Taiwan. Spesimen swab tenggorokan disimpan pada suhu 4˚C dalam

lemari es tidak lebih dari 3 hari sebelum inokulasi. Empat baris sel, termasuk epitel ginjal sel

monyet (Vero), sel rhabdomyosarcoma manusia (RD), sel karsinoma epidermoid (A-549), dan

MadineDarsel ginjal anjing, secara rutin digunakan untuk isolasi virus. Efek sitopatik dari kultur

sel diperiksa setiap hari dan dikonfirmasi oleh tes fluoresensi langsung tersangka virus.

Kultur Bakteri

Spesimen swab tenggorokan diolah dengan teknik standar, seperti yang dijelaskan

sebelumnya. Identifikasi bakteridifokuskan pada streptokokus b-hemolitik grup A saja.

GAS antigen rapid tes

Batal lihat Langkah perangkat A (Unipath terbatas, Bedford, Inggris) adalah

digunakan untuk rapid test GAS di TVCGH. Itu adalah kualitatif

immunoassay untuk mendeteksi antigen GAS dari tenggorokan swab.

Analisis Statistik

Analisis untuk hubungan antara kasus tonsilitis eksudatif akut dengan usia dan antara

isolat virus dengan usia dilakukan dengan uji Manne Whitney U. Untuk semua analisis, nilai p <

0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Sebanyak 294 anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut terdaftar dalam penelitian ini,

dan 182 orang (61,9%) berjenis kelamin laki-laki. Terdapat 164 (55,8%) kasus yang terdaftar

antara Mei 2009 dan Juli 2009 (Gambar. 1). Anak-anak ini berusia 0,6 tahun sampai 17 tahun,

dan 101 (34,3%) dari mereka berusia < 3 tahun; 130 (44,2%) berusia 3-6 tahun, 43 orang

(14,6%) berusia 7-12 tahun, dan 20 (6,8%) berusia 13-17 tahun. Usia rata-rata adalah 3,9 tahun,

dan mean dari usia mereka adalah 5.1±4.0 tahun. Anak-anak yang berusia <7 tahun (bayi,balita,

dan prasekolah) yang lebih banyak dibandingkan dengan anak yang berusia >7 tahun (usia

sekolah dan remaja) dan persentase dari kedua kelompok masing-masing yaitu 78,6% dan

21,4%. Menariknya, sebagian besar anak-anak ini (220 kasus, 74,8%) sudah mengunjungi klinik

rawat jalan sebelum ruang darurat pediatrik.

Kultur swab tenggorok positif untuk GAS pada 3 anak (1,0%) masing-masing berusia 6 tahun, 7

tahun, dan 8 tahun. GAS dicampur dengan virus coxsackie A ditemukan dalam 1 pasien(0,3%).

Rapid Tes Antigen GAS dilakukan pada 84 (28,6%) anak-anak dan bernilai positif pada dua anak

yang juga memiliki hasil kultur GAS positif. Tak satu pun dari mereka yang hasil kultur GAS

positif mendapat hasil negatif untuk rapid tes antigen GAS.

Sebanyak 143 virus diisolasi dari 140 (47,6%) anak-anak (Tabel 1). Adenovirus adalah

virus agen yang paling sering (18,7%), dan EV (16,3%) adalah yang kedua. Tiga anak ditemukan

memiliki lebih dari satu virus pada cairan tenggorokan: dua dari mereka memiliki adenovirus

dan virus coxsackie A, dan 1 anak memiliki influenza A dan virus coxsackie A.

Distribusi bulanan virus dari anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut ditunjukkan pada

Gambar. 2. Adenovirus terisolasi setiap bulan Di tahun ini kecuali Maret 2010. EV memiliki

aktivitas tertinggi pada Mei 2009 dan secara signifikan menurun setelah musim gugur tahun

2009. Peningkatan luar biasa jumlah virus influenza A yang diisolasi sejak Juli 2009, dan

menurun drastis setelah Desember 2009, yang kompatibel dengan pandemic asing H1N1 di

seluruh dunia. PIV hanya diisolasi dari April 2009 sampai September 2009. Virus Herpes

simpleks tipe 1 ditemukan tahunan tanpa puncak musiman. Ada hanya satu virus respiratory

syncytial terisolasi pada September 2009.

Semua anak-anak yang terinfeksi GAS berusia > 6 tahun, sedangkan sebagian besar

virus (48,3% dari semua virus isolat) diisolasi dari anak-anak antara 3 – 6 tahun, 32,9% dari

anak-anak berusia < 3 tahun, dan 18,8% dari anak-anak berusia > 6 tahun (Tabel 2). Di

Taiwan,kebanyakan anak TK berusia 3-6 tahun dan untuk SD berusia > 6 tahun. Anak yang

terinfeksi adenovirus dan EV berusia < 7 tahun (p <0,001 dan pZ0.011). Tak satu pun dari anak-

anak yang berusia > 6 tahun mendapat infeksi PIV. Virus influenza dan herpes simplex tipe 1

tidak signifikan berhubungan dengan kelompok usia.

Diskusi

Banyak penelitian telah melaporkan agen penyebab faringitis atau tonsillitis akut pada

anak-anak, tetapi hanya sedikit studi yang difokuskan pada tonsilitis "eksudatif". Tonsilitis

Eksudatif akut adalah penyakit yang sering terjadi pada kegawat daruratan pediatrik. Namun,

mungkin sulit bagi dokter untuk membedakan GAS dan virus dengan gejala klinis dan hasil tes

laboratorium. Studi Prospektif selama 1 tahun ini telah terdaftar anak-anak dengan eksudatif

akut di ruang gawat darurat pediatrik di dua pusat medis TCVGH dan CMUH dan merupakan

survei epidemiologi skala terbesar mengenai penyebab terkini Tonsilitis eksudatif akut terkini.

GAS adalah penyebab paling utama dari faringitis bakteri pada anak-anak karena

berpotensi berkembang menjadi demam rematik dan glomerulonefritis post-streptokokus jika

tidak ditangani. Diagnosis faringitis streptokokus tidak mudah ditegakan atas dasar klinis saja,

meskipun paling sering menyerang anak usia sekolah. Rapid tes antigen GAS telah digunakan

diseluruh dunia. Namun, sensitivitasnya bervariasi. Sejak era penggunaan antibiotik spektrum

luas pada praktek klinis, GAS bukan penyebab umum dari tonsilitis eksudatif akut, dan hanya

ada 12% dari kasus disebabkan oleh GAS berdasarkan hasil studi Anne Putto. Penelitian ini

melaporkan presentase lebih rendah (1%) dari GAS tonsilitis eksudatif akut. Semua anak-anak

yang berusia >6 tahun, dan distribusi usia sama dengan laporan sebelumnya. Ada 74,8% dari

pasien anak-anak yang telah mengunjungi klinik rawat jalan setempat sebelum mereka dibawa

ke unit darurat pediatric. Menurut sebuah penelitian oleh lembaga asuransi kesehatan negara,

diantara pasien dengan diagnosis pilek di Taiwan, 31,3% menerima pengobatan antibiotik,

terutama dikalangan pasien anak. Kebanyakan orang tua tidak memastikan apakah anak-anak

mereka telah menerima terapi antibiotik. Penggunaan antibiotik sebelum memasuki studi

mungkin telah menyebabkan diagnosis awal infeksi GAS.

Studi Anne putto di Finlandia menunjukkan bahwa 42% dari 110 anak-anak dengan

demam pada tonsilitis eksudatif dikaitkan dengan virus, Adenovirus (19%) dan EBV (9%) adalah

dua agen virus tersering. Dalam penelitian ini, anak-anak tidak secara rutin menerima tes

serologi EBV kecuali diduga mononucleosis menular, dan 10 anak-anak terbukti terinfeksi EBV.

Virus berperan penting dalam tonsilitis eksudatif akut dan teridentifikasi 47,6% dari anak-anak

ini. GAS diisolasi pada anak-anak dengan tonsilitis eksudatif akut yang beruisa lebih tua,

sedangkan virus (81,1%) diisolasi pada anak-anak dengan usia lebih muda. Agen virus paling

umum adalah adenovirus (18,7%), diikuti oleh EV(16,3%). Sebagian besar spesies EV adalah

virus coxsackie A (12,4%), dan tidak ada EV71 terisolasi selama penelitian periode ini. Tidak ada

variasi waktu signifikan yang diamati untuk adenovirus, tapi EV memuncak antara bulan Mei

dan Juli 2009. Penelitian sebelumnya mengenai infeksi virus pernapasan pada anak di Taiwan

menunjukkan hasil yang serupa. Influenza dimulai di musim gugur, biasanya pada bulan

Desember; Namun, ada banyak isolate virus influenza A pada priode musim panas-musim gugur

selama penelitian ini.Ini karena pandemic asing influenza babi yang berasal dari sebuah virus

(H1N1) pada tahun 2009. Beberapa virus saluran pernapasan, seperti rhinovirus, EBV,

metapneumovirus pada manusia, bocavirus pada manusia, dan lain-lain, yang diidentifikasi

dengan kesulitan kultur sel dan rapid tes viral, dan kultur sel khusus, atau reaksi rantai

polimerdapat memberikan kesempatan yang lebih baik untuk mengidentifikasi mereka.Dalam

studi, reaksi rantai polimer dan tes serologi tidak digunakan untuk mengenali patogen

potensial, dan proporsi virus agen mungkin terlewatkan.

Kesimpulannya, agen penyebab tersering tonsilitis eksudatif akut pada anak dalam

penelitian ini adalah agen virus. Isolat virus yang paling umum adalah adenovirus dan EV. GAS

jarang pada penyakit ini dan diisolasi hanya pada anak-anak lebih tua dari 6 tahun. Terapi rutin

antibiotik ataupun segera untuk tonsilitis eksudatif akut pada anak-anak tidak perlu.