ORIGINAL ARTICLE

Percobaan Acak Rencana sesar atau vagina Pengiriman untuk Twin KehamilanJon FR Barrett, MB, B.Ch., MD, Mary E. Hannah, MDCM, Eileen K. Hutton, Ph.D., Andrew R. Willan, Ph.D., Alexander C. Allen, MDCM,

B. Anthony Armson, MD, Amiram Gafni, D. Sc, KS Joseph, MD, Ph.D., Dalah Mason, MPH, Arne Ohlsson, MD, Susan Ross, Ph.D., J.

Johanna Sanchez, MIPH, dan Elizabeth V . Asztalos, MD untuk Twin Kelahiran Studi Kolaborasi Kelompok

N Engl J Med 2013; 369: 1295-1305 3 Oktober 2013 DOI: 10,1056 / NEJMoa1214939

ATAR BELAKANG

Twin kelahiran dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan perinatal dibandingkan

kelahiran tunggal. Tidak jelas apakah hasil yang direncanakan seksio sesaria di risiko yang lebih rendah dari

hasil yang merugikan dari persalinan pervaginam yang direncanakan pada kehamilan kembar.

Teks Penuh Latar Belakang ...METODE

Kami secara acak wanita antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan dengan kehamilan kembar

dan dengan kembar pertama di presentasi kepala untuk operasi caesar yang direncanakan atau persalinan

pervaginam direncanakan dengan sesar hanya jika diindikasikan. Pengiriman elektif direncanakan antara 37

minggu 5 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan. Hasil primer adalah gabungan kematian janin atau neonatus atau

morbiditas neonatal yang serius, dengan janin atau bayi sebagai unit analisis untuk perbandingan statistik.

Full Text Metode ...HASIL

Sebanyak 1.398 perempuan (2.795 janin) secara acak ditugaskan untuk sesar yang direncanakan dan 1.406

perempuan (2.812 janin) pengiriman vagina yang direncanakan. Tingkat kelahiran sesar adalah 90,7% pada

kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan 43,8% pada kelompok yang direncanakan-vagina-

pengiriman. Perempuan dalam kelompok direncanakan-sesar pengiriman dikirim awal dibandingkan dengan

mereka dalam kelompok yang direncanakan-vagina-delivery (rata-rata jumlah hari dari pengacakan hingga

pengiriman, 12,4 vs 13,3, P = 0.04). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil primer komposit antara

kelompok direncanakan-sesar-delivery dan kelompok direncanakan-vagina-delivery (2,2% dan 1,9%, masing-

masing; rasio odds dengan sesar yang direncanakan, 1.16; interval kepercayaan 95%, 0.77 menjadi 1,74, P =

0.49).

Full Text Hasil ...KESIMPULAN

Pada kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan, dengan kembar pertama

dalam presentasi kepala, direncanakan sesar tidak secara signifikan mengurangi atau meningkatkan risiko

kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal yang serius, dibandingkan dengan yang direncanakan

persalinan pervaginam. (Didanai oleh Institut Kanada Penelitian Kesehatan, nomor

ClinicalTrials.gov, NCT00187369 , sekarang Controlled Trials nomor, ISRCTN74420086 .)

Karena teknologi reproduksi yang dibantu, kehamilan kembar lebih banyak terjadi sekarang daripada di masa

lalu, dan itu mempersulit 2 sampai 3% dari semua kelahiran. 1,2 Twins berada pada risiko tinggi untuk hasil

perinatal yang merugikan daripada lajang. 3,4 seksio sesarea Direncanakan , dibandingkan dengan persalinan

pervaginam yang direncanakan, dapat mengurangi risiko ini. 5 Meskipun kecil, acak, percobaan terkontrol tidak

menunjukkan hasil perinatal yang lebih baik dengan operasi caesar yang direncanakan dibandingkan dengan

persalinan pervaginam yang direncanakan, 6 beberapa penelitian kohort telah menunjukkan penurunan risiko

perinatal yang merugikan hasil untuk kedua kembar, atau kembar kedua, ketika kembar di atau dekat jangka

disampaikan melalui operasi caesar elektif. 7-10 Meskipun kurangnya bukti untuk mendukung kebijakan operasi

caesar yang direncanakan untuk kembar pada atau dalam waktu dekat, yang tingkat operasi caesar elektif untuk

kembar telah meningkat di Amerika Utara dan seluruh dunia. 11,12

Kami melakukan Twin Lahir Studi membandingkan risiko kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal

serius dengan dua strategi pengiriman - direncanakan sesar atau persalinan pervaginam direncanakan dengan

sesar hanya jika ada indikasi - untuk kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari

kehamilan, jika kembar terkemuka berada di presentasi kepala.

Studi Desain

Wanita yang memenuhi syarat untuk penelitian jika mereka memiliki kehamilan kembar antara 32 minggu 0 hari

dan 38 minggu 6 hari kehamilan, kembar pertama dalam presentasi kepala, dan kedua janin masih hidup dengan

berat diperkirakan antara 1.500 g dan 4.000 g, dikonfirmasi melalui ultrasonografi dalam waktu 7 hari sebelum

pengacakan. Kami terdaftar wanita dengan kehamilan sedini 32 minggu kehamilan karena banyak wanita

dengan kembar ingin mulai merencanakan metode pengiriman saat ini dan karena banyak kelahiran kembar

prematur.

Kriteria eksklusi adalah kembar monoamniotic, pengurangan janin pada 13 atau lebih minggu kehamilan,

anomali janin mematikan, kontraindikasi persalinan atau persalinan pervaginam (misalnya, gangguan janin,

kembar kedua secara substansial lebih besar dari kembar pertama, anomali janin atau kondisi yang dapat

menyebabkan masalah mekanis saat melahirkan, dan insisi uterus vertikal sebelumnya atau lebih dari satu

rendah segmen sesar sebelumnya), dan partisipasi sebelumnya di Twin Kelahiran Study.Studi Pengawasan

Komite etika penelitian di setiap pusat berpartisipasi menyetujui studi protokol , yang tersedia dengan teks

lengkap artikel ini di NEJM.org. Yang pertama, kedua, dan terakhir penulis bertanggung jawab atas ketepatan

dan kelengkapan data yang dilaporkan dan kesetiaan laporan ke protokol penelitian. Semua perempuan

diberikan informed consent tertulis sebelum terdaftar.Pengobatan Protokol

Perempuan secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang direncanakan atau pengiriman vagina yang

direncanakan. Pengacakan terpusat dikendalikan di Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian di Sunnybrook Health

Sciences Centre di Toronto dengan menggunakan program pengacakan komputerisasi dikelompokkan

berdasarkan paritas (0 vs ≥1) dan usia kehamilan (32 minggu 0 hari untuk 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari

sampai 36 minggu 6 hari, atau 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari), dengan menggunakan ukuran blok

acak.

Data disarikan dari catatan medis di pusat-pusat berpartisipasi oleh staf studi terlatih dan dicatat, setelah

melahirkan, pada formulir pengumpulan data standar. Pusat berpartisipasi menilai pertumbuhan janin dan

kesejahteraan dengan menggunakan ultrasonografi setidaknya setiap 4 minggu dan dengan penggunaan tes

profil biofisik nonstress atau dua kali seminggu jika diperlukan;siap untuk melakukan operasi caesar dalam waktu

30 menit jika perlu; dan memiliki anestesi, kandungan, dan perawat yang tersedia di rumah sakit pada saat

persalinan pervaginam yang direncanakan.

Pilihan pengiriman dengan cara baik operasi caesar (untuk wanita dalam kelompok yang direncanakan-sesar)

atau induksi persalinan (untuk wanita dalam kelompok yang direncanakan-vagina-delivery) direncanakan antara

37 minggu 5 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan, karena bukti menyarankan bahwa hasil perinatal yang terbaik

selama ini jendela kehamilan usia. 13-15 Jika kembar pertama disampaikan vagina pada wanita dalam kelompok

yang direncanakan-sesar, operasi caesar dicoba untuk kembar kedua, jika logistik mungkin. Bagi wanita dengan

persalinan pervaginam yang direncanakan, kami mengantisipasi bahwa lebih dari 60% akan memberikan baik

kembar vagina. 16 kehamilan itu dinilai kembali pada saat persalinan, dan jika ada kontraindikasi untuk

persalinan atau persalinan pervaginam, persalinan sesar dilakukan. Jika persalinan diinduksi, metode standar

yang digunakan, tetapi prostaglandin tidak dianjurkan untuk wanita yang sebelumnya telah menjalani operasi

caesar.

Pemantauan elektronik terus menerus dari denyut jantung janin direkomendasikan selama persalinan

aktif. Penggunaan oksitosin untuk meningkatkan tenaga kerja dan penggunaan analgesia epidural yang

diserahkan kepada kebijaksanaan dari dokter kandungan. Setelah pengiriman kembar pertama, penggunaan

ultrasonografi didorong untuk memeriksa presentasi kembar kedua. Jika kembar kedua dalam presentasi kepala,

amniotomi ditunda sampai kepala janin sudah bertunangan dan persalinan pervaginam spontan diantisipasi,

kecuali status janin nonreassuring diperlukan penggunaan forceps atau ekstraksi vakum. Jika kembar kedua

tidak dalam presentasi kepala, dokter kandungan memutuskan pada pilihan pengiriman terbaik (pengiriman

sungsang vagina spontan atau dibantu, jumlah ekstraksi bokong dengan atau tanpa versi internal yang podalik,

versi cephalic eksternal dan pengiriman cephalic vagina, atau seksio sesarea intrapartum) .

Perempuan memiliki melahirkan melalui vagina dihadiri oleh dokter kandungan yang berkualitas yang dialami

saat melahirkan kembar vagina, didefinisikan a priori sebagai dokter kandungan yang dinilai dirinya harus dialami

pada persalinan kembar vagina dan yang kepala departemen setuju dengan penilaian ini. 17,18 Sebelum mulai

perekrutan di setiap pusat, kami diberi nomor kode untuk dokter kandungan yang berkualitas yang dianggap

dialami pada persalinan kembar vagina, dan kami mencatat informasi tentang kualifikasi dan pengalaman

bertahun-tahun dengan pengiriman kembar vagina mereka. Informasi serupa dikumpulkan untuk dokter lain yang

hadir pada saat persalinan.

Bayi menerima ventilasi tekanan positif dengan intubasi endotrakeal, oksigen, terapi intravena, transfusi darah,

surfaktan, atau kombinasi dari terapi ini jika diperlukan pada saat melahirkan.Temuan patologis intrakranial

dinilai dengan menggunakan ultrasonografi neonatal jika terindikasi secara klinis.Hasil

Untuk analisis ini, ibu dan bayi diikuti sampai 28 hari setelah melahirkan. Hasil primer adalah gabungan kematian

janin atau neonatal atau morbiditas neonatal yang serius. Kematian neonatal dinilai untuk periode 0-27 hari

setelah lahir. Morbiditas neonatal serius didefinisikan sebagai satu atau lebih hal berikut: trauma lahir (cedera

tulang belakang, basal atau patah tulang tengkorak depresi, fraktur tulang panjang [humerus, radius, ulna, femur,

tibia, fibula atau]; cedera perifer saraf [pleksus brakialis atau frenikus atau facial saraf] hadir pada 72 jam usia

atau pulang dari rumah sakit, subdural atau intraserebral perdarahan dikonfirmasi oleh rata-rata ultrasonografi,

computed tomography [CT], atau Magnetic Resonance Imaging [MRI]); Skor Apgar kurang dari 4 pada 5

menit; koma, pingsan, atau respon terhadap nyeri berkurang; kejang pada setidaknya dua kesempatan sebelum

72 jam usia; perlu untuk ventilasi dibantu dengan penggunaan tabung endotrakeal, dimasukkan dalam waktu 72

jam setelah lahir dan yang tersisa di tempat selama setidaknya 24 jam; septikemia dikonfirmasi melalui kultur

darah atau meningitis dikonfirmasi melalui kultur cairan serebrospinal dalam waktu 72 jam setelah

lahir; necrotizing enterocolitis, didefinisikan sebagai perforasi usus, intestinalis pneumatosis, atau udara dalam

vena portal didiagnosis dengan cara operasi atau radiografi; bronchopulmonary dysplasia, didefinisikan sebagai

kebutuhan oksigen pada usia kehamilan 36 minggu pasca melahirkan dari dan dikonfirmasi dengan cara

radiografi; kelas III atau IV perdarahan intraventrikular dikonfirmasi melalui ultrasonografi; atau kistik

leukomalasia periventrikel dikonfirmasi melalui ultrasonografi. Data untuk bayi dengan kejadian hasil primer

diputuskan, dengan masking kelompok ditugaskan dan (jika mungkin) metode pengiriman, oleh panitia ajudikasi.

Hasil lain adalah gabungan kematian ibu atau morbiditas serius sebelum 28 hari post partum, yang didefinisikan

sebagai satu atau lebih hal berikut: kematian; perdarahan (≥1500 kehilangan darah ml, perlu untuk transfusi

darah, atau butuh untuk dilatasi dan kuretase setelah melahirkan); laparotomi;cedera genital saluran (kebutuhan

untuk histerektomi, vulva atau perineum hematoma yang memerlukan evakuasi, hematoma luas ligamen

dikonfirmasi melalui ultrasonografi, CT, atau MRI, kerusakan intraoperatif ke kandung kemih, ureter, atau usus

memerlukan perbaikan, fistula yang melibatkan saluran kelamin, atau derajat ketiga atau keempat derajat

laserasi perineum yang melibatkan sfingter anal atau mukosa); tromboemboli (vena trombosis, tromboflebitis,

atau emboli paru) yang membutuhkan terapi antikoagulan; infeksi sistemik (suhu ≥38.5 ° C pada dua atau tiga

kali minimal 24 jam terpisah, tidak termasuk 24 jam pertama setelah melahirkan, atau pneumonia dikonfirmasi

melalui radiografi atau, jika ada sepsis, dikonfirmasi melalui kultur darah); utama penyakit yang mengancam jiwa

medis (sindrom pernafasan akut marabahaya, emboli ketuban-cairan, koagulasi intravaskular diseminata,

obstruksi usus, atau ileus paralitik membutuhkan penggunaan penyedotan nasogastrik); infeksi luka yang

membutuhkan perpanjangan tinggal di rumah sakit, pendaftaran kembali ke rumah sakit, atau pengobatan

diulang sebagai pasien rawat jalan; luka dehiscence atau kerusakan; atau komplikasi maternal yang serius

lainnya. Efek samping selain langkah-langkah yang telah ditetapkan morbiditas itu harus dilaporkan kepada data

dan keamanan papan pemantauan independen.

Hasil sekunder dilaporkan mati kemudian disertakan atau hasil perkembangan saraf yang buruk antara anak-

anak pada 2 tahun dikoreksi usia dan kemih bermasalah, kotoran, atau inkontinensia flatal antara ibu pada 2

tahun postpartum. Hasil ibu lainnya termasuk kepuasan dengan metode pengiriman, menyusui, kualitas hidup,

kelelahan, dan depresi (lihat Lampiran Tambahan , tersedia di NEJM.org).Analisis Statistik

Kami menghitung bahwa sampel 2800 kehamilan (5600 kembar) diperlukan untuk mendeteksi penurunan risiko

hasil utama gabungan kematian janin atau neonatal atau morbiditas neonatal serius dari 4% (berdasarkan data

dari Nova Scotia Atlee Perinatal database mengenai tingkat hasil yang merugikan untuk kembar dengan

persalinan pervaginam atau seksio sesarea darurat) sampai 2% dengan kebijakan kelahiran sesar yang

direncanakan, dengan kekuatan 80% dan tipe yang Error dua sisi dari 0,05, memungkinkan untuk tingkat 10%

crossover antara kelompok.

Dua analisa sementara diadakan dan ditinjau oleh data dan keamanan papan pemantauan. Analisis interim

pertama mencakup data dari pertama 1000 wanita yang mengalami pengacakan, dan yang kedua mencakup

data dari pertama 1800 wanita yang mengalami pengacakan.

Kematian janin atau neonatal dan kematian ibu dikeluarkan dari analisis morbiditas neonatal dan maternal,

masing-masing. Odds rasio dan interval kepercayaan 95% untuk hasil primer komposit dengan sesar yang

direncanakan, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, dihitung dengan menggunakan

model logistik dengan janin atau bayi sebagai unit analisis dan umum memperkirakan persamaan untuk

memperhitungkan korelasi antara dua janin atau bayi dari kehamilan yang sama. 19,20

Dua model yang dilengkapi: satu dengan kelompok perlakuan sendirian dan lain dengan kelompok perlakuan

dan variabel stratifikasi paritas dan usia kehamilan saat pengacakan. Nilai P dua sisi dari 0,05 atau kurang

dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik untuk hasil primer komposit.Karena tingkat yang sangat ketat

signifikansi (nilai P dua sisi dari <0,002) digunakan untuk analisis sementara, tidak ada penyesuaian untuk

analisis akhir dianggap perlu. Model regresi logistik standar digunakan untuk membandingkan kelompok

perlakuan terhadap hasil komposit ibu.Signifikansi statistik yang ditetapkan sebesar nilai P dua sisi kurang dari

0,01 untuk hasil komposit ibu. Meskipun tidak direncanakan apriori, dua-sample t-tes digunakan untuk

membandingkan perlakuan kelompok berarti sehubungan dengan usia kehamilan saat melahirkan, waktu dari

pengacakan untuk pengiriman kembar pertama, dan interval antara pengiriman kembar. Untuk analisis ini, nilai P

dua sisi kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik.

Direncanakan subkelompok analisis untuk hasil primer dilakukan dengan menguji istilah interaksi antara

kelompok perlakuan dan variabel dasar berikut: paritas (0 vs ≥1), usia kehamilan saat pengacakan (32 minggu 0

hari sampai 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari sampai 36 minggu 6 hari, atau 37 minggu 0 hari sampai 38

minggu 6 hari), usia ibu (<30 tahun vs ≥30 tahun), presentasi kembar kedua (cephalic vs noncephalic),

korionisitas (dikorion vs monokorion), dan kematian perinatal nasional di negara ibu tinggal (<15 kematian per

1.000 kelahiran, 15 sampai 20 kematian per 1.000 kelahiran, atau> 20 kematian per 1000 kelahiran) 21 ( Tabel

1Tabel 1 Karakteristik Perempuan dan Kehamilan mereka di baseline.).HASILKarakteristik Peserta

Antara 13 Desember 2003, dan April 4, 2011, kami mendaftarkan 2.804 perempuan di 106 pusat di 25

negara. Sebanyak 1.398 wanita secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang direncanakan dan 1406

pengiriman vagina yang direncanakan. Jumlah perempuan yang direkrut di masing-masing negara diberikan

dalam Lampiran Tambahan . Data hasil yang tersedia untuk 1.392 perempuan (2.783 janin atau bayi) pada

kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan untuk 1392 perempuan (2782 janin atau bayi) pada kelompok

yang direncanakan-vagina-delivery ( Gambar 1GAMBAR 1 Pengacakan, Pendaftaran, dan Data

Hasil.).

Karakteristik awal adalah serupa pada kedua kelompok penelitian ( Tabel 1). Kebanyakan wanita (82.4%)

mengalami pengacakan antara 32 minggu 0 hari dan 36 minggu 6 hari kehamilan.

Tabel 2 Tabel 2 Karakteristik Tenaga Kerja dan Pengiriman untuk Semua Kehamilan.Menunjukkan

persalinan hasil untuk semua wanita. Dari 1.393 wanita secara acak ditugaskan untuk operasi caesar yang

direncanakan, 89.9% memiliki operasi caesar untuk pengiriman kedua janin atau bayi, 0,8% melahirkan secara

vaginal-sesar gabungan, dan 9,3% disampaikan kedua kembar vagina. Dari 1.263 seksio sesarea (90,7%

wanita) di grup ini, 748 (59,2%) dilakukan sebelum persalinan. Bagi wanita secara acak ditugaskan untuk

persalinan pervaginam yang direncanakan, 56.2% disampaikan kedua kembar vagina, dan 4,2% memiliki

melahirkan melalui vagina-sesar gabungan. Sisanya perempuan (39,6%) memiliki operasi caesar untuk kedua

kembar. 610 bagian sesar (43,8% perempuan), 412 (67,5%) dilakukan selama persalinan.

Waktu dari pengacakan pengiriman lebih pendek pada kelompok direncanakan-sesar pengiriman dibandingkan

kelompok yang direncanakan-vagina-pengiriman (hari rata-rata, 12,4 vs 13,3, P = 0.04). Usia kehamilan rata-rata

saat persalinan lebih rendah pada kelompok yang direncanakan-sesar pengiriman dibandingkan kelompok yang

direncanakan-vagina-delivery (P = 0.01).

Karakteristik persalinan bagi perempuan yang memiliki tenaga kerja dan untuk wanita yang melahirkan melalui

vagina disediakan pada Tabel S4 dalam Lampiran Tambahan . Untuk 95,2% dari perempuan yang ditugaskan

untuk kelompok direncanakan-vagina-pengiriman dan yang memiliki melahirkan melalui vagina untuk kembar

pertama, seorang dokter kandungan yang berpengalaman, menurut kami apriori definisi, hadir pada saat

persalinan pervaginam.

Tabel 3 Tabel 3 Janin atau Hasil Neonatal.Menunjukkan hasil yang melibatkan kematian janin dan

neonatal dan morbiditas neonatal yang serius. Frekuensi hasil primer komposit tidak berbeda secara signifikan

antara kelompok yang direncanakan-sesar-delivery dan kelompok direncanakan-vagina-delivery (2,2% dan

1,9%, masing-masing; rasio odds dengan sesar yang direncanakan, 1.16; interval kepercayaan 95% [ CI], 0,77-

1,74;. P = 0.49) Menambahkan variabel stratifikasi model tidak material mengubah hasil (rasio odds, 1,16, 95%

CI, 0,77-1,74, P = 0.49). Satu-satunya variabel stratifikasi yang secara signifikan terkait dengan hasil utama

adalah usia kehamilan saat pengacakan (rasio odds selama 35 minggu 0 hari sampai 36 minggu 6 hari vs 37

minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari kehamilan, 1.83, dan rasio odds untuk 32 minggu 0 hari sampai 33

minggu 6 hari vs 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari, 3.36, P <0,001 untuk perbandingan secara

keseluruhan).

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara rencana-sesar-pengiriman dan direncanakan-vagina-delivery

kelompok dalam frekuensi hasil ibu komposit (7,3% dan 8,5%, masing-masing, P = 0.29) (Tabel 4 Tabel 4

.. Ibu Hasil)Semua efek samping didokumentasikan selama persidangan di antara langkah-

langkah yang telah ditetapkan morbiditas menyusun komponen morbiditas dari hasil primer; tidak ada hasil yang

merugikan lainnya dilaporkan data dan keamanan papan pemantauan.Analisis subkelompok

Tidak ada interaksi yang signifikan untuk hasil utama antara kelompok perlakuan dan paritas (0 vs ≥1, P = 0.23),

usia kehamilan saat pengacakan (32 minggu 0 hari sampai 33 minggu 6 hari, 34 minggu 0 hari sampai 36

minggu 6 hari , atau 37 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari, P = 0.18), usia ibu (<30 tahun vs ≥30 tahun, P =

0.63), presentasi kembar kedua (cephalic vs noncephalic, P = 0.51), korionisitas (dikorion vs monokorion, P =

0.15), atau kematian perinatal nasional di negara ibu tinggal (<15 kematian per 1.000 kelahiran, 15 sampai 20

kematian per 1.000 kelahiran, atau> 20 kematian per 1.000 kelahiran, P = 0.50 ).

Kembar kedua adalah lebih mungkin dibandingkan kembar pertama yang memiliki hasil primer (rasio odds, 1,90,

95% CI, 1,34-2,69, P <0,001). Namun, interaksi antara kelompok perlakuan dan urutan kelahiran tidak signifikan

(rasio odds untuk kembar pertama, 1.30, rasio odds untuk kembar kedua, 1.09, P = 0.63).DISKUSI

Dalam besar, uji coba secara acak ini membandingkan strategi pengiriman kembar antara 32 dan 38 minggu

kehamilan, operasi caesar yang direncanakan tidak mengurangi risiko kematian janin atau neonatus atau

morbiditas neonatal yang serius, dibandingkan dengan persalinan pervaginam yang direncanakan (dengan

operasi caesar jika ada indikasi medis .) Kami menemukan risiko yang lebih tinggi dari hasil yang merugikan

perinatal untuk kembar kedua daripada kembar pertama, seperti orang lain telah ditemukan 8-10 ; Namun,

operasi caesar yang direncanakan tidak mengurangi risiko ini.

Ada kontroversi mengenai metode yang paling aman untuk pengiriman kembar di atau dekat waktu.Kebijakan

operasi caesar yang direncanakan untuk pengiriman kembar mendapat dukungan setelah publikasi Term

Sungsang Trial, yang menunjukkan bahwa kelahiran sesar yang direncanakan dikaitkan dengan penurunan

risiko hasil perinatal yang merugikan dalam kasus kehamilan cukup bulan dengan janin dalam presentasi

sungsang. 17,22 Dukungan lebih lanjut untuk operasi caesar yang direncanakan telah datang dari studi kohort

besar kembar menunjukkan penurunan risiko hasil yang merugikan perinatal dengan operasi caesar elektif,

dibandingkan dengan persalinan pervaginam atau seksio sesaria darurat. 7,8 , 10 Ada beberapa kemungkinan

alasan mengapa hasil kami berbeda dari data pengamatan sebelumnya: kita menghindari bias seleksi, kami

memastikan kehadiran seorang dokter kandungan yang berpengalaman saat melahirkan, dan banyak kembar

dalam penelitian kami lahir prematur.

Kami tidak menemukan interaksi yang signifikan antara kelompok perlakuan dan variabel dasar, menunjukkan

tidak ada manfaat yang signifikan dari sesar yang direncanakan untuk setiap sub-kelompok yang diuji. Namun,

studi kami tidak bertenaga untuk analisis subkelompok ini. Studi lebih lanjut dapat dibenarkan bagi kelompok

kehamilan-usia 37-38 minggu, terutama mengingat terbatasnya jumlah bayi dalam subkelompok ini.

Kami tidak menemukan bahwa kelahiran sesar yang direncanakan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi atau

lebih rendah dari kematian ibu atau morbiditas serius dari persalinan pervaginam yang direncanakan. Temuan ini

dapat dijelaskan sebagian oleh tingginya tingkat operasi caesar (> 40%) pada kelompok yang direncanakan-

vagina-pengiriman, dengan sebagian besar pengiriman ini terjadi selama persalinan.

Kekuatan dari percobaan kami meliputi desain acak dan penggunaan pengacakan pusat, ukuran besar penelitian

(106 pusat berpartisipasi di 25 negara), dan tingkat tinggi tindak lanjut.Kemungkinan Unblinding penilai hasil

tidak mungkin telah memperkenalkan bias yang karena kriteria untuk hasil morbiditas yang jelas. Namun,

temuan kami digeneralisasikan hanya untuk pusat-pusat yang dapat memberikan manajemen kandungan

ditentukan oleh protokol, termasuk kemampuan untuk melakukan operasi caesar darurat dalam waktu 30 menit

jika perlu. Berdasarkan interval kepercayaan 95% sekitar rasio odds untuk hasil primer, hasil kami konsisten

dengan tidak lebih dari penurunan 23% dan tidak lebih dari peningkatan 74% dalam kemungkinan kematian janin

atau neonatus atau morbiditas neonatal serius dengan yang direncanakan sesar, dibandingkan dengan

persalinan pervaginam yang direncanakan.

Kesimpulannya, kami menemukan tidak ada manfaat dari operasi caesar yang direncanakan, dibandingkan

dengan persalinan pervaginam yang direncanakan, untuk pengiriman kembar antara 32 dan 38 minggu

kehamilan, jika kembar pertama di presentasi kepala.Didukung oleh dana (63.164) dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada.Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.Artikel ini telah diupdate pada tanggal 7 November 2013, di NEJM.org.Kami berterima kasih kepada semua peserta di Twin Kelahiran Studi dan staf di Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian atas kerja keras dan dedikasi.

SUMBER INFORMASIDari Departemen Obstetri dan Ginekologi (JFRB, MEH), Pusat Ibu, Bayi, dan Anak Penelitian, Sunnybrook Research Institute (DM, JJS), dan Departemen Neonatal dan Pembangunan Pediatri (EVA), Sunnybrook Health Sciences Centre, Program di Child Health Sciences evaluatif, SickKids Research Institute, Dalla Lana School of Public Health (ARW), dan Departemen Pediatri, Rumah Sakit Mount Sinai (AO), University of Toronto, Toronto; Program Kebidanan Pendidikan (EKH) dan Departemen of Clinical Epidemiologi dan biostatistik (AG), McMaster University, Hamilton, ON; Departemen Pediatri (ACA) dan Obstetri dan Ginekologi (BAA), Izaak Walton Killam Health Centre, Dalhousie University, Halifax, NS;Departemen Obstetri dan Ginekologi dan Sekolah Kependudukan dan Kesehatan Masyarakat, University of British Columbia, Vancouver (KSJ); dan Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Alberta, Edmonton (SR) - semua di Kanada.Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Barrett di Sunnybrook Health Sciences Centre, M4-172 2075 Bayview Ave, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada, atau jon.barrett@sunnybrook.ca .Para anggota Twin Lahir Study Collaborative Group tercantum dalam Lampiran Tambahan , tersedia di NEJM.org.