BAB IKata kunci

KEHAMILAN POST TERMkehamilan post term didefinisikan sebagai kehamilan tunggal yang telah berlangsung sampai 42 minggu atau 294 hari. komplikasi untuk bayi peningkatan kejadian aspirasi meconium, infeksi intrauterin, oligohidroamnion, makrosomia,non-reassuring fetal heart testing( NRFTH), PH arteri umbilikal yang menurun, APGAR score 5 menit menurun, syndroma dysmaturity, dan kematian pada perinatal. Komplikasi untuk ibu peningkatan resiko persalinan distosia, cedera perineum, dan kelahiran sesar. kehamilan dengan faktor risiko seperti ibu ( hipertensi, DM) dan janin (pertumbuhan lambat, dll) penyakit memerlukan manajemen khusus, seperti yang akan dijelaskan. Pencegahan kehamilan post-term dapat dengan pemeriksaan awal kehamilan rutin (3.600 gram sebesar 44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan (term) sebesar 30,6 %. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada kehamilan postterm tingkat dua sampai 4 kali lebih besar dari kehamilan term.2. Sindroma postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas, atau hilangnya lemak subkutan, kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kasiosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh nenonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm. Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta yang terjadi, tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium : Stadium I : kulit menunjukkan kehilangan verniks kasiosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas. Tidak ada pewarnaan mekonium. Keadaan umum menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang pertumbuhan yang normal sehingga bayi terlihat kurang gizi, wajah tua dan selalu waspada. Stadium II : Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.Gawat janin atau kematian perinatal. Menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh : makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi. Insufisiensi plasenta yang berakibat :1. Pertumbuhan Janin terhambat2. Oligohidramnion : Terjadi kompresi tali pusat, keluar mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin.3. Hipoksia janin4. Keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin.

2. MaternalWanita yang post term bisa meningkatkan resiko persalinan dystosia, cedera perineum, dan sesar dengan berbagai komplikasi.1

E. Pertimbangan kehamilanSetiap wanita seharusnya diberikan konseling dini pada kehamilanya hingga 50% usia kehamilan, khususnya wanita nulipara yang berakhir yang sudah lewat dari tanggal usia kehamilanya (EDC). Ini fisiologis dan alamia untuk manusia. Insidens kematian fetus secara signifikan lebih tinggi daripada kematian neonatus 283 hari (40 minggu dan 3 hari).2 dalam skala yang lebih luas kelahiran 38 minggu berkaitan rendah resiko kematian perinatal, tetapi resiko kematian perinatal < 1-2/ 1000 sampai 41 minggu dan 6 hari.4 hal ini penting untuk identifikasi faktor resiko seperti maternal ( seperti hipertensi, diabetic, dan sebagainya) dan fetus (kegagalan perkembangan,dan sebagainya) yang mengharuskan menagement khusus seperti yang digambarkan sesuai pada panduan.

F. Manajement 1. Konseling pre konsepsiWanita dengan kehamilan post term beresiko untuk terjadi kehamilan post term berulang. Strategi pencegahan seharusnya di diskusikan Pemeriksaan USG dini pada usia kehamilan < 20 minggu bisa mencegah kehamilan post term , dan berguna untuk memantau kapan tindakan induksi di berikan.

Diagnosis 3Walaupun kemungkinan kehamilan postterm dapat dideteksi pada 4-19% dari seluruh kehamilan, sering kali diagnosis kehamilan postterm mengalami kekeliruan disebabkan salah menentukan usia kehamilan. Oleh karena itu, sangat penting sekali untuk mengetahui usia kehamilan dalam menegakkan diagnosis kehamilan postterm. Karena semakin lama janin atau neonatus ini berada di dalam uterus, maka kemungkinan perubahan morbiditas dan mortilitas semakin besar. Namun, penentuan intervensi/terminasi secara terburu-buru juga dapat menimbulkan kerugian bagi Ibu maupun janin.

Riwayat haidSangat penting untuk memastikan bahwa kehamilan sebenarnya postterm atau tidak. Idealnya, usia kehamilan yang akurat ditentukan di awal kehamilan. Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana HPHT diketahui secara pasti. Ditentukan beberapa kriteria :

Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya Siklus 28 hari dan teratur Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhirSelanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamila possterm kemungkinan adalah sbb : Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm)1. Riwayat pemeriksaan Antenatal Tes kehamilan. Bila pasien melakukan tes pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu. Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan Ibu pada pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada Primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada Multigravida sekitar 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditamba 22 minggu pada Primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas. Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Leanec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10-12 minggu.2. Pencegahan Pemeriksaan USG dini dapat menurunkan kehamilan post term Dibandingkan dengan USG dini yang tidak rutin, USG dini rutin kehamilan < 20 minggu menurunkan insidens kehamilan post term dan induksi kehamilan post term sebesar 32-39 % (5,6). Penilaian akurat usia kehmilan saat penting memperbaiki morbiditas dan mortalitas perinatal.

Stripping of membranesStripping membrans dilakukan secara sesekali tergantung pada kemauan ibu pada saat itu ( dimulai pada usia kehamilan 38 minggu), tindakan ini akan menurunkan masa kehamilan dan frekuensi kehamilan yang melebihi usia kehamilan 41 dan 42 minggu.2 resiko sesar dan infeksi maternal dan neonatal tidak jauh berbeda. Penilaian swepping of membranes di mulai pada 41 minggu tiap 48 jam juga menurunkan resiko kehamilan post term dari 41 % menjadi 23%, pada wanita nulipara dan multipara. Ketidaknyamanan pemeriksaan vagina dan efek samping lain (perdarahan, kontraksi irreguler) lebih sering dilaporan pada wanita . Rangsangan puting susu untuk mengurangi kehamilan post term rangsangan puting susu sehari- hari yang dimulai pada 39 minggu dalam studi tidak cukup aman, tetapi tampaknya bisa menurunkan insidens kehamilan post term sebesar 48% . 7 Pemeriksaan antepartumAda data yang kurang cukup untuk menilai cara yang terbaik dari monitoring fetus setelah EDC, tidak ada penelitian yang menilai efek pemeriksaan antepartum pada kehamilan dibandingkan dengan tidak ada pemeriksaan. Sejak angka kematian fetus meningkat setelah EDC. Ini masuk akal untuk melakukan fetus test untuk memastikan kesejahteraan terutama saat 41 minggu. Pilihan penggunaan terbaik termasuk Non-stress test (NST) (Disebut juga cardiography), Biophysical profile (BPP), dan modified BPP. Modified BPP termasuk NST dan Ultrasound mengukur kedalaman maksimum volume cairan ketuban (AFV). Pemeriksaan lain telah di lakukan, bahkan dengan bukti yang kurang untuk efektifitasnya. USG doppler pada pembuluh darah, meliputi arteri umbilikalis tidak efektif dalam mengobati kehamilan post term. Dibandingkan dengan memantau janin menggunakn NST dan AFV, kardiotokografi komputer, indeks cairan amnion, pernafasan janin, pergerakan janin, telah dihubungkan dengan peningkatan insidens dari induksi dalam uji coba sederhana pada wanita 42 minggu. 5 pada umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan 2 kali dalam seminggu di rekomendasikan, 1 tetapi tidak di uji coba.

G. PENEMUAN 1. Servix menonjol: usia kehamilan 41 minggu Terdapat bukti yang kurang cukup untuk menilai interfensi pada wanita usia kehamilan 41 minggu (atau bahkan lebih dini) dengan penonjolan servix BISHOP score > 9 atau USG transvaginal servix (TVU CL) berukuran < 15 mm sebagaimana tidak ada percobaan yang di fokuskan atau keterlibatan kehamilan dalam jumlah yang sesuai. Komplikasi induksi pada wanita yang seperti ini, khususnya pada multipara kemungkinan kecil tidak ada dan ini menunjukan anjuran tidak diberikannya induksi.1 2. Servix tidak menonjol: induksi persalinan rutin pada usia kehamilan 41 mingguDibandingkan dengan pengobatan yang akurat, induksi persalianan rutin 41 minggu menurunkan angka kematian perinatal sebesar 80 %. 6 keuntungan ini di dapatkan dari efek induksi persalinan setelah 41 minggu dan turunnya angka kematian janin. Sekitar 500 induksi dilakukan untuk mencegah 1 kematian perinatal. Penggunakan analgetik, NRFHT, angka operasi sesar, dan pengukuran janin lainya mirip dengan induksi atau pengobatan yang akurat. Induksi persalinan rutin dihubungkan dengan turunya angka kejadian sesar pada wanita yang nulipara, 41 minggu, yang di induksi dengan prostaglandin atau dilakukan sesar > 10 %. Induksi rutin lebih efektif dibandingkan terapi akurat. Wanita dengan usia kehamilan > 41 minggu lebih puas dengan induksi daripada terapi yang seharusnya.7Pada wanita dengan sesar induksi dihubungkan dengan tinggi insidens ruptur uteri, khusus nya pada wanita nulipara dengan servix yang tidak menonjol.lagi pula, jika wanita menentukan kelahiranya setelah sesar harus menunggu sampai 40- 41 minggu untuk lahir spontan, tetapi bila dilakukan sesar yang berulang bisa menghidari resiko induksi.Pengelolaan selama persalinan3 Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continuous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. Awasi jalannya persalinan. Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi. Pengawasan tetap terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas. Hati-hati kemungkinan terjadi distosia.Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan dirumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.

KESIMPULAN

1. Untuk kesehatan ibu dan janin dan keperluan diagnosa serta penatalaksanaan kehamilan dan persalinan yang tepat diperlukan penentuan usia kehamilan yang tepat.2. Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan baik bila ibu melakukan pemeriksaan ante natal yang teratur, selain itu juga dapat diperoleh dari pemeriksaan radiologi, USG dan pemeriksaan air ketuban.3. Pada kehamilan post term yang perlu diperhatikan adalah pemantauan keadaan janin, dimana keadaan gawat janin merupakan indikasi untuk dilakukannya terminasi segera baik dengan induksi persalianan pervaginam maupun operatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. America college of obstetricians and gynecologists. Management of posterm pregnancy. ACOG practice bulletin no. 55. Obstet gynecol 2004;104: 639-462. Berghella V, Rogers RA, lescale K, stripping of membranes as a safe method to reduce prolonged pregnancies. Obstet gynecol 1996;873. Wiknjosastro GH, wibowo B. Kelaianan dalam lamanya kehamilan. Daam wiknjosastro H, saifuddin AB, rachimhabdhi T. Eds. Ilmu kebidanan. Edisi tiga. Jakarta: yayasan bina pustaka sarwono Prawirohardjo, 19994. Hastwell GB, accelerated clotting time: an amniotic fluid thromboplastic activity index of maturity. Am J obstet gynecol 1978; 131: 650-45. Alfirevic Z, walkinshaw SA.A randomised controlled trial of simple compared with complex antebatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation.Br J obstet Gynaecol 1995;102: 638-43.6. Elliott JP, Flahertty JF. The use of breast stimulation to prevent post date pregnancy. Am J obstet gynecol 1984; 149;628-32 7. Kadar N, Tapp A, wong A. The influence of nipple stimulation at term on the duration of pregnancy. J perinatol 1990;10: 164-6

1