Abstrak

Nyeri dada adalah presentasi penting pada pasien dewasa menghadiri departemen darurat (ED). Proses mengesampingkan sindrom koroner akut (ACS) konvensional membutuhkan pendek-pasien tinggal. Ini menempatkan beban yang signifikan pada sistem kesehatan. Perkembangan terakhir telah mendorong kami untuk mengeksplorasi peran observasi lingkungan ED dalam pengelolaan pasien ini.

Kami merancang dan menerapkan dua proforma ('flowformas'). Yang pertama memberikan panduan dan dokumentasi yang terintegrasi untuk pengelolaan nyeri dada di UGD. Pada pasien bertekad untuk menjadi berisiko rendah hasil merugikan jangka pendek proses aturan-out ACS sekarang selesai pada ED observasi lingkungan bukan pada cardio-respiratory masuk bangsal. Proforma kedua digunakan sebelum dibuang untuk menentukan kemungkinan penyakit arteri koroner yang mendasari (CAD), sehingga memungkinkan pengaturan tindak lanjut berbasis risiko yang akan dibuat. Kami mengumpulkan data pada semua pasien yang dirawat EDU pada NSTEMI aturan-out jalur selama 12 bulan.

Antara Feb 2012 dan Feb 2013, 816 pasien yang memenuhi kriteria dirawat di jalur tersebut. 67 pasien (8%) yang diperlukan masuk karena ACS. 15 pasien dirawat di dua, dan satu pada tiga kesempatan.

Kesimpulannya, adalah mungkin untuk memberikan ACS aturan-out pada bangsal pengamatan darurat. Hal ini akan mengurangi biaya kesehatan dan memperpendek tinggal di rumah sakit.Masalah

PROBLEMPopulasi yang menua, perubahan terbaru di bidang ekonomi kesehatan dan iklim keuangan saat ini yang keras semua menempatkan tekanan berat pada ketersediaan tempat tidur rumah sakit akut, sering menyebabkan kepadatan penduduk yang cukup besar di bagian gawat darurat. Hal ini telah mendorong minat dalam perawatan rawat jalan dan obat-obatan observasi sebagai alternatif untuk penerimaan rumah sakit jangka pendek dihindari.

Layanan spesialis di Kepercayaan kami didistribusikan di tiga lokasi. Pasien ED membutuhkan pengakuan akut harus diangkut ke unit masuk cardio-respiratory, terletak di salah satu rumah sakit lainnya. Ini bukan hanya mahal tetapi dapat mengiritasi pasien yang sering menemukan diri mereka dibuang tidak lama setelah tiba di lokasi lain.

Perawatan yang tepat untuk pasien dengan nyeri dada yang baru mulai tidak berakhir setelah ACS telah dikesampingkan tetapi membutuhkan pertimbangan hati-hati dari kemungkinan penyakit arteri koroner yang tidak terdiagnosis (CAD) untuk menentukan pengaturan tindak lanjut yang benar. Ini jatuh dari keahlian kebanyakan dokter darurat yang terlatih di Inggris.

Latar belakang

Angka kematian akibat penyakit jantung iskemik untuk populasi Leicester adalah di antara yang tertinggi di Inggris. [1] faktor Berkontribusi termasuk tingkat tinggi deprivasi sosial dan penyalahgunaan alkohol, dan populasi Asia Tenggara besar. Tim ED ingin membantu meningkatkan hasil kesehatan di daerah ini.

Pasien dengan dugaan sindrom koroner akut (ACS) atau non ST-elevasi infark miokard (NSTEMI) tapi tanpa bukti awal yang jelas dari iskemia jantung telah sampai baru-baru ini diperlukan masuk rumah sakit untuk penentuan kadar darah troponin jantung 12 jam dari awal mereka terbaru episode nyeri dada.

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan teknologi kesehatan melalui munculnya tes troponin sangat sensitif telah memungkinkan untuk mempersingkat waktu aturan-out ACS dramatis. [2,3] The 2011 'Eropa Masyarakat Kardiologi (ESC) pedoman untuk pengelolaan sindrom koroner akut pada pasien tanpa persisten ST-segmen elevasi' dukungan 'protokol cepat aturan-out (0 dan 3 jam) ketika sangat sensitif tes troponin tersedia '. [4]

'Global Registry Akut Koroner Acara' (GRACE) skor, menganjurkan di 2010 BAGUS pedoman klinis 95 di 'nyeri dada yang baru mulai' ('CG95') [5] memungkinkan identifikasi subpopulasi pasien dengan nyeri dada akut yang beresiko rendah hasil buruk saat berada di rumah sakit dan selama enam bulan berikutnya.

Pedoman BAGUS yang sama juga dijelaskan strategi untuk estimasi klinis CAD kemungkinan berdasarkan typicality gejala, usia, jenis kelamin, dan ada atau tidaknya semua atau tidak ada tiga faktor risiko (merokok, diabetes dan hiperlipidemia).

Model rawat jalan perawatan untuk pasien ED dengan nyeri dada sedang aktif dieksplorasi di beberapa negara, termasuk Amerika Serikat. [6]Pengukuran dasar

Sebuah tinjauan grafik retrospektif dari semua pasien dewasa menghadiri ED kami dengan nyeri dada pada Juni 2011 diidentifikasi 223 pasien yang membutuhkan masuk untuk menyingkirkan ACS, atau sekitar tujuh per hari.

Berdasarkan model baru dari perawatan, kami memperkirakan bahwa sekitar lima pasien per hari mungkin cocok untuk NSTEMI aturan-out selesai di bangsal observasi ED (di Kepercayaan kami disebut 'Keputusan Unit Gawat Darurat', atau EDU).Disain

Pertama, kami menerapkan aturan-out cepat protokol NSTEMI seperti yang direkomendasikan oleh ESC, sehingga memanfaatkan uji troponin sangat sensitif yang sudah digunakan di seluruh Trust untuk keuntungan yang terbaik.

Berikutnya, kami merancang dua proforma mengandung semua unsur dokumentasi dan bimbingan (disebut 'flowformas') yang diperlukan oleh dokter ED untuk mengelola pasien dengan nyeri dada akut diduga asal jantung yang dianggap 'berisiko rendah' dari kedatangan untuk melepaskan dari EDU . Konsep dan gaya mereka flowformas mengikuti format suite mapan bimbingan dan dokumentasi alat di departemen kami.

Dalam model baru kami perawatan, pasien dianggap 'berisiko rendah' jika risiko kematian dalam waktu 6 bulan sebagaimana ditentukan oleh nilai GRACE tidak lebih dari 3%, jika mereka (setidaknya hipotetis) cukup fit untuk menjalani latihan EKG , dan jika mereka tidak memiliki didirikan CAD dengan dugaan crescendo angina.

Meskipun BAGUS CG95 tidak membuat rekomendasi tentang pengaturan tertentu di mana penilaian CAD kemungkinan harus dilakukan kita merasa bahwa ini akan menambah nilai yang signifikan dengan memungkinkan penentuan berbasis risiko pengaturan tindak lanjut yang sesuai.

CAD kemungkinan tabel estimasi disebarkan oleh pedoman BAGUS menunjukkan persentase orang diperkirakan memiliki penyakit arteri koroner menurut typicality gejala, usia, jenis kelamin dan tidak adanya (yaitu rendah) atau kehadiran ketiga (yaitu tinggi) faktor risiko. Setelah korespondensi dengan ketua kelompok pengembangan pedoman BAGUS, kami disesuaikan meja untuk juga menunjukkan persentase orang dengan hanya satu atau dua faktor risiko diperkirakan memiliki CAD.

Pasien diberitahu tentang diperkirakan kemungkinan CAD sebelum debit dan diberikan salinan penilaian risiko dan EKG. Mereka dengan kemungkinan diperkirakan> 60% dirujuk langsung untuk EKG latihan. Pasien dengan kemungkinan