Dasar Hukum Diisi oleh rekam medisNomor Formulir RMJudul Formulir Pengkajian Awal Pasien Rawat JalanPetugas Yang Bertanggung Jawab Mengisi Formulir

Perawat rawat jalan

Waktu Pengisian Formulir Pada saat awal pasien melakukan kunjunganCara Pengisian Formulir Diisi oleh perawat ruang rawat jalan sesuai

dengan data dan keluhan awal pasien rawat jalanNomor Rekam Medis Diisi oleh rekam medis sebagai identitas pasien di

RS, jika pasien merupakan pasien ulangan maka menggunakan nomor rekam medis yang sudah ada

Nama Pasien Diisi nama lengkap pasien sesuai KTP, diikuti dengan Tn,Ny,Nn,An

Tanggal Lahir / Umur Diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur pasien

Jenis kelamin Beri tanda ⃝ (lingkaran) pada kolom L/P sesuai jenis kelamin pasien

Ruang rawat / Poliklinik Diisi ruang pasien dirawat atau poliklinik yang dituju

SITUASIIndikasi Pindah Diisi sesuai indikasi pasien pada saat akan

dipindahkan, apakah atas instruksi dokter atau atas permintaan sendiri (APS)

Pemindahan Pasien Tanggal : diisi sesuai tanggal pasien dipindahkan Pukul : diisi jam berapa pasien dipindahkanDari ruang : diisi ruang asal pasien dirawatKe ruang : diisi ruang yang akan dituju pasien

Dokter yang merawat Diisi nama dokter yang merawat pasien, isi sesuai umlah dokter yang merawat

Diagnosa Medis Diisi diagnosa medis pasienPasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis

Diisi Ya, jika pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosisDiisi tidak, jika pasien / keluarga belum dijelaskan mengenai diagnosis

Prosedur pembedahan / invasif yang dilakukan Diisi tindakan invasif apa yang pernah dijalani pasien disertai dengan tanggal. Jika belum pernah dilakukan beri tanda ( - )

Masalah keperawatan utama saat ini Diisi masalah keperawatan yang muncul saat iniKondisi Pasien

Riwayat alergi / reaksi obat Beri tanda √ pada kolom yang tersedia, jika ya tulis nama obat yang menyebabkan alergi

Riwayat reaksi Diisi reaksi apa yang terjadi pada pasienIntervensi medik / keperawatan Diisi terapi medik / keperawatan yang diberikan

untuk mengatasi alergiHasil investigasi abnormalKewaspadaan / precaution Standar

ContactAirborneDroplet

Tindakan medisObservasi terakhir pukul Diisi jam saat melakukan observasi terkahir

sebelum pasien dipindahkanTingkat kesadaran Beri tanda √ pada kotak yang tersedia

Depresi, jika pasien mengalami depresi Dimensia, jika pasien mengalami dimensiaConfused, jika pasien mengalami confuse (kebingungan)

GCS E : Eye, skor 0-4V : Verbal, skor 0-5M : Motorik, Skor 0-6

Pupil dan reaksi cahaya Diisi reaksi pupil terhadap cahaya pada mata kanan dan kiri menggunakan tanda (+) jika pupil bereaksi terhadap cahaya dan tanda (-) jika pupil tidak berespon terhadap cahaya

TD Diisi angka systole dan diastole hasil pengukuran pada saat dilakukan pengkajian

Suhu Diisi dengan hasil pengukuran suhu yang dihitung selama 5 (lima) s/d 10 (sepuluh) menit

Pernafasan Diisi dengan jumlah pernafasan yang dihitung selama satu menit

Nadi Diisi dengan jumlah nadi yang dihitung selama satu menit. Teratur atau tidak teratur beri tanda ( ⃝ )

Skala nyeri Diisi jika pasien mengalami nyeriDiit / nutrisi Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniBAB Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniBAK Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat ini, jika pasien menggunakan kateter tulis jenis kateter yang digunakan beserta ukuran kateter

Tanggal pemasangan Diisi tanggal pemasangan kateterMobilisasi Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniMobilisasi Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniTransfer Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniAlat bantu yang digunakan Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniLuka perawatan decubitus Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat ini, tulis kondisi, lokasi, dan

ukuran luka saat iniInfus / CVC PIVAS Score Diisi dengan Tindakan / kebutuhan khusus Beri tanda √ pada kotak yang tersedia sesuai

kondisi pasien saat iniPeralatan khusus yang diperlukan Diisi dengan peralatan khusus yang di

pergunakan pasien saat ini disertai waktu penggunaan alat

Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien

Diisi dengan hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien saat ini

Diagnosa keperawatan Diisi dengan diagnosa keperawatan pasien saat ini, dan beri tanda √ pada kotak yang tersedia. Apakah diagnosa keperawatan sudah teratasi atau belum

REKOMENDASIKonsultasi Diisi apakah pasien direncanakan atau sudah

dikonsultasikan ke tenaga kesehatan lainnyaRencana pemeriksaan lab/radiologi Diisi dengan rencana pemeriksaan lab/radiologi

saat iniTerapi Diisi dengan terapi yang telah diberikan pada

pasien saat iniRehabilitasi medik Diisi dengan tindakan rehabilitasi medik yang

berikan pada pasien saat iniPersiapan pulang Diisi dengan rencana persiapan pulang pasienRencana tindakan lebih lanjut Diisi dengan rencana tindakan lebih lanjut pasienObat-obatanHasil laboratorium Diisi dengan jumlah lembar pemeriksaan yang

telah dilakukanFoto rontgen Diisi dengan jumlah lembar foto rontgen yang

telah dilakukanCT Scan Diisi dengan jumlah lembar CT Scan yang telah

dilakukanMRI Diisi dengan jumlah lembar MRI yang telah

dilakukanMRA Diisi dengan jumlah lembar MRA yang telah

dilakukanHasil USG Diisi dengan jumlah lembar hasil USG yang telah

dilakukanHasil EKG Diisi dengan jumlah lembar hasil EKG yang telah

dilakukanEcho Diisi dengan jumlah lembar Echo yang telah

dilakukanGigi palsu Diisi dengan tanda (+) jika pasien menggunakan

gigi palsu dan tanda (-) jika pasien tidak menggunakan gigi palsu

Kaca mata Diisi dengan tanda (+) jika pasien menggunakan kaca mata dan tanda (-) jika pasien tidak menggunakan kaca mata

Rekam medis lama Beri tanda √ pada kotak yang tersedia Lain-lain Diisi apabila ada hal lain-lain yang belum

tercantum diatasDisetujui Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

pasien/penanggung jawab pasienDiserahkan Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

perawat yang mengantar pasienDiterima Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

perawat yang menerima pasienDiregistrasi Diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

petugas administrasi