BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan di bidang kesehatan seperti yang telah kita rasakan ini

semakin luas dan semakin kompleks. Oleh karenanya pembangunan di bidang

kesehatan itu memerlukan peningkatan dan pemantapan serta berkembang dalam

suatu sistem, yaitu ”Sistem Kesehatan Nasional” yang berdasarkan landasan idiil

Pancasila dan konstitusional UUD 1945 ( RI DEPKES, 1982).

Perawat merupakan salah satu anggota team yang terlibat langsung dalam

usaha promotif , preventif, kuratif, dan rehabilitatif dimana peranan perawat tidak

kalah pentingnya dengan team yang lain dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.

Pelayanan perawatan mempunyai peranan sangat penting dalam

menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Di rumah sakit

tenaga kesehatan dan tuntutan hukumyang selama 24 jam harus berada disisi pasien

adalah tenaga perawat (RI Depkes; 1989).

Mengingat semakin mengertinya masyarakat/konsumen dalam bidang

kesehatan dan tuntutan hukum, maka perawat perlu mengetahui sistem pencatatan /

pendokumentasian yang benar untuk melindungi diri dan profesi keperawatan.

Untuk itu disusunlah Buku Panduan Asuhan Keperawatan yang berisi mulai

dari pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan / intervensi,

pelaksanaan / implementasi, dan evaluasi, dimana ini merupakan kerja dan tanggung

jawab profesi keperawatan dalam menjalankan tugasnya agar terhindar dari kesalahan

prosedur dan jerat hukum. Yang lebih penting lagi adalah klien merasa puas akan

pelayanan perawatan yang diberikan, demikian pula sebaliknya untuk perawat merasa

nyaman, nyaman dan bangga dengan hasil yang dicapai sesuaidengan Visi, Misi, Motto

Rumah Sakit Umum Daerah Sampang.

B. PENGERTIAN

Proses keperawatan merupakan suatu metoda pengkajian tindakan yang

dilaksanakan oleh perawat dan bidan secara sistematis, logis, dinamis dan teratur

dalammembantu mengatasi masalah yang yang dihadapi klien. Langkah – langkah

proses keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan bidan secra berurutan mulai dari

pengkajian keperawatan , diagnosa keperawatan atau pengkajian kebidanan, rencana

keperawatan atau rencana kebidanan, tindakan keperawatan atau tindakan kebidanan

dan evaluasi keperawatan.

1

C. TUJUAN

Penerapan proses keperawatan dan kebidanan bertujuan untuk:

a. Mempraktekkan metoda pemecahan masalah dalam praktek keperawatan dan

kebidanan

b. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan dan standar untuk praktek

kebidanan

c. Memperoleh metoda yang baku, rasional dan sistematis

d. Memperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi

e. Memperoleh hasil asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan denagan kualitas

tinggi

D. FUNGSI

Proses keperawatan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka

berfikir untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dan kebidanan

dalamlingkup yaqng luas. Disamping itu sebagaialat untuk mengenal masalah pasien,

menyusun rencana keperawatan atau kebidanan secara sistematis, melaksanakan

tindakan dan menilai tindakan keperawatan atau kebidanan yang dilaksanakan. Tanpa

cara pendekatan yang sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan atau

kebidanan, akan terjadi kekurangan atau kemungkinan duplikasi dalam melaksanakan

tindakan terhadap klien.

E. DAMPAK PENGGUNAAN PROSES KEPERAWATAN

Dampak yang ingin diharapkan dari penggunaan Proses Keperawatan adalah :

a. Meningkatkan mutu pelayanan dalam keperawatan dan kebidanan

b. Mengembangkan ketrampilan teknis danintelektual bagi pelaksana perawat dan

pelaksana kebidanan

c. Meningkatkan citra keperawatan dan kebidanan

d. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat dan bidan

e. Menggambarkan kewenangan / otonomi dan tanggung jawab perawat dan bidan

f. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional

g. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan dan kebidanan

h. Mendukung pengembangan ilmu keperawatan dan ilmu kebidanan

i. Meningkatkan peran Perawat dan bidan dalam proses perencanaan dan

pengambilan keputusan

j. Meningkatkan kepuasan kerja

k. Memberikan keabsahan pada dokumen status klien

2

BAB II

PROSES KEPERAWATAN

A. TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses keperawatan secara keseluruhan.

Dalam pengkajian semua data/ informasi klien dibutuhkan dan dikumpulkan untuk

menentukan masalah kesehatan/ keperawatan/ kebidanan. Pengkajian terdiri dari 3

tahap:

1. Pengumpulan data keperawatan di keperawatan dan kebidanan

2. Analisa data keperawatan dan kebidanan

3. Evaluasi data keperawatan dan kebidanan

a. Sumber pengumpulan data

1) Data Primer

Data yang diperoleh secara langsung dari klien / pasien.

2) Data Sekunder

Data yang diperoleh dari:

- Keluarga / kerabat

- Tenaga kesehatan lainnya

- Catatan dalam berkas dokumen medik

- Hasil pemeriksaan penunjang kesehatan

Data sekunder diperlukan untuk melengkapi data yang diperoleh dari

sumber utama.

b. Cara pengumpulan data

1) Wawancara

Dilakukan setiap saat selama memberi asuhan keperawatan dan kebidanan,

diperlukan untuk menjalin hubungan antara perawat / bidan dan pasien.

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

1. Menerima keberadaan klien seperti apa adanya

2. Mebantu klienagar merasa aman dan nyaman dengan penuh percaya diri

3. Memberi kesempatan klien menyampaikan keluhannya

4. Bersikap menghargai klien

5. Dalam berbicara menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

2) Observasi

Adalah mengamati perilaku dan keadaan untuk memperoleh data tentang

tingkat kesehatanklien. Dilakukan dengan menggunakan alat indera lainnya (

meraba, menyentuh, mendengar ).

3

3) Pemeriksaan Fisik

Dilakukan secar cephalo-caudal dari kepala sampai ujung kaki meliputi:

1. Inspeksi/pandang

2. Palpasi/raba

3. Auskultasi/dengar

4. Perkusi/ketuk

5. Pemeriksaan dalam/vagina toucher (untuk pasien kebidanan)

6. Pemeriksaan lainnya

c. Pengelompokan data pendukung / analisa data

Dengan pengelompokan data, perawat segera dapat menentukan masalah yang

terjadi pada klien. Pengelompokan data meliputi:

1) Data Fisiologis / Biologis

Masalah kesehatan dan penyakit yang lalu

Masalah kesehatan yang sedang dialami

Masalah pola fungsi kehidupan sehari-hari /

Activity Day Living (ADL)

Masalah resiko tinggi pengaruh perkembangan

terhadap individu

Data psikologis

Perilaku

Pola emosional

Konsep diri

Gambaran diri

Penampilan elektual

Pola pemecahan masalah

2) Data Sosial

Status Ekonomi

Kegiatan rekreasi

Bahasa komunikasi

Pengaruh kebudayaan

Faktor resiko lingkungan

Hubungan sosial

Hubungan dengan keluarga

Pekerjaan

3) Data Spiritual

Nilai-nilai / norma

Kepercayaan

Keyakinan

Moral

4

d. Jenis data

1) Data Obyektif

Adalah data nyata yang ditemukan oleh tenaga perawat dan bidan pada saat

pemeriksaan berlangsung.

Contoh : suhu 30 C, urine berwarna kuning keruh.

2) Data Subyektif

Adalah data yang dirasakan oleh klien sendiri berupa keluhan –keluhan.

Contoh: mual, sakit kepala,perasaan takut operasi.

e. Analisa data

Adalah mengkaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan konsep, teori,

prinsip yang relevan untuk mengetahui masalah kesehatan klien. Oleh karena itu

analiasa data dilakukan dengan :

1) Mengesahkan data

2) Mengelompokan data

3) Membandingkan dengan standar

4) Menentukan kesenjangan

5) Menginterprestasi kesenjangan

6) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan/masalah

f. Petunjuk untuk pengkajian data

1) Data dikumpulkan secara menyeluruh, meliputi aspek bio-psiko-sosio

spiritual.

2) Menggunakan berbagai sumber data dan berbagai cara pengumpulan data

3) Setiap data yang dikumpulkan harus dat abaru dan mendapat pengabsahan /

validasi

4) Dilakukan secar a sistematis dan terus menerus

5) Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

6) Data dikelompokan dalam bentuk kebutuhan bio-psiko-sosio- spiritual

7) Data dianalisa dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan dari masalah klien yang nyata

maupun potensial berdasarkan data yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya

dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat untuk melakukannya. Yang dimaksud

masalah nyata adalah masalah yang sudah ada pada waktu pengkajian. Sedangkan

masalah potensial merupakan masalah yang mungkin timbul bila tindakan pencegahan

tidak dilakukan.

5

1. Manfaat Diagnosa Keperawatan adalah:

a) Memberi pedoman untuk asuhan keperawatan dan kebidanan secara

komprehensif yang mandiri

b) Memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi keperawatan dan kebidanan secara

komprehensif

c) Sedangkan klien/pasien kebidanan dapat dilakukan dalam batas wewenang bidan.

2. Sifat

a) Berorientasi pada kebutuhan dasar manusia (MASLOW)

b) Menggambarkan tangggapan (respon) individu terhadap proses sakit, kondisi

dan situasi berubah bila tanggapan (respon) klien berubah.

3. Perbedaan diagnosa medik dan diagnosa keperawatan dan kebidanan

a. Diagnosa Medik

Berfokus pada faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit,

perbedaannya:

- Berfokus pada faktor yang bersifat pengobatan dan

penyembuhan penyakit

- Berorientasi pada keadaan patologis

- Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh

- Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dapat

dilaksanakan oleh tenaga perawat

- Diagnosa medis melengkapi diagnosa kepertawatan.

b. Diagnosa Keperawatan dan Kebidanan

Berfokus pada respon klien terhadap penyakit atau faktor yang mempengaruhi

yang sangat bervariasi, perbedaannya ::

- Berfokus pada respon klien terhadap penyakit, tindakan medis

dan faktor lain.

- Berorientasi pada kebutuhan individu.

- Berubah sesuai dengan perubahan respon klien.

- Mengarah pada fungsi mandiri perawatan dan bidan dalam

melaksanakan tindakan keperawatan atau tindakan kebidanan dan evaluasi.

- Diagnosa keperawatan dan diagnosa kebidanan melengkapi

diagnosa medik.

4. Cara merumuskan diagnosa keperawatan dan kebidanan

Dapat menggunakan pendekatan sebagai berikut :

a. Rumus PES : Problem ( masalah )

: Etiologi ( penyebab )

: Symptom ( gejala )

Diagnosa Keperawatan = Masalah + Penyebab + Gejala / Tanda

6

Contoh : Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) sehubungan dengan adanya luka

dukubitus grade II, ditandai dengan penderita mengatakan luka pada tumit

merasa nyeri dan panas.

b. Rumus PE : Problem ( masalah )

: Etiologi ( penyebab )

Diagnosa Keperawatan = Masalah + Penyebab

Contoh : Gangguan rasa nyaman (nyeri ) sehubungan dengan adanya luka

dekubitus grade II.

5. Tujuan

Ada 2 ( dua ) katagori tujuan yaitu :

a. Tujuan jangka pendek

Adalah hasil yang dicapai dalam waktu yang cepat yaitu dalam korun waktu jam

atau hari. Tujuan jangka pendek sangat cocok untuk keadaan emergency dimana

klien tidak stabil.

Contoh : Nyonya. Y dalam waktu 5 hari mampu berjalan menggunakan tongkat

sejauh 5 meter.

b. Tujuan jangka panjang

Adalah hasil dalam pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama ( lebih

dari 1 minggu sampai bulan ).

Contoh Ny. Y mampu berjalan tanpa bantuan pada saat pulang.

Hal-Hal yang perlu diperhatikan dalam menulis tujuan :

- Ditulis secara singkat, jelas dan mudah dimengerti oleh tenaga

yang lain.

- Spespasifik artinya tujuan harus merupakan perilaku –

perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.

- Realistis artinya dapat dilaksanakan dengan tenaga dan

fasilitas yang tersedia dan klien mampu dengan waktu yang tersedia.

- Rumus tujuan sbb : T = S + P + K + KO

T = Tujuan S = Subyek P = Predikat

K = Kriteria Tujuan, KO = Kondisi

Contoh : NY. Y ( S ) mampu berjalan ( P ) sejauh 10 meter dalam 5 hari (K)

dengan menggunakan tongkat ( KO ).

6. Menentukan rencana tindakan keperawatan

a. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

- Mengidentifikasi alternatif tindakan.

7

- Teknik prosedur keperawatan yang digunakan.

- Melibatkan klien seoptimal mungkin.

- Latar belakang budaya dan agama klien.

- Mengarah kepada tujuan yang akan dicapai.

- Tindakan yang menjamin rasa aman bagi klien.

- Rencana apa yang akan dilakukan.

- Siapa yang akan melakukan tindakan.

- Bagaimana caranya tindakan itu tindakan itu dilakukan.

b. Faktor-faktor yang harus diperhatikan ;

- Dalam menyusun rencana tindakan berupa kalimat instruksi,

ringkas, tegas dan mudah dimengerti.

- Disusun oleh perawat dan bidan.

- Bahasa yang dipakai jelas dan mudah dimengerti.

- Tindakan keperawatan merupakan kesinanmbungan asuhan

keperawatan dan asuhan kebidanan.

C. TAHAP PERENCANAAN KEPERAWATAN

Adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilasanakan untuk

menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan dan diagnosa kebidanan

yang telah ditentukan dan bertujuan untuk terpenuhinya kebutuhan klien. Perawat dan

bidan menggunakan keterampilan pemecahan masalah serta menentukan masalah

khusus klien.

1. Tujuan

2. Langkah-langkah penyusunan

Terdiri dari 3 (tiga) kegiatan yaitu :

- Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang

mengancam kehidupan atau keselamatan klien.

- Masalah yang sedang dialami diberi perhatian lebih dahulu

daripada masalah masalah yang mungkin ( potensil ).

- Berdasar pola kebutuhan dasar manusia ( Maslow )

Contoh :

Klien datang dengan butuh darah, gelisah, sesak nafas / pernafasan cepat ( 32 X

per menit ), maka penentuan prioritas masalah sebagai berikut :

1) Masalah pernafasan ( kebutuhan O2 )

2) Masalah perdarahan

3. Merumuskan tujuan keperawatan yang akan dicapai

Direncanakan untuk menanggulangi/ mengatasi masalah yang telah dirumuskan

dalam diagnosa keperawatan.

Pernyataan tujuan keperawatan harus jelas disebutkan sehingga perawat yang

mengawasi mampu menetukan apakah tujuan tercapai atau belum.

8

D. TAHAP TINDAKAN KEPERAWATAN

Pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar

kebutuhan klien terpenuhi secara maksimal / optimal.

Tindakan keperawatan tersebut dapat dilaksanakan oleh klien, perwat atau bidan.

( Independent ) maupun bekerja sama dengan petugas lain.

Dengan demikian tampak bahwa pelaksanaan keperawatan bukan semata-mata tugas

tenaga perawat dan bidan tetapi melibatkan banyak pihak. Namun demikian yang

memikul tanggung jawab secara keseluruhan adalah tenaga perwat dan bidan tersebut.

Langkah-langkah tindakan keperawatan:

1. Langkah persiapan perawat dan bidan hendaknya :

- Memahami rencana keperawatan dan rencana kebidanan yang

ditentukan.

- Menyiapkan tenaga dan alat yang diperlukan.

- Menyiapkan lingkungan Therapeutic sesuai dengan jenis

tindakan yang akan dilakukan

2. Langkah pelaksanaan

Hendaknya perawat dan bidan harus mengutamakan keselamatan, keamanan dan

kenyamanan klien, diantaranya :

- Sikap yang meyakinkan

- Sistematika kerja yang tepat

- Pertimbangan hukum dan etika

- Bertanggungjawab dan tanggung gugat

- Mencatat semua tindakan keperawatan atau tindakan

kebidanan yang telah dilakukan.

Pada waktu memberikan asuhan keperawatan, proses pengumpulan dan analisa

data berjalan terus menerus guna perubahan / penyesuaian tindakan keperawatan

dan tindakan kebidanan. Beberapa factor dapat mempengaruhi yang penting yaitu

fasilitas / alat yang ada, pengorganisasiannya pekerjaan perawat dan bidan serta

lingkungan fisik dimana asuhan keperawatan dilakukan.

E TAHAP EVALUASI

Adalah proses penilaian pencapaian tujuan seta pengkajian ulang rencana keperawatan

1. Tujuan Evaluasi

a. Menuntukan kemampuan klien dalam mencapai tujuan telah ditentukan.

b. Menilai efektifitas rencana keperawatan / rencana kebidanan strtegi asuhan

keperawatan dan kebidanan

2. Hal- hal yang evaluasi

a. Apakah asuhan keperawatan dan kebidanan berjalan efektif ?

9

b. Apakah tujuan dan kebidanan dapat dicapai pada tingkat tertentu ?

c. Apakah perubahan perilaku klien seperti yang diharapkan ?

d. Strategi keperawatan dan keperawatan manakah yang efektif ?

3. Langkah- langkah:

a. Mengumpilkan data perkembangan klien

b. Menafsirkan (menginterpretasikan) perkembangan klien

c. Membandingkan keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan

menggunakankriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan

d. Mengukur dan membandingkan perkembangan klien dengan menggunakan

standar normal yang berlaku

4. Penafsiran hasil evaluasi

a. Tujuan tercapai

Klien menunjukan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai

dengan kriteria pencapaian tujuan yang ditetapkan

b. Tujuan sebagian tercapai

Klien menunjukanperubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dan

pencapaian tujuan yang ditetapkan.

c. Tujuan tidak tercapai

Klien tidak menunjukan perubahan atau timbul masalah baru

Penelitian tentang perkembangan / kemampuan klien dibuat melalui observasi,

interaksi pemeriksaan oleh tenaga perawat dan bidan, klien / keluarga dan anggota tim

kesehatan lain

Apabila kemajuan tidak tercapai sesuai dengan tujuan , tenaga perawat dan bidan

perlumengkaji ulang atau memperbaiki rencana keperawatan atau rencana

keperawatan kebidanan.

10

BAB IIIPETUNJUK PENGISIAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SAMPANG

Petunjuk pengisian ini disusun sebagai penduan dalam pengisian form Asuhan Keperawatan

RSUD Kabupaten Sampang. Diharapkan dengan adanya petunjuk pengisian ini dapat menyamakan

persepsi tentang pengisian foem asuhan keperawatan. Juknik ini meliputi petunjuk pengisian

tentang pengkajian, diagnose, rencana, tindakan dan evaluasi keperawatan.

PETUNJUK PENGISIAN PENGKAJIAN.

1. Pengkajian Keperawatan

a. Pengkajian keperawatan di RSUD kabupaten Sampang terdiri dari pengkajian IGD,

Anak,Maternal/ Kebidanan, Neonatus, Dewasa.

b. Pengkajian berisikan data identitas pasien, keluhan serta riwayat penyakit pasien,

pemeriksaan fisik,data spikososial, spiritual.

c. Cara pengisian pengkajian dengan memberikan tanda cek (v) pada kotak yang tersedia

sesuai dengan kondisi pasien. Jika ada titik-titik diisikan oleh perawat/ bidan sesuai dengan

kondisi pasien pula.

d. Jika pengkajian pada system tertentu ada yang didak tertera pada item yeng sudah tertulis,

maka perawat/ bidan boleh menambahkan dengan menulis pada kotak lainnya.

e. Masalah yang muncul di berika tanda cek ( v ) pada masalah yang sesuai dengan kondisi

pasien.

f. Jika terdapat masalah yang muncul tetapi tidak tertera dapat ditambahkan sesuai dengan

kondisi pasien.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Lembar Diagnosa dan Rencana Keperawatan terdapat pada 1 (satu) halaman yang berisi

tanggal dan kolom Diagnosa.

b. Tanggal diisikan tanggal munculnya diagnose

11

c. Kolom diagnose terdapat (….). Titik – titik tersebut diisikan nomor sesuai dengan skala

prioritas.

d. Pada kolom diagnose sudah terdapat problem yang kemudian berhubungan dengan dan

dilanjutkan dengan ……………………… (pada titik-titik diisikan etiologi sesuai dengan penyakit

yang diderita pasien tersebut )

e. Untuk masalah disediakan problem untuk Risiko, Jika muntul diagnose yang belum tertera

pada form tersebut maka dapat dituliskan pada garis kosong yang disediakan dibaris

bawah.

f. Jika ada symbol silang (*) berarti : Coret yang tidak perlu

3. Rencana Keperawatan

a. Rencana Keperawatan terdapat pada lembar yang sama dengan Diagnosa keperawatan.

b. Pada Rencana Keperawatan terdapat uraian Tujuan keperawatan dan rencana tindakan.

c. Tujuan Rencana keperawatan berisikan subjek yang dilakukan tindakan, tindakan/ prilaku

yang dilakukan, perubahan yang diharapkan dan waktu, seperti contoh :

Setelah diberikan asuhan keperawatan pada pasien, nyeri dapat berkurang dalam 8 x 24

jam

d. Titik-titik pada rencana diisikan : jenis tindakan, perubahan yang diharapkan dan waktu

( seperti contoh diatas yang dicetak Biru)

e. Pada rencana tindakan disedia ( ) untuk diisikan nomor urut tindakan yang akan

dilakukan.

f. Jika terdapat 2 diagnosa maka diisikan nomor seperti contoh :

( 1.2) : 1 adalah nomor diagnose prioritas dan 2 adalah nomor urut rencana

tindakan

(2.4) : 2 adalah diagnose Prioritas 2 dan 4 adalah nomor urut rencana tindakan yang

akan dilakukan.

g. Tindakan terdiri dari tindakan pengakajian ulang, HE pada pasien dan keluarga, observasi

dan kolaborasi.

h. Jika ada rencana tindakan yang tidak tersedia maka dapat ditambahkan pada baris yang

tersedia (baris kosong)

i. Perawat/ Bidan yang mencatat dalam form tersebut harus membubuhkan nama dan ttd

pada kolom TTD.

4. Tindakan Keperawatan

a. Pada Form Tindakan Keperawatan berisikan TGL. JAM .TINDAKAN (PAGI,

SORE.MALAM),TTD

b. Tanggal diisikan tanggal pelaksanaan tindakan.

c. Jam : Diisikan jam pelaksanaan tindakan keperawatan

d. Tindakan (pagi, sore,malam): diisikan tindakan yang dilakukan setiap shift.

e. TTD. Perawat/Bidan yang bertugas pada setiap shift membubuhkan nama dan TTD

5. Evaluasi Keperawatan

12

a. Pada Form Evaluasi Keperawatan berisikan TGL. JAM .TINDAKAN (PAGI,

SORE.MALAM),TTD

b. Tanggal diisikan tanggal Evaluasi keperawatan.

c. Jam : Diisikan jam pelaksanaan evaluasi keperawatan

d. Tindakan (pagi, sore,malam): diisikan Evaluasi pasien setiap shift yang berisikan SOAP

S : Subyek

O : Objek

A : Analisis (Masalah teratasi sebagian/ sudah teratasi/ belum teratasi

P : Tindakan yang akan dilanjutkan (cukup menulis nomor urut yang tertera pada rencana

keperawatan.

Contoh :

S; Pasien mengatakan nyeri berkurang

O: Skala nyeri 5, expresi wajah lebih rileks, nadi : 76x/mnt

A: Masalah teratsi sebagian

P: Lanjutkan intervensi no. 1, 3,4

e. TTD. Perawat/Bidan yang bertugas pada setiap shift membubuhkan nama dan TTD

13