sak penurunan kesadaran.doc

7/26/2019 SAK Penurunan Kesadaran.doc

1/24

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM NEUROLOGI

PENURUNAN KESADARAN DAN KOMA

BAB I

KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin,

2001)

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak

terjaga / tidak terbangun seara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang

normal terhadap stimulus.

Kesadaran seara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang

mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a.

(Padmosantjojo, 2000)

Ketidaksadaran adalah kondisi dimana "ungsi serebral terdepresi, direntang dari

stupor sampai koma.(brunner dan #uddarth, 2001)

Kesadaran seara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorangmengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a.

(Padmosantjojo, 2000)

Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk !ang

berat, kondisin!a seperti tidur !ang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari

tidurn!a.

($ru %.#udo!o,dkk,200&)

'alam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu (obert

priharjo, 200)

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah sadar sepenuhn!a, dapat menjawab semua pertan!aan tentang

keadaaan sekelilingn!a.2. $pati


2/24

Keadaan kesadaran !ang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarn!a,

sikapn!a auh tak auh.

*. #omnelen

Keadaan kesadaran !ang mau tidur saja. 'apat ibangunkan dengan rangsang n!eri, tetapi

tidur lagi.

+. 'elirium

Keadaan kaau motorik !ang sangat, memberontak, berteriakteriak dan tidak sadar

terhadap orang lain, tempat dan waktu.

-. #oporokoma / #emikoma

Kesadaran !ang men!erupai koma, reaksi han!a dapat ditimbulkan dengan rangsang

n!eri.

. Koma

Keadaan kesadaran !ang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan

rangsang apapun

B. ETIOLOGI

Pen!ebab koma adalah ($ru %.#udo!o,dkk,200&)

1. Pen!ebab ntra kranial

esi besar pada serebral dan herniasi.

ubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. erniasi

adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen !ang seara normal.a. erniasi transtentorial unal.

erupakan impaksi girus temporal media anterior (unus) ke bagian anterior

bukan tentorial. 3aringan !ang bergeser menekan sara" ketiga ketika ia melalui ruang

subarahnoid dan mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral (kemungkinan karena serat

para simpatetik "ungsi pupil terletak pada daerah peroperal sara"). Koma !ang terjadi

merupakan akibat dari tekanan lateral dari otak tengah !ang berbenturan dengan sudut

tentorial !ang berseberangan karena pergesseran g!rus parahipokampus.


3/24

b. erniasi transtentorial sentral.

erupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan

tentorial, tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness.

erniasi temporal dan sentral dianggap sebagai pen!ebab tekanan progresi"

batang otak dari atas pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula.

#ehingga terjadi tanda neurologis !ang berhubungan dengan tingkat !ang terpapar.

4angguan metabolik

4angguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi

(hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron.

5pileptik

Pengeluaran listrik men!eluruh dan berkelanjutan dari korteks berhubungan dengan

koma, walaupun tidak ada akti6itas motor epileptik. Koma !ang terjadi setelah kejang,

merupakan tahap postial, !ang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau e"ek

molekul toksik lokal !ang merupakan hasil dari kejang

n"eksi (meningitis, ensa"ilitis, sepsis)

n"eksi otak atau in"eksi berat di luar otak,bisa men!ebab kan demam tinggi adan!a 7at

raun dalam darah dan tekanan darah rendah, !ang bisa mempengaruhi "ungsi otak dan

men!ebabkan koma.

2. Pen!ebab ekstra kranial.

8armakologis

96erdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan "ungsi sistem sara". $da pula !ang

men!ebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk $# dan korteks

serebral.

Kelainan psikis

alingerin (purapura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan ski7o"renikdimana

penderita tampak dalam keadaan stupor).


4/24

C. MANIFESTASI KLINIS

enurut Corwin 5li7abeth ( 200: ), mani"estasi klinisn!a adalah

1. Perubahan respons pupil

Perubahan pupil penting !ang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint

!ang tampak pada o6erdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan "iksasi pupil bilateral !ang

biasan!a dijumpai pada o6erdosis barbiturat. Cedera batang otak memperlihatkan "iksasi

pupil bilateral dengan posisi di tengah.

2. Perubahan gerakan mata

Pada idera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata ter"iksasi

dalam posisi ke depan langsung. 'e6iasi !ang miring dengan satu mata memandang

keatas dan satu ke bawah, menunjukkan edera kompresi" pada batang otak. 4erakansiklik un6olunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap

pemberian air es ke telinga menghilang pada dis"ungsi korteks dan batang otak.

*. Perubahan pola na"as

a. Kerusakan pada batang otak

Pusat perna"asan di batang otak bagian bawah mengontrol perna"asan berdasarkan

konsentrasi ion hidrogen dalam C## !ang mengelilingin!a. Kerusakan batang otak

men!ebabkan pola na"as !ang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan. 96erdosis opiat

merusak pusat perna"asan dan men!ebabkan penurunan "rekwensi perna"asan seara

bertahap sampai perna"asan terhenti.

b. Kerusakan serebral

Perna"asan he!nesstokes juga merupakan perna"asan !ang didasarkan pada kadar

karbondioksida. Pada kasus ini pusat perna"asan berespons berelebihan terhadap

karbondioksida !ang men!ebabkan pola na"as tenang meningkat "rekwensi dan

kedalaman perna"asan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea ( deresendo

breathing ). Perna"asan h!nesstokes mirip dengan apnea pasa 6entilasi, !ang dijumpai

pada kerusakan hemis"er serebri, dan sering berkaitan dengan koma metabolik.

+. Perubahan respons motorik dan gerakan


5/24

espons motorik abnormal meliputi tidak sesuain!a atau tidak adan!a gerakan

sebagai respons terhadap stimulus n!eri, re"leks batang otak seperti respons mengisap

dan menggengam terjadi apabila pusat otak !ang lebih tinggi rusak.

-. 'is"asia

'is"asia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. $"asia adalah

kehilangan total pemahaman atau pemben!ukaan bahasa. 'is"asia biasan!a disebabkan

oleh hipoksia serebral !ang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat juga disebabkan

oleh trauma atau in"eksi. Kerusakan otak !ang men!ebabkan dis"asia biasan!a mengenai

hemis"er serebri kiri.

. 'is"asia broa

'is"asia broa terjadi akibat kerusakan area broa di lobus "rontalis. ndi6idu

!ang mengalami dis"asia broa memahami bahasa, tetapi kemampuan!a untuk

mengekspresikan kata seaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. al

ini disebut dis"asia ekspresi".

&. 'is"asia wernike

'is"asia wernike terjadi akibat kerusakan area wernike di lobus temporalis kiri.

Pada dis"asia wernike, ekspresi bahasa seara 6erbal utuh, tetapi pemahaman bermakna

terhadap kata !ang diuapkan atau tertulis terganggu. al ini disebut dis"asia resepti".

;. $gnosia

$gnosia adalah kegagalan mengenali ob!ek karena ketidakn!amanan memahami

stimulus sensorik !ang datang. $gnosia dapat berupa 6isual, pendengaran, taktil, atau

berkaitan dengan penguapan atau peniuman. $gnosia terjadi akibat kerusakan pada

area sensorik primer atau asosiati" tertentu di korteks serebral.

D. PATOFISIOLOGI

enurut Corwin 5li7abeth ( 200: ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri,

lokasi dan waktu di setiap lingkungan. $gar sadar penuh diperlukan sistem akti6asi

retikular !ang utuh, dalam keadaan ber"ungsin!a pusat otak !ang lebih tinggi di korteks

serebri. ubungan melalui talamus juga harus utuh.

enurut


6/24

ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adan!a

peningkatan salah satu dari komponen ini men!ebabkan perubahan pada 6olume !ang

lain. Keadaan patologis seperti lesi,epileptik,stroke,in"eksi dan bedah intrakranial dapat

mengubah hubungan antara 6olume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat men!ebab

kan gangguan pada batang otak / diense"alon.ketika terjadi gangguan kompensasi

intraronial gagal dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (=K)

Peningkatan =K seara singni"ikan dapat menurunkan aliran darah dan

men!ebabkan iskemia.


7/24

*. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini

men!ebabkan dalam tetap pada posisi !ang terbatas. Keadaan ini men!ebabkan pasien

mengalami dekubitus, !ang akan mengalami in"eksi dan merupakan sumber sepsis.

+. $spirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi !ang menetuskan terjadin!a

pneumonia atau sumbatan jalan na"as

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan

mempertahankan jalan na"as paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut,

atau dilakukan trakeostomi. #ampai ditetapkan pasien mampu berna"as sendiri, maka

mesin 6entilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi !ang adekuat.Pemasangan

kateter inta6ena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan airan dan pemberian

makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomi. #tatus sirkulasi

pasien (tekanan darah, "rekuensi jantung) dipantau untuk mengetahui per"usi tubuh !ang

adekuat dan per"usi otak dapat dipertahankan.

(


8/24

2. C= #an

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesilesi otak

*. P5= (Positron 5mission =omograph!)

?ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesilesi otak, stroke dan tumor otak

+. #P5C= (#ingle Photon 5mission Computed =omograph!)

?ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

-.

?ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak.

. $ngiogra"i serebral

?ntuk mengetahui adan!a gangguan 6asular, aneurisma dan mal"ormasi arterio6ena.

&.

5koense"alograph!?ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan

hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in"ark serebral !ang luas dan neoplasma.

;. 554 (elektroense"alograph!)

?ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,

in"eksi otak

:. 54 (5lektromiograph!)

?ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain.


9/24

BAB II

ASUHAN KEPERAWATA@

A. PENGKA%IAN

&. Pe'#a)a' Prmer

1) $irwa!

a. $pakah pasien berbiara dan berna"as seara bebas

b. =erjadi penurunan kesadaran

. #uara na"as abnormal stridor, whee7ing, mengi dll

d. Penggunaan otototot bantu perna"asan

e. 4elisah

". #ianosis

g. Kejang

h. etensi lendir / sputum di tenggorokan

i. #uara serak

j.


10/24

g. Produksi urin menurun

h. @!eri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

*. Pe'#a)a' Se#+',er

1) iwa!at pen!akit sebelumn!a

$pakah klien pernah menderita

a. Pen!akit stroke

b. n"eksi otak

. '

d. 'iare dan muntah !ang berlebihan

e. =umor otak

". ntoksiaksi insektisida

g. =rauma kepala

h. 5pilepsi dll.

2) Pemeriksaan 8ungsional

a. $kti6itas dan istirahat

Data S+-e#t/0

Kesulitan dalam berakti6itas Kelemahan

Kehilangan sensasi atau paral!sis.

udah lelah

Kesulitan istirahat

@!eri atau kejang otot

Data "-e#t/0

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( "lasid atau spasti)

Parali!sis ( hemiplegia )

Kelemahan umum.

4angguan penglihatan


11/24

b. #irkulasi

Data S+-e#t/0

iwa!at pen!akit stroke

iwa!at pen!akit jantung

Pen!akit katup jantung

'isritmia

gagal jantung

endokarditis baterial

Polisitemia

Data "-e#t/0

ipertensi arterial

'isritmia

Perubahan 5K4

Pulsasi kemungkinan ber6ariasi

'en!ut karotis, "emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

. 5liminasi

Data S+-e#t/0

nkontinensia urin / al6i

$nuria

Data "-e#t/

'istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

=idak adan!a suara usus( ileus paralitik )

d. akan/ minum

Data S+-e#t/ 0

@a"su makan hilang

@ausea

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

'is"agia


12/24

iwa!at ', Peningkatan lemak dalam darah

Data "-e#t/ 0

9besitas ( "aktor resiko )

e.

#ensori neuralData S+-e#t/ 0

#!nope

@!eri kepala pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arahnoid

Kelemahan

Kesemutan/kebas

Penglihatan berkurang

#entuhan kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka

4angguan rasa pengeapan

4angguan peniuman

Data "-e#t/ 0

#tatus mental

Penurunan kesadaran 4angguan tingkah laku (seperti letargi, apatis,men!erang)

4angguan "ungsi kogniti"

5kstremitas kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a

re"lek tendon dalam

%ajah paralisis / parese

$"asia (kerusakan atau kehilangan "ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi"/ kesulitan

berkata kata, resepti" / kesulitan berkata kata komprehensi", global / kombinasi dari

keduan!a. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

$praksia kehilangan kemampuan menggunakan motorik

eaksi dan ukuran pupil reaksi pupil terhadap aha!a positi" / negati", ukuran pupil

isokor / anisokor, diameter pupil

". @!eri / ken!amanan


13/24

Data S+-e#t/ 0

#akit kepala !ang ber6ariasi intensitasn!a

Data "-e#t/ 0

=ingkah laku !ang tidak stabil

4elisah

Ketegangan otot

g. espirasi

'ata #ub!ekti" perokok ( "aktor resiko )

h. Keamanan

Data "-e#t/0

otorik/sensorik masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit

=idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali

4angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

4angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan


14/24

1. Kulit kulit !ang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi

$dan!a kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan in"lamasi dan in"eksi

3ika kekurangan 92kulit akan tampak puat dan jika kekurangan airan maka tugor

kulit akan jelek

2. Kuku %arna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis

%arna putih puat pada alas kuku adalah akibat dari anemia

Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat trauma, sirosis, diabetus militus,

hipertensi, dan endokarditis bakterial akut

*. ambut


15/24

#istem @eurologi

1. Pemeriksaan @er6us Cranialis

Ketidakmampuan untuk mengidenti"ikasi atau merasakan sensasi pada wajah

Ketidakmampuan mengeap atau mengenali rasa

Ketidakmampuan mendengar kata !ang dibiarakan

4erakan wajah !ang tidak teratur dan tidak merata

2. Pemeriksaan motorik

ampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh

*. Pemeriksaan #ensorik

ilangn!a keseimbangan (omberg positi")dengan klien jatah ke arah samping

Ketidakmampuan untuk me!entuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi , tidak berirama,

kaku dan lamban

+. Pemeriksaan e"lek

=ak ada atau respon re"lek hiperakti" dan tendon dalam

=ak ada re"lek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah. e"lek

hiperaktikti" menandakan terjadin!a gangguan neuron motor atas

#istem perkemihan

=erdapat inontinensia atau retensio urine

#istem muskulosketal

Kelainan ga!a berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk lekuk, pen!eretan

kaki dan posisi batang tubuh terhadap kaki.

Kelainan postural meliputi ki"osis (punggung bungkuk, lengkung posterior tulang

belakang torakal !ang berlebihan), lordosis (bergo!ang ke kiri dan ke kanan saat berjalan

atau peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis (lengkung tulang belakang lateral)

#istem genetalia

%arna merah terang dari klitoris menandakan terjadin!a in"lamasi.

Pembekakan ,kemerahan ,atau n!eri labial terutama !ang bersi"at unilateral dapat

mengindikasikan in"eksi pada kelenjar bartholin.

2. Me'la GCS


16/24

$da * hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati" kesadaran !ang menggunakan

#kala Coma 4lasgow

ata embuka seara spontan +

=erhadap suara *

=erhadat n!eri 2 =idak berespon

1

espon 6erbal 9rientasi baik -


17/24

b. e"lek Kremaster

'ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam

(medial) paha. eaksi positi" normal adalah terjadin!a kontrkasi .kremaster

homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis.

enurunn!a atau menghilangn!a re"lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus

ortiulspinal

?ji s!ara" kranial

. @.@. 9l"aktorius

idung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangiwangian, !ang diminta

agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup.

d.@.. @. 9ptius

'iperiksa dengan pemerikasaan "isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang

dipasang pada jarak meter dari pasien . "isus ditentukan dengan kemampuan membaa

jelas deretan huru"huru" !ang ada.

e. @./ 9kulomotoris. @./=9K5# , @./$


18/24

j. @.D / $ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan

(kontraksi .trape7ius) dan gerakan kepala

k. @.D/ ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus,

gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

B. DIANGNOSA KEPERAWATAN

1.


19/24

*) 9bser6asi jumlah dan karakter sputum

/ adan!a sputum !ang tebal /kental berdarah atau purulen di duga masalah sekunder.

+) Pengihisapan bila batuk lemah atau ronkhi

/ meningkat kan pengeluaran sputum

K"la-"ra$


20/24


21/24

Krtera 7a$l

Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan "ungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

I'ter8e'$

Ma',r

1) tentukan kondisi patologis pasien

/untuk mengetahui tipe dan lokasi gangguan

2) Pastikan persepsi pasien dari umpan balik

/perubahan persepsi, gangguan dari "ungsi kongniti"*)


22/24

-. esiko tinggi injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak !ang ditandai dengan

gangguan kesadaran kejang kejang.

T+)+a'

#etelah dilakukan perawatan selama 1B2+ jam di harap kan pasien terhindar dari resiko

injuri.

Krtera 7a$l

'apat mengidenti"ikasi "aktor >"aktor risiko indi6idu

I'ter8e'$

Ma',r

1)


23/24

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, 5.3. Handbook of pathophysiology. $lih bahasa Pendit,


24/24

sak penurunan kesadaran.doc

Documents