sak luka bakar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. DefinisiLuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

2. Etiologia. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).b. Luka bakar listrik.c. Luka bakar kimia.d. Luka bakar radiasi.

3. Fase Luka Bakara. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut.Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:1) Proses inflamasi dan infeksi.2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka

telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3) Keadaan hipermetabolisme.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan 42

c. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit

4. Klasifikasi Luka Bakara. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman

Penyebab

Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial superfisial(tingkat I)

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Kering tidak ada gelembung.Oedem minimal atau tidak ada.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Bertambah merah.

Nyeri

Lebih dalam dari ketebalan partial(tingkat II)

- Superfisial

- Dalam

Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian.Jilatan langsung kimiawi.Sinar ultra violet.

Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.Pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Sangat nyeri

Ketebalan sepenuhnya(tingkat III)

Kontak dengan bahan cair atau padat.Nyala api.Kimia.Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai kulit mengelupas.Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua.Hitam.Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit.Rambut mudah lepas bila dicabut.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan Page 143

b. Luas luka bakarWallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:1) Kepala dan leher : 9%2) Lengan masing-masing 9% : 18%3) Badan depan 18%, badan belakang 18%: 36%4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%5) genetalia/perineum :1%

Total : 100%

c. Derajat luka bakarAmerican college of surgeon membagi dalam:1)berat – critical:a. Tingkat II : 30% atau lebih.b. Tingkat III : 10% atau lebih.c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft

tissue yang luas.

2)Sedang – moderate:a. Tingkat II : 15 – 30%b. Tingkat III : 1 – 10%

3)Ringan – minor:a. Tingkat II : kurang 15%b. Tingkat III : kurang 1%

d. Perubahan Fisiologis Pada Luka BakarPerubahan

Tingkatan hipovolemik( s/d 48-72 jam pertama)

Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari...

Mekanisme Dampak dari...

Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial.

Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Interstitial ke vaskuler.

Hemodilusi.

Fungsi renal.

Aliran darah renal berkurang karena

Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah

Diuresis.


desakan darah turun dan CO berkurang.

meningkat.

Kadar sodium/natrium.

Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem.

Defisit sodium.

Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

Defisit sodium.

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang.

Hiperkalemi

K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar).

Hipokalemi.

Kadar protein.

Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Hipoproteinemia.

Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme.

Hipoproteine-mia.

Keseim-bangan nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseim-bnagan asam basa.

Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang

Asidosis metabolik.

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

Asidosis metabolik.


(menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum.

Respon stres.

Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.

Stres karena luka.

Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil.

Luka bakar termal.

Tidak terjadi pada hari-hari pertama.

Hemokonsentrasi.

Lambung.

Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.

Akut dilatasi dan paralise usus.

Peningkatan jumlah cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

Disfungsi jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

d. Indikasi Rawat Inap Luka Bakara. Luka bakar grade II:

Dewasa > 20% Anak/orang tua > 15%

b. Luka bakar grade III.c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, dan otak

e. PenatalaksanaanSeperti menangani kasus emergency umum yaitu:Resusitasi A, B, C.Pernafasan:a)Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.


b)Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

Sirkulasi:A.gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler

pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.C.Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:RL : Dextran = 17 : 3

2cc x BB x % LB.Kebutuhan faal :

< 1 tahun : BB x 100 cc1 – 3 tahun : BB x 75 cc3 – 5 tahun : BB x 50 cc½ à diberikan 8 jam pertama½ à diberikan 16 jam berikutnya.Hari kedua:Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.( 3-x) x 80 x BB gr/hr100(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.E. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.- Silver sulfa diazin tebal.- Tutup kassa tebal.- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:- Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak

kejadian.- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan

sesuai hasil kultur.- Analgetik : kuat (morfin, petidine)- Antasida : kalau perlu

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATANPengkajian ( Doengoes, 2000 )a. Aktifitas/istirahat:


Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi:Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c. Integritas ego:Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,

kecacatan.Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,

menarik diri, marah.d. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e. Makanan/cairan:Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f. Neurosensori:Gejala: area batas; kesemutan.Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g. Nyeri/kenyamanan:Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h. Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

i. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi


nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

j. Keamanan:Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

k. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

l. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.m. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit

samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

n. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

o. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

p. Pemeriksaan diagnostik:- LED: mengkaji hemokonsentrasi.- Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

- Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.

- BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.- Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.- Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masif.- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi

asap.

C. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obtruksi trakea bronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.

2. Deficit volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik

3. Gangguan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan

Noc Nic

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam jalan nafas tetap efektifKriteria hasil:

No

Kriteria Score

1 Batuk (-) 52 Tidak ada

suara nafas tambahan (rhonki,

5

Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman,

dan kesimetrisan pernafasan.

2. Warna kulit (adanya sianosis)

3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya

suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk6. Awasi tanda vital, CVP.


wheezing)3 Ekspansi

dada maksimal (pernafasan dalam) dan simetris

5

4 RR=12-20x/menit

5

5 Pola nafas regular

5

6 Tidak mengalami gangguan pemenuhan istirahat

5

7 Sianosis (-) 58 Tidak

mengalami kesulitan berbicara

5

9 Dispnea (-) 510 Sputum (-) 511 Orthopnea (-) 5

Keterangan :1. Tidak pernah

menunjukkan2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan,

Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Kolaborasi:1. Berikan oksigen

sesuai indikasi2. Berikan

penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

3. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).

4. Berikan obat sesuai idikasi :- Diuretiaka- Kalium

Defisit Volume CairanBerhubungan dengan: - Kehilangan

volume cairan secara aktif

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan status cairan dan biokimia membaik. Dengan Kriteria hasil:

No Nic Noc

1. Tidak ada manifestasi dehidrasi

5

2. Tidak 5

1. Pantau Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.

2. Pantau Warna urine.Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut,


ada resolusi oedema

3. elektrolit serum dalam batas normal

5

4. haluaran urine di atas 30 ml/jam.

5

setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.

3. Pantau hasil-hasil lab dan laporan elektrolit.

4. Pantau CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bila diperlukan.

5. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

6. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

7. Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin.

Resiko infeksi b/d Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam status infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :

No

Kriteria Score

1 Tidak terdapat rubor

5

2 Tidak terdapat kalor

5

3 Tidak terdapat dolor

5

4 Tidak terdapat tumor

5

5 Tidak terdapat fungsiolesa

5

1. Ekstrim2. Berat3. Sedang

Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan

sebelum digunakan tindakan pada pasien

2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien

3. Batasi jumlah pengunjung

4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan dengan benar

5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum ke pasien

6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan

7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah


4. Ringan5. Tidak

melakukan tindakan pada pasien

8. Gunakan universal precaution

9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal precaution

10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi pasien

11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

Nyeri b/d agen cedera fisik (kerusakan kulit/jaringan, pembentukan oedema, manipulasi jaringan cedera.)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam nyeri terkontrol :

No

Kriteria Score

1 Mengenal faktor penyebab nyeri

5

2 Mengenali tanda dan gejala nyeri

3 Mengetahui onset nyeri

5

4 Menggunakan langkah-langkah pencegahan nyeri

5

5 Menggunakan teknik relaksasi

5

6 Menggunakan analgesic yang tepat

5

7 Melaporkan nyeri terkontrol

5

1. Tidak pernah menunjukkan

2. Jarang menunjukkan3. Kadang-kadang

menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

Manajemen nyeri1. Kaji secara

komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan

3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas

4. Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

5. Kaji latar belakang budaya klien

6. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah


digunakan7. Berikan dukungan

terhadap klien dan keluarga

8. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

9. Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri

10. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam

11. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

12. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

13. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :èketidakseimbangan perfusi ventilasiè perubahan membran kapiler-alveolar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X24jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi No

Nic Noc

1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang

5

2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

5

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Pasang mayo bila perlu3. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu4. Keluarkan sekret

dengan batuk atau suction

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6. Berikan bronkodilator ;7. Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan keseimbangan.

8. Monitor respirasi dan status O2

9. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot


suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

5

5. GDA dalam batas normal

5

6. Status neurologis dalam batas normal

5

tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals

10. Monitor suara nafas, seperti dengkur

11. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

12. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

13. Monitor TTV, GDA, elektrolit dan ststus mental

14. Observasi sianosis khususnya membran mukosa

15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

16. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

- Kerusakan integritas kulit b/d Faktor mekanik (kontak dengan bahan bakar)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x24 jam, diharapkan menunjukkan regenerasi jaringan dengan kriteria

No

NOC Score

1 Temperature kulit

5

2 Sensasi kulit

5

3 Pigmentasi kulit

5

1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat


4 Warna kulit

5

5 Texture kulit

5

5. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

6. Pertahankan balutan diatas area graft baru

7. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

8. Lakukan program kolaborasi

9. Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

Departemen | Keperawatan Kegawatdaruratan 6

Patofisiologi:


Bahan Kimia Termis Listrik/petirRadiasi

LUKA BAKAR

MK:

Gangguan Konsep diri

Kurang pengetahuan

AnxietasPada Wajah Kerusakan kulitDi ruang tertutup

Kerusakan mukosa

Oedema laring

Gagal nafas

MK: Jalan nafas

tidak efektif

Biologis

Keracunan gas CO2

CO2 mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2

Obstruksi jalan nafas

Hipoxia otak

Penguapan meningkat

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan

hidrostatik meningkat

Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan:

Resiko tinggi terhadap infeksi

Gangguan rasa nyamanGanguan aktivitasKerusakan integritas kulit

Masalah Keperawatan:

Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ-organ penting

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Glukoneogenesis glukogenolisis

MK: Perubahan nutrisi

Otak

Hipoxia

Sel otak mati

Gagal fungsi sentral

Kardiovaskuler Ginjal

Kebocoran kapiler

Penurunan curah jantung

Gagal jantung

Hipoxia sel ginjal

Fungsi ginjal

menurun

Gagal ginjal

Hepar

Pelepasan katekolamin

Hipoxia hepatik

Gagal hepar

GI Traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Gangguan Neurologi

Hambahan pertumbuhan

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Psikologis

Imun

Daya tahan tubuh

menurun

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.

2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.

4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta

5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakart

8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta


sak luka bakar

Documents