juknis hiv: paliatif care

1LEMBAGA KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA 1

BUKU PEGANGAN PERAWATAN PALIATIF HIV AIDSDisusun Oleh

Wan NedraAmir FauziHelwiah UmniyatiUlfah MashfufahWiwit KurniawatiCitra Fitri Rozi MumirRidwan LubisMalik MadaniyArwani FaisalAhmad. Tholabi Kharlie

Editor

Wan Nedra


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF P

ENG

ERTI

AN

DA

N D

ASA

R-D

ASA

R PE

LAKS

AN

AA

NN

YA

Pendahuluan

Allah SWT telah menganugerahkan kepada kita naluri untuk menolong atau membantu meringankan penderitaan sesama. Naluri ini sudah Nampak sejak awal kehidupan di du-nia.Kemudian manusia berupaya mencari masalah-masalah dan penyakit-penyakit yang

menyebabkan penderitaan itu. Upaya ini masih diteruskan untuk mencari cara pengobatan penya-kit itu, baik dengan pemberian obat-obat ataupun dengan cara pembedahan di masa itu.

Hippocrates, seorang Yunani yang hidup pada abad ke lima sebelum Masehi (460-360 BC). Ia dikenal sebagai seorang yang dapat memberikan pengobatan pada zamannya. Ia pula yang menga-jukan pengobatan Empyema dengan menusukkan sebilah pisau di antara dua tulang rusuk. Ia telah di akui sebagai model dokter yang ideal dan sebagai “Father of Medicine”. Sumpah Hippocrates masih menjadi dasar dari lafal sumpah/janji jabatan dokter di Indonsia.

Upaya manusia untuk mencari cara pengobatan penyakit ini terus menerus dilanjutkan, bahkan makin hari makin menggunakan metode-metode penelitian yang lebih sahih dengan tekhnologi yang maju.Banyak sekali penelitian-penelitian yang telah di lakukan dan tidak sedikit penemuan-penemuan yang diperoleh, sehingga tejadilah kemajuan-kemajuan di bidang diagnostik maupun terapi.Akhirnya terjadilah pengembangan ilmu kedokteran sedemikin rupa sehingga tidak mung-kin lagi dapat dikuasai oleh seseorang.Maka lahirlah spesialisasi-spesialisasi bahkan subspesialisasi yang mendalami ilmu kedokteran dalam bidang yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.

Namun demikian sampai dengan sekarang kita masih dihadapkan kepada suatu kenyataan bah-wa masih belum semua penyakit dapat disembuhkan. Karena itu benarlah kiranya dalam penanga-nan suatu penyakit, dikatakan: “To cure some times, to relief often, to comfort always”.

Pengertian Perawatan paliatif

Paliatif berasal dari kata latin kuno “pallum” yang artinya jubah atau mantel yang biasa digu-nakan orang untuk melindungi sipemakai dari kedinginan. Kaitannya dengan perawatan paliatif, melindungi pasien dari berbagai penderitaan yang disebabkan oleh penyakitnya. Banyak sekali definisi Perawatan Paliatif telah dibuat oleh berbagai pihak.World Health Organiztion 1990, Ox-ford Textbook 1993, Departemen Kesehatan RI 1997, American Board of Hospice and Palliative Medicine Definition of Palliative Medicine 2000, Palliative Care Definition World Health Organi-zation. 2005. Dari contoh diatas dapat terlihat adanya evoluasi dari definisi perawatan paliatif itu.

PERAWATAN PALIATIF (Palliative Care)

PENGERTIAN DAN DASAR-DASAR PELAKSANAANNYA

4PERAWATAN PALIATIF HIV AIDS

Kalau kita lihat definisi yang diberikan oleh World Health Organiation (WHO)pada tahun 1990 berbunyi sebagai berikut:

Palliative Care is the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatmen.

Dengan terjemahan bebas sebagai berikut:

Perawat paliatif ialah perawatan total dan aktif dari penderita yang penyakitnya tidak lagi re-sponsif terhadap pengobatan kuratif.

Berdasarkan definisikan ini maka jelas Perawatan Paliatif hanya diberikan kepada penderita yang penyakit nya sudah tidak responsif terhap pengobatan kuratif. Arti nya sudah tidak dapat disembuhkan dengan upaya kuratif apapun. Tetapi definisi Perawatan Paliatif yang diberikan oleh suatu institusi yang sama,yakin WHO 15 tahun kemudian (2005) sudah sangat berbeda.

Definisi Perawatan Paliatif yang diberikan oleh WHO dengan terjemahan bebasnya sebagai berikut:

“Perawatan Paliatif adalah system perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan dukungan spiritual dan spiritual psikososial mulai saat diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka”.

Definisi diatas jelas dikatakan bahwa Perawatan Paliatif diberikan sejak diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat. Artinya tidak memperdulikan pada stadium dini atau lanjut, masih bisa disem-buhkan atau tidak, mutlak Perawatan Paliatif harus diberikan pada penderita itu. Perawatan Paliatif tidak berhenti setelah penderita meninggal, tetapi masih diteruskan dengan memberikan dukung-an kepada anggota keluarga yang berduka. Tindakan aktif yang diberikan adalah menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lainnya, perbaikan aspek psikologis, sosial dan spiritual yang akan dapat meningkatkan kualitas hidup yang maksimal bagi penderita dan keluarganya.

Semua pasien mempunyai hak untuk mendapatkan perawatan yang terbaik sampai akhir hay-atnya.Penderita kanker stadium lanjut atau penderita yang tidak sembuh seperti HIV-AIDS perlu mendapatkan pelayanan kesehatan sehingga penderitaannya dapat dikurangi.Pelayanan yang di-berikan harus sedemikian rupa sehingga penderita dapat meninggal dengan tenang dan dalam kei-manan yang dianutnya.

Pola dasar pemikiran dalam pelaksanaan Perawatan Paliatif adalah meningkatkan kualitas hidup dan menganggap kematian adalah proses yang normal. Tidak mempercepat atau menunda kema-tian, Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang mengganggu, menjaga keseimbangan dalam aspek psikologis dan aspek spiritual, Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya dan berusaha memberikan dukungan kepada keluarga yang berduka.

Perawatan paliatif adalah kombinasi dari langkah-langkah yang meringankan penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup bagi mereka yang sedang menghadapi masalah terkait dengan pe-nyakit yang mengancam jiwa, penyakit progresif, kronis seperti HIV, kanker, atau penyakit paru obstruktif kronik (chronic obstructive pulmonary disease).

Perawatan paliatif dijalankan dari sejak diagnosis dan sampai pada kematian, dan terus mem-bantu keluarga yang sedang duka cita untuk mengatasi rasa kehilangan mereka.Karena kebutuhan


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF P

ENG

ERTI

AN

DA

N D

ASA

R-D

ASA

R PE

LAKS

AN

AA

NN

YA

orang-orang terhadap penyakit yang mengancam nyawa berubah dari waktu ke waktu, perawatan paliatif didasarkan pada prinsip klien- dan perawatan yang berpusat pada keluarga.

Tujuan Perawatan Paliatif

Penilaian klinis pada pasien yang berbaring, terfokus untuk menentukan kebutuhan baik fisik, sosial, emosional, ataupun spiritual dan merencanakan kebutuhan klien dengan keluarga untuk mengatasi masalah yang teridentifikasi.

Tujuan dari perawatan paliatif adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga yang hidup dengan HIV dan penyakit lainnya yang membutuhkan perawatan paliatif, secara rinci tujuan utamanya adalah untuk:

•meningkatkankapasitaskeluargauntukmemberikanperawatanpaliatif•mendukung peningkatan akses ke perawatan paliatif untukmendapatkan perawatan secara

terus menerus•mengintegrasikan perawatan paliatif dalam perawatan, dukungan, dan layanan pengobatan

yang ada•menganjurkanuntukperawatanpaliatifyangberkelanjutandanholistik•meningkatkanaksesterhadapobat-obatandankomoditaspentingdalamperawatanpaliatif•meningkatkankualitaspelayananperawatanpaliatif

Spesialisasi perawatan paliatif telah berkembang selama 40 tahun terakhir. Pada awalnya hal ini difokuskan pada kanker dan perawatan akhir kehidupan, saat ini telah berkembang menjadi pendekatan yang dimulai dari waktu diagnosis penyakit yang mengancam jiwa, progresif, kronis dan berfokus dalam mengoptimalkan kualitas hidup.

Diperkirakan pada tahun 2025, lebih banyak orang akan meninggal disebabkan oleh penyakit kronis daripada penyakit akut. Dalam 50 tahun kedepan penderita kanker di Afrika diperkirakan akan naik 400 persen. Penelitian demi penelitian menunjukkan bahwa orang dengan penyakit yang mengancam jiwa seperti itu mengalami tingkat rasa sakit yang sangat tinggi dan penderitaan psikososial dan spiritual di setiap penyakit.

Kebutuhkan perawatan paliatif seringkali kurang dinilai dan kurang diperhatikan.Sampai den-gan 80 persen nyeri pada ODHA tidak terawat.Beberapa populasi, seperti perempuan dan peng-guna narkoba, yang dicatat mendapatkan kebutuhan perawatan paliatif yang lebih dari yang lain.Kedua populasi cenderung lebih memiliki masalah di bawah pengawasan, dan memiliki tingkat penderitaan fisik dan psikososial yang lebih tinggi dan memiliki kualitas hidup yang rendah.

Perawatan paliatif berbeda dari spesialisasi kesehatan lainnya karena menggunakan pendekatan perkembangan penyakit dan mengakui bahwa kebutuhan klien dan keluarga berubah dari waktu ke waktu.Hal ini juga mengakui bahwa perkembangan penyakit, walaupun berbeda-beda pada setiap orang, namun mengikuti alur yang mencakup kesehatan fisik, emosional dan kesejahteraan sosial, dan kepedulian spiritual. Hal ini membuat perawatan paliatif berbeda dengan spesialisasi penyakit lainnya yang berfokus pada organ, penyakit tertentu atau kelompok usia tertentu pada pasien HIV atau kanker.

Perawatan paliatif merupakan komponen dari pendekatan komprehensif, bersifatholistik ter-cermin disetiapaspek perawatan secara menyeluruh dari klinis, psikososial, sosial ekonomi, dan


hak-hak hukum pada manusia.

Tujuan Perawatan Paliatif pada Pasien HIV

Perawatan Paliatif pada HIV yaitu perawatan yang diberikan dengan pendekatan secara kopre-hensif, mencakup pengobatan sakit, pengobatan gejala, konsultasi dan pengobatan untuk men-gatasi masalah kejiwaan dan psikologis, dukungan dalam mengatasi stigma dan diskriminasi atau penolakan dari keluarga, rujukan pada layanan sosial, layanan kesehatan primer, perawatan rohani dan konsultasi, perawatan akhir-kehidupan, dan dukungan dukacita bagi keluarga. Pada Perawatan paliatif di samping pengobatan penyakit dasarnya HIVdan infeksi oportunistik/opportunistic In-fections (OI) atau komorbiditas/ co-morbidities, perawatan juga termasuk dalam layanan pence-gahan dan promosi kesehatan seperti keluarga berencana dan layanan air bersih. Layanan ini dapat diberikan sebagai bagian dari perawatan berkelanjutan oleh sistem layanan kesehatan atau melalui layanan dari organisasi sosial di masyarakat.Layanan tsb seperti perawatan masyarakat dan per-awatan berbasis rumah, tempat penitipan anak, atau rumah sakit/klinik yang melaksanakan per-awatan paliatif. Layanan ini dapat dibentuk dan digambarkan sebagai berikut

Perawatanpaliatif pada pasien HIV dapat dilihat pada gambar dibawah ini:

Sumber: Palliative Care Strategi Family Health International 2009


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF P

ENG

ERTI

AN

DA

N D

ASA

R-D

ASA

R PE

LAKS

AN

AA

NN

YA

hak-hak hukum pada manusia.

Tujuan Perawatan Paliatif pada Pasien HIV

Perawatan Paliatif pada HIV yaitu perawatan yang diberikan dengan pendekatan secara kopre-hensif, mencakup pengobatan sakit, pengobatan gejala, konsultasi dan pengobatan untuk men-gatasi masalah kejiwaan dan psikologis, dukungan dalam mengatasi stigma dan diskriminasi atau penolakan dari keluarga, rujukan pada layanan sosial, layanan kesehatan primer, perawatan rohani dan konsultasi, perawatan akhir-kehidupan, dan dukungan dukacita bagi keluarga. Pada Perawatan paliatif di samping pengobatan penyakit dasarnya HIVdan infeksi oportunistik/opportunistic In-fections (OI) atau komorbiditas/ co-morbidities, perawatan juga termasuk dalam layanan pence-gahan dan promosi kesehatan seperti keluarga berencana dan layanan air bersih. Layanan ini dapat diberikan sebagai bagian dari perawatan berkelanjutan oleh sistem layanan kesehatan atau melalui layanan dari organisasi sosial di masyarakat.Layanan tsb seperti perawatan masyarakat dan per-awatan berbasis rumah, tempat penitipan anak, atau rumah sakit/klinik yang melaksanakan per-awatan paliatif. Layanan ini dapat dibentuk dan digambarkan sebagai berikut

Perawatanpaliatif pada pasien HIV dapat dilihat pada gambar dibawah ini:

Sumber: Palliative Care Strategi Family Health International 2009

Berbagai intervensi dapat diberikan untuk pasien HIV pada perawatan Paliatif, termasuk di-dalamnya perawatan secara umum, perawatan fisik, perawatan emosional, sosial dan rohani pada pasien dan keluarga. Intervensi ini secara jelas digambarkan pada table berikut ini.

Perawatan Paliatif Intervensi Umum •Penilaian holistik terhadap kebutuhan fisik,

emosi,sosial, dan spiritual dan keluarganya

•Sistem rujukan untuk menghubungkan klien yang dapat membantu mengatasi ma-salah yang telah teridentfikasi

Fisik •Penilaian, pencegahan, dan pengobatan rasa sakit

•Penilaian,pencegahan dan pengobatan gejala lain

•Pengajaran kemampuan perawatan diri untuk mengelola gejala efek samping di rumah dan mengetahui tanda-tanda bahaya

•Pemperhatikan kebutuhan fisik dalam masa ahir kehidupan •Perwatan oleh pengasuh kelompok dukungan konsultasi

•Dukungan dalam berdukacita, konsultasi untuk membantu keluarga dala kesedihan dan peren-cana masa depan

Sosial •Bantuan dalam pengelolaan stigma dan dis-kriminasi

•Dukungan dengan isu-isu hukum seperti mempersiapkan surat wasiat

•Bantuan terhadap kebutuhan keuangan, kebu-tahan gizi perumahan dan pendidikan

Rohani •Konsultasi spiitual •Konsultasi harian untuk aktifitas ruhani

•Pemakanan dan tugas-tugas kehidupan


Dari beberapa penelitian menunjukkan 30- 98 % orang dengan HIV mengalami rasa sakit, yang umumnya meningkat frekuensi dan tingkat keparahannya pada akhir hidup.Penelitianlain mencatat nyeri walaupun ODHA mendapat terapi ART masih terdapat 30 – 60 % derajat nyeri sedang sampai yang berat. Gejala lain seperti kelelahan, mual dan insomnia prevalensinya juga tinggi di kalangan orang dengan HIV diperkirakan anoreksia 63%, kelelahan 60-71 %, demam 48 %, insomnia 51-55 %, masalahkulit 34-72 % dan batuk 37-58 %. Gejala dan efek samping obatARV, menjadi penghalang dalam kepatuhan peningkatan kepatuhan meminum obat.Kekha-watiran spiritual telah dicatat sebagai sumber yang sangat signifikan dari penderitaan.Sebuah pene-litian rohani dan perawatan paliatif pada tahun 2003 menemukan korelasi yang kuat antara skor rendah kesejahteraan rohani (kurangnya perdamaian, perasaan bahwa hidup seseorang adalah sia-sia atau tanpa tujuan) dengan keputusasaan, keinginan untuk mempercepat kematian, atau bunuh diri. Sehingga mewajibkan pelaksana paliatif melakuan pelayanan rohani yang bertujuan untuk memberikan rasa damai persaan hidup tak sia-sia.

Anak-anak membutuhkan pelayanan perawatan paliatif yang disesuaikan dengan mereka, tapi kesiapan di kalangan penyedia perawatan paliatif pada anak-anak sering terbatas.Nyeri pada anak dengan HIV merupakan indikator pesatnya perkembangan penyakit dan kematian, tetapi sering kurang diperhatikan.Sebuah penelitian di Afrika menemukan bahwa separuh dari anak-anak den-gan terminal AIDS tidak menerima analgesik, dan 56 % tidak memiliki rencana perawatan yang jelas.


ASU

HA

N K

EPER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF P

AD

A K

ASU

S H

IV/A

IDS

Pendahuluan

Perawataan Paliatif (WHO, 2005) adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan mening-katkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat dan

dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka. Perawatan Paliatif tidak berhenti sampai setelah penderita meninggal, tetapi masih diteruskan dengan memberikan dukungan kepada ang-gota keluarga yang berduka. Perawatan paliatif tidak hanya sebatas aspek fisik dari penderita itu yang ditangani, tetapi juga aspek lain seperti psikologis, sosial dan spiritual. Perawatan paliatif dewasa ini sangat berperan sekali terhadap kemajuan pelayanan kesehatan di dunia termasuk di Indonesia.

Individu dengan HIV/AIDS mengalami permasalahan yang sangat kompleks baik secara biolo-gis, psikologis, sosial, spiritual maupun kulturalnya.Karenanya sangat dibutuhkan perawatan palia-tif untuk pasien HIV/AIDS. Mereka masih mempunyai hak untuk tidak menderita dan masih ber-hak untuk mendapatkan pertolongan, meskipun diketahui semua pengobatan yang diberikan pada pasien HIV/AIDS tidak akan menyembuhkan tetapi hanya untuk menambah harapan hidupnya.

Pelayanan perawatan paliatif diberikan secara terintegrasi antara dokter, perawat, terapis, petu-gas sosial-medis, psikolog, rohaniwan, relawan, dan profesi lain yang diperlukan. Perawat sebagai salah satu anggota tim paliatif berperan memberikan asuhankeperawatan secara komprehensif pada pasien dan keluarga.

Peran dan Fungsi Perawat pada Perawatan Paliatif

Sebagai anggota tim perawatan paliatif, apa yang dapat dilakukan perawat dalam upaya mem-bantu pasien HIV/AIDS untuk meningkatkan kualitas hidupnya ?

Berikut ini adalah peran dan fungsi perawat dalam perawatan paliatif:1. Pelaksana perawatan : Sebagai pelaksana perawatan perawat dapat bertindak sebagai pemberi asuhan keperawatan

pada pasien HIV/AIDS, memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya,

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PADA KASUS HIV/AIDS


memberikan advokasi serta melakukan peran kolaborasi dengan profesi lain yang terlibat dalam perawatan pasien HIV/AIDS. Perawat juga dapat melakukan fasilitasi terhadap semua kebutuhan pasien serta melakukan modifikasi lingkungan untuk memberikan kenyamanan kepada pasien HIV/AIDS.

2. Pengelola Sebagai pengelola perawatan, perawat dapat berperan sebagai manajer kasus, maupun konsul-

tan pasien HIV/AIDS dan keluarganya.3. Pendidik Sebagai pendidik perawat dapat berperan di pendidikan keperawatan sebagai pengajar yang

memberikan materi tentang perawatan paliatif kepada mahasiswa sebagai peserta didik mau-pun di jajaran pelayanan keperawatan dengan memberikan pendidikan atau pelatihan kepada sejawat tentang perawatan paliatif pada pasien HIV/AIDS.

4. Peneliti Sebagai peneliti, perawat dapat berperan melakukan penelitian di bidang keperawatan den-

gan tema perawatan paliatif khususnya pada pasien HIV/AIDS sebagai evidence based practice dalam mengembangkan pelayanan keperawatan paliatif pada pasien HIV/AIDS dan keluarg-anya.

Selain peran perawat tersebut diatas, terdapat perbedaan peran yang mendasar antara profesi perawat dan profesi dokter atau medis dalam perawatan paliatif, khususnya dalam merawat pasien HIV/AIDS dengan kondisi terminal menghadapi kematian. Penekanan peran profesi perawat adalah pada peran pemberi perawatan (caring) dengan orientasi pada penguatan support system pasien dan keluarga, sedangkan dokter lebih pada penekanan peran pemberi terapi (treatment) atau pengobatan pasien HIV/AIDS.

Sehubungan dengan peran pemberi perawatan (caring) pada pasien HIV/AIDS dan keluarga-nya, maka perawatan harus mampu melakukan hubungan terapeutik dengan pasien HIV/AIDS dan keluarga (Muetzel 1998) dengan berperan sebagai perawat professional, pasangan, teman akrab atau bahkan berperan sebagai keluarga bagi pasien HIV/AIDS.

Untuk dapat menjalankan peran dengan baik dan melakukan hubungan timbal balik yang posi-tif antara perawat dan pasien, perawat perlu memiliki nilai-nilai caring relationship (Watson, 1988), dan mengaplikasikannya sebagai perilaku caring, seperti berikut ini:

1. Jujur & Sabar 2. Bertanggung jawab 3. Memberikan kenyamanan 4. Mendengarkan dg atensi dan penuh perhatian 5. Memberikan sentuhan 6. Menunjukan kepedulian 7. Menunjukan rasa hormat 8. Memberikan informasi dengan jelas 9. Memanggil pasien dengan namanya

Selain hal tersebut diatas perawat juga perlu memiliki sikap positif dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien HIV/AIDS, meliputi:

a. Mempunyai falsafah hidup yang kokoh, agama, dan sistim nilai b. Mempunyai kemampuan untuk tidak ‘judgemental” terhadap pasien yang mempunyai

sistem nilai berbeda c. Mempunyai kemampuan mendengar dengan baik dan memotivasi pasien .


ASU

HA

N K

EPER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF P

AD

A K

ASU

S H

IV/A

IDS

d. Tidak menunjukkan reaksi berlebihan jika terdapat bau ataupun kondisi yang tidak wajar.e. Mampu mengkaji , mengevaluasi secara cermat dari perilaku non verbalf. Senantiasa menemukan cara untuk menangani setiap masalah g. Menunjukan perilaku Caring

Pelayanan Keperawatan

Definisi pelayanan keperawatan menurut CHS tahun 1997 adalah suatu bentuk pelayanan pro-fesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan kepada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif, ditujukan ke-pada individu, keluarga dan baik sakit, maupun sehat yang mencakupseluruh proses kehidupan manusia.

Asuhan Keperawatan Paliatif

Asuhan keperawatan paliatif merupakan suatu proses atau rangkaian kegiatan praktek keper-awatan yang langsung diberikan kepada pasien paliatif dengan menggunakan pendekatan metodolo-gi proses keperawatan berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etika profesi dalam ling-kup wewenang serta tanggung jawab perawat yang mencakup seluruh proses kehidupan, dengan pendekatan yang holistik mencakup pelayanan biopsikhososiospiritual yang komprehensif, dan bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Kompetensi yang harus dimiliki oleh seorang perawat dalam memberikan asuhan keperawatan paliatif pada pasien HIV/AIDS adalah meliputi kompetensi pengetahuan (knowledge), ketrampilan (skill) dan sikap (attitude).

Sedangkan kriteria yang harus dimiliki oleh seorang perawat untuk memberikan asuhan keper-awatan paliatif adalah:

1. Pendidikan minimal DIII Keperawatan2. Mempunyai pengalaman klinik minimal 3 tahun 3. Telah mengikuti pelatihan perawat paliatif.

Prinsip Asuhan Keperawatan Paliatif

Berikut ini adalah prinsip yang harus diperhatikan dalam memberikan asuhan keperawatan pali-atif pada pasien HIV/AIDS:

1. Melakukan pengkajian secara cermat, mendengarkan keluhan dengan sungguh- sungguh 2. Menetapkan diagnosis / masalah keperawatan dengan tepat à sebelum bertindak 3. Melaksanakan tindakan / asuhan pemberian obat, perawatan luka dll secara tepat dan akurat 4. Mengevaluasi perkembangan pasien secara cermat

Asuhan Keperawatan Paliatif diberikan dengan melihat kebutuhan pasien HIV/AIDS secara ho-listik meliputi kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan kultural pasien dan keluarga den-gan menggunakan pendekatan proses keperawatan, meliputi pengkajian keperawatan (asessment), intervensi keperawatan (nursing care plan), implementasi keperawatan (implementation), penetapan diagnose keperawatan (nursing diagnosis) dan evaluasi keperawatan (evaluation).

Pengkajian Keperawatan


Pengkajian Keperawatan meliputi pengkajian fisik dan psikhososiospiritualkultural.a. Pengkajian fisik.

Perawat melakukan pengkajian kondisi fisik pasien secara keseluruhan dari ujung rambut sampai ke ujung kaki.Permasalahan fisik yang sering dialami pasien HIV/AIDS biasanya diakibatkan oleh karena penyakitnya maupun efek samping dari pengobatan yang diterimanya. Diantaranya adalah nyeri, nutrisi, kelemahan umum, eliminasi, luka dekubitus, pernafasan. Serta masalah keper-awatan lainnya.

b. Pengkajian psikhososiospiritualkultural : Perawat melakukan pengkajian kemampuan fungsi sosial, kondisi mental / emosional, hubung an interpersonal, kegiatan yang dilakukan oleh pasien HIV/AIDS, konflik dalam ke-luarga yang dialami pasien jika ada, peran sistem budaya, spiritual & aspek religius, sumber keuangan, komunikasi, kepribadian/personality, adat istiadat /pembuat keputusan, aspek re-ligius /kepercayaan, pertahanan /koping, sistem nilai, hubungan antar anggota keluarga juga stresor yang dihadapi pasien HIV/AIDS

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan yang sering muncul pada perawatan paliatif pasien HIV/AIDS, adalah:•Gangguanbody image : (rambut rontok, luka, bau dll)•Gangguanhubunganseksual•Gangguanpelaksanaanfungsiperandalamkeluarga•Gangguankomunikasi•Kurangpengetahuan/informasi•Gangguanpolatidur•Gangguaninteraksisosial•Kopingpasien/keluargayangtidakefektif

Intervensi Keperawatan

Berikut ini adalah hal-hal yang perlu diperhatikan pada Intervensi Keperawatan pada perawatan paliatif pasien HIV/AIDS adalah:

•Strategipencapaiantujuandariaskep•Memberikanprioritasintervensikep.dansesuaidenganmasalahkeperawatan:nyeri,intake,

perawatan luka, kateter, psikososiospritual,dan lain-lain•Libatkanpasiendankeluarga

Berikut ini adalah Intervensi keperawatan aspek psikhososiospiritual:•Berikaninformasidengantepatdanjujur•Lakukankomunikasiterapeutik,jadilahpendengaryangaktif•Tunjukkanrasaempatiyangdalam•Suportpasien:meskipunpasienakanmelewatiharihariterakhirtetapiatetapberartidan

sangat penting bagi keluarga / lingkungan •Tetapmenghargaipasiensesuaidenganperannyadalamkeluarga•Selalumelibatkanpasiendalamproseskeperawatan.•Tingkatkanpenerimaanlingkunganterhadapperubahankondisipasien•Lakukanpendampingspiritualyangintensif


ASU

HA

N K

EPER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF P

AD

A K

ASU

S H

IV/A

IDS

Implementasi Keperawatan

•DalammelaksanakanImplementasiKeperawatanPaliatif, terdapatbeberapahalyangharusdiperhatikan:Pelaksanaan rencana tindakan yang telah dibuat

•Memberikanaskepsesuaimasalahkeperawatan•Langsungpadapasiendankeluarga•Hakpasienuntukmenerimaataumenolakpelaksanaantindakanperawatan•Rasaempati,support,motivasidariberbagaipihak,khususnyaperawat•Kolaborasitimpaliatif

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan akhir dari proses asuhan keperawatan paliatif, namun bukan berarti asuhan keperawatan akan berhenti pada tahapan ini, melainkan lebih menekankan pada tahapan mengevaluasi perkembangan pasien sengan melakukan analisa perkembangan dari data subyektif dan obyektif pasien, melakukan Reassesment dan Replanning melihat perkemban-gan kondisi yang ada pasien. Tahapan evaluasi keperawatan berorientasi pada tujuan keperawatan, apakah tercapai atau tidak.

Hal-hal yang harus menjadi perhatian perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan Pali-atif:

•Asuhanpaliatifberartiasuhanintensif&komprehensif• Janganmengatakan tindakanyangdilakukan telahmaksimaldan tidakdapatberbuat lagi

(hopeless)\tapi selalu ada yg dapat diperbuat walaupun sederhana •Selalupelajarihalbarudarisetiappasien•Semuaanggotatimsepakatuntukmendukungrencanatindakanygtelahdisusun•Melibatkankeluarga•Gunakanbahasayangmudahdipahami•Berikesempatanbertanyadanjawabdenganjujur•Jelaskanperkembangan,keadaandanrencanalanjut•Janganmemberikanjanjikosong•Melakukankonseling,pelatihankepadapasien,keluarga, care giver•Mempermudahkelancaranperawatandirumah/dirumahsakit•Mampumelakukanmodifikasilingkunganrumahdalampelaksanaanasuhan•Memperhatikanaspekreligiuspasien•Tunjukanrasaempati,keseriusansertasikapyangmendukunguntuksiapmembantu•Pertimbangkanlatarbelakangpasien/keluarga•Hindarkanmemberiramalanwaktukematian•Bilapasientidakingindiberitahutentangkondisinya,tungguwaktuyangtepat

Penutup

Beberapa hal yang bisa penulis simpulkan tentang asuhan keperawatan paliatif adalah:•Perubahanstatuspengobatandaristatuskuratifmenjadistatuspaliatifmerupakanmasalah

yang berat bagi pasien / keluarga •Tujuanutamaperawatanpaliatifadalahmeningkatkankualitashiduppasien•Peranperawatdalammemberikanaskepàmeningkatkankualitashidup


TERA

PI P

ALI

ATIF

PA

DA

PEN

DER

ITA

HI V

/ AID

S D

ITIN

JAU

DA

RI A

SPEK

PSI

KATR

I

Terapi Paliatif

Merupakan tata laksana kombinasi berbagai metode terapi bertujuan mencapai kualitas hidup terbaik bagi pasien dan keluarga yang mengalami penyakit mengancam nyawa dan tidak dapat disembuhkan. Terapi paliatif yang ideal melibatkan tim interdisiplin

yang professional, termasuk juga pasien dan keluarga. Terapi ini disediakan di rumah sakikt serta komunitas, dilakukan sejak pasien mengetahui penyakitnya dan masa berduka.

Definisi terapi paliatif berdasarkan World Health Organization (WHO) tahun 2005 adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan atau berduka.

Batasan kualitas hidup menurut WHO adalah persepsi individu tentang hidupnya dalam kon-teks budaya dan sistem nilai yang berlaku di tempat ia hidup dan berhubungan erat dengan tujuan hidup, harapan, standard dan hal-hal yang ada pada dirinya. Kualitas hidup ini terdiri dari 4 di-mensi: fisik, psikologis, sosial dan spiritual.

Secara singkat, dimensi fisik diartikan dengan terbebas dari gejala sementara kebutuhan psikolo-gis yaitu tercapainya rasa aman, kebutuhan untuk dihargai dan tingkat pemahaman terhadap pe-nyakitnya. Dimensi sosial mencakup bagaimana seseorang diterima apa adanya, keinginan untuk tetap dilibatkan dan keinginan dibebaskan dari tanggung jawab. Kebutuhan spiritual pasien meli-puti keinginan dicintai, dimaafkan seluruh kesalahan, harga diri dan hidup yang bermakna.

Seiring dengan tujuan diterapkannya terapi paliatif dalam mencapai kualitas terbaik bagi ke-hidupan pasien dan keluarga dalam menghadapi ancaman kematian dan penyakit yang tidak dapat disembuhkan, orang dengan HIV/ AIDS merupakan salah satu indikasinya Elemen yang penting adalah teratasinya semua penderitaam baik fisik, psikologikal, spiritual dan sosial serta mendukung caregivers untuk tetap bekerja dalam keadaan berduka dan emosi.

Terapi paliatif bagi penderita HIV/ AIDS merupakan tantangan tersendiri mengingat bahwa:- Penyakit ini merupakan proses yang kompleks dengan komplikasi banyak tanpa dapat dipre-

TERAPI PALIATIFPADA PENDERITA HI V/ AIDS

DITINJAU DARI ASPEK PSIKATRI


diksi.- Penatalaksanaan yang kompleks mencakup pelayanan kesehatan- Stigmatisasi dan diskriminasi dihadapi oleh sebagian orang dengan HIV/ AIDS- Isu –isu dalam keluarga, di antaranya infeksi dari kedua pasangan- Peran dalam keluarga, misalnya anak kecil menjaga orangtuanya- Beban petugas kesehatan

Bagi Orang Dengan HIV/ AIDS (ODHA), terapi paliatif yang dilakukan mencakup:- Penatalaksanaan nyeri- Penanganan terhadap gejala lain seperti mual, kelelahan- Dukungan psikologis- Dukungan spiritual dan persiapan menghadapi kematian- Dukungan terhadap keluarga

Untuk mencapai tujuan meningkatnya kualitas hidup, tentunya dibutuhkan kerjasama tim yang professional dalam membantu ODHA dan keluarga. Komponen tim yang dimaksud terdiri dari multidispliner, melibatkan dokter dari berbagai keahlian, perawat, psikolog, pekerja sosial, rela-wan, rohaniawan, keluarga dan sebagainya. Hal yang perlu diperhatikan lainnya adalah bagaimana mempersiapkan akhir hidup yang tenang.Oleh karena itu, pendekatan secara mnyeluruh diperlu-kan mengingat manusia adalah makhuk bio-psiko-sosio-kulturo-spiritual.

Diperlukan kerjasama dari seluruh komponen tim yang baik, dibutuhkan komunikasi yang efektif. Ada 3 hal penting yang harus dikuasai yaitu ketrampilan dasar berkomunikasi, ketrampilan berkomunikasi khusus meliputi penyampaian informasi dan dialog yang terapeutik serta komuni-kasi dengan keluarga lain dan sejawat. Komunikasi dapat dilakukan secara verbal dan non verbal. Pakar komunikasi berpendapat bahwa setidaknya 10% dari komunikasi kita ditentukan oleh kata-kata yang diucapkan, 30% ditentukan oleh nada bicara sementara 60% ditentukan oleh bahasa tubuh.

Komunikasi terhadap pasien dan keluarga ODHA

Kualitas hidup pasien tidak hanya terkait keadaan fisik, namun juga emosional, spiritual dan sosial.Klinisi seringkali terfokus pada nyeri tubuh pasien saja, jarang pada distress emosional dan penderitaan mereka.Kondisi psikososial pasien jelas mempengaruhi bagaimana penerimaan pasien terhadap berita yang didapatnya. Sering terjadi, karena khawatir terhadap dampak penerimaan kabar tidak menyenangkan ini, terapis akan menunda penyampaiannya. Pada akhinya, kabar terse-but disampaikan kepada keluarga pasien agar memberitahukan langsung kepada yang bersangku-tan tanpa mempertimbangkan hak pasien untuk mengetahui keadaan dirinya.Oleh karena itu seb-agai tenaga kesehatan, sebaiknya kita mengetahui bagaiamana menyampaikan kabar buruk kepada pasien dan keluarga (breaking the bad news).

Breaking the Bad News (BBN)

Pengertian bad news adalah “any news that drastically and negatively alters the patient’s view of his or her future”.Penyampaian kabar yang kurang menyenangkan bukanlah tugas yang mudah, bahkan bagi dokter senior sekalipun. Hal ini tidak dipelajari di pendidikan kedokteran dan selama ini diterapkan melalui proses belajar sendiri.

Saat memikirkan mengenai penderitaan, pasien umumnya akan merasa tidak aman, sedih dan


TERA

PI P

ALI

ATIF

PA

DA

PEN

DER

ITA

HI V

/ AID

S D

ITIN

JAU

DA

RI A

SPEK

PSI

KATR

I

putus asa. Pada waktu itulah pasien dan keluarga membutuhkan dukungan dokter dan ingin tahu prognosis yang jelas sekaligus estimasi dapat bertahan hidup. Pasien akan menjadi frustasi bila dokter tidak dapat memberikan informasi mengenai harapan hidup. Bila dokter tidak langsung merespon keingin tahuan pasien, pasien akan mencari tempat lain untuk berobat. Di sisi lain, dalam sudut pandang dokter mengenai BBN ini, BBN dianggap sebagai pekerjaan sulit apalagi dengan penjelasan harapan yang realistis. Pada beberapa kasus, terjadi anggapan bahwa dokter tidak mampu menangani pasien dengan baik.Tak sedikit dokter yang menjadi sasaran kemarahan pasien maupun keluarga.

Untuk itu diperlukan kejujuran dokter dan tidak memberitahu lebih dari yang diinginkan.Dokter juga sebaiknya cermat dalam menentukan prognosis tanpa menghilangkan harapan pasien.BBN ini dapat dilakukan oleh dokter keluarga yang mengirim pasien ke RS maupun dokter jaga yang diberi pellimpahan.

BBN pada kematian sebaiknya disampaikan langsung sedangkan pada penyakit terminal lain boleh ditunda sementara hingga pasien dan keluarga dianggap siap.Pada pemberiitaan HIV, sebai-knya BBN dilakukan sesegera mungkin agar pasien dan keluarga dapat mengantisipasi kemungki-nan buruk yang terjadi.

Terdapat 3 model dasar cara menyampaikan berita buruk. Setiap model mencerminkan perbe-daan hubungan dokter-pasien dan gaya manajemen pembuat keputusan:

1. Non Disclosure Merupakan metode tradisional di mana diagnosis disampaikan kepada penanggung jawab

pasien (keluarga) dalam rangkan menjada kabar tersebut sampai kepada pasien.Model ini ti-dak lagi dianjurkan, karena mengeliminasi hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang dirinya, membuat pilihannya serta tidak memberikan kesempatan bagi pasien dan keluarga secara bersama-sama mengatasi masalah dan merusak hubungan komunikasi dokter-pasien.

2. Full Disclosure Dokter memberikan setiap informasi kepada pasien.Pada metode ini, pasien berhak

mendapatkan informasi penuh mengenai penyakitnnya. Model ini tidak lagi dianjurkan, karena dalam studi dikemukakan bahwa meskipun sebagian besar orang ingin menngeta-hui kebenaran, terdapat sekelompok kecil pasien yang lebih nyaman bila tidak mengetahui kondisi

3. Individual Disclosure Merupakan perpaduan kedua metode di atas.Banyaknya informasi dan perkiraan waktu pe-

nyampaiannya disesuaikan dengan keinginan dan kebutuhan pasien. Dokter membutuhkan cara penyampaian yang lebih individual untuk kabar buruk. Menyampaikan berita buruk secara tepat dan benar memerlukan cara kerja yang terencana. Ketrampilan berkomunikasi diperlukan agar dapat mengurangi rasa tidak nyaman dokter menyampaikan kabar buruk dan memberi kepuasan bagi pasien serta keluarga.

•Setelahpasienmendengarvonisdoktermaupunancamanterjadinyakematian,menurutElizabeth Kubler-Ross, akan terlihat reaksi yaitu: shock and denial (penyangkalan), anger (marah), bargaining (tawar-menawar), depression (depresi).


Adapun tata cara penyampaian yang tepat melalui beberapa tahapan:


TERA

PI P

ALI

ATIF

PA

DA

PEN

DER

ITA

HI V

/ AID

S D

ITIN

JAU

DA

RI A

SPEK

PSI

KATR

I

Selain tahapan di atas, dalam penyampaian kabar buruk, dapat diberikan alternatif penatalak-sanaan pasien, memberi rasa aman kepada pasien dan mempertegas apa harapan pasien terhadap terapis. Terapis sebaiknya menghindari prediksi kematian pasien (misalnya : harapan hidup tinggal 2 bulan).

Sebagai pendamping pasien, dijalin pula komunikasi yang baik antara terapis dan caregivers (pasangan, keluarga, teman atau pengampu). Terapis dapat memberikan catatan harian meliputi tujuan terapi, alternatif penatalaksanaan, apa yang harus dilakukan dalam keadaan darurat, apa yang dapat atau tidak dapat dilakukan terhadap pasien serta kontak. Diwaspadai pula adanya caregivers burn out, yaitu terjadi “letupan” pada pendamping pasien, bisa karena kelelahan. Hal ini dapat berakibat menurunnya kualitas perawatan, mistreatment atau abuse terhadap pasien atau bahkan gangguan mental.Perlu adanya manajemen stres terhadap pendamping. Reaksi yang mun-cul pada kematian pasien yang dirawatanya selama ini pada caregiversatau pendamping meliputi Bereavement, Grief and Mourning

- Bereavement : suasana duka meliputi mereka yang ditinggalkan- Grief : Reaksi psikologis dan perasaan subyektif yang timbul saat kehilan

gan orang yang kita cintai- Mourning : Proses meredannya grief yang tampak pada perilaku dan ke-

biasa an berbeda

Fase-fase pada masa berkabung pada caregivers1. Shock Menangis, lemas, gejala somatic seperti nyeri perut, penyangkalan, belum percaya2. Preokupasi pada Kehilangan Marah dan menyalahkan diri sendiri, mual, kelelahan, mimpi akan kerabat yang mening-

gal, berpikir tentang kematian dan tidak bersemangat3. Bila kedua fase tersebut teratasi : Resolusi Sudah dapat berpikir masa lalu dengan nyaman, berminat mengikuti kegiatan dan mampu

kembali berinteraksi4. Bila tidak teratasi, maka dapat timbul berbagai macam disfungsi sosial maupun fisik atau

terjadi gangguan jiwa

Siapakah yang berhak menyampaikan kabar buruk?

Sebagai seseorang yang mengetahui penyakit pasien, dokter penanggung jawab pasien berhak memberitahukan kabat pasien.meskipun pada beberapa institusi spesialistik, kabar buruk yang disampaikan sebaiknya oleh psikiater setempat.Pemahaman dan empati dokter diperlukan untuk mengatasi reaksi penerimaan pasien yang tidak diharapkan.Meskipun demikian, konsultasi yang diberikan bukan sekedar konsultasi psikiatrik, tidak dapat di pelajari dalam waktu singkat.Kon-sultasi ini dimulai dengan pemahaman konsep. Pada dokter primer perlu persiapan bidang psikiatri di samping pemahaman dan kesiapan bidang medik lain. Agar komunikasi dapat berjalan efektif, diperlukan sikap terbuka dan jujur, membangun suasana hangat dan empati.Ketrampilan komu-nikasi yang dimiliki oleh dokter tentu tidak terbatas pada komunikasi verbal, namun lebih banyak pada non verbal. Selain itu, faktor agama dan kultur menjadi pertimbangan dalam teknik penyam-paian kepada pasien dan keluarga.

Socrates (Junani, 400 SM) mengutip pernyataan seorang raja Yunani: "As it is not proper to cure the eyes without the head, nor the head without the body, so neither is it proper to cure the body without


the soul".


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

A. Hakikat Sakit dalam Perspektif Islam

Musibah adalah keniscayaan yang pasti dialami oleh setiap manusia, dari dahulu hing-ga sekarang, tua dan muda, laki-laki dan perempuan.Sehingga, menghindari atau menangkal suatu musibah bukan merupakan jalan keluar. Demikian pula dengan sakit

yang menimpa seseorang merupakan ketentuan yang pasti menghampiri setiap manusia, hingga-Rasulullah Saw. sendiri yang merupakan kekasih Allah Swt. Dengan begitu, marah, benci, ataupun kecewa dengan sakit yang diderita oleh seseorang bukanlah sikap seorang muslim yang baik, karena dengan begitu berarti telah berputus asa dengan rahmat dan kasih sayang Allah Swt.

Dalam Islam, sakit merupakan cobaan atau ujian yang diberikan Allah Swt. Tidak hanya kepada orang yang sedang menderita sakit, tetapi juga kepada orang di sekitarnya. Hal ini terjadi ketika Allah Swt. memberikan ujian kepada Nabi Ayyub As. yang menderita penyakit Kusta hingga seku-jur tubuhnya dipenuhi dengan ulat belatung, kecuali hati yang digunakannya untuk berzikir dan mengingat Allah Swt. Kesabaran dan ketabahan Nabi Ayyub As. menjadikannya lulus dalam ujian Allah Swt.Tetapi tidak bagi keluarganya, karena dalam masa sakitnya ini salah satu isteri dan anak-anaknya meninggalkan Nabi Ayyub As. dalam kesendirian. Konteks inilah yang menjadikan suatu musibah seperti sakit merupakan ujian bagi seseorang, anggota keluarga, dan orang di sekitarnya.

Karena sakit merupakan suatu musibah yang pasti menimpa setiap orang, selain menjadi sebuah ujian dan cobaan. Allah memberikan suatu ganjaran besar bagi orang yang tabah dan sabar meneri-manya, karena sakit atau gangguan lainnya justru akan menggugurkan kesalahan-kesalahannya sebagaimana pohon menggugurkan dedaunan. Hal ini termaktub dalam sebuah hadits yang diri-wayatkan oleh Imam al-Bukhari dan Muslim, berikut ini:

PERAWATAN PALIATIF DARI ASPEK SPIRITUAL


Artinya: Dari Qabishah dari Sufyan dari al-A’masy dari Ibrahim al-Taymi dari al-Harits ibn Suwaid dari

Abdullah Ra. berkata, bahwa saya telah datang kepada Rasulullah pada masa sakitnya dan menyen-tuhnya, sementara ia dalam kondisi sangat panas. Kemudian saya berkata, engkau dalam kondisi panas sekali wahai Rasul, dan itu bertanda bahwa engkau mendapat dua pahala. Kemudian Ra-sulullah Saw, bersabda, “Betul, tidaklah seorang muslim ditimpa musibah berupa sakit atau lain-nya, melainkan Allah menggugurkan kesalahan-kesalahan nya sebagaimana pohon menggugurkan daun-daunnya." (Hr. Al-Bukhari dan Muslim)

Demikian Rasulullah Saw. memaknai sakit, bukannya mengeluh atau putus asa dengan rasa sakit, tetapi justru memaknai hal itu sebagai sebuah anugerah dan karunia dari Allah Swt. yang diberikan kepada hamba-Nya.Sakit yang dirasakan oleh setiap insan boleh jadi menjadi penghapus kesalahan-kesalahan yang dilakukannya semasa ia hidup di dunia. Dengan perkataan lain, musibah sakit yang menimpa seseorang tidak dimaknai sebagai hukuman atau azab, akan tetapi semakin ia banyak ditimpa sakit, maka semakin besar pula peluang penghapusan dosa-dosa dan kesalahannya.

Adanya jaminan dari Allah Saw. bahwa sakit merupakan sarana penghapusan dosa bagi manusia bukan berarti pula harus pasrah dan merasakan saja penderitaan tanpa ada usaha untuk menyem-buhkannya. Tawakal dalam Islam dimaknai sebagai suatu kepasrahan dan penerimaan terhadap apa yang akan terjadi setelah berusaha dan melakukan upaya untuk terwujudnya sebuah tujuan atau maksud. Artinya, dalam kondisi sakit setiap orang pasti menghendaki adanya kesembuhan, untuk mencapai itu perlu adanya suatu usaha atau upaya untuk mengobatinya. Setelah proses pengobatan dan semua upaya telah dilakukan, pada posisi inilah seseorang boleh untuk bertawakal dan meny-erahkan semua urusannya kepada Allah Swt.

Dalam pada itu, orang yang terkena penyakit tertentu atau musibah, harus berusaha untuk bangkit dan berusaha mencari jalan pengobatan untuk kesembuhan, karena pada prinsipnya, pe-nyakit tersebut diciptakan oleh Allah dan Allah pula yang akan menyiapkan obat/penawarnya. Obat dari setiap penyakit ini telah dijanjikan oleh Allah melalui Rasulullah-Nya, di mana dalam sebuah hadits Rasulullah bersabda:

Artinya: “Dari Muhammad ibn al-Mutsna dari Abu Ahmad al-Zubairi dari Umar ibn Sa’id ibn Abi

Husain berkata, dari Atha’ ibn Abi Rabah dari Abu Hurairah, dari Nabi SAW, bersabda: "Tidaklah Allah menurunkan penyakit kecuali Dia turunkan untuk penyakit itu obatnya." (Hr. Al-Bukhari)

Hadis di atas merupakan sebuah jawaban bagi setiap orang yang terkena penyakit, karena pada prinsipnya Allah menciptakan obat dari setiap penyakit yang ada. Ungkapan ini juga sebagai se-buah petunjuk bagi orang yang sakit untuk tidak berputus asa dengan penyakitnya, tetapi seba-liknya, selalu mencari jalan keluar dan obat yang dapat menyembuhkannya, karena Rasulullah dan


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

Allah SWT tidak akan ingkar terhadap janji yang telah dinyatakannya.

Dalam konteks inilah Islam memposisikan manusia sebagai makhluk yang di satu sisi tetap harus berusaha, tetapi di sisi yang lain juga harus menyerahkan diri kepada Allah SWT sebagai pemilik dan pencipta setiap makhluk yang ada di muka bumi. Allah mendorong setiap hamba-Nya yang tertimpa penyakit untuk selalu optimis, karena setiap penyakit ada obatnya, tetapi juga tidak melepaskan sakit itu an sich urusan duniawi, karena sakit yang diderita dapat menghapuskan kesalahan dan dosa yang telah dilakukan. Untuk itu pula, seorang yang sakit dilarang untuk meng-harapkan kematian karena kesakitannya itu, tetapi justru sebaliknya menyerahkannya kepada Allah semata. Sebagaimana dalam sebuah hadits disebutkan:

Hadis ini menyebutkan, jika seseorang ditimpa suatu musibah, maka wajib baginya untuk berkata,“Ya Allah, berikanlah aku kehidupan yang lebih panjang seandainya kehidupan ini lebih baik bagiku dan wafatkanlah aku seandainya kematian itu lebih baik bagiku”.

B.Pemahaman tentang kalimat Istirja’ (Innâ Lillâh wa innâ ilayhi râji'ûn)

Kalimat istirja’ yang berisi Inna Lillah wa Inna Ilahi Raji’un merupakan sebuah ungkapan yang berarti bahwa “Sesungguhnya kita semua adalah milik Allah dan kepada-Nya pula kita akan kem-bali”. Kalimat ini menguatkan apa yang telah disebutkan di atas, bahwa manusia tidak mampu berbuat apa-apa ketika Allah menghendaki terjadinya sesuatu, termasuk musibah atau kematian. Kalimat Ini dinamakan kalimat istirja (pernyataan kembali kepada Allah). Disunatkan menyebut-nya waktu ditimpa marabahaya baik besar maupun kecil. Kalimat ini diturunkan oleh Allah dalam tiga rangkaian ayat pada surat al-Baqarah (155, 156 dan 157), yaitu:

Artinya: “Dan sungguh akan kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: "Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun". Mereka Itulah yang mendapat keberkatan yang Sempurna dan rahmat dari Tuhan mereka dan mereka Itulah orang-orang yang mendapat petunjuk.” (Qs. al-Baqarah [2]: 155-157)

Dalam tafsir Marah Labih karangan Imam Nawawi al-Bantani disebutkan, bahwa menurut Imam al-Syafi’i, ketakutan ini meliputi beberapa hal, yaitu kelapara, kekurangan harta, serta di-kurangi jiwa dan buah-buahan, yaitu sakit yang menimpa atau kematian anak-anak. Dari kondi-si ini, Allah Swt. memerintahkan kepada Rasulullah Saw. untuk memberikan kabar baik kepada orang-orang yang ditimpa musibah, maka katakanlah secara lisan dan di dalam hati secara ber-samaan, bahwa “kami sesungguhnya berasal dari Allah atau kami adalah hamba Allah dan hanya kepada-Nya pula kami akan kembali” setelah kematian. Menurut Abu Bakar al-Qaraq, Inna lillahi berarti bahwa segala sesuatu adalah milik Allah dan innâlilâhi râji’un merupakan suatu ikrar dalam diri manusia dengan kehancuran setiap yang dipinjamkan Allah tersebut. Mereka yang mengakui


tentang eksistensi milik Allah inilah yang menjadikan seseorang mendapatkan ampunan (maghfi-rah) dan kasih sayang (rahmat) dari Allah, serta sebagai orang yang diberikan petunjuk.

Beberapa rangkaian ayat ini turun Allah Saw. pasca perang Badar dan saat itu terdapat empat belas orang umat Islam yang meninggal di medan perang, delapan orang dari Anshar dan enam orang dari Muhajirin. Kemudian orang-orang berkata tentang kematian ini, bahwa mereka yang wafat telah kehilangan kesenangan dan kenikmatan duniawi. Dari sini Allah kemudian menurunk-an ayat ini. Menurut Wahbah al-Zuhayli, kenikmatan duniawi inilah yang membedakan seorang muslim yang sejati dan mereka yang munafik, karena bagi mukmin sejati seluruh kenikmatan dan kesenang an yang ada di dunia hanya bersifat sementara dan akan kembali kepada-Nya. Tidak demikian dengan orang-orang munafik, justru menjadikan kenikmatan duniawi sebagai tujuan ke-hidupan dan sangat merasa takut jika kenikmatan ini diambil darinya. Ketakutan yang berlebihan terhadap urusan duniawi inilah yang menjauhkan seseorang dari Allah, karena pada saat yang sama ia telah mengenyampingkan Allah dari kehidupannya.

Dalam ayat ini, Allah bersumpah akan menimpakan musibah kepada orang-orang yang beriman dengan suatu ketakutan berupa kelaparan, kehilangan harta, kehilangan jiwa, dan kekurangan bah-an makanan. Namun dengan ketakutan ini, orang-orang mukmin hendaknya pula bersabar, karena semua itu dinilai sebagai pahala di sisi-Nya. Orang-orang yang bersabar dijanjikan dengan kebaik-an dari setiap musibah yang menimpanya, pahala tanpa perhitungan (hisâb), dan bagi mereka itu ampunan dari setiap dosa dan keburukan yang dilakukan. Dengan bersabar mereka juga diberikan kasih sayang (rahmat), berupa kesejukan hati dan ketenangan jiwa ketika tertimpa musibah. Nik-mat kasih sayang inilah yang tidak didapatkan oleh orang-orang yang kufur kepada Allah, karena mereka berpandangan sempit terhadap dunia dan putus asa ketika tertimpa musibah, bahkan tidak jarang dari mereka yang memilih untuk bunuh diri. Orang-orang yang bersabar dalam musibah akan diberikan petunjuk kepada kebenaran, kebaikan, dan kepada perbuatan-perbuatan yang ber-manfaat, sehingga mereka menjadi orang-orang yang menang di dunia dan akhirat.

Pertanyaan yang muncul adalah mengapa orang yang tertimpa seperti disebutkan di atas harus bersyukur? Menurut Umar ibn al-Khaththâb, bahwa setiap orang yang tertimpa musibah, selalu memiliki tiga kenikmatan sekaligus, yaitu: Pertama, musibah itu tidak menimpa nikmat iman dan Islam yang telah diberikan; kedua, tidak diberikan musibah yang lebih besar; dan ketiga, Allah akan memberikan ganjaran dan pahala yang besar kepadanya. Dalam konteks inilah, sebuah Hadis yang diriwayatkan oleh Imam Muslim menyebutkan:

Sabda Rasulullah ini merupakan penyatuan dari dua sikap yang harus ditanamkan oleh setiap mukmin yang terkena musibah, yaitu mengembalikan semua urusan kepada Allah, sekaligus pula berharap dan yakin Allah akan memberikan yang terbaik dari setiap musibah yang menimpa.

Menurut al-Maraghi, ayat ini menjelaskan, Allah Swt. akan memberikan musibah kepada sia-papun dan menunjukkan pula bahwa seseorang yang beriman kepada Allah belum tentu akan di-berikan kelapangan rizki (kekayaan) atau dihindarkan dari ketakutan-ketakutan (musibah), karena semuanya terjadi seiring dengan Sunnatullah atas makhluknya. Musibah akan datang ketika sebab-


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

sebabnya muncul, sehingga iman yang sempurna adalah ketika kuat dan tabah dengan semua ujian ini. Ketabahan dan kekuatan inilah yang mendorong seorang mukmin mampu mengatakan “Innâ lillâhi wa innâ ilayhi râji’un”ketika tertimpa musibah, karena ungkapan ini juga sebagai manifestasi dari keimanan seseorang terhadap qadhâ dan qadar, serta prasangka baik dan penerimaan secara tulus kepada ketentuan dan ketetapan Allah.

Kesabaran ini bukan berarti menafikan kesedihan ketika tertimpa musibah, karena hal itu juga merupakan sebuah naluri manusia yang memiliki perasaan dan kasih sayang. Bahkan, dicerita-kan bahwa Rasulullah sendiri menangis tatkala anaknya Ibrahim meninggal, sampai para sahabat bertanya,“Bukankah hal itu engkau larang, wahai Rasulullah?” Rasul menjawab,“Itu rahmat (kasih sayang)”, dan berkata,“Sesungguhnya mata akan menangin, hati akan bersedih, tetapi tidak ber-kata kecuali apa yang diridhai oleh Tuhan kita. Kami sesungguhnya bersedih dengan kematianmu, wahai Ibrahim”.

Untuk itu, ungkapan Innâ Lillâhi merupakan ikrar terhadap kehambaan manusia dan kepemi-likan mutlak bagi Allah, sementara wa innâ ilayhi râji’un merupakan ikrar bahwa setiap makhluk dan kenikmatan yang menyertai bersifat fana (sementara) dan semuanya akan kembali kepada-Nya. Mereka inilah yang akan mendapatkan maghfirah (ampunan) dan kasih sayang dari Allah, karena mampu bersikap sabar dan tabah dalam setiap musibah yang diberikan Allah. Musibah ini tidak membuatnya putus asa untuk berusaha, karena setiap musibah pasti terdapat hikmah yang mengi-kutinya.

C. Kesabaran dan Kepasrahan

Ketika seorang muslim mengakui bahwa setiap kenikmatan dan makhluk yang ada di muka bumi adalah milik Allah, maka yang harus disadari oleh setiap mukmin adalah bahwa setiap titipan yang diberikan untuk sementara, baik itu harta, jiwa, dan kenikmatan duniawi lainnya, pada suatu waktu pasti akan diambil oleh Allah. Hal ini merupakan ketentuan yang pasti akan terjadi dan me-nimpa siapapun, cepat ataupun lambat. Untuk itu, yang mungkin dilakukan bagi setiap mukmin adalah bersabar dan tabah dalam setiap musibah ini.

Kesabaran dalam musibah ini merupakan sebuah sikap yang harus dimiliki oleh setiap mukmin, karena menurut Imam al-Ghazali berdasarkan Hadis dari Abu Manshur al-Daylami, keimanan terbagi menjadi dua bagian, yaitu kesabaran dan syukur. Orang yang tidak mengetahui hakikat ke-sabaran dan syukur, sama halnya tidak mengetahui keimanan. Allah bahkan banyak menyebutkan di dalam al-Qur’an tentang kemuliaan orang-orang yang bersabar:

Beberapa ayat di atas sangat meyakinkan, bahwa Allah tidak bermain-main dengan mereka yang bersabar terhadap segala cobaan dan musibah, mulai dari ganjaran yang terbaik dari dan diberikan balasan berlipat-ganda dari apa yang telah dilakukannya, diberikan pahala tanpa adanya hisâb, dan Allah sendiri yang mengakui bahwa diri-Nya bersama orang-orang yang bersabar.


Lebih dari itu, sabar dalam menghadapi hidup dan tidak mudah putus asa merupakan syarat atau prakondisi bagi kemenangan suatu kelompok dalam perjuangannya. Walaupun suatu kelom-pok itu sedikit, tetapi kalau tabah, penuh disiplin, tidak mudah putus asa, maka kelompok ini mampu mengalahkan yang banyak. Hal ini terkati dengan pengalaman Nabi Daud as. yang me-mimpin sebuah tentara berjumlah kecil tetapi bisa mengalahkan tentara Jalut yang besar jumlahn-ya. “Betapa sering pasukan yang kecil dapat mengalahkan pasukan yang besar dengan izin Allah. Dan Allah bersama orang yang tabah.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 249), yaitu mereka yang tidak mudah putus asa, tidak mudah menyerah, seperti disebutkan pula dalam al-Qur’an, “Betapa banyak para Nabi yang telah berperang (di jalan Allah) didampingi sejumlah besar orang beriman, tetapi mereka tak merasa lemah menghadapi bencana di jalan Allah, dan tak patah semangat, juga tak mudah menyerah. Dan Allah mencintai orang yang berhati tabah.” (Qs. Âli Imrân [3]: 146).

Firman Allah Swt. di atas menggambarkan bagaimana Dia menyertai para hamba yang tabah dan dengan ketabahan itu pula mereka diberikan kekuatan di luar kebiasaan dan mampu menga-lahkan pasukan yang jauh lebih besar. Jika untuk urusan besar seperti peperangan dengan mudah Allah Swt. memenangkan para hamba-Nya yang tabah dan sabar, apalagi hanya untuk memberi-kan kekuatan atau kesembuhan kepada hamba-Nya yang tertimpa penyakit. Dalam hal inilah, ke-tabahan dan kesabaran menjadi therapi yang memunculkan semangat di antara kaum beriman di luar dari pikiran manusia. Sebaliknya, ketergesa-gesaan dan rasa putus asa justru dapat merugikan diri sendiri, seperti halnya terjadi tatkala pasukan umat Islam dikalahkan oleh pasukan Khalid bin Walid hanya karena umat Islam tidak sabar untuk menikmati harta rampasan perang, padahal ke-menangan telah di hadapan mata.

Untuk itu, di dalam al-Qur’an, kesabaran dikaitkan dengan salat seorang hamba, karena ke-sabaran dan ketabahan merupakan landasan bagi jiwa ketika mengemban sesuatu yang tidak di-harapkan keberadaannya, sementara salat yang mampu menguatkan kepercayaan seorang hamba kepada Tuhannya dan mengecilkan semua permintaannya atas kesulitannya. Sebesar dan sebanyak apapun permintaan yang dimohonkan oleh seorang hamba adalah kecil dan mudah di sisi Allah. Kemudian, kesabaran merupakan perbuatan yang paling mulia secara batin, seperti halnya sholat merupakan ibadah paling mulia secara zhahir. Ketika seorang hamba telah menyerahkan dirinya kepada Allah, seraya beribadah dengan penuh ketundukan dan kepasrahan dalam setiap rangkaian salatnya, maka Allah Swt. berjanji bahwa Dia akan senantiasa berasama orang-orang yang sabar dan tabah, menjadi Penolong baginya, dan menjawab semua permintan hamba-Nya tersebut.

Sebagaimana diketahui, telah menjadi sunnatullah bahwa setiap pekerjaan yang besar tidak akan berhasil tanpa dibarengi dengan konsistensi dan ketekunan, yang semuanya bermuara pada kesaba-ran. Siapa saja yang bersabar dalam setiap perbuatan dan tingkah lakunya, maka sesungguhnya ia berada pada Sunnatullah itu dan Allah SWT bersamanya, Dia akan memudahkan semua urusan-nya dan memberikan jalan keluar atas kesulitannya. Sementara bagi mereka yang tidak bersabar, maka Allah Swt. tidak menyertainya, karena mereka telah keluar dari sunnah-Nya, dan pada akhir-nya tidak akan tercapai tujuan dan maksudnya.

Kesabaran dan ketabahan juga menggambarkan suatu keyakinan dari seorang mukmin, bahwa dunia ini dipenuhi dengan cobaan dan usaha. Musibah, tidak selamanya bersifat buruk atau baik bagi manusia, tetapi pada hakikatnya ia merupakan suatu ujian yang mau tidak mau akan dirasakan oleh setiap insan. Dalam surat al-Anbiya’ [21] ayat 35 secara jelas Allah Swt.Berfirman, “Kami akan menguji kamu dengan keburukan dan kebaikan sebagai cobaan (yang sebenar-benarnya).” Dan dalam ayat lain, Allah “Memberikan ujian kepada orang-orang mukmin dengan ujian yang baik”


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

(QS. Al-Anfâl [8]: 17). Allah Swt. berikan kepada seseorang paras yang baik adalah untuk menguji rasa syukurnya kepada Allah, seperti halnya Allah memberikan ujian dengan sesuatu yang dibenci hamba-Nya untuk menguji seberapa besar kesabaran dan ketabahannya. Dalam hal ini, Allah me-letakkan kebaikan dan keburukan yang ada di setiap insan sebagai ujian. Hal inilah yang pernah disabdakan oleh Rasulullah Saw. dalam sebuah Hadis yang diriwayatkan Imam Muslim, berikut ini:

Artinya: “Rasulullah Saw.bersabda, "Sungguh mengagumkan perkara seorang mukmin. Sungguh seluruh

perkaranya adalah kebaikan. Yang demikian itu tidaklah dimiliki oleh seorangpun kecuali seorang mukmin. Jika ia mendapatkan kelapangan, ia bersyukur. Maka yang demikian itu baik baginya. Dan jika ia ditimpa kesusahan, ia bersabar. Maka yang demikian itu baik baginya." (Hr. Muslim).

Selanjutnya, dengan kesabaran dan ketabahan ini, Allah Swt. berjanji bahwa mereka yang sabar dan tabah tidak akan merasa khawatir atau takut dengan sikap yang dijalaninya, karena hal itu merupakan konsekuensi dari penyerahan dirinya secara penuh kepada Allah Swt. dengan memper-baiki diri dalam perbuatan yang baik. Sebagaimana seorang yang beriman, ketika tertimpa musibah, maka akan dicari sebab-sebabnya untuk dicarikan jalan keluar, namun ketika upaya mencari solusi itu telah dilakukan dan tidak mungkin bisa mengatasinya, maka ia kembalikan semua urusannya kepada Allah Swt. Dalam kondisi ini, ia tidak akan tertekan ataupun bersedih, karena ia telah menyandarkan semua urusan dan kesulitannya kepada Dzat Yang Maha Perkasa, serta mewakil-kan penyelesaiannya kepada Allah Swt. Hal inilah yang tidak terjadi ketika seseorang menyembah berhala atau selain Allah Swt., ia akan selalu merasa bersedih dan takut dengan apa yang akan diterimanya, dan ketika tertimpa musibah dari apa yang mereka lakukan, mereka pun berputus asa dan tidak bersabar, bahkan tidak jarang dari mereka yang meminta pertolongan kepada yang gaib, selain Allah.

Dari penjelasan ini, sebagaimana dikemukakan oleh Wahbah al-Zuhayli, kesabaran merupakan benteng pertama dalam setiap musibah, ia menjadi perwujudan dari keimanan seseorang terhadap qadhâ dan qadar, pengharapan terhadap pahala dari Allah atas musibah yang ditimpanya, dan akan dibalas oleh Allah dengan sesuatu yang lebih baik bagi hamba-Nya dari apa-apa yang ada di du-nia. Seorang hamba yang sabar dan tabah juga akan dikasihi oleh Allah di dunia dan akhirat, dan dilimpahkan semua nikmat dan kemuliaan di akhirat, yaitu ampunan dari setiap dosa-dosa dan kesalahan, serta dimasukkan ke dalam surga-Nya.

D. Pintu Tobat Selalu Terbuka

Tangga dan tingkatan pertama yang harus dilakukan oleh setiap insan dalam proses penyucian diri adalah tobat sebelum ia melanjutkan pada tingkatan selanjutnya. Untuk mencapai puncak ke-sucian, seorang mukmin diharuskan untuk bertobat dari dosa-dosa besar, kemudian dari dosa-dosa kecil, dari perbuatan-perbuatan makruh, dan dari perbuatan syubhat. Tobat yang dimaksud adalah


tawbatan nasûha yaitu tobat yang membuat orangnya menyesal atas dosa-dosanya yang lampau dan betul-betul tidak akan berbuat dosa lagi walau sekecil apapun. Sebelum memulai untuk memasuki fase pertobatan, hendaknya bagi setiap mukmin untuk meyakini terlebih dahulu, bahwa Allah Swt. akan menerima tobatnya, karena Allah Swt. telah berjanji di dalam al-Qur’an, yaitu:

Artinya:“Dan apa saja musibah yang menimpa kamu maka adalah disebabkan oleh perbuatan tanganmu sendiri, dan Allah memaafkan sebagian besar (dari kesalahan-kesalahanmu).”

Namun demikian, harus pula diketahui, bahwa pintu tobat yang selalu terbuka itu seiring pula dengan kehidupan manusia di bumi, karena setelah nyawa berpisah dari jasad, pintu tobat itu segera tertutup. Jangan sampai, kita selalu umat Islam menyesal kelak di kemudian hari, sebagaimana digambarkan oleh al-Qur’an sebagai sikap orang-orang zalim dan mereka adalah orang-orang yang merugi di akhirat, “Tuhanku! Mengapa Engkau tidak memberi waktu kepadaku (menangguhkan [kematian]-ku) barang sejenak?” (Qs. 63: 10).

Salah satu indikasi bahwa Allah membuka pintu tobat bagi setiap hamba-Nya adalah bahwa setiap orang yang bertobat akan menjadi kekasih Allah dan tobatnya dari setiap dosa menjadikan-nya laiknya bayi yang baru lahir tanpa goresan (dosa) sedikitpun. Sedemikian besarnya keagungan Allah Swt. menerima tobat dari setiap hamba-Nya dan membukanya bagi siapapun yang berserah diri. Dalam Hadis disebutkan:

Untuk dapat mencapai derajat tobat nashûhâ yang utama dilakukan oleh seorang mukmin adalah seseorang terlebih dahulu melakukan pelatihan-pelatihan persiapan secara ruhaniah atau preconditioning. Selain itu, seseorang juga harus terlebih dahulu menyadari bahwa dirinya melaku-kan perbuatan dosa dan dirinya sudah tidak mampu lagi sehingga ia menyerahkan (pasrah) diri ke-pada Allah Swt. Di sini, makna tobat menjadi paralel dengan Islam yang makna generiknya adalah “pasrah”. Selanjutnya, seorang yang bertobat harus memenuhi unsur-unsurnya, sebagaimana dike-mukakan oleh Imam al-Ghazali, yaitu:

Pertama, unsur pengetahuan atau ilmu, yaitu mengetahui setiap dosa dan kesalahan yang telah dilakukannya di hadapan Rabb-Nya, dengan mata terbuka, melepaskan sumbatan di telinga dan mengusir kegelapan dari akalnya, untuk melihat, mendengar dan merasakan tentang kesalahan-kesalahannya itu. Saat itu, manusia butuh untuk memusatkan pikirannya, menggunakan akalnya, serta merenungi secara mendalam tentang dirinya dan apa yang berada di sekelilingnya, nilai-nilai yang ia miliki, perjalanan dirinya, akhir perjalanannya ke mana, makna kehidupannya, kematian dan apa setelah kematiannya, tentang nikmat Allah yang demikian besar kepadanya, sikapnya ter-hadap nikmat-nikmat itu, tentang nikmat Allah yang terus turun kepadanya, dan kejahatan dirinya akan dicatat dan dihadapkan kepada Allah. Allah Swt. akan menghidupkan cintanya dengan mem-berikan nikmat kepadaanya, walaupun Allah tidak butuh kepadanya. Manusia selalu mendorong murka Allah dengan melakukan maksiat, sedangkan ia adalah orang yang amat membutuhkan Allah. Pada disi yang lain, Allah tidak menutup pintu-Nya bagi hamba-hamba-Nya, meskipun mereka telah melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, dan Allah terus memanggil mereka.

Artinya:“Katakanlah, "Hai hamba-hamba-Ku yang malampaui batas terhadap diri mereka sen-diri, janganlah kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni dosa-dosa semuanya. Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang. (Qs. al-Zumar: 53)


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

Dalam banyak hadits bahkan disebutkan, kepribadian Rasulullah yang terhindar dari dosa dan telah dijamin oleh Allah untuk masuk surga, bertobat sebanyak seratus kali dalam sehari. Suatu Hadis yang diriwayatkan oleh Imam Muslim menyebutkan:

Artinya:“Dari Abu Bakar ibn Abi Syaibah dari Ghandar dari Sya’bah dari ‘Amru ibn Marrah dari Abu Bardah berkata: aku telah mendengar dari para sahabat Nabi terjadi pada Ibn Umar, berkata: Rasulullah telah bersabda: Wahai manusia, bertobatlah kepada Allah, sesunggunghnya aku berto-bat kepada Allah dalam sehari sebanyak seratus kali.” (Hr. Muslim)

Ketika manusia taat kepada Rabb-nya berarti tiupan ruh ilahiah mengalahkan unsur tanah, unsur ruhani mengalahkan unsur materi, atau unsur Rabbani mengalahkan unsur tanah yang ren-dah. Maka manusia meningkat dan mendekat kepada Rabb-nya, sesuai dengan usahanya untuk mening katkan unsur ruhaninya ini. Ketika manusia berbuat maksiat terhadap Rabb-nya, maka posisi itu terbalik. Sisi tanah mengalahkan sisi ruh, dan sisi materi yang rendah mengalahkan sisi Rabbani yang tinggi, sehingga manusia merendah dan menjadi lebih hina, serta menjauh dari Allah Swt. sesuai dengan seberapa jauh dosa dan kemaksiatan yang ia lakukan. Tobat memberikan kesem-patan kepadanya untuk mencapai apa yang tidak ia dapatkan, serta meluruskan kembali perjalanan hidupnya, hingga manusia itupun mampu kembali bangkit setelah kejatuhannya dan mendekat ke-pada Rabb-nya setelah ia menjauhi-Nya, serta kembali kepada-Nya setelah memberontak dari-Nya.

Kedua, tekad yang kuat. Jika penyesalan itu berkaitan dengan masa lalu dan kesalahan yang telah diperbuat oleh seseorang yang hendak bertobat, ada dimensi tobat yang berkaitan dengan masa de-pan dan tentang kemungkinan ia melakukan pengulangan perbuatan dosa itu lagi. Aspek ini juga berkaitan dengan upaya seseorang untuk mengganti kesalahan yang telah ia perbuat sebe lumnya, yaitu dengan bertekad untuk meninggalkan kesalahan sebelumnya dan bertobat darinya secara to-tal, berjanji tidak akan kembali melakukan perbuatan itu untuk selama-lamanya. Untuk itu, unsur kedua dari bertobatan ini sangat tergantung pada keinginan dan tekad seseorang, sehingga orang yang bertobat harus memiliki tekad yang betul-betul kuat, bukan keinginan yang dilandasi oleh keragu-raguan, tanpa disertai dengan kerinduan untuk kembali melakukan kemaksiatan masa lalu atau juga berpikir untuk mengerjakannya kembali.

Ketiga, sisi praktis dalam tobat. Dalam tobat juga terdapat unsur praksis yang harus dijalankan, hingga hakikat tobat dapat dipenuhi, serta ia dapat memberikan hasilnya bagi jiwa manusia dalam kehidupan. Di antara rangkaian praktik yang harus dilakukan oleh seseorang yang hendak menca-pai taubah nasuha, adalah: (1) Meninggalkan kemaksiatan secepatnya; (2) Istighfar; (3) Mengubah lingkungan dan teman; (4) Mengiringi perbuatan buruk dengan perbuatan baik; (5) Agar tobat ditujukan kepada Allah SWT.

Demikian Imam al-Ghazali menjelaskan bagaimana tobat harus dilakukan bagi setiap mukmin yang hendak mencapai kesucian jiwa dan mengharapkan keridhaan Allah. Terakhir, ada baiknya untuk menyimak firman Allah berikut ini:


Artinya: “Hai orang-orang yang beriman, bertobatlah kepada Allah dengan taubatan nasuha (to-bat yang semurni-murninya). Mudah-mudahan Rabbmu akan menutupi kesalahan-kesalahanmu dan memasukkanmu ke dalam jannah yang mengalir di bawahnya sungai-sungai, pada hari ketika Allah tidak menghinakan nabi dan orang-orang mukmin yang bersama Dia; sedang cahaya mereka memancar di hadapan dan di sebelah kanan mereka, sambil mereka mengatakan: "Ya Rabb kami, sempurnakanlah bagi kami cahaya kami dan ampunilah Kami; Sesungguhnya Engkau Maha Kuasa atas segala sesuatu." (Qs. al-Tahrîm [66]: 8)

E. Mengupayakan Akhir Kehidupan yang Baik (Husn al-Khâtimah)

Maka seorang hamba telah dan tengah menjalani proses tobat, berjanji dalam hati yang paling dalam untuk tidak terpengaruh lagi dengan perbuatan maksiat sebelumnya, serta berusaha secara kuat untuk selalu mengingat Allah SWT dalam segala aspek kehidupannya, maka pada saat yang sama ia telah mengupayakan akhir kehidupan yang baik atau husn al-khâtimah. Upaya untuk mencapai hasil yang terbaik ini seirin dengan suatu ungkapan yang cukup dikenal di kalangan para Ulama dan umat Islam:

Ungkapan di atas merupakan sikap yang berbentuk paket bagi orang-orang yang beriman, teru-tama bagi mereka yang mengharapkan kebahagiaan di dunia dan akhirat. Dalam Islam, seorang hamba tidak serta merta diharuskan berdiam diri di masjid, menghindar dari kehidupan duniawi, dan hidup sendiri menjalani kegiatan ibadah, tetapi sebaliknya keseimbangan antara kehidupan duniawi dan ukhrawi menjadi perintah yang harus dicapai oleh setiap orang. Artinya, tidak cukup bagi seseorang untuk terhanyut dalam kehidupan akhirat dengan beribadah dan menyembah Allah, sementara di sisi yang lain ia tinggalkan keluarga, saudara, anak, orang tua dan kehidupan duniawi lainnya. Atau sebaliknya, bukan merupakan hamba yang sempurna ketika ia terlena dengan ke-nikmatan duniawi, sibuk dengan pekerjaan dan mencari harta kekayaan, sementara aspek spiritual (ibadah kepada Allah Swt.) ia lupakan.

Seperti halnya konsep istirja’ yang dijelaskan di atas, Allah Swt. meletakkan aspek akhiran dan duniawi secara seimbang, di mana setiap insan harus mencapainya dengan kesungguhan masing-masing. Bekerja dan berusaha untuk kehidupan duniawi, sembari mengingat kehidupan akhirat yang lebih abadi untuk mencapai akhir kehidupan yang terbaik. Namun jika ditelusuri, setidaknya ada tiga kelompok besar manusia yang menyikapi kehidupan duniawi dan ukhrawi ini, di anta-ranya adalah pandangan yang pesimistik dan optimistik.

Kelompok pesimistis adalah mereka yang berpandangan bahwa hidup ini tidak bermakna dan tidak pula bertujuan, bahkan kehidupan penuh dengan kesengsaraan, sehingga yang terpenting bagi manusia adalah kematian dan hidup pasca kematian. Bagi kelompok ini, seandainya bbisa memilih, tentu lebih baik tidak pernah ada dan hidup di dunia ini, dan puas dengan damainya ketiadaan yang serba berkecukupan. Berangkat dari sikap pesimis ini, mereka menganggap bahwa dalam kehidupan duniawi ini tidak ada kebahagiaan sejati, dan jika pun ada itu hanyalah keba-hagiaan palsu. Kebahagiaan hanya sebatas kebahagiaan negatif, yaitu tidak adanya kesengsaraan, tetapi ketika salah unsur kebahagiaan lumrah(seperti tubuh yang sempurna) itu hilang (dengan terpotong, patah atau sakit), maka muncullah kesengsaraan. Dengan begitu, bagi orang-orang yang pesimistis, “kehidupan duniawi hanyalah kesengsaraan”.


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

Kelompok ini dapat diidentifikasi dari tindakan atau ucapan mereka, yang kira-kira bertipikal “segala yang telah tiada, segala yang akan datang belum terjadi, dan segala yang ada sekarang tidak memadai” atau merindukan masa lalu adalah sia-sia, memimpikan masa depan adalah impian be-laka, menjalani kehidupan sekarang tidak cukup menarik.

Kelompok kedua (optimis) bertolak belakang dengan kelompok pesimis, karena orang-orang yang optimis ini sangat memahami tujuan dan maksud hidup di dunia, serta mengupayakan se-gala cara untuk mencapainya. Sayangnya, mereka justru melalaikan kehidupan setelah kematian, sehingga secara otomatis mereka juga membenci dan takut sekali dengan kematian. Bagi mereka, kematian adalah puncak kesengsaraan dan peristiwa yang memutuskan semua kenikmatan duni-awi yang telah mereka capai selama ini. Kelompok ini melihat kehidupan duniawi adalah cukup berharga, tetapi tidak masuk akal ketika menyebutkan kematian adalah lebih baik. Akibat pandan-gan seperti ini, kelompok optimis melakukan segala tindakan yang dapat mencapai kebahagiaan duniawi, seperti bekerja, mencari uang sebanyak-banyaknya, mendapatkan keturunan, dan aspek kenikmatan duniawi lainnya, hinggamereka sendiri melupakan kehidupan setelah kematian.

Karena tujuan dan makna hidup sebatas di dunia saja, mereka pun melupakan aspek spiritual kehidupan, mereka hanya mementingkan hubungan antarmanusia (hablumminnas), tetapi melu-pakan hubungan antara manusia dan Tuhannya (hablumminallah). Dengan sikap yang terbangun seperti inilah, kelompok optimis mengutamakan kehidupan duniawi dibandingkan ukhrawi, kare-na kebahagiaan dan kenikmatan sejati hanya ada di dunia (kehidupan sebelum kematian), semen-tara kematian adalah peristiwa yang menyengsarakan dan memutus rantai kenikmatan di dunia.

Pandangan ketiga, merupakan sikap hidup yang berangkat dari tinjauan keimanan. Jika melihat sejarah kehidupan Nabi Muhammad ataupun para penerusnya terdahulu, kita mendapati bahwa mereka mampu mecapai kehidupan yang bermakna dan berarti, termasuk segala warisan yang dit-inggalkannya untuk generasi selanjutnya. Namun, kita juga menyaksikan, makna hidup yang telah mereka jalani tidak sebatas itu saja, tetapi lebih jauh, mereka justru mampu menjalin hubungan yang baik dengan Allah Swt. sebagai Rabb yang menguasai semesta alam. Berangkat dari makna dan tujuan hidup, Rasulullah merupakan seorang pengusaha yang giat mencari rezeki dan peng-hidupan duniawi. Demikian pula dengan para sahabat, seperti Abdurrahman bin Auf. Tetapi pada sisi yang lain, Rasulullah dan para sahabat sangat memahami bahwa setelah kehidupan duniawi ada kehidupan yang lebih esensi dan panjang, setelah terjadinya persitiwa kematian.

Kiranya cukup dikenal suatu kejadian Rasulullah menegus seorang sahabat yang hanya berdiam diri di masjid, beribadah siang dan malam, sampai melupakan urusan duniawi, padahal ia sendiri memiliki anak dan isteri yang menjadi tanggung jawabnya. Rasulullah secara tegas menyatakan, bahwa ia beribadah kepada Allah, ia menyembah Allah, ia juga tidak pernah melupakan kewa-jibannya kepada Allah, tetapi pada sisi yang lain, ia juga makan, minum, menikah dan memiliki tanggung jawab yang beraspek duniawi. Hal ini menunjukkan bahwa Rasulullah–sebagai simbol keagamaan dan panutan bagi setiap umat Islam–selain melakukan ibadah dan berserah diri kepada Allah, tetapi tidak melupakan kewajiban duniawinya terhadap manusia lain. Demikianlah kira-kira gambaran bagaimana makna kehidupan jika ditinjau dari sudut pandang keimanan, dan bahwa agama secara esensial menawarkan sebuah makna dan tujuan dari kehidupan umat manusia.

Hidup ini buakn merupakan suatu lingkaran tertutup yang tanpa ujung-pangkal, tetapi ia ber-pangkal pada sesuatu dan berujung pula pada sesuatu, yaitu Tuhan, Pencipta dan Pemberi kehidu-pan. Orang yang mendasarkan tujuan dan makna hidupnya dari tinjauan agama, ia akan mampu menjalani kehidupan duniawi seperti halnya orang-orang optimis, tetapi juga tidak melepaskan


aspek kosmis yang melingkupi seluruh jagad raya. Aspek kosmis ketuhanan inilah yang menjadi tu-juan dan makna kehidupan orang beriman, karena setiap tindakan di dunia merupakan manifestasi untuk kehidupannya di akhirat, sampai ia mampu bertemu dan menghadap Tuhannya. Dengan kata lain, kehidupan adalah berkaitan dengan keridhaan Tuhan, dan sepanjang kehidupannya di dunia adalah untuk mencapai keridhaan-Nya. Adanya aspek kosmis dalam tujuan dan makna hid-up inilah yang membuat seseorang mampu bertahan dalam kehidupan duniawi, karena jika tidak, maka ia akan mudah terjerembab dalam pesimisme hidup, karena beban dan kesulitan yang tidak tertahankan dan bebannya tidak terpikulkan.

Dalam konteks ini, makna dan tujuan hidup ini seiring dengan kalimat istirja’ di atas, karena selain mengakui adanya kehidupan duniawi, setiap orang harus mengakui pula kekuasaan Allah dan kepemilikan-Nya atas apa yang ada di dunia ini. Pada akhirnya, ketika seseorang telah mampu menguatkan makna dan tujuan hidupnya, serta menjadikan ridha Allah dan pertemuan dengan-Nya sebagai tujuan dan makna hidup yang sejati, maka setiap orang juga akan menjalani kehidupan secara baik sesuai dengan tuntutan agama, sampai ia mencapai ajal dengan akhir yang baik (husn al-khâtimah).

F. Arti penting zikir dan doa

Untuk mencapai tujuan dan makna hidup itu, seseorang senantiasa harus mengingat dan memohon kepada Allah akan segala rintangan, tantangan dan kenikmatan yang ada di dunia. Seb-agaimana di atas, kehidupan merupakan ujian dan ladang untuk menggapai kebahagiaan sejati, di dunia dan akhirat. Di dalamnya terdapat beragam hal yang terjadi, mulai dari kesengsaraan sampai kenikmatan berlimpah. Namun hal itu semua merupakan suatu ujian yang diberikan oleh Allah, sampai di mana batas ketaatan dan keimanan seorang hamba. Atas segala ujian (kesengsaraan dan kenikmatan) inilah seseorang harus senantiasa berada di sangping-Nya, karena Dialah yang akan memberikan petunjuk dan ampunan kepada hamba-hamba-Nya. Dalam konteks ini, zikir sebagai sarana untuk mengingat Allah dalam segala lini kehidupan dan doa sebagai suatu sarana permoho-nan hamba kepada Tuhannya merupakan dua hal yang tidak dapat dipisahkan.

Sebagaimana disampaikan oleh Imam al-Qusyairi, bahwa zikir merupakan suatu pertanda bah-wa seseorang itu cinta kepada Allah, dan bukti dari cinta ini adalah berupaya sekuat tenaga untuk mendapatkan keridhaan-Nya. Zikir sendiri terbagi menjadi empat macam, yaitu zikir yang dilaku-kan secara terang-terangan (jaliy), zikir yang dilakukan secara samar-samar (khafiy), zikir sirriy atau rahasia, dan zikir munshariy atau zikir dengan bacaan Allahu. Zikir yang bersifat jaliy bertujuan dan bermanfaat untuk menyucikan tubuh dari setiap kotorang dan dosa, sedangkan zikir khafi ber-faedah untuk menyucikan hati dari setiap kotoran batin. Zikir sirriy bertujuan untuk menyucikan jiwa dan roh, sementara zikir mushariy bertujuan untuk menyucikan rahasis-rahasia batin. Selain sebagai ungkapan kecintaan, zikir merupakan perbuatan yang mampu mengingatkan manusia den-gan kematian, dan bagi sebagian kalangan Ulama tasawuf, zikir mampu menghalangi seseorang dari keluh kesah, resah, dan putus asa, terutama ketika ajal menjemput. Dalam firman-Nya Allah SWT menyatakan:

Artinya: “(Yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka manjadi tenteram dengan mengin-gat Allah. Ingatlah, Hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi tenteram.” (Qs.al-Ra'd [13]: 28)

Dalam pada itu, seiring dengan uraian sebelumnya tentang makna kehidupan, zikir dengan mengingat Allah merupakan suatu perbuatan yang mampu menyadarkan manusia akan keihdupan


PERA

WAT

AN

PA

LIAT

IF D

ARI

ASP

EK S

PIRI

TUA

L

dan tujuannya. Mengingat Allah senantiasa menghadirkan Allah dalam kehidupan, sehingga kerid-haan dan pertemuan dengan Allah merupakan tujuan hakiki kehidupan. Dalam suatu ayat Allah berfirman:

Artinya: “(Yaitu) orang-orang yang mengingat Allah sambil berdiri atau duduk atau dalam ke-adan berbaring dan mereka memikirkan tentang penciptaan langit dan bumi (seraya berkata): "Ya Tuhan kami, tiadalah Engkau menciptakan ini dengan sia-sia, Maha Suci Engkau, maka peliharalah kami dari siksa neraka.” (Qs. Âli ‘Imrân [3]: 191)

Demikian orang yang men-dawam-kan zikirnya dalam kondisi berbaring, duduk ataupun berdi-ri, seraya meyakini kehidupannya. Orang tersebut tidak mengalami suatu kesempatan pun untuk lupa kepada Allah, karena sepanjang hidupnya diisi dengan mengingat-Nya. Dalam hal ini, ses-eorang yang selalu mengingat Allah dan memohon kepada Allah dari setiap aspek kehidupannya, maka senantiasa akan diberikan petunjuk dan hidayah, serta ampunan kelak di akhirat. Pada akh-irnya, tujuan dan maksud kehidupan yang telah tertanam di dalam diri mampu diwujudkan pada hai pembalasan dan ketika jiwa bertemua dengan Sang Rabb.


PEM

ULA

SARA

AN

JEN

AZA

H H

IV A

IDS

Bila salah satu diantara kerabat atau keluarga yang meninggal terkena penyakit AIDS, bu-kan hanya warga, kekhawatiran juga menghantui pihak keluarga.Sejak tiba di rumah duka atau di rumah keluarga, jenazah tak langsung dimandikan sehingga pemakaman tertunda

beberapa jam. Bahkan, bagi orang yang mempunyai profesi sebagai pemandi jenazah atau mudin tidak tahu apa yang harus dilakukan bahkan menolak untuk memandikan jenazah tersebut dengan alasan takut tertular, padahal dalam ajaran Islam sendiri terdapat ajaran bahwa jenazah orang yang mati harus dihormati dan diperlakukan secara terhormat, untuk semua orang bahkan mereka yang meninggal dengan penyakit infeksi tidak dibedakan apakah itu HIV/AIDS, TBC atau Hepatitis.

Seperti kita ketahui menyelenggarakan jenazah adalah suatu kewajiban bagi kaum Muslimin. Sesuai dengan hadis nabi Muhammad SAW yang artinya: “Ada tiga hal yang tidak boleh diperlam-bat ya “Ali! Pertama menunaikan shalat bilamana waktunya telah tiba, kedua menyelenggarakan jenazah, ketiga mengawinkan gadis manakala telah memperoleh jodoh yang layak,” (HR. Ahmad & Tirmidzi dan Ali RA).

Apabila berlakunya kematian terdapat empat perkara yang berkaitan dengan pengurusan jen-azah yang wajib dilakukan oleh orang yang hidup.Empat perkara itu ialah memandikan, mengkaf-ankan, menyembahyangkan dan menguburkan mayat simati.

Perawatan jenazah penderita penyakit menular dilaksanakan dengan selalu menerapkan ke-waspadaan universal tanpa mengabaikan tradisi budaya dan agama yang dianut keluarganya.Se-tiap petugas kesehatan terutama perawat harus dapat menasehati keluarga jenazah dan mengambil tindakan yang sesuai agar penanganan jenazah tidak menambah risiko penularan penyakit seperti halnya hepatitis-B, AIDS, kolera dsb.Kekhawatiran masih adanya virus HIV dan AIDS yang me-lekat pada jenazah, ternyata bisa diantisipasi. Salah satunya dengan memahami tata cara perawatan jenazah penderita penyakit ini. Termasuk kesiapan penggunaan alat pelindung dini dan penatalak-sanaan peralatan.

Memandikan jenazah yang terkena penyakit menular seperti HIV/AIDS tidak bisa sembaran-gan.Ada teknik khusus yang harus dipatuhi para mudin.Salah satunya, wajib mengikuti universal precaution (UP).ada lima upaya berstandar universal precaution (UP) yang direkomendasikan un-tuk melindungi individu. Ini berlaku untuk petugas kesehatan, pasien maupun petugas perawatan.Diantaranya, mencuci tangan di air yang mengalir, penggunaan alat pelindung masker dan sa-rung tangan, pengelolaan benda tajam dan limbah sanitasi.Tidak boleh ada luka terbuka pada tan-gan atau kaki.Termasuk dilarang memangku jenazah seperti umumnya memandikan jenazah non

PEMULASARAAN JENAZAH HIV AIDS


ODHA.Untuk jenazah yang mengidap HIV/AIDS, kemungkinan penularan terjadi bila terdapat luka di tubuh petugas dan terkena percikan air yang digunakan untuk memandikan jenazah.Karena itu, saat melaksanakan tugas memandikan jenazah, para mudin perlu memakai alat pelindung sep-erti masker penutup wajah, jas plastik, kacamata, sarung tangan dan sepatu berbahan karet (sepatu bot) dan topi (penutup kepala).Ini untuk menghindari penularan penyakit baik melalui kontak fisik atau air.

Tradisi yang berkaitan dengan perlakuan terhadap jenazah tersebut dapat diizinkan dengan memperhatikan hal yang telah disebut di atas, seperti misalnya mencium jenazah sebagai bagian dari upacara penguburan. Perlu diingat bahwa virus HIV hanya dapat hidup dan berkembang dalam tubuh manusia hidup, maka beberapa waktu setelah penderita infeksi-HIV meninggal, virus pun akan mati.

Beberapa pedoman perawatan jenazah adalah seperti berikut:

A. Tindakan di Luar Kamar Jenazah (dilakukan oleh perawat di Rumah sakit)1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan di bawah air mengalir sebelum memakai

sarung tangan (lihat gambar cara mencuci tangan yang baik dan benar)2. Memakai pelindung wajah dan jubah3. Luruskan tubuh jenazah dan letakkan dalam posisi terlentang dengan tangan di sisi atau

terlipat di dada4. Tutup kelopak mata dan/atau ditutup dengan kapas atau kasa; begitu pula mulut, hidung

dan telinga5. Beri alas kepala dengan kain handuk untuk menampung bila ada rembesan darah atau

cairan tubuh lainnya6. Tutup anus dengan kasa dan plester kedap air7. Lepaskan semua alat kesehatan dan letakkan alat bekas tersebut dalam wadah yang aman

sesuai dengan kaidah kewaspadaan universal8. Tutup setiap luka yang ada dengan plester kedap air9. Bersihkan tubuh jenazah dan tutup dengan kain bersih untuk disaksikan oleh keluarga10. Pasang label identitias pada kaki11. Bertahu petugas kamar jenazah bahwa jenazah adalah penderita penyakit menular12. Cuci tangan setelah melepas sarung tangan

B. Tindakan di Kamar Jenazah (oleh petugas Rumah Sakit)1. Lakukan prosedur baku kewaspadaan universal yaitu cuci tangan sebelum memakai sa-

rung tangan.2. Petugas memakai alat pelindung: 1. Sarung tangan karet yang panjang (sampai ke siku)2. Sebaiknya memakai sepatu bot sampai lutut3. Pelindung wajah (masker dan kaca mata)4. Jubah atau celemek, sebaiknya yang kedap air3. Jenazah dimandikan oleh petugas kamar jenazah yang telah memahami cara membersih-

kan/memandikan jenazah penderita penyakit menular4. Bungkus jenazah dengan kain kaifan atau kain pembungkus lain sesuai dengan agama dan

kepercayaan yang dianut5. Cuci tangan dengan sabun sebelum memakai sarung tangan dan sesudah melepas sarung

tangan6. Jenazah yang telah dibungkus tidak boleh dibuka lagi


PEM

ULA

SARA

AN

JEN

AZA

H H

IV A

IDS

7. Jenazah tidak boleh dibalsem atau disuntik untuk pengawetan kecuali oleh petugas khu-sus yang telah mahir dalam hal tersebut

8. Jenazah tidak boleh diotopsi. Dalam hal tertentu otopsi dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas yang telah mahir dalam hal tersebut.

9. Beberapa hal lain yang perlu diperhatikan adalah: 1. Segera mencuci kulit dan permukaan lain dengan air mengalir bila terkena darah atau

cairan tubuh lain2. Buang semua alat/benda tajam dalam wadah yang tahan tusukan3. Semua permukaan yang terkena percikan atau tumpahan darah dan/atau cairan tubuh

lain segera dibersihkan dengan larutan klorin 0,5%4. Semua peralatan yang akan digunakan kembali harus diproses dengan urutan: dekon-

taminasi, pembersihan, disinfeksi atau sterilisasi5. Sampah dan bahan terkontaminasi lainnya ditempatkan dalam kantong plastik6. Pembuangan sampah dan bahan yang tercemar sesuai cara pengelolaan sampah medis

Perawatan Jenaxah Oleh Pemandi Jenazah (Mudin))

Sebelum kita memulai perawatan jenazah saudara kita seiman, perlu kita perhatikan hal-hal dibawah ini, yaitu:

1. Siapkanlah seluruh perlengkapan untuk memandikan dan mengkafani.2. Siapkan ruangan tertutup (bila tidak ada ruangan khusus maka tanah lapang yang dimodifi-

kasi pun dapat digunskan).3. Siapkan meja untuk memandikan dan mengkafani.4. Siapkan air bersih secukupnya. Minimal untuk 3 bagian air memandikan, yaitu air untuk

campuran daun bidara atau lainnya, air bersih / tanpa campuran, dan air untuk campuran klorin/kaporit (lihat gambar 1cara pembuatan larutan klorin).

5. Siapkan aliran agar air bekas memandikan dapat terbuang dengan baik tanpa mengenai orang yang memandikan. Hal ini sebagai upaya pencegahan penyakit menular akibat memandikan jenazah. SPAL yang jauh dari sumber air, bisa juga dialirkan ke septic tank.

6. Cek dengan baik fisik jenazah yang akan dimandikan, terutama tinggi dan lebar jenazah. jenazah yang gemuk tentu membutuhkan kain kafan yang lebih dari pada yang kurus.

7. Khusus jenazah yang meninggal karena sakit, pastikan jenis sakitnya, hal ini dapat ditan-yakan pada pihak keluarga. Bila parah dan mungkin menular lakukan perawatan jenazah dengan prosedur universal precaution.

8. Cari petugas yang mampu, amanah, dan mengetahui tuntunan syariat yang benar dalam merawat jenazah.

9. Jangan lupa, siapkan tempat sampah khusus saat perawatan jenazah.

Alat/bahan yang harus dipersiapkan sebelum memandikan jenazah :1. Tempat memandikan2. Ember, gayung, dan Air3. Kapas4. Kapur barus atau kamfer5. Daun Bidara/ Sidr6. Sarung tangan karet 7-8 buah sesuai dengan jumlah petugas yang memandikan.7. Kain penutup mayat 5-68. Handuk dan waslap9. Bila dibutuhkan sebagai tambahan: Sabun cair, Shampoo, Cutton buds.


10. Gunting11. Minyak wangi.12. Masker/penutup hidung13. Tempat sampah untuk membuang kotoran atau

sampah.14. Kafan menyesuaikan keadaan dan jenis kelamin

jenazah.

Cara pembuatan larutan klorin 0,5% 1. Larutan klorin 0,5% dibuat dengan melarut-

kan:8 g kaporit 60% + 1 L air2. 1 sdm munjung kaporit = 20 g3. 25 L air bersih + 10 sdm munjung kaporit (200

gram)4. Larutan klorin 0,5% juga bisa dibuat dengan

cara mencampur 22,5 liter air dengan 2,5 liter “baycleen”.

5. 22,5 L air bersih + 2,5 L Bayclin

Langkahnya 1. Letakkan kaporit di atas selembar

kain2. Bungkus dengan kain tersebut 3. Haluskan kaporit dengan pemu-

kul. 4. Masukkan kaporit terbungkus

kain tersebut dalam air5. Remas-remas untuk melarutkan-

nya hingga larut rata.

(sumber: Tim Pemulasaraan Jenazah Instalasi Ilmu Kedokteran Forensikdan Medikolegal RSU Dr Soetomo Surabaya)

Cara Memandikan Jenazah Penderita HIV AIDS

1. Cuci tangan sebelum memulai kegiatan (lihat gambar 2: cara mencuci rangan yang baik dan benar).

2. Kenakan pakaian yang memenuhi standar Universal Precaution:

1. Seluruh yang terlibat dalam memandikan jenazah memakai sarung tangan karet (lihat gambar 3)

2. Gunakan masker dan kaca mata pelindung untuk menghindari percikan 3. Kenakan sepatu dari boot dari karet4. Tidak boleh ada luka terbuka pada tangan atau kaki.5. Kenakan celemek plastik.6. Kenakan masker pelindung mulut dan hidung7. Kenakan kacamata pelindung (gambar 4).


PEM

ULA

SARA

AN

JEN

AZA

H H

IV A

IDS

3. Pindahkan jenazah ke dipan.Jenazah diletakan dalam posisi terlentang dengan tangan ter-letak disisi atau terlipat di dada.Para mudin tak boleh memangkunya.

4. Semua alat bantu infasif, pembalut luka yang menempel dilepaskan, bila mungkin gunakan klem atau gunting, taruh dalam wadah sampah medis infeksius

5. Luka bekas infus ditutup dengan plester kedap air6. Lepaskan pakaian kotor, taruh dalam wadah benda terkontaminasi 7.Taruh kasa pembalut absorbent di daerah perineum, rekatkan dengan plester kedap air 8. Bersihkan jenazah. Siram jenazah dengan larutan klorin 0,5%Biarkan 10 menit, kemudian

mandikan dgn sabun dan air mengalir9. Keringkan jenazah dengan handuk. Sumbat lubang-lubang tubuh dgn kapas (tutup kelopak

mata, telinga dan hidung tutup dengan kapas dan kasa)10.Bungkus dgn plastik sebelum dikafani. Tutup jenazah dengan kain bersih/gaun untuk di-

saksikan keluarga 11. Setelah disaksikan keluarga gaun/kain bisa dilepas 12. Pindahkan jenazah dalam brankar/keranda

8. Siram dipan dan lantai dengan larutan klorin 0,5%, Bilas dengan air bersih yang mengalir. Rendam tangan yang masih mengenakan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, lalu bilas den-gan sabun dan air mengalir.

9. Lepas kacamata pelindung, rendam dalam larutan klorin 0,5%10. Lepas masker pelindung, rendam dalam larutan klorin 0,5%11. Lepas celemek plastic, rendam larutan klorin 0,5%.12. Celupkan bagian luar sepatu pada larutan klorin 0,5%, bilas dengan air bersih lalu lepaskan

sepatu dan letakkan di tempat semula.13. Terakhir lepaskan sarung tangan (Cuci tangan dan buka sarung tangan taruh di wadah

sampah infeksius, cuci tangan kembali).14. Kenakan sarung tangan karet waktu menurunkan dan membuka kain kafan 15. Lepas dan tinggalkan sarung tangan terkubur bersama jenazah


Mencuci Tangan

Peralatan Minimal untuk Mencuci Tangan

Mencuci tangan di wastafel, yang dilengkapi dengan :1. Sabun (batang atau cair)2. Air mengalir (pipa, atau ember dengan keran),3. Handuk/lap sekali pakai (tisu, atau kain yang dicuci setelah sekali pakai)

Gambar 2 Cara Mencuci tangan yang baik dan benar:


PEM

ULA

SARA

AN

JEN

AZA

H H

IV A

IDS

Sumber: http://nursingbegin.com/mencuci-tangan-yang-baik-dan-benar/

Gambar 3: Contoh Sarung Tangan

Gambar 4: sepatu bot, kaca mata pelindung,tutup kepala dan masker

Harapan orang hidup ialah semoga simati akan berada dalam rahmat Allah Subhana Wa Ta‘ala, terhin-dar dari siksa kubur dan bersemadi dengan tenang di alam barzakh. Maka salah satu cara untuk membantu simati bagi meringankan bebannya di alam berzakh ialah dengan doa yang dibacakan untuk jenazah.

Sumber: 1. Pedoman Tatalaksanaan Klinis Infeksi HIV di Sarana Pelayanan Kesehatan’ halaman 198-199, terbi-

tan PPM & PL Depkes 2001, Edit terakhir: 7 Juli 20062. Tim Pemulasaraan Jenazah Instalasi Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSU Dr Soetomo

Surabaya


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

Pendahuluan

Berbagai keluhan yang dirasakan sebagai penderitaan yang sangat berat bagi penderita sakit berat baik akibat penyakit dasarnya maupun berhubungan dengan pengobatannya, sehing-ga dapat menurunkan kualitas hidup penderita maupun keluarganya.Diantara berbagai ke-

luhan tersebut, nyeri merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. Dilaporkan peneliti dalam Indian Journal of Palliative Care, 2009 kurang lebih dua pertiga pasien rawat inap melaporkan nyeri, 25% pasien rawat jalan.“Rasa nyeri tersebut kurang dinilai secara tepat, penatalaksanaan dan pemberian pereda nyeri tidak memadai pada pasien HIV/AIDS yang mengalami nyeri,” komentar para peneliti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa rasa nyeri umum terjadi pada pasien den-gan HIV. Namun, pentingnya masalah itu sering diabaikan karena penekanan perawatan kesehatan sering hanya terpusat pada pengobatan penyakit HIV.

Nyeri pada pasien dengan HIV dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk infeksi virus HIV dan mengakibatkan pasien rentan terhadap efek samping ART dan terapi lain; masalah kesehatan lain yang tidak berhubungan dengan pengobatan mereka. Terlepas dari penyebab dasar rasa nyeri itu, hal itu dapat mempengaruhi fungsi dan mutu hidup.

Nyeri pada penyakit berat dapat diatasi dengan kaidah-kaidah perawatan paliatif dan three step WHO analgesic ladder yang merupakan perawatan interdisiplinier dan multiprofesional secara kom-prehensif dan holistic dibidang biologis, psikologis, social dan spiritual. Data WHO menyatakan bahwa dengan penanganan tersebut dapat mengurangi nyeri sampai 80-90%.

Definisi Nyeri

Pain: an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue dam-age, or described in terms of such damage (IASP = International Association The Study of Pain 1994).

Nyeri : adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubun-gan dengan jaringan yang rusak atau cenderung terjadi kerusakan jaringan atau segala keadaan yang menunjukkan adanya kerusakan jaringan.

Penyebab Nyeri

A. Faktor Fisik (Jasmani) (1). Akibat tumor : terjadi pada 70% penderita kankr, pengaruh lang-

PENATALAKSANAAN NYERI PADA PERAWATAN PALIATIF


sung pada jaeingan atau organ yang terkena, infiltrasi atau penekanan pada tulang, jaringan lemak, jaringan saraf, obstruksi organ berongga, peningkatan thrombosis vena dalam. (2) Akibat pengobatan kanker (20%), akibat pembedahan : pasca bedah leher radikal, pascea mastektomi, torakotomi, nefrektomi dll, pasca amputasi anggota gerak, akibat radiasi : plek-sopati (fibrosis pleksus brokhialis atau kemoterapi : neuropati perifer, psedorematik steroid. (3) Akibat dari penyebab yang neuropati diabetikum, nyeri akibat kelainan kardiovaskuler, sakit kepala atau migraine akibat ketegangan otot.

B. Faktor Psikologis Dapat diterangkan melalui keadaan berikut : (1) Marah : marah pada system birokrasi yang

menghambat, marah pada teman yang tidak mau menjenguk, marah pada prosedur diagno-sis yang lama, dokter tak ada di tempat, pengobatan yang dirasakan gagal. (2) Cemas : takut pada rumah sakit, dokter dan perawat, takut kehilangan masadepan. (3) Depresi : kehilangan kedudukan sosial, kehilangan pekerjaan, penghasilan dan harga diri, kehilangan peran dalam keluarga, lelah yang berkepanjangan dan insomnia, tidak punya harapan, bentuk badan ab-normal.

Komponen Nyeri

Nyeri, adalah suatu proses subyektif yang kompleks dan dipengaruhi oleh tiga komponen utama yaitu komponen dari sensory discrimination berperan terhadap pengenalan (penghayatan), loka-lisasi da durasi, intensitas dan kualitas nyeri, komponen afektif berperan pada rasa cemas, takut dan menderita akibat nyeri, kompoen kognitif berperan dalam interpretasi terhadap nyeri berbahaya atau tidak berbahaya. Selain itu nyeri juga bersifat multidemensional yang disebut sebagai Total Pain dimana faktor biologis, psikologis sosial, kultural/budaya dan spiritual saling terkait berpen-garuh terhadap persepsi dan respon terhadap nyeri yang timbul pada seseorang.


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

Sifat Nyeri1. Nyeri transient (sementara) Berlangsung hitungan menit, misalnya nyeri akibat cubitan atau pukulan ringan 2. Nyeri Akut Berlangsung hitungan jam – hari (kurang dai 1 bulan) bersifat terlokalisasi, tajam, nyeri dengan

intensitas tinggi disertai tanda respon fisiologi dari berbagai organ dan aktivitas saraf simpatis (berkeringat, palpitasi dan peningkatan tekanan darah), disertai anxietas dan rasa takut.

3. Nyeri kronis Berlangsung hitungan bulan – tahun, onsetnya insidious, akibat kerusakan jaringan yang terus

menerus (berkepanjangan) dan progresif, bersifat nyeri difus, gnawing (sakit yang perih sekali) disertai adaptasi aktivitas saraf simpatis dan tanda vegatatif kronis termasuk penurunan nafsu makan, malaise, gangguan tidur, dan iritabilitas, misalnya : nyeri pada penyakit kronis (rheuma-toid arthritis, osteoarthritis), penyakit kanker. Nyeri kronis kadang disertai episode nyeri akut akibat tindakan bedah atau trauma.

4. Incident Pain Nyeri yang timbul hanya pada kondisi tertentu, misalnya nyeri timbul saat atau setelah melaku-

kan pergerakan atau saat berdiri.


Klasifikasi Jenis Nyeri

1. Nyeri fisiologik : nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan keru-sakan jaringan, misalnya pukulan, cubitan, aliran listrik yang mengenai reseptor pada bagian tubuh tertentu kemudian reseptor mengeluarkan potensial aksi yang dijalankan ke kornu dorsalis, kemudian diteruskan ke otak, sehingga timbul persepsi nyeri.

2. Nyeri Nonsiseptif / nyeri inflamassi (somatic, visceral, refered pain): nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan dan dilepaskannya mediator inflama-si (MI) seperti bradikin, serotonin, slutamat, ion hydrogen, prostagladin, adenosine, oksida nitrit (NO), Nerve Growth Factor (NGO), amin, purin, sitokin menimbulkan rangsangan serabut saraf aferen normal (tidak ada kerusakan saraf ).

3. Nyeri Neuropatik (perifer dan sentral) : Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada susunan saraf.

4. Nyeri psikogenik : nyeri dimana faktor psikogen dominan dan tanpa adanya kerusakan jarin-gan atau kelainan patofisiologik sebagai penyebab.

Patofisiologi Nyeri

Bagian saraf diseluruh jaringan tubuh yang menerima impuls dinamakan reseptor yang meru-pakan kelompok ujung saraf aferen.Kepadatan reseptor dijaringan tubuh berbeda-beda misalnya ja-ringan yang peka nyeri seperti kornea dan pulpa gigi menunjukkan kepadatan reseptor sangat tinggi dibanding dengan jaringan yang kurang peka terhadap peregangan, temperatur, zat-zat kimia, ada yang peka terhadap berbagai stimuli sehingga disebut reseptor polomodal.Reseptor polimodal ini disebut nosiseptor yang kebanyakan berupa akhiran serabut C dan sebagian serabut saraf A dan A terutama di artikuler).

Stimulus ditangkap oleh begian bebas (ujung) saraf aferen (nosiseptor) kemudian stimulus ter-mal, mekanikal / mediator inflamasi (MI) dan kemikal dirubah menjadi arus listrik dan dihan-tarkan melalui serabut saraf A yang merupakan saraf aferen myelinated fiber diameter besar yang mengkonduksikan stimulus dengan cepat, juga saraf C unmyelinated fiber dengan diameter kecil yang menkonduksikan stimulus dengan lambat. Proses penghantaran rangsangan ini disebut trans-duksi (no 1 pada gambar). Kedua saraf ini mempunyai cell bodies di dorsal root ganglia dan ked-uanya berakhir di lamina II dari dorsal horn = cornu dorsalis di corda spinalis kemudian membuat sinaps menyeberang melalui commisure anterior menanjak naik (ascending) melalui traktus spi-notalamukus menuju brainstem dan akhirnya mencapai Talamus (T). Dari sana sinaps berikutnya menanjak naik ke cortex somatosensori (SS) dan association area (AA). Proses penghantaran dari sinaps di cornu dorsalis sampai cortex cerebri disebut transmisi (no. 2 pada gambar). Secara kes-eluruhan jalur penghantaran rangsang ini disebut jalur excitatory = ascending pathway (lihat pada gambar) yaitu mulai diterima impuls nyeri sampai timbul persepsi nyeri yang dihayati (persepsi : no. 4 pada gambar).

Sinaps yang terbentuk diantara neuron-neuron ini mempunyai neurotransmitter kemis yang membawa pesan dari satu neuron ke neuron lain. Neurotransmitter tersebut meliputi, Substance P, neurokinin A, Vasoactive Intestinal (VIP), beberapa asam amino seperti glutamate, aspartate dan homocystein.Transmisi pada sinaps-sinaps ini dapat dihambat oleh beberapa zat kimia yang paling utama adalah opioid peptides yaitu endorphin, dinorphin dan enkephalins yang secara alamiah ada dalam tubuh dan mempunyai reseptor opioid yaitu mu (), kappa dan delta ().Reseptor adalah yang paling penting karena merupakan reseptor dimana opioid eksogen bekerja. Obat lain khu-susnya berfungsi sebagai anti nosiseptor transmitter dengan cara merusak mekanisme N methyl-d-


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

aspartate (NMDA) yaitu reseptor eksitatori asam amino yang merangsang cornu dorsalis dari corda spinalis untuk input dari saraf sensoris perifer.

Terdapat juga proses modulasi (no. 3 pada gambar) yang mengurangi proses transmisi melalui dari Peri Aquductal Gray (PAG) turun ke cornu dorsalis Corda Spinalis menghambat transmisi sinaptik sehingga mengurangi masuknya rangsan nyeri sehingga rangsangan nyeri yang naik jedi kurang dan persepsi intensitas nyeri turun. Neurotransmitter ada mekanisme ini adalah serotonin (5-hydroxitriptamin).Jalur inhibisi lainnya menurun dari midbrain ke cordaspinalis dan neu-rotransmitternya adalah noradrenalin.Neurotransmitter lainnya yang berperan dalam jalkur inhibi-tori adalah GABA (mempertahankan potensial membran mendekati potensial istirahat), glycine, adenosine, acetylaholine dan samatostatin.

Pengaruh rasa takut, stress pada persepsi nyeri (c pada gambar), dimulai dari pusat stress Amyg-dala turun menghambat kerja Peri Aquaductal Gray sehingga terjadi disinhibisi jalur modulasi yang menghambat transmisi nyeri sehingga persepsi nyeri menjadi lebih besar. Pendekatan psikologi (d pada gambar), penyuluhan, informasi yang diberikan mempengaruhi pusat kognitif, association area dan akan turun rangsang yang memperkuat Pari Aquaductal Gray, sehingga inhibisi, modulasi meningkat juga kemudian mempengaruhi amyglade sehingga rangsang disinhibisi turun dan hasil akhirnya persepsi nyeri turun. Penghayatan rasa nyeri terdiri dari 3 komponen yaitu sensory dis-crimination (I pada gambar) yaitu penghayatan tempat, intensitas dan kualitas nyeri, affective (II pada gambar) yaitu perasaan yang timbul : cemas, takut dan menderita akibat nyeri, cognitive (III pada gambar) yaitu interpretasi terhadap nyeri berbahaya atau tidak berbahaya.


Manifestasi Klinis

I. Nyeri Nosiseptif

I.1. Nyeri Nosiseptif Somatik Nyeri berasal dari kulit, soft tissue, otot dan tulang nyeri terlokalisir dengan jelas, dirasakan

sebagai nyeri yang tajam = sharp, aching = sakit, throbbing = berdenyut, pressure like = seperti ditekan, gnawing = perih sekali.

I.2. Nyeri Nosiseptif Viseral Berasal dari dalam, nyeri sulit ditentukan lokasinya dan terasa menyebar (area nyerinya lebih

luar), sering menjalar kekulit jauh dari lesinya (nyeri daerah bahu pada hepatoma) nyeri terasa sakit yang dalam = deep aching, throbbing = berdenyut, mungkin juga tajam = Sharp bila ter-jadi peregangan kapsul organ, rasa tertarik = dragging, rasa terjepit = squeezing = rasa seperti diremas, bila terjadi obstruksi oragan berongga dapat dirasakanperih sekali = gnawing dan nyeri kolik = colicky pain.Dapat juga disertai tanda-tanda keterlibatan saraf autonom seperti mual-mual, berkeringat, takhikardi.

II. Nyeri Neurotik

Akibat kerusakan (injury) saraf perifer (saraf sensorik perifer, radiks dan ganglion dorsalis) atau system saraf sentral (medulla spinalis, batang otak, thalamus sampai cortex cerebri).Nyeri akibat lesi saraf perifer dikenal sebagai nyeri deaferentasi yang mana distribusi nyerinya secara dermatomal.Nyeri akibat lasi saraf sentral dikenal sebagai nyeri sentral. Manifestasinya dapat berupa :

A. Nyeri spontan (tanpa rangsangan), stimulus independent, nyeri bersifat kontinu maupun paroksismal. Karakter nyeri : burning = rasa terbakar, stinging = sengatan listrik, seperti diti-kam/ditusuk = lancinating, numb = mati rasa/ kebas / kaku, parestesi = menggelenyar / geli / gatal / kesemutan.

B. Nyeri timbul dengan rangsangan (stimulus dependent = stimulus evoked pain) B.1. Hiperalgesia : Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal

menimbulkan nyeri.B.2. Alodynia : Nyeri timbul akibat rangsangan yang secara normal tidak menim

bulkan nyeri.


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF


Kerusakan saraf simpatik menyebabkan nyeri tipe simpatetik, ditandai dengan nyeri seperti seaferentasi ditambah tanda-tanda disfungsi saraf simpatik berupa instabilitas vasomotor (eritema, pallor, oedema), abnormalitas sudomotor (berkeringat), perubahan tropik penipisan kulit dan at-ropi jaringan subkutan.

Penatalaksanaan Nyeri

I. Assesment Nyeri: 1. Anamnesis

Nyeri merupakan keluhan subyektif karenanya petugas kesehatan harus meluangkan waktu dan mendengarkan dengan sepenuh hati serta mempercayai keluhan yang disampaikan pen-derita. Perlu ditanyakan meliputi : lokasi nyeri, penyebab nyeri, lamanya nyeri diderita, be-ratnya nyeri, progresifitas (apakah makin memberat), frekuensi (kadang-kadang atau terus menerus) durasi (lamanya timbul nyeri), kualitas nyeri (rasa panas, seperti tertusuk, seperti tertekan) faktor pencetus (precipitating factor), faktor yang memperberat nyeri (anggravating factor), pengaruh nyeri terhadap aktivitas, gangguan tidur, mengganggu perasaan (apakah menyebabkan perasaan sedih atau depresi), obat-obat atau terapi lain yang digunakan sebel-umnya (jenis obat, dosis, cara pemberian, frekuensi, berupa lama sudah dikonsumsi, efek obat dan efek sampingnya), faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pemahaman/persepsi nyeri pada seorang penderita (faktor psikologis) misalnya enxietas, marah = anger, atau depresi; faktor sosial misalnya problem hubungan yang tidak harmonis antara anggota keluarga atau diluar keluarga, kehilangan income terutama bila penderita adalah yang mencari nafkah dll;


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

faktor kultural misalnya berhubungan dengan ras, bahasa, kepercayaan religius atau non re-ligius, kebiasaan atau tradisi, struktur keluarga, misalnya penindasan terhadap wanita; faktor spiritual misalnya kehilangan integritas personal sepeti perubahan fisik, psikologis dan sosial dan peningkatan ketergantungan diri terhadap orang lain, makna/arti kehidupan, makna/arti penderitaan, kehilangan harapan, pengertian tentang kematian, pengertian bahwa penyakit adalah sebuah hukuman. Untuk mendapatkan informasi yang lengkap, anamnesis dilakukan kepada penderita maupun anggota keluarga atau yang merawat penderita.

Penilaian nyeri : Derajat nyeri dapat diukur dengan menggunakan alat bantu sebagai berikut: Alat bantu Pengukuran Derajat Nyeri

Derajat Nyeri Kanker

Derajat nyeri kanker dapat digolongkan menjadi tiga ialah : 1. Ringan (VAS 1-3) : Tidak mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita dapat ti-

dur. 2. Sedang (VAS 4-6) : Mengganggu kegiatan sehari-hari tetapi penderita dapat tidur. 3. Berat (VAS 7-10) : Mengganggu kegiatan sehari-hari dan penderita tidak dapat tidur.

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum tanda vital, fungsi mental adanya kelainan sistem organ atau kelainan yang terkait dengan nyerinya misalnya, adanya massa tumor, deformitas, adanya luka, nyeri tekan, nyeri gerak, dan sebagainya.

Neurologik Gangguan sensorik nyeri radikuler, nyeri rasa terbakar, kesemutan dan lain-lain, fungsi mo-torik postur, gerakan, cara jalan, atrofi otot; fungsi otonum (berkeringat, edema, pucat).


Pemeriksaan khusus nyeri neuropatik : Untuk hiperalgesia: rangsangan mekanik: tusukan jarum ringan pada kulit menimbulkan nyeri yang tajam dan sangat nyeri, rangsangan dingin: kontak kulit dengan aceton, kulit teras terbakar, rangsangan panas: kontak kulit dengan obyek 460C terasa terbakar. Untuk alodynia: rangsangan mekanis statis: tekanan ringan pada kulit menimbulkan rasa nyeri tajam superficial, rangsangan mekanis somatis dalam: tekanan ringan pada persendian men-imbulkan nyeri dalam persendian, rangsangan dingin: kontak kulit dengan obyek 200C me-nimbulkan rasa terbakar, rangsangan panas : kontak kulit denga obyek 400 C menimbulkan rasa terbakar.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik digunakan pictorial record untuk membantu penderita maupun petugas kesehatan dalam mencatat bagian tubuh yang dirasakan nyeri oleh penderita. Bila memungkinkan penderita diminta untuk menunjukkan/menandai ba-gian tubuh yang dirasa nyeri dan petugas kesehatan juga akan manandainya sesuai hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Disamping itu juga dinilai performance status berdasarkan karnofsky rating scale (skala status penampilan karnofsky).


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

3. Pemeriksaan Penunjangan :

Pemeriksaan penunjang dilakukan secara selektif (sesuai kebutuhan) dengan mempertim-bangkan pentingnya hasil pemeriksaan untuk menunjang diagnostik sehingga dapat mem-berikan terapi yang tepat akan tetapi sekecil mungkin memberikan dampak yang memper-berat penderitaan fisik, psikologis maupun sosial. Pemeriksaan panunjang dapat berupa : x-foto, USG, CT scan, MRI, EKG, EMG, Laboratoriium, patologi, anatomi, endoscopy, colonoscopy, MRCP, ERCP dan lain-lain.Berdasarkan anamnesis, penentuan jenis nyeri, penilaian derajad nyeri, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka assessment nyeri (diagnosis nyeri) adalah sebagai beriut:- Nyeri nosiseptik visceral atau somatik tulang/ bukan tulang kronis derajat ringan/sedang/berat.- Nyeri neuropatik (perifer/sentral) kronis derajad ringan/sedang/berat.


II. Terapi nyeri

A. Dasar-dasar terapi nyeri -Tujuan terapi adalah hilangnya nyeri dan mencegah timbulnya nyeri.

Prinsip umum :

•Assessmentnyerimerupakandasardarikeberhasilanterapi.Assessmentjenisnyeri(neu-ropatik, bone dll) dan derajad nyeri menentukan pemilihan obat analgesik yang sesuai dan assessment stadium penyakit dapat memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan juga membantu pamilihan modalitas terapi yang sesuai

• Komunikasiyangbaikpentinguntukmengendalikannyeridenganbaik.Dokter/petu-gas kesehatan harus meluangkan waktu untuk mendengarkan dengan sepenuh hati penjelasan penderita dan keluarga dan kemudian menjelaskan penyebab nyeri, pilihan terapi dan kegunaannya serta efek sampingnya. Dokter juga harus menjalin komunikasi yang baik dengan anggota tim medis yang merawat penderita agar dapat menyatukan tindakan terapi nyeri pada penderita. Ikut sertanya penderita dalam manajemen nyeri, membangun kepercayaan dan memperbaiki kerjasama dan kepatuhan penderita terha-dap terapi.

Prinsip terapi :

• Terapinyeriharusmerupakanbagianyangtergabungdalamsuaturencanakeseluruhanperawatan. Untuk itu gunakan modalitas terapi yang sesuai dengan stadium penyakit dan berbagai modalitas terapi untuk mengatasi nyeri digunakan secara bersama-sama dengan pendekatan multidisipliner.

• Assessproblempsikososialdanspiritualdansegeradiatasi.• Terapiharuskonsistendantidakberubah-ubah,jikatidakdiperlukandanterapiharus

kontinu.• Reassessmentperludilakukanuntukmemonitoringkasiatdanefeksampingpengobatan

dilakukan setia hari dan membuat perubahan yang sesuai dengan progresifitaas penya-kitnya dan mencegah timbulnya efek samping.

• Menentukan hasil / pencapaian pengobatan sehingga dapat mengurangi nyeri yangdiderita ditandai dengan perbaikan fungsi fidik, perbaikan keadaan psikologis, perbai-kan kualitas tidur hingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

B. Terapi

Modalitas terapi nyeri kanker terdiri dari pengobatan penyakit kankernya, terapi fisik, terapi psikologis dan faktor yang memperberat nyeri yaitu faktor sosial, kultural dan spiritual.Dokter harus mengenali dan mangerti efek obat yaitu titik tangkap kerja obat, onsetnya, lama kerja obat, efek samping, indikasi, dan dosis untuk terapi nyeri (famakodinamik dan farmakokinetiknya) sehingga dapat digunakan sebagai dasar pemilihan penggunaan obat sesuai.

Terapi FarmalogikPrinsip penggunaan analgesik pada nyeri kanker adalah :•Pemilihanobat : gunakanobat yang sesuai untuk jenisnyeri, danderajadnyeri, gunakan

kombinasi beberapa obat, gunakan obat sesuai the WHO three step analgesic ladder (by the ladder), tidak dibenarkan menggunakan placebo.

•Carapemberian:berikandosisyangadekuat,berikandosissecaratitrasipadasetiapindividudimulai dari dosis rendah, dinaikkan pelan-pelan sampai tercapai dosis yang dapat meng-hilangkan nyeri, berikan jadwal pemberian obat berdasarkan farmakologi obat, jadwal yang tepat untuk mencegah nyeri, bukan bila perlu atau prn (by the clock), gunakan peroral bila memungkinkan (by mouth), berikan jadwal/instruksi pelaksanaan penggunaan obat secara tertulis, berikan petunjuk terapi untuk breakthrough pain (nyeri timbul atau memberat saat interval masa kerja obat hampir berakhir dan sebelum penberian obat berikutnya sesuai jad-wal), perhatian dan cegah efek samping, pertahankan program penggunaan analgesik sesimpel mungkin.

•ReviewdanReassess(evaluasidansimpulkanhasilterapi)


Terdapat 3 tahap

Step 1.Penderita dengan nyeri ringan (VAS 1-3) diterapi dengan analgesik non opioid yaitu paracetamol atau NSAID, dapat dikombinasi dengan obat ajuvan analgesik bila diperlukan.

Step 2.Bila mengalami nyeri sedang (VAS 4-6), atau nyeri tetap atau meningkat setelah pemberian obat step 1, diterapi dengan opioid yang digunakan untuk nyeri ringan-sedang adalah codein, hy-drocodon, dihydrocodein atau propoxipene.Dan opioid ini dikombinasi dengan obat nonopiod +/- ajuvan analgesik.

Step 3.Penderita dengan nyeri berat (VAS 7-10) atau nyeri tetap atau meningkat setelah pamberian obat step 2, diberikan opioid untuk nyeri sedang-berat yaitu morphine diamorphine, fentanyl, oxycodone, yang dikombinasi dengan obat non opioid +/- ajuvan analgesik.Sebelum memulai memilih obat analgesik perlu diingat bahwa pada seorang penderita dapat mengalami beberapa jenis nyeri dengan berbagai derajad nyeri secara bersamaan misalnya pend-erita menderita nyeri nosiseptik visceral dan somatik tulang dan bukan tulang, atau nyeri nonsi-septik somatik tulang dan nyeri neuropatik perifer kronis derajad ringan atau sedang atau berat.

Obat-obat Analgetik Non Opioid

1.Paracetamol (Acetaminophen)Paracetamol mempunyai efek analgesik dan antipiretik tapi tidak mempunyai efek antiin-flamasi.Kerjanya menghambat pembentukan prostagladin terutama di susunan saraf pusat daripada di perifer.Dosis : 500 – 1000 mg tiap 4-6 jam, dosis anak 10-15 mg/kg/BB/4-6 jam, ESO. Allergic rash (jarang), kontispasi (ringan) penggunaan kronis dengan dosis 4-6 gram/hari dapat menyebabkan peningkatan ringan dari kadar enzim hepatik reversible.

2. Aspirin (Acetylsalicylic Acid) Mempunyai efek antiinflamasi, analgesik, antipiretik, menghambat pembentukan prostaglad-

in dari asam arachidonat yang dihasilkan oleh jaringan inflamasi. Mempunyai efek antipiretik


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

sentral, indikasi untuk nyeri jaringan lunak dan nyeri tulang (aspirin dan NSAID lain lebih efektif untuk mengatasi nyeri tulang daripada opioid analgesik) dosis : 10-15 mg/kkg BB tiap 4-6 jam, pada ummnya 600-900 mg tiap 4 jam digunakan dengan perhatian/hati-hati pada penderita dengan riwayat peptic ulcer, trombositopenia atau bleeding diathesis, ESO : Tipe A (predictable dose dependent) : gastrointestinal : iritasi upper GI, dispepsia, erosi, ulserasi, pendarahan, kontispasi, haemostasis : menghambat agregasi platet, renal : retensi cairan, hepa-tik : peningkatan kadar enzim, salicylism : nausea vomiting, dizziness, nyeri kepala, tinitus, deafness; Tipe B (unpredictable, not dose dependent) hipersensitifas : rhinorhoe, pruritus, urtikaria, angioneurotic oedema, bronkhospame, anafilaksis.

3. NSAID (Non Streroid anti Inflamantory Drugs) Yang sering digunakan adalah golongan acetate, propionate, oxicam dan fenamates.NSAID

mempunyai efek analgesik antiinflamasi dan antipiretik.Kerjanya menghambat sintesis pros-tagladin di sentral maupun di perifer dan efek antipiretiknya sentral.Digunakan untuk nyeri pada soft-tissue dan nyeri tulang dan febris, gunakan secara hati-hati pada penderita dengan riwayat peptic ulcer, gastric erosion, trombositopenia atau diathesis haemorhargic, ESO. Tipe A (predictable, dose dependent), gastrointestinal : upper GI irritation : dyspepsia, pendara-han, erosi, ulserasi, kontispasi; haemostasis : menghambat agregasi platet (reversible); renal : rentensi cairan, gangguan renal, nefitis interstitialis; hepatik : peningkatan kadar enzim, tipe B (unpredictable, not dose dependent), hipersensitivitas : reaksi alergi; neurologis: nyeri kepala, drowsiness, confusion, dizziness, nervousness, skin : rash; haematologik: trombositopenia, agranulasitosis, aplasia.

Adjuvan Analgesic

Ajuvan analgesc adalah obat-obat yang secara farmakologis bukan analgesik murni tetapi dapat menambah kuat efek pengurangan nyeri. Ajuvant analgesic juga disebut co-analgesic karena obat-obat ini digunakn barsama-sama dengan analgesik utama.

1. CorticosteroidMekanisme kerjanya menghambat produksi prostagladin, mengurangi inflamasi dan

pasien tumor akan bekerja peritumoral oedema, dan terjadi steroid responsive neoplasm me-nyebabkan terjadinya penyusutn massa tumor sehingga mengurangi kompresi dan penegang-


an jaringan sekitaar tumor, mengurangi impuls ektopik pada saraf tepi. Corticosteroid juga mempunyai efek sentral yaitu memperbaiki appetite, mood, nausea, malaise dan perbaikan kualitas hidup secara keseluruhan.

Corticosteroid untuk terpi peningkatan tekanan intracranial dan kompresi spinal cord, digunakan dexametason 16-24 mg/hari p.o/iv, do anak 0,05 – 0,3 mg/kg BB atau methyl-prednisolon 5,4 mg/kg /hari iv. Efek akan terjadi pada 24 jam pertama dengan efek maksimal setelah 2-3 hari. Setelah terjadi perbaikan klinis dosis diturunkan ke dosis paling rendah yang masih efektif atau bila tidak terdapat perbaikan dalam 7 hari dosis paling rendah yang masih efektif atau bila tidak terdapat perbaikan dalam 7 hari dosis diturunkan (tappering of ); untuk bowel obstruction digunkan dexametason 8-16 mg/hari p.o, iv; untuk peregangan kapsul organ, bone pain, limphoedema digunakan dexametason 2-4 mg/hari p.o, predinisolon 15-30 mg/ hari p.o, triamcinolone 4-48 mg/hari p.o dan methylpredmisolone 4-48 mg/hari p.o. Efek samping penggunaan Corticosteroid adalah cushingoid facies dan body habitus, GIT (erosi gaster, ulserasi, pendarahan, peningkatan appetite, peningkatan berat badan), metabo-lik (hiperglikemia, retensi natrium dan cairn, penurunan kadar kalium dan muscle weakness), kardiovaskuler (oedema, hipertensi, trombosis), muskuloskeletal (miopati proksimal, atralgia bila dosis diturunkan mendadak, osteroporosis, nekrosis aseptik, infeksi (predisposisi infek-si, kandidiasis, acneiform rash), psikologi (perbaikan perasaan = sense of wellbeing, euforia, emosi yang labil, agitasi, disforia, hepomania, depresi psikosis steroid), dermatologi (gang-guan penyembuhan luka, atrofi dan penipisn kulit, mudah luka, purpura, striae, hirsutisme).

2. AntidepressantMenghambat reuptake serotonin (5HT), noradrenalin oleh reseptor presinaptik serta

menurunkan jumlah resptor 5HT (antireseptor) sehingga meningkatkn transmisi kedua zat tersebut, miningkatkan inhibisi dan bekerja sebagai anti nosiseptif, disamping itu juga meng-hambat aktivitas voltage sensitive sodium chanel pada daerh ectopic discharge di saraf perifer. Obat jenis ini digunakan untuk terapi nyeri neuropstik dan nosiseptif. Golongan Tricyclic antidepressant yang sering digunakan adalah amitriptillin, dosis awal 12,5-25 mg/heri dan dosis dapat ditingkatkan sampai 50-75 mg/hari, do anak 0,6-0,5 mg/kg BB dapat dinaikkan tiap 2-3 hari sampai 1-2 mg/kg BB, golongan selective serotonergic reuptake inhibitor (SSRI) yaitu fluktesin, setralin, paroksetin dapat digunakan, tetapi banyak penelitin melaporkan bahwa efeknya kurang memuaskan. Efek samping sedasi, mulut kering, kontispasi, gangguan kognitif (konsentrasi), hipotensi ortostatik,aritmia jantung, berkeringat, retensi urine.

3. AnticonculvanGabapentin mempunyai struktur analog GABA, mempunyai kemampuan masuk kedalam

sel untuk berinteraksi dengan reseptor a 2 d yang merupakan subunit saluran calcium, juga merubh aktivitas glitamic acid decarboxylase sehingga meningkatkan GB (inhibisi dan men-gantagonis induksi nyeri sentral). Disamping itu juga mampu mengurangi pelepasan sub-stance P dan calcitonin gane related peptide dari medull spinalis pada kondisi inflamasi, Gab-apentin digunakan untuk nyeri neuropatik, dosis 300 - 3600 mg/hari, efek samping dizziness dan sedasi. Pregabalin suatu anticonvulsan, cara kerjanya seperti gabapentin, dosis dimulai dengan 2 x 75 mg dapat ditingkatkan menjadi 2 x 150 sampai 2 x 300 mg selama 3 sampai 7 hari.Untuk menghentikan sebaliknya diturunkan pelan-pelan minimal dalam waktu 1 min-ggu.Carbamazepin memblok voltage sensitive sodium chanel (VSSC) sehingga mengurangi cetusan aliran listrik dengan frekuensi tinggi dari neuron, blokade saluran calcium, reseptor NMDA dan reseptor acethylcholine dan meningkatkan serotonin, digunakan untuk nyeri neuropatik, dosis 100-1000 mg/hari, dsis ank 2 mg/kg BB/12 jam, efek samping dizziness,


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

gangguan kognitif, sedasi, rash dan efek samping kronis adalah hepatic impairment, gang-guan perdarahan leukopeni dan atau trombositopenia. Karenanya leukosit dibawah 4000/mm3 kontradiksi penggunaan carbamazepin. Oxcarbazepin memblokade saluran natrium yang menyebabkan impuls, memodulasi saluran Ca (L-type) menghambat aksi glutamat post simpatik, sebagai agonis reseptor adenosine A menyebabkan efek antinosiseptik dan dapat disunakan untuk nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik, dosis 900-1800 mg/hari, efek smping lebih sedikit dibanding Carbamazepin karena dimetabolisir secara cepat dengan sempurna melalui proses reduksi, kurang mempunyai efek terhadap metabolisme hepar, tidak mengin-duksi sitokrom p 450. Phenytoin mensupresi paroxysmal discharge (impuls nyeri) dan penye-barannya serta mengurangi hiperksitabilitas neuronal.Dosis 300 mg/hari, do anak 2,5-3 mg/kg BB/12 jam, efek samping adalah sedasi, mental clouding, dizziness, unsteadiness, diplopia.

4. Beberapa obat lain yang juga digunakan sebagai adjuvant analgesic antara lain Bensodiaz-epines seperti diazepam khususnya untuk penderita dengan spasme otot atau nyeri musculo-skeletal, dosis 2-5 mg, 3 x /hari, dosis anak 0,05-0,1 mg/kg BB/4-6 jam, midazola untuk nyeri neuropatik dosis 0,070 – 0,10 mg/kg BB (dosis lazim 5 mg); baclofen adalah suatu agonis reseptor gamma aminobutric acid type B (GABA B) dosis 5 mg 2 sampai 3 x /hari pelan-pelan dinaikkan sampai 30 sampai 90 mg/hari, efek samping baclofen dizziness, somnolens dan gastrointestinal distress; N-methyl-D-aspartate receptor blocker yaitu ketamin untuk nyeri neuropatik dosis 0,1 sampai 0,15 mg/kg BB/hari dengan continous infusion; topical analgesic seperti capsaicin untuk nyeri neuropatik dan nyeri nosiseptik somatik, kerjanya mengurangi konsentrasi small peptide (substance P) di primary afferen neuron sehingga menurunkan in-put perifer dan transmisi sentral dari informasi nyeri, preparat capsaicin 0,025 dan 0,075 %, oleskan 3-4 kali perhari minimum 4 minggu, preparat topikal lain mengandung obat antiinflamasi seperti aspirin, indomethacin, diclofenac, benzydamin, preprat anaestesi tipo-kal campuran prilocaine dan lignocaine atau lignocain gel 5% dapat menembus kulit dan menghasilkan anestesi lokl; adjuvant analgesic untuk nyeri tulang antara lainbisphosphanates adalah suatu analog dari anorganic phiprophosphat yang menghambat aktivitas osteoclast yai-tu pamidronate 60 mg tiap 2 sampai 4 minggu, zoledronate 4 mg iv tiap 3-4 minggu diberi-kan bersama dengan calcium tab 500 mg/hari dan vit D 400 IU/hari, radiopharmaceuticals adalah radioniclides yang diabsorbsi pada area dari high bone turnover yaitu strontium 89, obat lain untuk tulang adalah gallium nitrate; adjuvant analgesic untuk obstruksi usus antara lain obat anticholinergic yang mengurangi motilitas usus baik propulsive dan noon propulve dan mengurangi sekresi intramural seperti hyocin N-butylbronmide 1-2 tablet (10 mg) 3-5 x perhari atau 1 amp = 10 mg im/iv dapat diulang setelah ½ jam, octreotide adalah analog sematostatin menghambat sekresi gaster, pancreas dan intestinal dan mengurangi motilitas gastrointestinal juga digunakan untuk fase berat akibat fistula enterocolic, high output jejeno-stomes or ileostomes dan secretory tumors dari sluran gastrointestinl, dosis 0,05 mg sc dapat ditingkatkan bertahap sampain 0,1 – 0,2 mg sc 3 x perhari atau 25 mcq/jm infus kontinyu; beberapa peneliti melaporkan bahwa secralfat 1 gram 6x perhari selama 6 minggu yang dimu-lai pemberiannya pada 2 minggu setelah dimulainya radioterapi dapat mengurangi keluhan pad pelvix irridiation disamping itu juga dapat mengurangi problem diare berkepanjangan akibat radiasi sehingga secara keseluruhan dapat mencegah suatu uncomfortoable chronic toxiciety associated radiotherapy (faksisitas kronik yang disebabkan oleh radioterapi)

Opioid Analgesic

Opioid bekerja terhadap reseptor opioid (mu = , kappa = ,delta = mengikat reseptor sel yang menyebabkan perubahan dalam sel yang merangsang aktivitas fisiologis yaitu menghambat trans-


misi pd sinaps-sinaps neuron menimbulkan efek analgesia. Reseptor opioid terdapat di otak teru-tama diperiquaductal grey matter dan sepanjang spinal cord.Reseptor 3 2 berada di sistem su-praspinal dan reseptor 2 dan , berada di sistem spinal.Reseptor tersebut juga terdapat di perifer. Reseptor yang paling berperan dalam analgesia adalah reseptor Reseptor terdapat aktivasi reseptor opioid : reseptor , analgesia, depresi respiratori, mosis, euforea, penurunan motilitas gastrointes-tinal; reseptor analgesia, disforia efek psikotomimetik, mosis, depresi respirasi, analgesia. Efek samping penggunaan opioid adalah sentral: sedasi, drowsiness, confusion, narcosis, koma, disforia dan efek psikotomimetik (takut, agitasi, panic, perasaan tak menentu, depersonalisasi, vivid day dream, mimpi buruk, halusinasi, disorientasi, delusi, psikosis, mioklonus, miosis; gastrointestinal : nausea, vomiting, delayed gastric emptying, constipasi, dry mouth, kolik biliar; respitarori: depresi pernapasan, supresi reflek batuk; kardiovaskuler: hipotensi postural; urinary: urgensi, retensi; kulit : flushing, berkeringat, pruritus; tolerance; ketergantungan fisik dan psikologis. Penggunaan opioid dalam the WHO analgesic ladder dibagi dalam opioid analgesik untuk nyeri ringan – sedang (weak opioid) dan untuk nyeri sedang – berat (strong opioid).

Opioid untuk nyeri ringan-sedang (weak opioid) adalah codein phosphate (methylmorphine), peroral diserap baik, dimetabolisit di liver, diekskresi diurine, tidak terdapat akumulasi, lama kerja 4-6 jam dosis awal 30-60 mg/hari dosis dapat ditingkatkan sampai 60 mg tiap 4 jam akan tetapi pada umumnya digunakan 6 x 40 mg/hari (lebih dari itu efek samping yang timbul lebih berat), bila terjadi breakthrough pain (BP) diberikan codein 50-100% dari dosis perkali minum (misal codein 10 mg perkali minum maka dosis BP adalah 5-10 mg), kemudian untuk menentukan kebutuhan dosis codein hari berikutnya adalah jumlah dosis untuk BP perhari ditambah dosis codein perhari (misal codein dibutuhkan untuk BP = 30 mg/hari + dosis codein perhari = 60 mg, maka kebutuhan codein hari berikutnya adalah = 90 mg yaitu 6x 15 mg/hari). Untuk Incident Pain (IP) bila dapat diprediksi, terapi dapat diberikan 30-60 menit sebelum melakukan aktivitas untuk mencegah IP (dosis equivalent p.o : codein 240 mg = morphine 30 mg), do anak 0,5 – 1 mg/kg BB/4 jam maksi-mum 3 mg/kg BB/hari, efek samping secara kualitatif seperti morphine, pada umumnya ringan, yang sering adalah mual, muntah, konstipasi dan sedasi; dihydrocodein secara farmakologi seperti codein, lama kerja 4-6 jam, efek samping seperti codein tetapi kurang menyebabkan konstipasi, dosis 20 30 mg; dextropropoxyphene (propoxyphene) dosis dextropropoxyphene HCl 65 mg tiap 4-6 jam, dextropropoxyphene apsylate 100 mg tiap 4-6 jam, efek samping seperti opioid lain-nya pada umumnya ringan, kadang-kadang light headedness, disforia, confusion; tramadol adalah suatu synthetic analogue dari codein yang efek analgesiknya sentral yaitu sebagai agonist opioid, mengaktivasi inhibisi monoaminergik spinal terhadap nyeri, juga menghambat uptake noradrena-line dan serotonin presinaptik shingga mengaktivasi descending inhibition pathway, dosis 50-100 mg/tiap 4-6 jam (dosis ekuivalen=tramodal 80 mg i.m = morphine 10 mg i.m, tramodal 120 mg p.o = 30 mg morphine p.o), efek samping dengan codein tetapi kurang menyebabkan konstipasi dan depresi pernafasan.

Opioid untuk nyeri sedang-berat (strong opioid) adalah morphine, mekanisme kerjanya pada reseptor opioid adalah memodulasi (merubah dan mengurangi) input nosiseptif perifer di spinal cord, mengaktivasi descending inhibitory system dari brain stem dan basal ganglia, bekerja pada system limbic dan senter yang lebih tinggi dan merubah respon emosional terhadap nyeri, cara pemberian dapat p.o, sc, i.m, i.v, pr, dosis : tidak ada standard, dosis diberikan secara titrasi setiap individu, terdapat sediaan oral yaitu : immediate release tablet dan elixir serta controlled release tablet dan suspension di Indonesia terdapat immediate release morphine tablet (mo) dan controlled release morphine tablet yaitu MST continuous. Puncak konsentrasi plasma dari mo adalah 1 jam setelah pemberian kemudian menurun dan elimination half life 2-4 jam, untuk MST continuous puncak konsentrasi plasma 3-6 jam setelah pemberian dan elimination half life-nya 12 jam. Untuk


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

mo tablet atau eliksir dosis awal adalah 2-5 mg, untuk penderita yang muda dapat digunakan 5-10 mg, tiap 4 jam atau bila sebelumnya digunakan codein dengan dosis 240 mg /hari, maka dosis mo adalah 30 mg/hari (6 x 5 mg) adalah dosis ekuivalen, untuk penderita drug abuse diperlukan dosis opioid yang lebih tinggi (perlu dibicarakan dengan penderita, keluarga, dan counselornya. Do anak 6 bulan-1 tahun: 0,08 mg/kg BB/6 jam, 1-2 tahun: 0,2-0,4 mg/kg BB/4 jam, 2-12 tahun: 0,5 mg/kg BB/4 jam. MST continous teradapat 3 sediaan 10 mg (kuning), 15 mg (hijau), 30 mg (ungu) yang diberikan bila dosis secara titrasi dari mo tablet sudah tercapai (misalnya mo 6 x 5 mg, maka MST 2 x 15 mg). Bila penderita tidak dapat diberikan peroral, misalnya gangguan menelan dan gangguan penyerapan gastrointestinal, maka dapat diberikan morphine injeksi sc, im atau iv, den-gan dosis kebutuhan mo per hari dibagi 3. Untuk breakthrough pain (BP) digunakan 25-50% dari dosis yang digunakan tiap 4 jam (regular) dan diberikan saat timbulnya nyeri, sedangkan jadwal pemberian obat tiap 4 jam tetap diberikan.

Kemudian jumlah kebutuhan yang diperlukan untuk mengatasi BP per hari dijumlah dan dit-ambahkan pada kebutuhan mo perhari sebelumnya (mo 6 x 5 mg = 30 mg/hari, terjadi BP 2x/hari digunakan mo 2,5 mg tiap kali BP = 5 mg/hari; maka kebutuhan mo untuk hari berikutnya 35 mg perhari = 6 x 6 mg/hari). Methadon adalah opioids sintetik diserap baik dengan pemberian to, dimetabolisir di liver, disekresi terutama di urin dan empedu, plasma half life pada awalnya 15 mg dan duration of action 4-6 jam dan setelah 1-3 hari plasma half life nya 2-3 hari dan duration of ac-tion nya 8-12 jam, dosis ekuivalen mo 30 mg = Methadon 20 mg, dapat digunakan pada penderita yang intoleran terhadap mo. Pethidin adalah opioid sintetik yang mempunyai efek agonis serupa dengan morphine tetapi sangat berpotensi timbul adverse effect karena mempunyai puncak batas therapeutik sehubungan dengan toksisitas cns, karenanya tidak digunakan untuk manajemen nyeri kronik akibat kanker dosis mo 30 mg = Pethidin 300 mg.

Phentanyl adalah semi sintetik opioid yang bekerja agonist pada reseptor µ di otak, spinal cord dan jaringan lain, potensinya 75-100 kali latur dalam lemak. Phentanyl transdermal system adalah suatu sistem transdermal yang melepaskan phentanyl secara terus menerus dan sistemik. Setelah penempelan pada kulit, serum konsentrasi phentanyl meningkat perlahan dalam 13-17 jam setelah penempelan dan kadar puncak tercapai setelah 24-72 jam, karenanya penggunaan opioid sebelum penempelan harus tetap diberikan dan dihentikan setelah 17 jam penempelan, penempelan trans-dermal (path) berikutnya dilakukan setelah 72 jm penempelan sebelumnya. Bila patch dilepas, kadar dalam serum akan turun sampai 50% dalam 17 jam (range 13-22 jam), sediaan phetanyl transdermal (durogesic patch) adalah 25, 50, 75 dan 100 mg/jam, tiap sediaan terdiri dari lapisan pelindung (protective layer) yang membungkus adhesive layer dan 4 lapisan fungsional yaitu back-ing layer (terbuat dari polyester film melindungi phentanyl dalam drug reservoir agar tidak mudah keluar), drug reservoir (mengandung phentanyl, 2 zat nonaktif yaitu alkohol yang mempercepat absorpsi phentanyl ke dalam kulit dan hidroxyl ethyl cellulose merupakan “reservoir ingredient”, rate controlling membrane (membrane ethylane – vinyl asetate copolymea, mempunyai banyak pori, mengontrol masuknya phentanyl ke dalam kulit dan mencegah pelepasan tidak terkontrol), adhesive layer (lapisan yang menempel pada kulit ditutup oleh protective layer).

Mekanisme Kerja- Pelepasan phentanyl terjadi oleh karena adanya perbedaan konsentrasi phentanyl di drug res-

ervoir terhadap konsentrasi di kulit dan darah- Molekul phentanyl berdifusi masuk ke kulit dan membuat suatu depot di lapisan dalam der-

mis kemudian berdifusi ke dalam aliran darah yang kemudian membawa phentanyl memasuki CNS.

Gambar Kerja Fentanyl - Phentanyl transdermal digunakan pada penderita yang tidak memungkinkan diberikan mor-

phine peroral (karena mual, muntah, gangguan menelan atau gangguan saluran cerna) atau penderita yang menggunakan mo dan sudah teratasi nyerinya dapat diubah dengan peng-gunaan phentanyl transdermal, bila dalam pemakaian phentanyl transdermal terjadi break-through pain berikan morphine short-acting (mo) dengan dosis 25-50% dari dosis awal mo/


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

kali pemberian bila terjadi efek samping patch dapat dilepas dan tetap dimonitor dalam 24 jam karena kadarnya dalam serum tetap ada sampai 24 jam, dosis: hitung kebutuhan oral/parenteral opioid analgesik dalam 24 jam dan tentukan dosis dalam mg morphine yaitu dosis oral morphine mg/24 jam = dosis opioid sebelumnya 24 jam x faktor konversi.

Setelah dikwtqhui kebutuhan mo 24 jam kemudian dikoversikan ke dosis Fentanyl transder-mal.

Efek samping phentanyl adalh konstipasi, nausea dan vomiting, sedasi, reaksi kulit, with-drawal symptom, depresi pernafasan.Cara pemakaian phentanyl transdermal: ditempelkan pada bagian kulit yang tidak mengalami iritasi/radiasi, pada permukaan yang rata dan perger-akan kulit terbatas seperti di dada bagian atas, punggung daerah midline atau lengan atas, bila ada rambut digunting dan jangan dicukur, bersihkan daerah yang akan ditempel dengan air bersih tidak boleh dengan sabun, alkohol/lotion yang dapat merngiritasi kulit, kulit harus benar-benar kering sebelum penggunaan, tempelkan langsung setelah penutup patch dibuka, tekan selama 2-3 detik, dipakai selama 3 x 24 jam (3 hari). Pada nyeri neuropathic (adanya

lesi saraf ), mekanisme inhibisi menurun yang disebabkan oleh pneurunan GABA/glycin juga terjadi penurunan fungsi opioid enogen (endorphine, enchyphaline, dan dynorphine) yang disebabkan penurunan reseptor cornudorsalis terutama di presinaps serabut saraf C dan kole-sistokin meningkat sehingga menurunkan efek analgesik opioid. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan opioid pada nyeri neuropatik bukan kurang efektif, tapi kurang sensitif sehingga perlu yang lebih tinggi.

Obat-obatan yang digunakan untuk mengatasi efek samping penggunaan obat-obat analge-sik non opioid maupun opioid:

Mencegah timbulnya ulkus peptikum akibat penggunaan NSAID dapat digunakan: eradi-kasi kuman Helycobacter pylori dengan clarithromycin 500 mg 2 x 1 tablet/hari selama 7-12 hari (dapat menurukan angka kejadian ulkus peptikum akibat NSAID dari 26-34% menjadi 7-12%; Cox-2 selective agent; proton pump inhibitor (PPI); Omeprazol/Rabeprazol 20 mg, 1x/hari, Lanzoprazol 30 mg/hari, Pantoprazol/Esomeprazol 40 mg/hari; Misoprostol adalah analog prostaglandin dosis 100-200 µg/hari. Mencegah efek sedative opioid dengan cara pem-berian opioid bersama-sama dengan dextroamphetamine po dosis 2,5-5 mg, 2x/hari. Terapi efek depresi pernafasan dengan naloxone dosis 0,1-0,2 mg iv tiap 3 menit sampai 5 dosis, untuk mengatasi overdosis 0,4-2,0 mg iv tiap 3 menit sampai 5 dosis. Mengatasi efek psikoto-mimetik seperti halusinasi confusion dan mimpi buruk digunakan Haloperidol 0,5-2 mg, 2x/hari. Mencegah efek samping gastrointestinal: mual, muntah dengan antiemetik khususnya Dopamine D2 antagonis yaitu golongan rokinetik antara lain metochlopramide/domperidone 10 mg, 3x/hari; konstipasi dengan pemberian laxant untuk yang lebih bersifat stimulan peri-staltik dibanding pelunak faeces antara lain Senna bisacodyle, phenophtalyne, dikombinasi dengan pelunak faeces seperti ducosate atau osmotik lacsative seperti lactulose, magnesium sulfat. Terapi billiary colic akibat spasme sphincter of oddi dengan naloxone dosis rendah. Bila terjadi intoleransi terhadap morphine (opioid) akibat pelepasan histamine dapat diberikan an-tihistamine atau dipilih terapi analgesik lain selain opioid.

III. Terapi Non-FarmakologikBeberapa terapi non farmakologik yang dapat membantu mengurangi nyeri antara lain: tin-

dakan bedah (kordotomi, rhizotomy, simphatectomy, dll) acupuncture, TENS, radiasi (teru-tama untuk bone metastasis), fisioterapi, psychotherapy (relaxation, intensive meditation, hyp-notherapy serta mengatasi problem-problem sosial dan spiritual yang ada.

Ringkasan

Berbagai keluhan dirasakan sebagai penderitaan yang sangat berat sehingga dapat menurunkan kualitas hidup penderita maupun keluarga.Keluhan yang paling sering ditemukan adalah nyeri (50-100% penderita mengalami nyeri). Nyeri dapat diatasi dengan kaidah-kaidah perawatan paliative dan the 3 steps WHO analgesic latter yang merupakan perawatan interdisciplinary dan multipro-fesional secara komprehensif dan holistik di bidang biologis, psikologis sosial dan spiritual. Nyeri adalah masalah yang kompleks dan pepatah mengatakan untuk kanker adalah to cure seldom, to relieve often, and to comfort always.Tujuan terapi nyeri adalah menghilangkan dan mencegah tim-bulnya nyeri.Terapi nyeri terdiri dari terapi farmakologik dan non farmakologik.

Terapi farmakologik berdasarkan the 3 steps WHO analgesik latter yaitu step 1 untuk nyeri ringan (vas-3) dengan analgesik non opioid yaitu pracetamol atau NSAIDs I adjuvant analgesic,


PEN

ATA

LAKS

AN

AA

N N

YERI

PA

DA

PER

AWAT

AN

PA

LIAT

IF

step 2 nyeri sedang (vas 4-6) atau nyeri tetap atau meningkat setelah pemberian obat step 1 digu-nakan opioid untuk nyeri ringan-sedang yaitu codein, hydrocodein, dehydrocodein atau propo-zypene dan obat non opioid ± adjuvant analgesic, step 3 untuk nyeri berat (vas 7-10) atau nyeri tetap atau meningkat setelah pemberian obat step 2 digunakan opioid untuk nyeri sedang-berat yaitu morphine, diamorphine, phentanyl, oxycodone, phenazocyne, hydromorphine, methadone, levorphanole, oxymorphine dikombinasi dengan obat non opioid ± adjuvant analgesic. Sebelum menentukan pilihan terapi lakukan assessment nyeri dengan baik dan pada seorang penderita dapat mengalami beberapa jenis nyeri dengan berbagai derajat nyeri.Selalu melakukan monitoring dan evaluasi hasil terapi dan melakukan perbaikan dan perubahan terapi untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan keluarga.

juknis hiv: paliatif care

Documents