= 1 = Paraf:

PERNYATAAN KONFIRMASI KESEDIAAN STUDI & PEMBIAYAAN

CALON MAHASISWA JALUR PRESTASI AKADEMIK (JPA) UNIVERSITAS TELKOM

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, calon mahasiswa Universitas Telkom yang telah dinyatakan

DITERIMA dari Seleksi Mahasiswa Baru melalui Jalur Prestasi Akademik (JPA) Tahun Akademik 2014/2015 berdasarkan Keputusan Rektor Universitas Telkom Nomor KR.265/ORG23/WR3.0/13 tanggal 10 Desember 2013.

NamaLengkap(hurufcetak) :

TempatdanTanggalLahir : __________________________________________________________________

Diterima di Fakultas : Fakultas Teknik/Fakultas Ekonomi dan Bisnis/Fakultas Industri Kreatif/Fakultas Ilmu Terapan *)

Program Studi : S1 / D3 *) .......................................................................................................

Nama Orang Tua/Wali : __________________________________________________________________

Pekerjaan Orang Tua/Wali : __________________________________________________________________

Alamat Orang Tua/Wali : _________________________________________________; RT ____; RW ____;

Desa/Kelurahan*) _______________________; Kec. ______________________

Kota/Kabupaten*) __________________________________________________

Propinsi___________________________________; KodePos_______________

Telepon/HP CalonMahasiswa : Telp__________________________/HP ________________________________

Telepon/HP Orang Tua/Wali : Telp __________________________/HP ________________________________

Menyatakanbahwa:

1. Setelah dinyatakan resmi sebagai mahasiswa, saya bersedia melaksanakan ketentuan pembayaran Biaya Pendidikan di Universitas Telkom sesuai ketentuan sebagaimana tertera dalam Lampiran Keputusan

Rektor Universitas Telkom. 2. Saya bersedia mengikuti Peraturan Akademik yang berlaku di UniversitasTelkom yang di antaranya:

a. Sesuai ketentuan aturan pendidikan tinggi nasional, untuk dapat dinyatakan berhasil menyandang gelar sarjana dengan menyelesaikan studi maksimal 12 semester untuk Program Studi S1 atau gelar

Sarjana dengan menyelesaikan studi maksimal 10 semester untuk Program Studi D3 dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,00.

b. Membatasi pengambilan jumlah SKS pada setiap awal semester yang didasarkan pada Indeks

Prestasi Semester (IPS) semester sebelumnya, yaitu :

No. IndeksPrestasi

Semester Sebelumnya Jumlah SKS Maksimum

Yang Diambil Pada Awal Semester

1. IP 3,00 24 2. IP < 3,00 20

= 2 =

3. Saya bersedia menaati segala peraturan yang diberlakukan bagi civitas academica dan warga kampus

Universitas Telkom, sesuai dengan Pakta Integritas terlampir yang telah kami tandatangani. 4. Saya bersedia menggunakan kesempatan yang telah diberikan untuk melanjutkan studi di Universitas

Telkom sesuai penetapan Keputusan Rektor Universitas Telkom KR.265/ORG23/WR3.0/13 tanggal 10

Desember 2013 yang menyatakan bahwa saya diterima sebagai calon mahasiswa Universitas Telkom dari hasil Seleksi Mahasiswa Baru melalui Jalur JPA Tahun Akademik 2014/2015, sehingga saya tidak akan melanjutkan keperguruan tinggi selain Universitas Telkom.

5. Sebagai wujud kepercayaan kepada institusi Universitas Telkom yang selalu berupaya untuk

mempercepat peningkatan mutu proses pendidikan yang diselenggarakannya dan juga mutu lulusannya

melalui pengembangan kurikulum, kualifikasi dan kualitas staf pengajar dan fasilitas-fasilitas pendidikan lainnya, maka Orang Tua/Wali saya bersedia memberikan Sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan (SDP2) sesuai yang diisikan saat pendaftaran online seleksi mahasiswa baru

Telkom Univeristy.

Yang akan saya bayarkan bersamaan dengan pembayaran Biaya Pendidikan di Universitas Telkom paling lambat tanggal 31 Januari 2014

6. Apabila saya mengundurkan diri:

i. Sebelum batas akhir pengunduran diri maka semua Biaya Pendidikan yang sudah disetorkan akan dikembalikan, KECUALI sebesar UP3

ii. Setelah batas akhir pengunduran diri, seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan.

iii. Batas akhir pengunduran diri calon mahasiswa tanggal 15 Agustus 2014

7. Apabila saya dinyatakan DITERIMA melaluiJalur JPA namun ternyata TIDAK LULUS UJIAN AKHIR NASIONAL, maka seluruh Biaya Pendidikan yang telah dibayarkan akan dikembalikan.

8. Apabila melanggar ketentuandan aturan yang saya tanda tangani dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Universitas Telkom.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

_____________________, ____ ________________ ________

Mengetahui dan Menyetujui Orang Tua/Wali,

___________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)

Yang Membuat Pernyataan Calon Mahasiswa,

___________________________ (tanda tangan dan nama lengkap)

Meterai Rp 6000,-