JOURNAL READINGNon-Coronary Atherosclerosis

Oleh:

Ratna Dewi 105070107111041Wiwik Novitasari 105070107121002

Pembimbing :Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K)

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAMLABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM dr.SAIFUL ANWARMALANG2014

LABORATORIUM/SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM dr.SAIFUL ANWARMALANG2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM dr.SAIFUL ANWARMALANG2014

Aterosklerosis Non Koroner

Dalam 10 tahun terakhir, ketertarikan klinis dan penelitian pada aterosklerosis telah terfokus utamanya pada arteri koroner. Setelah publikasi dari European Society Guidelines and AHA/ACCGuidelines on Peripheral artery diseases, dan dari the Registry REduction in Atherothrombosis for Continued Health Registry, terdapat peningkatan ketertarikan pada aterosklerosis di arteri ekstremitas bawah dan keberadaannya pada penyakit multifokal. Akan tetapi, kesadaran pada populasi umum dan komunitas medis dari penyakit arteri nonkoroner, dan implikasi prognostik utamanya tetap relatif rendah. Tujuan dari kajian ulang umum ini yang mencakup ESC Working Group on Peripheral Circulation meeting tahun 2011 adalah untuk meningkatkan kesadaran dari penyakit kompleks ini dengan menyoroti pentingnya keterlibatan aterosklerosis pada tingkat yang berbeda dengan presentasi klinis, diagnosis, dan keberadaan penyakit yang menyertai pada daerah arteri yang berdekatan. Kami juga menekankan pada kebutuhan dari pendekatan interdisipliner untuk menghadapi spektrum luas dan komplek dari penyakit multifokal, dan mencoba untuk menyusun susunan rekomendasi sementara dan tindakan yang diimplementasikan pada aterosklerosis nonkoroner. Kata kunci:

Latar Belakang

Terdapat peningkatan ketertarikan pada komunitas medis untuk aterosklerosis nonkoroner. Inisiatif terkini yang paling penting di lapangan telah berada pada ESC Guidelines yang baru pada diagnosis dan tata

laksana dari penyakit arteri perifer, ACC/AHA Practice Guidelines pada manajemen pasien dengan penyakit arteri perifer, Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC I and II) yang keduanya telah menerbitkan tujuan penting edukasi, klinis, dan penelitian untuk masa depan.Hasil sangat penting dari berbagai studi epidemiologis selain yang lain studi Basel dan Ankle-Brachial Index Collaboration, juga menyoroti ketertarikan ini, dengan sebelumnya menunjukkan umur 60an menjadi prognosis buruk untuk pasien dengan penyakit arteri ekstremitas bawah (LEAD). Lebih terkini, GetABI dan Registry Reduction in Atherothrombosis for Continued Health Registry (REACH) telah menyoroti peran dari aterosklerosis sebagai penyakit sistemik dengan manifestasi pada kantung vaskuler multipel, dan mengindikasikan bahwa pasien ini memiliki prognosis yang lebih buruk daripada papsien dengan hanya satu daerah saja yang terpengaruh (gambar 1). Kemampuan dengan alat diagnostik sederhana sebagai pengukuran ankle-brachial index (ABI), sebuah kesamaan obyektif dan pengganti dari keberadaan LEAD, untuk mengantisipasi prognosis kardiovaskuler secara keseluruhan dan penerapan strategi pencegahan telah meningkatkan perhatian untuk bidang ini (gambar 2). Kardiologis faktanya yang rapi dijelaskan oleh karir awal sebagai spesialis pada pengobatan vaskuler Andreas Gruentzig dan penemuan angioplastinya sudah selalu waspada terhadap kebutuhan pendekatan diagnostik dan terapetik multifokal karena aterosklerosis memiliki patogenesis yang umum, dan secara simultan mempengaruhi berbagai daerah sirkulasi.Kajian ulang ini telah dipahami mengikuti ESC Working Group on Peripheral Circulation meeting yang diadakan di Zurich pada tahun 2011 yang mengundang 20 spesialis kardiovaskuler pada sirkulasi perifer dan aterosklerosis bersamaan dengan pemimpin kardiologis Eropa dan Amerika yang dianggap penting, 3 tahun setelah publikasi ESC guidelines, untuk menguatkan masalah relevan ini karena pengetahuannya pada komunitas kardiologi cenderung rendah. hal ini memfokuskan pada perhatian terhadap aterosklerosis yang mempengaruhi daerah arteri non koroner yang berbeda dari arteri tungkai atas, karotis ekstrakranial melalui aorta thoracica dan abdominalis, arteri mesenterika, arteri renalis, dan arteri tungkai bawah, dan menekankan pada pertumbuhan dan sering tidak menemukan bbeban dari penyakit vaskuler. Perhatian khusus diberikan pada masalah aterosklerosis multifokal, dan kebutuhan untuk manajemen interdisipliner. Diberikan perluasan dari topik ini, seluruh segi dari penyakit vaskuler tidak dapat dicakup secara detil, dan beberapa aspek melewati ruang lingkup makalah, seperti strategi terapetik, dan tidak akan dicakup pada kajian ulang ini. Terakhir, anjuran praktis untuk klinisi dan pembuat hukum untuk meningkatkan kewaspadaan pada bahan penting ini, juga menyoroti beberapa daerah dari ketidakpastian dari bidang ini, diusulkan.

Arteri Ekstremitas Atas

Berkebalikan dengan banyak daerah yang lain, aterosklerosis yang jelas dari arteri tungkai atas, termasuk kasus untuk arteri thoracica yang relatif jarang karena 3-4% dari populasi umum memiliki stenosis subklavia dan 15-20% pasien dengan LEAD memilikinya. Sebaliknya, hal ini membangkitkan minat untuk melihat bagaimana arteri ekstremitas atas (seperti arteri brachialis) menjadi daerah yang lebih cocok untuk menilai secara noninvasif disfungsi endotel, salah satu indikator awal yang kuat dari aterosklerosis subklinis. Disfungsi endotel yang dinilai melalui pengukuran ultrasound dari brachial artery flow-mediated dilation (FMD) setelah hiperemia reaktif atau cold pressor test dapat memberikan informasi prognostik bahkan pada absennya aterosklerosis yang jelas, progresi antisipasi dari lesi aterosklerosis pada pasien dengan penyakit arteri koroner, dan pada pasien dengan LEAD. Pengukuran disfungsi endotel telah menjadi keutamaan penting untuk pemahaman patofisiologi dari manifestasi awal dan akhir dari aterosklerosis dan komplikasinya, untuk menentukan kepentingan dari faktor resiko tradisional dan yang timbul dari aterosklerosis seperti halnya untuk pemahaman mekanisme kerja dari beberapa famili obat dan perubahan gaya hidup yang krusial untuk pencegahan seperti halnya terapi aterosklerosis, seperti ACE inhibitor dan statin. FMD arteri brachialis yang rendah merupakan preduktor independen dari resiko kardiovaskuler. Secara umum, relevansi klinis dari aterosklerosis tungkai atas, dan penggunaan dari FMD pada daerah klinis tetap relatif rendah, karena pada akhirnya terlepas bukti valid dari konsepnya belum mencapai utilitas klinis yang sufisien.

Arteri karotis

Relevansi dari aterosklerosis arteri serebral ekstrakranial menjadi dua kali lipat. Dari sudut pandang klinis, aterosklerosis karotis bertanggung jawab pada sekitar 25% stroke dengan pengaruh utama pada kecacatan dari populasi tua yang menua. Dari sudut pandang penelitian klinis, aterosklerosis karotis mewakili sebuah jendela yang luar biasa untuk mempelajari secara in vivo mannifestasi awal dan akhir dari aterosklerosis. Manifestasi yang paling awal terlihat dari penyakit arteri karotis adalah penebalan media intima yang terdeteksi dengan ultrasonografi karotis B-mode resolusi tinggi (Duplex US), sebuah marker dari aterosklerosis subklinis awal yang berkorelasi dengan keluaran vaskuler insiden, seperti stroke dan penyakit jantung koroner. Sebuah metaanalisis terkini oleh Lorenz dkk. menunjukkan nilai prediktif kuat dari ketebalan media intima karotis untuk terjadinya kejadian kardiobaskuler. Presentasi morfologis dari plak aterosklerosis pada tingkat arteri karotis dengan inti lemak dan fibrous cap mirip namun tidak benar-benar sama dibanding dengan yang ditemukan pada daerah vaskuler lain. Plak aterosklerosis karotis berhubungan dengan embolisasi dari material trombotik yang tumpang tindih, sebuah fenomena yang secara klinis relatif kurang relevan pada tingkat arteri koroner atau arteri tungkai bawah. Hal ini telah diasumsikan bahwa resiko embolisasi atau komplikasi dari plak karotis meningkat sejajar dengan tingkat obstruksi walaupun kompleksitas plak mungkin memiliki peran yang lebih penting. Resiko tahunan dari stroke pada pasien dengan stenosis karotis asimtomatis (antara 50 hingga 99%) sebesar 1.0-3.3% dengan insidensi lebih tinggi pada pasien dengan stenosis yang lebih berat dan progresi stenosis yang lebih cepat. Pasien dengan stenosis arteri karotis simtomatis dengan stroke sebelumnya memiliki resiko stroke berulang tahunan sebesar antara 10 hingga 43%. Akan tetapi, perlu ditekankan bahwa kebanyakan dari studi ini, telah dilakukan sebelum penggunaan luas dari statin, yang dapat menginduksi stabilisasi atau reduksi dari plak aterosklerosis karotis. Duplex US merupakan peralatan standar pada praktis klinis untuk deteksi dan estimasi derajat keparahan aterosklerosis karotis. Duplex US dapat mengestimasi tidak hanya derajat stenosis namun juga ekstensi dan kompleksitas dari lesi plak; ekogenesitas yang terdeteksi oleh Duplex US ultrasound telah diusulkan untuk mengidentifikasi lesi pada resiko yang lebih tinggi dari komplikasi spontan atau mengikuuti terapi invasif (seperti pembedahan atau stenting karotis). Duplex US dengan kontras merupakan aplikasi muncul yang lain dari pencitraan ultrasound yang dapat memberikan identifikasi neovaskularisasi intraplak, sebuah prediktor potensial lebih jauh dari kerentanan plak.Spiral CT, dan khususnya pencitraan plak MRI dapat menambah informasi penting pada komposisis dan kerentanan plak-dengan mendeteksi ruptur plak, perdarahan intraplak, dan keberadaan trombus. Saat ini, PET/CT-scan dan hybrid techniques prototypes yang menggunakan PET/CT dan MRI sepertinya menjadi alat penelitian yang menjanjikan untuk mengidentifikasi komponen inflamasi dari plak aterosklerosis. Akan tetapi, sejauh ini penggunaan teknik ini diusulkan hanya untuk tujuan investigasi dan tidak digunakan secara klinis

Aorta thoracica dan abdominalis

Patologi dari aorta memiliki beberapa aspel yang khas. Keterlibatan aterosklerosis dari aorta thoracica ascendens dan arcus aorta telah diketahui sebagai sumber yang signifikan dari tromboembolism serebral dan perifer dan dapat mewakili sebuah sumber berbahaya dari emboli aterotrombotik selama prosedur diagnostik dan invasif (PCI, pembedahan jantung pada pompa). Ekokardiografi transesofageal merupakan salah satu peralatan yang paling kuat untuk mendeteksi mobilitas dan kompleksitas plak pada tingkat arkus aorta dan aorta desendens.Sebuah gambaran klinis yang jelas adalah sindroma atero-embolik yang berhubungan dengan aterosklerosis aorta yang berat dan embolisasi dari plak yang terulserasi. Penanda khas dari sindroma ini adalah insufisiensi renal, lesi kulit, ibu jari kaki biru, yang disebabkan oleh mikro emboli yang berhubungan dengan eosinofilia transien. Hal ini dapat terjadi secara spontan, namun sering terjadi oleh karena manipulasi arteri, seperti intervensi kateter dan aortotomi. Prognosis nya buruk dengan tingkat mortalitas 1 tahunnya antara 60-81%, walaupun mortalitas yang tinggi ini dapat menunjukkan bias pemilihan oleh karena sebenarnya gambaran ini diambil dari studi otopsi. Lebih dari 70% dari pasien dengan sindrom atero-embolik menunjukkan gangguan fungsi renal dan lebih dari 40% dari pasien ini berakhir dengan gagal ginjal berat yang membutuhkan dialisis.Aneurisma aorta telah lama dianggap sebagai sebuah bentuk khusus dari aterosklerosis, karena penyakit ini hampir selalu berhubungan dengan cidera aterosklerosis berat dari dinding aorta, dan karena dia memiliki banyak faktor resiko dengan aterosklerosis obstruktif. Akan tetapi, pandangan konvensional ini telah disanggah pada beberapa tahun terakhir: studi penelitian dasar dan klinis menunjukkan bahwa aneurisme muncul melalui mekanisme patogenik yang berbeda dari yang berperan untuk penyakit atero-oklusif.

Arteri renalis

Stenosis arteri renal (RAS) yang secara hemodinamik jelas berhubungan dengan hipoperfusi dari parenkim renal yang menginduksi rangkaian respon patofisiologis, meliputi upregulasi dari reninangiotensinaldosterone system diikuti oleh retensi urin, penurunan natriuresis, dan vasokonstriksi yang dapat berakhir pada menetapnya hipertensi arterial, fibrosis renal, dan gangguan fungsi ginjal. perbaikan terkini dan peningkatan penggunaan prosedur diagnostik seperti Duplex US ultrasound, angio-CT, dan magnetic resonance pada populasi tua dengan aterosklerosis difus yang menjalani prosedur diagnostik invasif (seperti angiografi koroner) telah mengubah spektrum presentasi klinis dari RAS. Kardiologis menghadapi relatif sering manajemen pasien dengan multi-morbid poly-vascular patients dengan penyakit onstruktif aterosklerotik uni/bilateral dari arteri renalis. Pasien ini dapat datang dengan renal dengan hipertensi arterial resisten, perburukan fungsi ginjal, flash pulmonary oedema, dan unstable angina.

Arteri Mesenterika

Prevalensi dari iskemia mesenterika akut dan kronis rendah, namun relevansi klinisnya tinggi karena iskemi sering bersifat fatal khusunya pada kasus yang akut. Iskemia mesenterik dapat disebabkan oleh aterosklerosis, emboli arterial, atau trombosis, seperti halnya berbagai patologi langka lain yang mempengaruhi arteri mesenterika (fibro muscular dysplasia, infeksi arterial, aneurisma, atau diseksi aorta). Iskemia mesenterika akut sering disebabkan oleh kejadian kardio-embolik atau oleh karena embolisasi setelah prosedur endovaskuler. Penyebab lainnya adalah trombosis arterial berdasarkan pada lesi stenosis yang sebelumnya ada, diseksi aorta akut, atau keadaan hiperkoagulabilitas. Pasien dengan iskemia mesenterika akut sering datang dengan nyeri abdominal yang tidak sebanding dengan pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan leukositosis dan asidosis laktat, dan sering memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler atau riwayat bart-baru ini menjalani intervensi kardiovaskuler.Computer tomography merupakan alat diagnostik untuk mengidenrifikasi trombosis pada arteri intestinal proksimal dan konsekuensi nya (penebalan dinding intestinal, distensi, cairan abdominal, atau perforasi). Iskemia intestinal kronik mempengaruhi kebanyakan wanita. Pasien sering datang dengan nyeri abdominal setelah makan, biasanya berhubungan dengan penurunan berat badan, walaupun absennya ketidaknyamanan postprandial tipikal tidak jarang, membuat diagnosis ini sangat menarik. Ketika duplex US sering menjadi metode pencitraan lini pertama, CT (dan/atau MRI) merupakan investigasi yang paling adekuat untuk mendeteksi pembuluh darah yang terkena sehingga menyebabkan iskemia dan konsekuensinya. Sensitivitas dan spesifisitas dari deteksi dari iskemia mesenterik dengan CT dan multidetector magnetik yang lebih baru lebih dari 90%.

Arteri ekstremitas bawah

Salah satu dari aspek yang baru-baru ini ditemukan kembali dari aterosklerosis nonkoroner merupakan akibat prognosis utama pada keberadaan keterlibatan aterosklerosis asimtomatis atau simtomatis dari arteri perifer dari ekstremitas bawah (LEAD). Prevalensi LEAD tinggi, khususnya pada subyek dengan umur 65 tahun lebih. Harapan hidup pasien dengan klaudikasio berat 80% pada follow up 5 tahun, dengan tambahan 20% pasien mengalami kejadian kardiovaskuler non fatal. Pasien dengan gejala yang lebih sedang atau LEAD asimtomatis juga berada pada resiko yang lebih tinggi dari kematian akibat komplikasi kardio atau serebrovaskuler. Selain prognosis kehidupan ini rendah, pasien dengan LEAD telah menerima perhatian publik yang kurang hingga saat ini, setengah dari pasien malah tidak diketahui menderita penyakit tersebut. Setelah terdiagnosis, pasien dengan LEAD memiliki kesempatan yang sangat sedikit untuk menerima modifikasi faktor resiko yang cukup, terapi statin, dan antitrombotik dibandingkan dengan pasien penyakit koroner atau serebrovaskuler.Kewaspadaan dari kondisi ini perlu didukung dengan penggunaan alat diagnostik sederhana seperti pengukuran ABI, untuk mendeteksi lebih luas populasi dengan pasien resiko tinggi yang seharusnya mendapatkan terapi kardiovaskuler yang tepat. Prognosis umum rendah dari pasien ini bertolak belakang dengan relatif jinaknya rangkaian penyakit lokal, hanya 25% pasien yang mengalami perburukan simtomatis, dan 2-6% yang kehilangan kaki yang terlibat dalam 5 tahun.Iskemia tungkai kritikal (CLI) seharusnya mendapat tempat khusus dalam spektrum LEAD oleh karena hal tersebut merupakan penanda khas dari prognosis yang buruk dalam hal ketahanan hidup (hingga 45% mortalitas dalam 1 tahun) dan amputasi. Hal tersebut secara klinis didefinisikan sebagai adanya nyeri saat istirahat atau gangren yang berhubungan dengan iskemia kronis, dan biasanya berhubungan dengan tekanan kaki 50 mmHg. Hal tersebut dapat berkembang secara perlahan atau terjadi dengan onset akut gejala pada pasien setelah atero-embolisasi distal atau pada pasien dengan aterotrombosis multisegmental. Hal ini perlu secara jelas dibedakan dengan iskemia tungkai akut, walaupun akhirnya juga berhubungan dengan resiko amputasiL hal tersebut mengikuti embolisme arterial akut dan dibarengi dengan gejala onset akut dengan sumber emboli yang jelas (atrial fibrillation, aneurisma ventrikel kiri, plak ateromatus pada aorta, atau trombus mural dari aneurisme arterial), tidak adanya riwayat klaudikasio sebelumnya, dan adanya pulsasi arterial normal dan tekanan darah sistolik doppler pada ekstremitas kontralateral.Dari sudut pandang penelitian klinis, aterosklerosis dari ekstremitas bawah masih tetap menjadi model penting untuk mempelajari patofisiologi in vivo aterosklerosis seperti studi dari remodelling arterial dan strategi terapi baru seperti pada kasus untuk angioplasti yang pertama kali diperkenalkan oleh A. Gruentzug untuk menangani obstruksi aterosklerosis non koroner pada tingkat arteri tungkai bawah sebelum diterapkan pada arteri koroner.Contoh lebih jauh dari bagaimana obat vaskuler perifer dapat bersifat relevan untuk menjelajahi strategi revaskularisasi kardiovaskuler yang baru adalah angiogenesis. Penelitian intensif dari bidang ini yang diambil oleh J.Isner, kardiologis lain yang tertarik pada penyakit arteri perifer, memberikan pandangan baru pada masalah kompleks dari CLI, mikrosirkulasi, dan modalitas terapi potensial yang dapat bersifat relevan juga untuk teritori lain (seperti miokardium). Walaupun tekanan pada kepentingan dari pandangan global aterosklerosis banyak tempat, dan hubungan dekat antara para internasionalis pada medan arteri yang berbeda, terdapat peningkatan konstan pada pengaruh yang menguntungkan antara spesialis vaskuler koroner dan nonkoroner.

Aterosklerosis multifokal

Registerasi REACH telah jelas mengkonfirmasi bahwa adanya aterosklerosis multifokal memiliki pengaruh klinis dan prognostik yang besar. Keberadaanya bersama penyakit arteri koroner secara jelas memiliki peran prognostik utama dalam hal mortalitas. Terpisah dari prognosis spontan yang diperkirakan, hal ini dapat bersifat penting pada pasien yang dijadwalkan dan menjalani prosedur revaskularisasi vaskuler, walaupun kesimpulan dari berbagai uji multisenter terkini pada pasien yang dijadwalkan intervensi vaskuler besar tidak menunjukkan keuntungan yang signifikan pada pasien yang menjalani revaskulasisasi dan evaluasi koroner preoperatif.Penyebab dari prevalensi berbeda dari aterosklerosis pada tingkat teritori yang berbeda bersifat kompleks. Faktor rhelogikal dan hemodinamik loko-regional seperti aliran turbulensi pada bifurkasio atau sisi percabangan juga merupakan mekanisme penting yang cenderung dan menyokong progresi lesi aterosklerosis. Distribusi, keunggulan, dan ko-eksistensi dari aterosklerosis pada lokalisasi yang berbeda dari percabangan arterial tetap sering sulit dipahami, walaupun beberapa petunjuk distribusi muncul dari rangkaian epidemiologis. Faktor resiko genetik, tradisional, dan/atau yang baru muncul, penanda inflamatori, faktor lingkungan dan sosio-ekonomi, semuanya dapat memiliki peran penting. Prevalensi berbeda dari faktor resiko klasik pada berbagai teritori penting untuk keunggulan dan prognosis: merokok tiga kali lebih sering menyebabkan LEAD daripada penyakit arteri koroner. Sebaliknya, hubungan antara hipertensi dengan LEAD lebih rendah dibandingkan hubungan hipertensi dengan penyakit arteri koroner atau penyakit serebrovaskuler. Memang, pasien dengan aterosklerosis karotis memiliki hubungan lebih kuat dengan hipertensi arterial (dan lebih menguntungkan pada terapi antihipertensif) dibandingkan dengan pasien dengan aterosklerosis koroner.Aterosklerosis multifokal pada pasien dengan penyakit arteri ekstremitas bawah sebagai manifestasi primer penyakit. Pasien dengan LEAD memiliki prognosis buruk karena penyakit ini berhubungan dengan dua hingga enam kali lipat resiko penyakit koroner dan serebrovaskuler, ketika dibandingkan dengan populasi normal. Faktanya, adanya LEAD sendiri membentuk faktor resiko yang sangat poten. Tingkat keparahan LEAD beriringan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas kardio dan serebrovaskuler. Pasien dengan klaudikasi yang lebih berat memiliki prevalensi yang lebih tinggi dari CAD dan CVD dibandingkan dengan mereka yang memiliki gejala ringan, dan pasien yang memiliki CLI, seperti dengan nyeri saat istirahat atau gangren, akan memiliki morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler tertinggi (hingga 90% insiden dari CAD dan mortalitas 1 tahun berkisar antara 25-50%). Kardiologis seharusnya lebih waspada pada gambaran ini ketika menangani pasien dengan LEAD tidak hanya karena prognosis spontan yang diperkirakan namun juga ketika mengukur resiko intervensi bedah. Keberadaan LEAD mengklasifikasikan pasien pada kelompok resiko yang lebih tinggi. Sepertiga pasien dengan LEAD memiliki penyakit arteri koroner atas dasar anamnesis dan elektrokardiogram , dua pertiganya atas dasar stress test yang abnormal dan hingga 70% datang dengan minimal penyakit pembuluh darah tunggal pada angiografi koroner. Kebutuhan CAD konkomitan tersembunyi perli dikonfirmasi dan diterapi dengan prosedur invasif bergantung pada akhir atas dasar indikasi kardiak untuk revaskularisasi dan angiografi koroner.Resiko stroke pada pasien laki-laki dengan LEAD telah dilaporkan empat hingga lima kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien tanpa LEAD. Sekitar 20% pasien dengan LEAD memiliki stenosis karotis yang signifikan yang terdeteksi pada Duplex US ultrasound. Tingkat keparahan LEAD sepertinya berkorelasi dengan tingkat keparahan stenosis arteri karotis. Keberadaan bruit karotis pada pasien LEAD perlu dilanjutkan pada pencarian stenosis internal karotis, seperti dengan Duplex US: strategi diagnostik dan terapetik selanjutnya dipandu kembali oleh presentasi klinis dan derajat stenosis karotis yang terkait.

Keterlibatan multifokal pada pasien yang datang dengan aterosklerosis arteri karotis

Pasien dengan penyakit arteri karotis yang signifikan (stenosis > 70-80%) lebih rentan meninggal oleh karena sindroma koroner akut dibandingkan kejadian serebrovaskuler, menunjukkan tingginya prevalensi terhadap penyakit arteri koroner yang terkait. Jadi, pasien dengan penyakit arteri karotis seharusnya menjalani terapi medis agresif untuk faktor resiko mereka pada analogi terhadap pasien dengan penyakit arteri koroner saja.Pasien dengan aterosklerosis arteri karotis simtomatis memiliki koprevalensi CAD 30% dan 20% LEAD. Studi terkini mengindikasikan bahwa pasien dengan aterosklerosis serebrovaskuler juga memiliki LEAD subklinis simultan yang terdeteksi oleh Duplex US dan ABI. Apakah dan bagaimana seorang pasien dengan penyakit arteri karotis yang jelas seharusnya dideteksi untuk terjadinya bersamaan dengan CAD masih menjadi pertanyaan debat bahkan pada kasus dengan prosedur revaskularisasi karotis pembedahan invasif yang dijadwalkan. Kesimpulannya masih bahwa, pada keadaan aterosklerosis serebrovaskuler, keterlibatan konkomitan dari teritori lain tidak jarang, dan pada kasus kecurigaan klinis seharusnya secara aktif dicari melalui metode non invasif.

Pasien dengan aneurisme aorta sebagai manifestasi penyakitTelah diketahui bahwa pasien dengan aneurisme aorta datang dengan prevalensi yang lebih tinggi dari merokok, hipertensi yang berhubungan dengan aterosklerosis difus dengan komorbiditas kardiak dan vaskuler yang tinggi, seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung, dan arteri karotis, dan/atau LEAD. Keberadaan aterosklerosis koroner konkomitan pada pasien yang menjalani reparasi aneurisme abdominal (atau thoracica) telah secara luas dipelajari dan prevalensinya bergantung pada metode deteksi (hingga 50% menurut metode deteksi). Komorbiditas kardiiovaskuler konkomitan yang tinggi merupakan masalah dari perhatian besar khususnya pada pasien yang membutuhkan reparasi aorta terbuka yang memiliki penyakit arteri koroner simtomatik atau gagal jantung dekompensasi. Sebaliknya, pada pasien dengan penyakit arteri koroner stabil, resiko kejadian kardiovaskuler selama reparasi aorta sepertinya saat ini relatif rendah, yang meniadakan kebutuhan revaskularisasi koroner preventif.

Pasien dengan aterosklerosis renalPasien dengan obstruksi aterosklerosis arteri renalis unilateral dan, yang paling penting, bilateral memiliki prognosis buruk karena mereka mungkin menunjukkan sebuah penanda dari beban aterosklerosis global. Gangguan fungsi ginjal pada kasus ini sepertinya memperkuat dan mempercepat proses aterosklerosis sistemik yang berhubungan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis dengan mortalitas kardiovaskuler sebesar 30-50%.

Pendekatan komprehensifDiketahui spektrum luas dari aterosklerosis nonkoroner, terdapat kebutuhan untuk pendekatan komprehensif. Ketika menghadapi pasien dengan penyakit arteri non koroner, harus tetap diingat gambaran sistemik yang sering dari penyakit, seperti potensi keterlibatan dari teritori lain, seperti arteri koroner atau serebrovaskuler yang membuat kardiologis seorang pemeran alami dalam manajemen patologi ini. Hal ini dapat secara khusus relevan tidak hanya untuk tujuan prognostik, namun, yang paling penting, pada kasus di mana revaskularisasi dibutuhkan untuk rencana dan prioritas dari teritori mana yang perlu ditangani terlebih dahulu (prosedur berkelanjutan atau bersamaaan). Seperti yang digarisbawahi pada 2011 ESC guidelines on Peripheral Artery Diseases dan oleh NHLBI, sebuah tim multidisipliner yang meliputi spesialis pada kedokteran kardiovaskuler, pembedahan vaskuler, radiologi dan bahkan terkadang bidang lain menurut organ yang terlibat seharusnya merawat pasien ini. Saat ini, divisi EU pada kedokteran vaskuler telah secara resmi dikenalkan oleh UE regulatory agency (UEMS) di Eropa, dan beasiswa National Institute of Health (NIH) pada kedokteran vaskuler klinis telah diadvokasi di Amerika Serikat. Spesialisasi/beasiswa ini meliputi pelatihan selama 2 hingga 3 tahun dengan pengajaran intensif pada strategi dasar, klinis, patofisiologi, diagnostik noninvasif dan invasif, pencegahan, dan terapi pada kedokteran vaskulerBidang multidisipliner, yang menunggu situasi lokal, dapat menjadi lebih efisien ketika model organisasi ini terintegrasi lebih pada konsep kardiovaskuler yang luas, seperti di dalam pusat kardiovaskuler. Usaha besar pada tujuan ini seharusnya dikejar untuk mendapatkan manajemen global yang lebih baik dari pasien dengan aterosklerosis non koroner dan koroner.

Pengaruh ekonomi pada aterosklerosis nonkoronerHasil REACH Registry, sebuah studi propektif, internasional, dan besar dari populasi pasien rawat jalan yang stabil dengan aterotrombosis simtomatis yang tegak (CAD< penyakit serebrovaskuler, atau LEAD, telah jelas mengindikasikan bahwa LEAD simtomatis berhubungan dengan biaya paling besar ketika dibandingkan dengan penyakit arteri koroner dan penyakit serebrovaskuler. Pada catatan ini, Pasien dengan LEAD simtomatis ada pendaftaran didefinisikan pada dasar adanya klaudikasio intermiten dengan ABI < 0,90 atau riwatat revaskularisasi tungkai bawah (atau amputasi). LEAD asimtomatis didefinisikan ketika ABI < 0,90 tanpa adanya gejala. Total 2396 (9,3%) pasien memiliki LEAD simtomatik dan 213 (0,8%) asimtomatik pada garis ambang dipertimbangkan untuk analisa biaya. Berdasarkan hasil American REACH cohort dan data sensus Amerika serikat tahun 2004, total biaya tahunan yang berhubungan dengan hospitalisasi vaskuler pada pasien dengan LEAD lebih dari 21 miliah dolar. Hasil dan ekstrapolasi biaya yang mirip telah diobservasikan pada berbagai kohort Eropa dari REACH Registry dimanabiaya hospitalisasi 2 tahun paling tinggi pada pasien dengan LEAD. Data ini menekankan pada kebutuhan untuk identifikasi awal dan agresif, pencegahan, dan terapi dari LEAD yang jelas akan didiagnosis dan ditangani. berbagai studi selanjutnya telah menekankan bagaimana LEAD bertanggung jawab pada proporsi utama dari beban sistem pelayanan kesehatan di luar dari biaya tidak langsung, seperti yang terkait pada hilangnya produktid. Semua biaya ini dapat berpotensi dikurangi, seperti melalui pencegahan jangka panjang, ketika penyakit dapat diketahui pada stadium awal, walaupun pencegahan jangka panjang sendiri seperti itu mahal. Jadi, terdapat kebutuhan untuk studi prospektif ke depan pada efikasi biaya dari strategi pencegahan jangka panjang pada kondisi aterosklerosis non koroner, dan pada pasien dengan LEAD yang dapat mengizinkan untuk mengambil kesimpulan efikasi biaya yang lebih solid. Pegangan yang sama juga dibenarkan pada bidang dari analisis keuntungan-biaya dari prosedur revaskularisasi pada LEAD di mana terdapat pula kebutuhan studi prospektif yang meliputi evaluasi terstandarisasi jangka panjang dari hasil terfokus pasien, dan keluaran re-intervensi dari Mayo clinic pada evaluasi ekonomik dari prosedur revaskularisasi LEAD.

Wilayah ketidakpastianDibandingkan dengan CAD yang terdapat banyak data prospektif berdasarkan RCT telah dibuat selama tiga dekade terakhir pada strategi diagnostik, pencegahan, dan terapetik, penelitian klinis pada aterosklerosis nonkoroner dan banyak tempat telah mendapatkan ketertarikan relatif terbatas, dan RXT yang besar secara umum kurang. Hal ini mungkin terkait dengan keterlibatan yang sering dari berbagai daerah arteri yang mencegah fokus pada tiap daerah arteri. Jadi, beberapa data pada manajemen LEAD dan penyakit arteri karotis sering diperhitungkan dari hasil yang berasal dari CAD. Walaupun relevansi faktor resiko tradisional telah dievaluasi pada pasien dengan LEAD, peran faktor resiko yang baru muncul dan pencegahan obat-obatan terbatas studinya pada studi prospektif yang luas. Kami juga memiliki sedikit data tentang penyebab perbedaan tingkah laku pada progresi aterosklerosis pada daerah arteri yang berbeda.Data tentang aterosklerosis berbagai tempat masih kurang: kegunaan revaskularisasi karotis pada pasien asimtomatis dengan >80% stenosis karotis internal sebelum CABG masih tidak jelas. Waktu yang optimal dan metode untuk revaskulaarisasi karotis (carotid endarterectomy or stenting) pada pasien yang menjalani CABG masih belum secara jelas diidentifikasi.

KesimpulanAterosklerosis non koroner meliputi spektrum luas dari penyakit dengan manifestasi berbeda pada lokasi vaskuler yang berbeda; hal ini dapat terjadi pada bentuk yang terisolasi, atau, yang lebih sering secara simultan pada berbagai tempat. CAD yang terkait sering terjadi khususnyapada kasus aterosklerosis tungkai bawah, yang menjadi prediktor kuat nortalitas, hospitalisasi, dan biaya. Kewaspadaan dari penyakit ini dan deteksi aktif untuk aterosklerosis non koroner dengan menggunakan peralatan diagnostik sederhana esensial untuk deteksi penyakit. Setelah terdiagnosis, usaha harus dilakukan untuk manajemen holistik yang bertujuan untuk menangani dan mencegah spektrum keseluruhan dari penyakit dan komplikasi mereka.Kajian ulang oleh ESCWorking Group on Peripheral Circulation dan oleh penulis dari pertemuan Zurich 2011 menyarankan beberapa strategi sementara untuk lebih jauh memperbaiki manajemen, dan untuk meningkatkan visibilitas dari aterosklerosis non koroner. Penulis mengusulkan beberapa pengukuran sementara untuk diimplementasikan pada medan aterosklerosis non koroner dan untuk meningkatkan kewaspadaan dari kompleks penyakit ini. Penggunaan ABI sebagai alat diagnostik dan prognostik seharusnya lebih digunakan oleh dokter umum dan spesialis; wanita dengan LEAD seharusnya menerima perhatian lebih; uji klinis terandomisasi, survei, dan registrasi pada LEAD dan aterosklerosis berbagai tempat dianjurkan. Kewaspadaan terhadap penyakit tersebut perlu ditingkatkan melalui kampanye publik pada tingkat Eropa, nasional, dan komunitas. Komunitas medis perlu dibuat peka melalui panduan yang ada yntuk arteri perifer, dan lebih ditekankan pada LEAD selama pengajaran lulusan dan pasca sarjana.

18