ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI RUANG NAKULA

RSJD SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

1. AGUS TRIANTO2. AGUS TRIWAHYUDI3. ANGGIE YULIANTI MUSYAROFAH4. BUDI SARI DEWI5. CAHYA ARI WIDYA NINGRUM6. FIRDA RATMA PRATIWI7. HASNAN PRADANA AL HAKIM8. INTAN MAHARSIWI9. MEILINA LUZYANY10. NATALIA TRI KURNIASARI11. NURKHOLIS AL ROSYID12. PAHLEVI BETSYTIFANI13. RETNO WIJAYANTI14. RISKA DESTRIANA PERMATASARI15. RIZKI FITRIYANI16. ROBBY ARGO WENANG SAPUTRO17. ROHMAN18. ULFA AGUSVIA PUTERI UTAMI19. YULIANTI SAGITA WULANDARI20. YULISKA ISDAYANTI

P27220011 159P27220011 160P27220011 162P27220011 166P27220011 167P27220011 172P27220011 179P27220011 180P27220011 183P27220011 186P27220011 188P27220011 189P27220011 192P27220011 195P27220011 196P27220011 197P27220011 198P27220011 203P27220011 205P27220011 206

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013/2014

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DI RUANG NAKULA

RSJD SURAKARTA

I. PENGKAJIAN

A. INFORMASI UMUM

Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 18 November 2013

pukul 13.00 WIB di ruang Nakula RSJD Surakarta melalui

wawancara, observasi, dan status pasien

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn.A

b. Umur : 36 tahun

c. Alamat : Kendal

d. Status : Kawin

e. Pendidikan : Tidak sekolah

f. Agama : Islam

g. Diagnosa Kep : Halusinasi

h. No.RM : 051446

i. Tanggal Masuk : 4 November 2013 pukul 10.35

2. Penanggungjawab

a. Nama : Ny.S

b. Umur : 37 tahun

c. Alamat : Kendal

d. Hubungan dgn pasien : Petugas Baresos

B. KELUHAN UTAMA

± 2 Minggu yang lalu pasien bingung dan merasa gelisah. Pasien

tampak bicara sendiri,mondar-mandir dan pasien sering terlihat

merenung sendirian.Kemudian oleh petugas Baresos Kab.Kendal

pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada Tanggal 4 November

2013 pukul10.35 WIB Kemudian dirawat inap.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Biologi

a. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat

di rumah sakit jiwa 3x.

1) Tahun 2004 di RSJD Magelang dibawa oleh keluarga

karena nampak bingung, mondar-mandir, gelisah

2) Tahun tidak terkaji di RSJD Semarang sebanyak 2x

dibawa oleh keluarga karena keluhan yang sama.

Pengobatan sebelumnya dinyatakan kurang berhasil karena

pasien masih nampak bingung, mondar-mandir, gelisah dan

bicara sendiri.

b. Genetik

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

seperti pasien.

2. Psikososial

a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pada tahun 2012 bercerai

dengan istrinya dikarenakan pasien tidak mampu memenuhi

kebutuhan ekonomi keluarganya sehingga pasien merasa

sakit hati. Namun setengah tahun kemudian mereka rujuk

kembali karena merasa memiliki anak yang merupakan

tanggung jawab bersama.

b. Riwayat penganiayaan

Pasien mengatakan pernah mengalami

penganiayaan fisik karena di cakar pasien lain tanpa sebab

yang jelas. Di cakar di bagian perut dan terdapat bekas

cakaran.

c. Genogram

Keterangan :

Penjelasan

Dari genogram di atas dapat dijelaskan bahwa :

- Pasien adalah anak kelima dari enam bersaudara.

- Saat di rumah tinggal bersama istri, anak, ibu, kakak

keempatnya dan kakak iparnya, sebelum di RSJD

Surakarta pasien berada di baresos Kendal

- Bapak kandung dan mertuanya sudah meninggal dunia.

- Sejak satu tahun yang lalu pasien resmi bercerai dengan

istrinya tetapi masih tinggal satu rumah dan setengah

tahun kemudian mereka rujuk kembali.

- Pola asuh dalam keluarga tidak membeda-bedakan

diantara anak-anaknya.

- Pola komunikasi pasien dengan keluarga dan lingkungan

baik.

- Dalam pengambilan keputusan selama dirumah

dilakukan dengan musyawarah.

D. FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengatakan sakit hati akibat perceraiannya dan mengatakan

kangen dengan anaknya

E. PEMERIKSAAN FISIK

1) Tanda-Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36,3o C RR : 20x/menit

2) Ukur : BB : 60kg TB : 165 cm

3) Keluhan Fisik : Pasien mengatakan gatal di kaki kanan dan kiri. Kulit bersisik, tidak ada oedema, CRT <2 detik.

F. SOSIAL – KULTURAL – SPIRITUAL

1. Konsep Diri

a. Citra Tubuh

Tidak ada cacat tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki.

Pasien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai, pasien

menerima keadaan tubuhnya karena pemberian dari Allah

SWT.

b. Ideal Diri

Pasien terlihat menyendiri dan tidak berinteraksi dengan

orang lain. Pasien lebih suka menyelimuti seluruh tubuhnya

dengan selimut. Pasien mengtakan ingin segera pulang

berkumpul dengan keluarga.

c. Harga Diri

Selama dirumah pasien selalu berinteraksi dengan keluarga

dan tetangga. Selama dirumah sakit pasien lebih banyak

menyendiri dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain,

pasien mengatakan bingung dan sedih karena tidak bisa

bertemu dengan keluarga.

d. Identitas Diri

Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 36 tahun.

Seorang kepala keluarga dengan anak satu.

Pasien mengatakan ingin pulang dan bertemu dengan

keluarganya namun dari keluarga tidak ada kabar sehingga

pasien bingung.

e. Peran

Pasien adalah seorang kepala keluarga dan mempunyai anak

satu dengan usia 4 tahun 9 bulan. Pasien mengatakan

bingung dalam memenuhi kebutuhan keluarganya karena

selama ini pasien menganggur dan hanya menggantungkan

kakak iparnya. Setelah keluar dari RSJD pasien mengatakan

ingin mencoba berdagang kembali membantu memenuhi

kebutuhan keluarga.

f. Hubungan Sosial

1) Orang yang paling dekat

Pasien mengatakan orang yang paling dekat selama

dirumah adalah istri, ibu dan kakak keempatnya.

Biasanya pasien bercerita kepada ibunya ketika ada

masalah. Selama di BARESOS tidak ada orang yang

paling dekat dengannya karena pasien hanya menyendiri

disana. Selama di RSJD Surakarta orang yang paling

dekat dengannya adalah pasien lain yaitu Tn. J dan Tn. S

karena pasien menganggap sudah akrab dengan mereka.

2) Peran dalam masyarakat

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan

social di lingkungan masyarakat. Pasien hanya warga

biasa. Pasien hanya berdiam dirumah dan beberapa saat

bercakap-cakap dengan keluarga

3) Hambatan dalam berhubungan

Pasien banyak terlihat menyendiri dan senang

menyelimuti seluruh tubuhnya dan berdiam diri.

4) Spiritual

a) Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan pasien sedang dirawat di RS dan

mengalami ujian dari Allah SWT namun pasien

mengingkari keadaannya.

b) Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan rajin beribadah sholat lima waktu

walaupun kadang-kadang lupa dan kadang berdoa

saat mau makan.

G. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan

1) Pakaian

Penampilan Klien cukup rapi, Pakaian klien sesuai

dengan ketentuan baju pasien di RSJD Surakarta.

Pasien rajin mengganti pakaiannya setiap habis mandi.

Penggunaan pakaian sesuai, klien tidak pernah

menggunakan pakaian double/terbalik.

2) Cara berjalan

Cara berjalan paien tegap tidak membungkuk, kadang

pasien berjalan menundukkan kepala

3) Kebersihan

Rambut pendek tidak disisir, rambut kotor, kuku tangan

dan kaki panjang dan kotor, pasien tidak berkumis dan

tidak berjenggot.

4) Ekspresi wajah dan montak mata

Ekspresi wajah pasien datar, kontak mata menatap

lawan bicara saat berinteraksi.

b. Pembicaraan

Pasien berbicara lambat, suara pasien lembut, pasien

mengalami inkoherensi karena saat ditanya jawaban tidak

sesuaai dengan pertaanyaan. Pasien maalas berbicara,

Pasien jika tidak diajak bicara tidak mengawali

pembicaraan.

c. Aktivitas Motorik

Pasien terlihat tegang memikirkan sesuatu, pasien selalu

ditempat tidur menyelimuti tubuhnya. Kontak mata pasien

kadang beralih saat diajak bicara.

d. Interaksi saat wawancara

1) Kontak mata klien memperhatikan tapi kadang beralih.

2) Pasien mengalami defensive, selalu berusaha

mempertaahankan pendapat dan kebenaran darinya.

3) Pasien tidak curiga dan tidak menganggap lawan bicara

adalah musuh

2. Status Emosi

a. Alam Perasaan

Pasien tampak cemas dan khawatir. Pasien ingin segera

pulang dan bekerja.

b. Afek

Afek pasien tumpul, saat ada stimulus emosi yang yang

kuat pasien baru bereaksi, kadang juga datar karena pasien

tidak ada perubahan ekspresi wajah saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkan.

3. Persepsi

Pasien mengalami gangguan persepsi halusinasi. Pasien

mengalami halusinasi penglihatan. Pasien selalu melihat

bayang-bayang putih dan melihat bayangan anaknya.

Halusinasi itu muncul terutama pada malam hari. Pasien saat

melihat itu biasanya menutup matanya karena ketakutan.

4. Proses Pikir

a. Bentuk Pikir

Non realistic karena pasien melihat bayangan yang tidak

dilihaat oraang lain

b. Arus Pikir

Pasien mengaalami inkoheren : pasien berbicara kacau.

c. Isi fikir

Pasien mengalami phobia, saat melihat bayangan putih

pasien mengalami ketakutan.

5. Sensori dan Kognisi

a. Tingkat Kesadaran

Pasien tampak bingung, pasien juga mengalami disorientasi

waktu, pasien tidak tahu saat ini hari apa, tanggal berapa,

dan jam berapa. Pasien juga tidak mengenal pasien lain.

b. Daya Ingat/memori

Pasien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang,

pasien tidak ingat tahun berapa saat di rawat di RSJD

Semarang sebelumnya. Pasien tidak mengalami gangguan

daya ingat jangka pendek karena pasien mampu

menyebutkan namanya dengan benar dan menempati

tempat tidur yang sama sejak awal masuk.

c. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi, saat diminta

menyebutkan angka serta wawancara pasien dapat

menyebutkan serta berhitung angka 1-10.

d. Insight/Daya tilik diri

Pasien mengingkari penyakit yang diderita, pasien

mengatakan sehat dan ingin segera pulang, tetapi pasien

tidak menyalahkan orang lain yang menyebabkan dia

dibawa ke RSJ.

e. Pengambilan Keputusan

Pasien mampu mengambil keputusan ringan, seperti

memilih sholat atau makan dulu, pasien memilih makan

dulu karena lapar.

H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Pasien makan dengan mandiri yaitu 3x sehari di RSJD

SURAKARTA. Pasien menghabiskan 1 porsi penuh, pasien

juga mencuci tangan sebelum dan sesudah makan, pasien mau

mencuci alat makan secara mandiri, pasien minum 4 gelas

sedang air teh, 200cc bubur kacang hijau dan air putih 3 gelas

sedang.

2. BAB/BAK

Pasien sudah memahami cara BAB dan BAK yang benar

dan baik yaitu dikamar mandi khusus pasien, harus dibersihkan

dan disiram. Pasien BAB 1-2 x sehari dan BAK 4-5 x sehari

dikamar mandi secara mandiri.

3. Mandi

Pasien mengatakan mengetahui tentang mandi dan tujuan

mandi yaitu menjaga kebersihan tubuh dan agar badan terasa

segar. Pasien mandi 2x sehari dan tidak pernah keramas karena

tidak mempunyai sampo. Pasien mengatakan dapat mandi secar

mandiri dengan menggunakan sabun dikamar mandi.

4. Berpakaian / Berhias

Pasien mengatakan mengetahui tujuan dan fungsi

berpakaian dan berhias serta pasien mampu menggunakan

pakaian secara mandiri dan tampak kooperatif.

5. Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan mengetahui manfaat dan tujuan dari

tidur, pasien tidur kurang lebih 9 jam pada malam hari terlihat

tidur setelah mendengarkan adzan isya’ serta bangun ketia

adzan subuh dan kurang lebih 2 jam tidur siang dansetelah

bangun tidur pasien merapikan tempat tidur secara mandiri.

6. Penggunaan Obat

Pasien mengatakan belum tahu masing-masing fungsi obat.

Pasien hanya mengenali warna, jumlah obat yang diminumnya

secara teratur yaitu pagi, sore dan malam.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan bersedia minum obat secara teratur dan

bersedia control ke pelayanan kesehatan agar sakitnya tidak

kambuh kembali setelah nanti pulang kerumah.

8. Aktivitas di rumah

Pasien mengatakan aktivitasnya dirumah pasien hanya

beraktivitas didalam rumahnya.

I. MEKANISME KOPING

Hasil pengkajian di dapat bahwa pasien dalam

menyelesaikan masalah pasien sering menyendiri di rumah, pasien

jarang berinteraksi dengan masyarakat sekitar karena malu, minder

dan takut dengan orang lain serta kalau melihat bayangan putih

dengan cara menutup mata.

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan kurang senang apabila ada orang lain

mengatakan dirinya sakit dengan menghindar dari orang yang

mengatakannya serta ingin cepat sembuh dan keluar dari Rumah

Sakit Jiwa.

K. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang sakitnya

sekarang dan beranggapan kalau dirinya sehat.

L. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa Medik : F. 20.8

b. Terapi Medik :

1) Risperidon 2 X 2 mg

2) Amitripien 2 X 25 mg

3) Chlorpromazine 1 X 100 mg

4) CTM 3 X 1

II. DATA FOKUS

DATA OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF

III. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUSMASALAH

KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi

sensori : Halusinasi

2. Isolasi Sosial :

Menarik Diri

3. Harga Diri Rendah

IV. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan ( effect )

Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi ( Core problem )

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Harga Diri Rendah

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi

2. Gangguan Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Harga Diri Rendah ( HDR )

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

TglNo

DiagnosaDx.Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 Gangguan persepsi

sensori: Halusinasi

lihat/ dengar/

kecap/penghidu.

TUM: Klien dapat

mengontrol

halusinasi yang

dialaminya

TUK 1: Klien dapat

membina hubungan

saling percaya.

1. Setelah dilakukan …

X interaksi klien

menunjukan tanda-

tanda percaya pada

perawat :

Ekspresi wajah

bersahabat.

Menunjukan rasa

senang.

Ada kontak mata.

Mau berjabat

tangan.

Mau menyebutkan

nama.

Mau menjawab

salam.

1. Bina hubungan saling percaya

dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik :

a. Sapa klien dengvan ramah baik

verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan nama, nama

panggilan, dan tujuan perawat

berkenalan

c. Tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan yang disukai

klien

d. Buat kontrak yang jelas

e. Tunjukkan sikap jujur dan

menepati janji setiap kali

interaksi

f. Tunjukkan sikap empati dan

TUK 2 :

Kliendapat

mengenal

halusinasinya

Mau

dudukberdampinga

n dengan perawat.

Bersedia

memngungkapkan

masalah yang

dihadapi.

2.1 Setelah …x

interaksi klien

menyebutkan isi,

waktu, frekuensi,

situasi, dan kondisi

yang menimbulkan

halusinasi

menerima apa adanya

g. Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien

h. Tanyakan perasaan klien dan

masalah yang dihadapi klien

i. Dengarkan dengan penuh

perhatian ekspresi perasaan klien

Adakan kontak sering dan singkat

secara bertahap

Observasi tingkah laku klien terkait

dengan halusinasinya ( dengar / lihat /

penghidu / raba / kecap ), jika

menemukan klien yang sedang

halusinasi :

1. Tanyakan apakah klien mengalami

sesuatu ( halusinasi dengar / lihat /

penghidu / raba / kecap )

2. Jika klien menjawab ya, tanyakan

apa yang sedang dialaminya

3. Katakana bahwa perawat percaya

klien mengalami hal tersebut,

namun perawat sendiri tidak

mengalaminya ( dengan nada

bersahabat tanpa menuduh atau

menghakimi )

4. Katakana bahwa ada klien lain

yang mengalami hal yang sama

5. Katakana bahwa perawat akan

membantu klien

2.2 setelah…x interaksi

klein menyatakan

perasaaan dan

responya saat

mengalami halusinasi

Marah

Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan jika terjadi halusinasi dan

beri kesempatan untuk

mengungkapkan perasaannya

Diskusikan dengan klien apa yang

dilakukan untuk mengatasi perasaan

Takut

Sedih

Senang

Cemas

jengkel

tersebut

Diskusikan tentang dampak yang akan

dialami bila klien menikmati

halusinasinya

TUK 3 : klien dapat

mengotrol

halusinasinya

3.1 setelah …x

interaksi klien

menyebutkan

tindakan yang biasa

dilakukan untuk

mengendalikan

halusinasinya

3.2 setelah…x

interaksi klien

menyebutkan cara

baru mengontrol

halusinasi

3.3 setelah…x interaksi

klien dapat memilih

3.1. Identifikasi bersama klien cara

atau tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi ( tidur, marah,

menyibukkan diri dll)

3.2. Diskusikan cara yang digunakan

klien

3.2.1 Jika cara yang digunakan

adaptif beri pujian.

3.2.2 Jika cara yang digunakan

maladaptive diskusikan kerugian

cara tersebut

3.3 Diskusikan cara baru untuk

memutuskan atau mengontrol

timbulnya halusinasi :

dan memperagakan

cara mengatasi

halusinasi (dengar ,

lihat, penghidu,

raba, kecap )

3.4 setelah…x

interaksi klien

melaksanakan cara

yang telah dipilih

untuk

mengendalikan

halusinasinya

3.5 setelah…x

pertemuan klien

mengikuti terapi

aktivitas kelompok

3.3.1 Katakan pada diri sendiri

bahwa ini tidak nyata ( ” saya

tidak mau dengar / lihat /

penghidu / raba / kecap pada

saat halusinasi terjadi“ )

3.3.2 Menemui orang lain

( perawat / teman /anggota

keluarga )untuk

menceriterakan tentang

halusinasi

3.3.3 Membuat dan melaksanakan

jadwal kegiatan sehari hari

yang telah disusun

3.3.4 Meminta keluarga, teman,

perawat, menyapa jika

sedang berhalusinasi

3.4 Bantu klien memilih cara yang

sudah dianjurkan dan latih untuk

mencobanya

3.5 Beri kesempatan untuk untuk

melakukan cara yang dipilih dan

dilatih

3.6 Pantau pelaksanaan yang telah

dipilih dan dilatih, jika berhasil

beri pujian

3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi

realita, stimuli persepsi

TUK 4 : klien dapat

dukungan dari

keluarga dalam

mengotrol

halusinasinya

4.1 setelah…x

pertemuankeluarga,

keluarga

menyatakan setuju

untuk mengikuti

pertemuan dengan

perawat

4.2 setelah…x

interaksi keluarga

4.1 Buat kontrak dengan keluarga

untuk pertemuan ( waktu, tempat,

topik )

4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada

saat pertemuan keluarga /

kunjungan rumah )

4.2.1 Pengertian halusinasi

4.2.2 Tanda dan gejala halusinasi

4.2.3 Proses terjadinya halusinasi

meyebutkan

pengertian, tanda

dan gejala, proses

terjadinya

halusinasi dan

tindakan untuk

mengedalikan

halusinasi

4.2.4 Cara yang dapat dilakukan

klien dan keluarga untuk

memutus halusinasi

4.2.5 Obat obatan halusinasi

4.2.6 Cara merawat anggota

keluarga yang halusinasi di

rumah ( beri kegiatan jangan

dibiarkan sendiri, makan

bersama, bepergian bersama,

memantau obat obatan, dan

cara pemberiannya untuk

mengatasi halusinasi)

4.2.7 Beri informasi waktu kontrol

kerumah sakit dan bagaimana

cara mencari bantuan jika

halusinasi tidak dapat diatasi

di rumah

TUK 5 : klien dapat 5.1 setelah…x 5.1 Diskusikan dengan klien

memanfaatkan obat

dengan baik

interaksiklien

menyebutkan

manfaat

minum obat

kerugian

minum obat

nama, warna,

dosis, efek

terapi, dan

efek samping

obat

5.2 setelah… x

interaksi klien

mendemonstrasikan

penggunaan obat

dengan benar

5.3 setelah… x

interaksi klien

menyebutkan

tentang manfaat dan kerugian

tidak minum obat, nama, warna,

dosis, cara, efek terapi, dan efek

samping penggunaan obat

5.2 Pantau klien saat penggunaan

obat

5.3 Beri pujian jika klien

menggunakan obat dengan

benar

5.4 Diskusikan akibat berhenti

minum obat tanpa konsultasi

dengan dokter

5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi

kepada dokter / perawat jika

terjadi hal – hal yang tidak

diinginkan

akibat berhenti

minum obat tanpa

konsultasi dokter

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF