Gangguan PerdarahanA. Kasus Skenario : Perdarahan Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.

B. Kata Kunci 1. Anak wanita 2. 5 tahun 3. Bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan 4. Keluar darah dari anusnya 5. Tidak disertai demam 6. Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya

C. Kata Sulit 1. Purpura Purpura adalah : 1) setiap kelompok penyakit yang dicirikan oleh ekimosis atau perdarahan kecil lain di kulit, membran mukosa, atau permukaan serosa; kemungkinan penyebab terdiri dari kelainan darah, abnormalitas vaskuler, dan trauma. 2) setiap dari beberapa kondisi yang menyerupai gugus purpura tradisional, yang dapat disebabkan karena penurunan perhitungan trombosit, abnormalitas trombosit, defek vaskular, atau reaksi terhadap obat.

2. Petekie Petekie adalah bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna yang tidak menonjol akibat perdarahan intradermal atau submukosa. Petekie merupakan lesi perdarahan keunguan, mendtar 1 sampai 4 mm, bulat, tidak memucat, berdarah, dan dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar yang dinamakan purpura. Dapat ditemukan pada membran mukosa dan kulit, khususnya di daerah yang bebas atau daerah tertekan. Petekie umumnya menggambarkan kelainan trombosit.

3. Ekimosis Ekimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie, pada kulit atau selaput lendir, membentuk bercak biru atau ungu yang rat, bulat atau irregular. Ekimosis adalah tanda memar atau tanda biru kehitaman, merupakan daerah makula besar akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan yang baru berwarna biru kehitaman dan berubah warna menjadi hijau kecoklatan dan menjadi kuning bila mengalami resolusi. Walaupun ekimosis sering ditemukan pada trauma, tetapi ekimosis yang luas dapat menggambarkan kelainan trombosit atau gangguan pembekuan.

4. Hematochezia Hematochezia adalah pengeluaran tinja berdarah.

5. Melena Melena adalah keluarnya feses gelap dan pekat diwarnai oleh pigmen darah atau darah yang berubah.

D. Pertanyaan 1. Bagaimana mekanisme hemostasis dan pembekuan normal ? 2. Bagaimana patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario ? 3. Apa differensial diagnosisnya ? 4. Apakah penyabab dari penyakit yang diderita? 5. Bagaimana patomekanisme penyakit yang diderita? 6. Apakah hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek dengan gejala yang timbul ? 7. Apakah hubungan tidak demam dengan penyakit yang diderita? 8. Bagaimanakah hasil pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan? 9. Bagaimanakah penatalaksaannya? 10. Bagaimanakah komplikasi yang dapat terjadi? 11. Upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi? 12. Bagaimanakah prognosis dari penyakit?

E. Jawaban 1. Mekanisme hemostasis dan pembekuan normal. Hemostatis (= proses penghentian perdarahan) adalah usaha tubuh agar tidak kehilangan darah terlalu banyak bila terjadi luka pada pembuluh darah dan darah tetap cair dan mengalir secara lancar. Proses hemostatis dimulai bila bila trauma, pembedahan atau penyakit yang merusak lapisan endotel pembuluh darah dan darah terpajan pada jaringan ikat subendotel. Kelangsungan hemostatis dipertahankan melalui proses keseimbangan antara perdarahan dan trombosis, bergantung pada beberapa komponen : a. Sistem vaskuler b. Trombosit c. Faktor koagulasi darah d. Fibrinolisis, dan akhirnya perbaikan jaringan Gangguan sistem ini dapat menimbulkan masalah mulai dari bermacam-macam perdarahan yang sulit diatasi setelah terjadinya luka sampai pembekuan darah yang tidak pada tempatnya dalam pembuluh darah. Mekanisme hemostatis normal terdiri atas 3 fase, yaitu : a. Interaksi sel endotel dengan trombosit = primary hemostatic plug. Proses vasokonstriksi lokal dan pembentukan platelet plug dinamakan hemostatis primer. Ini terjadi dalam beberapa detik selama terjadinya luka dan amat penting untuk menghentikan kehilangan darah melalui kapiler, arteriol kecil, dan venula. b. Fase koagulasi, disini trombin dihasilkan dan fibrin terbentuk pada platelet scaffold. Proses koagulasi darah sekitar luka sampai terbentuknya fibrin stabil dinamakan hemostatis sekunder. Proses ini berlangsung beberap menit. Untaian fibrin yang terbentuk memperkuat primary hemostatic plug. c. Terbentuknya ikatan peptida antara molekul fibrin sehingga menghasilkan jaringan fibrin yang stabil. Fibrinolisis adalah proses degradasi enzimatik pada bekuan fibrin untuk membatasi aktivasi koagulasi sampai daerah sekitar luka dinding pembuluh darah dan menjaga keutuhan pembuluh darah.

a. Hemostasis Primer Gangguan terhadap endotel secara langsung mengaktifkan keempat komponen hemostatis. Setelah kejadian ini, akan berlangsung kejadian-kejadian berikut : 1) Pertama, vasokontriksi yang cepat mengurangi aliran darah dan mendorong aktivasi kontak trombosit dan faktor-faktor koagulasi. Vasokontriksi merupakan reaksi refleks otot polos dalam pembuluh darah yang berlangsung singkat yang dihasilkan oleh cabang simpatik sistem saraf otonom akibat luka pada pembuluh darah kecil untuk menghentikan perdarahan. Vasokontriksi ini ditunjang dan dipertahankan dengan dikeluarkannya serotonin dari trombosit dan terbentuknya tromboksan A2. Vasokontriksi juga mengakibatkan perluasan kontak antara dinding pembuluh darah yang terobek, trombosit, dan protein koagulasi. Endotel mengandung jenis jaringan seperti kolagen dan elastin. Matriks jaringan ikat ini mengendalikan permeabilitas bagian dalam dinding pembuluh darah dan merupakan stimulus utama terhadap trombosis setelah terjadi kerusakan pembuluh darah. 2) Pada fase berikutnya, trombosit segera beradhesi pada jaringan subendotel yang terpajan, terutama serabut kolagen dengan bantuan faktor von Willebrand, mengeluarkan pseudopod sepanjang permukaan. Adhesi ini berlangsung selama 1-2 menit setelah robekan endotel. Adenosindifosfat (ADP), yang dikeluarkan dari granula padat trombosit memulai agregasi trombosit, membentuk primary hemostatic plug yang longgar dan tidak stabil. Fosfolipid membran trombosit membentuk asam arakhidonat, untuk menghasilkan tromboksan A2. Tromboksan A2 mempunyai efek vasokonstriktor, kemudian menyebabkan agregasi trombosit. Trombin yang semula terbentuk akibat dorongan luka merangsang perubahan bentuk trombosit, disertai perubahan plug primer dari tidak stabil menjadi plug yang stabil, tempat fibrin kemudian diletakkan. Selain pembentukan plug hemostatik, trombosit mempunyai peran penting yang lain, yaitu menyediakan aktivitas prokoagulan esensial disebut platelet fctor 3 (PF-3) yang jadi tersedia selama agregasi trombosit. Plug pada tempat luka juga mendorong terjadinya vasokontriksi pembuluh darah lokal dengan mengeluarkan tromboksan A2 dan amin vasoaktif, termasuk serotonin dan epinefrin. Agregasi trombosit dapat ditimbulkan oleh beberapa bahan seperti kolagen, enzim proteolitik (misalnya trombin), dan amin biologik (misalnya epinefrin dan serotonin). Agregasi trombosit yang disebabkan oleh ADP, disertai oleh reaksi platelet-release (degranulasi) yang mengelurkan isi granula sitoplasmik tombosit pada permukaan trombosit.

Trombosit berbentuk cakram diameternya 1-2 m, volumenya rata-rata 5-8 fl, berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit di sumsum tulang; tiap sitoplasma megakariosit menghasilkan kurang lebih 1.000 4.000 trombosit. Jumlah trombosit di dalam darah tepi ratarata 250.000/mm3 (antara 150.000 400.000/mm3) dan selalu kurang lebih konstan, karena mekanisme kontrol dari bahan humoral yang disebut trombopoietin. Pertukaran trombosit atau trombopoiesis efektif yang dirangsang oleh trombopoietin, rata-rata 350.000/mm3 4.300/mm3/hari. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis. Tempat pembuatan trombopietin ini masih belum diketahui dengan jelas. Marrow Transit Time, periode maturasi megakariosit, lebih kurang 5 hari. Diyakini bahwa trombosit semula masuk limpa dan tinggal disana selama 2 hari, kemudian berada baik dalam sirkulasi darah atau dalam cadangan limpa yang aktif. Selama itu, rata-rata dua pertiga jumlah seluruh trombosit berada dalam sirkulasi sistemik, sedang sepertiga lainnya tetap berada sebagai cadangan trombosit dalam limpa dan bebas bertukar dengan trombosit sirkulsi umum. Umur trombosit di dalam darah tepi berkisar antara 7 sampai 10 hari. Pada akhir hidupnya, trombosit difagositosis oleh hati dan limpa dan jaringan sistem retikuloendotelial lain. Dengan pemeriksaan mikroskop elektron, ultrastruktur trombosit diketahui terdiri atas beberapa bagian : 1) Glikokaliks, selaput berbulu halus, mengelilingi membran trombosit. Reseptor glikoprotein pada glikokaliks ini menjadi media reaksi kontak membran pada adhesi trombosit, perubahan bentuk sel, kontraksi internal dan agregasi. 2) Membran sitoplasma, di sini dan ke bagian dalam trombosit terdapat open ended canalicular system = surface connecting system, yang berfungsi sebagai tempat absorbsi selektif faktorfaktor koagulasi plasma; menghasilkan aktivitas prokoagulan (PF-3) dan asam arakhidonat untuk proses koagulasi fagositosis tempat pengeluaran ADP, serotonin, PF-3, dan lain-lain. 3) Mikrofilamen dan mikrotubula, terdapat langsung dibawah membran sel; menghasilkan sitoskeleton untuk mempertahankan bentuk diskoid sel dalam sirkulasi dan mempertahankan posisi organel; mengatur orgnisasi internal sekresi bahan koagulasi darah, misalnya fibrinogen; bekerjasama dengan dense tubular system mengatur pengeluaran ion Ca; mengandung trombostenin yang dapat menyebabkan trombosit berkonstriksi.

4)

Granula dalam trombosit yan matang: granula alfa yang terbanyak, electrondense granules, lisozom, dan granula glikogen. Granula-alfa yang spesifik mengadung antagonis heparin PF-4, tromboglobulin-beta, retraktozim, platelet-derived growth factor (PDGF), beberapa protein yang terdapat dlam plasma termsuk fibrinogen dan faktor V dan VII dan faktor-faktor koagulasi lain yang diserap dari plasma. Electrondense granules mengandung serotonin, cadangn ADP, ion Ca++, fosfat, katekolamin, prostaglandin, dan PF-4. Granula lisozom mengandung enzim hidrolitik. Sekresi dikeluarkan melalui kontraksi seluler, disalurkan kedalam open ended canalicular system. Granula glikogen adalah sumber glikogen untuk glikolisis anaerobik.

5) Mitokondria, berperan pada proses fosforilasi oksodatif; merupakan sumber energi metabolisme aerob. 6) Kandungan lain sitoplasma: protein kontraktil, termasuk aktomiosin (trombostenin), miosin dan filamin; glikogen, dan enzim jalur glikolitik dan heksosa. Faal trombosit bermacam-macam, yaitu: 1) Reaksi adhesi. Segera setelah terjadi luka pada pembuluh darah, sel-sel trombosit beradhesi pada jaringan kolagen sobendotelial pada tempat luka tersebut. Agar faal adhesi dapat berlangsung baik diperlukan 2 hal, yaitu: adanya faktor von Willebrand yang cukup dan adany fosfolipid yang adekuat pada lapisan permukaan trombosit. 2) Reaksi release: Kontak antara sel trombosit dengan jaringan kolagen subendotelial atau trombin dapat merangsang terjadinya reaksi release ini. Pada reaksi ini ADP, serotonin, faktor-4 trombosit dan tromboksan-A2 dikeluarkan melalui open ended canalicular system. Tromboksan dan serotonin menyebabkan vasokontriksi lokal sedang ADP menyebabkan reksi agregasi. 3) Reaksi agregasi: Zat ADP dan juga tromboksan-A2 meyebakan trombosit beragregasi pada tempat luka. Dengan demikian terbentuklah platelet pulg dan perdarahan dapat berhenti. 4) Aktivitas prokoagulan: Salah satu aktivitas prokoagulan yang penting adalah produksi faktor-3 trombosit (PF-3), yang suatu fosfolipid yang dihasilkan oleh lapisan permukaan trombosit. PF-3 ini berperan penting dalam proses hemostatis sekunder (koagulasi) 5) Reaksi fusi: ADP kadar tinggi, beberapa enzim dan trombostenin menyebabkan trombosit yang telah beragregasi mengadakan fusi secara ireversibel. Trombosit bertanggung jawab terhadap berbagai aktivitas akibat kerusakan vaskuler, termasuk :

1)

Terus menerus mempertahankan integritas vaskuler dengan menutup defisiensi minor pada endotel

2) Menstabilkan platelet plug melalui efek prokoagulan fosfolipid, PF-3 3) Pada mekanisme koagulasi darah untuk membentuk fibrin 4) Mendorong penyembuhan vaskuler dengan menstimulasi migrasi dan proliferasi sel endotel dan sel otot polos media melalui penglepasan mitogen platelet-derived growth factor (PDGF) Kelainan hemostatis primer, pada dasarnya berupa: 1) Vaskulopati, misalnya Sindrom Schnlein-Henoch 2) Trombopati kuantitatif : i) Trombositopenia

(1) Gangguan produksi: (a) Hipoproliferasi: anemia aplastik (b) Trombopoiesis tidak efektif: y y Anemia Megaloblastik ANLL M7

(2) Gangguan distribusi: (a) Splenomegali: pooling trombosit (b) Limfoma (3) Pengenceran/pencairan : Transfusi darah masif (4) Pengrusakan abnormal (a) Non-imun : DIC (b) Infeksi: DHF, sepsis (c) Imun: y y y y Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) Obat: Kina, kinidin, sulfa, dilantin dll. Trombositopeni neonatal Purpura post-transfusi

(5) Konsumsi abnormal : DIC, DHF ii) Trombositosis 3) Trombopati Kualitatif (fungsional) = Trombastenia atau prombopati i) Gangguan adhesi

ii) Gangguan agregasi Diphenydramin : mencegah agregasi trombosit iii) Gangguan platelet release reaction as. Asetil salisilik : mengganggu pelepasan ADP asetilasi p membran trombosit

b. Hemostatis Sekunder (=koagulasi) Proses koagulasi terjadi segera setelah reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Pada luka pembuluh darah yang sangat kecil tidak diperlukan hemostatis sekunder. Sasaran fase koagulasi adalah konversi fibrinogen yang larut menjadi fibrin yang tidak larut. Dalam keadaan normal trombin tidak terdapat dalam sirkulasi dan harus diaktifkan dari zimogennya, protrombin, oleh protrombinase, sebuah aktivitas yang dihasilkan dari kompleks yang terdiri dari serine protease (enzim), kofaktor, dan setengah lemak. Proses koagulasi ini terdiri dari : 1) Koagulasi invitro 2) Koagulasi invivo 3) Regulasi Koagulasi 4) Pembentukan Fibrin 5) Stabilisasi Fibrin c. Proses Fibrinolisis Fibrinolisis adalah pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang dinamakan plasmin. Fibrinolisis terjadi mengikuti pengeluaran aktivator plasminogen jaringan dari dinding pembuluh darah. Pembersihan dengan cara fibrinolisis terhadap bahan hemostatis yang berlebih diperlukan untuk mengembalikan integritas pembuluh darah. Sumber utama komponen fibrinolitik dan penghambat fibrinolisis dlam darah adalah hati (misalnya plasminogen dan inhibitor utama plasmin : alfa 2 antiplasmin) dan dinding pembuluh darah (misalnya aktivator plasminogen tipe-jaringan = tissue-type plasminogen activator = t-PA). Inhibitor utama aktivator plasminogen, PAI-1, dihasilkan dalam jumlah besar oleh endotel pembuluh darah, juga terdapat dalam trombosit dalam peredaran darah.

Deposit fibrin disertai oleh aktivaasi fibrinolisis. Fibrinogen dan fibrin merupakan substrat untuk aksi proteolitik plasmin. Plasmin normal terdapat dalam bentuk zimogennya yang inaktif, plasminogen dan cairan tubuh. Aktivator plasminogen yang dibuat dalam endotel dan sel-sel lain terdapat dalam 2 bentuk utama : aktivator plasminogen jaringan (t-PA) dan urokinase. Aktivator ini, pada gilirannya, diinaktivasi oleh inhibitor aktivator plasminogen (PAIs), diantaranya adalah PAI-1. Fibrin yang dihasilkan, plasminogen dan t-PA membentuk suatu kompleks. Plasmin yang ditimbulkan melalui aktivasi plasminogen oleh t-PA, akan menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP). Dengan demikian fibrinolisis lokal berlangsung, fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga hambatan aliran darah dapat dicegah. FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat menghambat proses koagulasi yang berlebihan. Plasmin yang masuk sirkulasi segera dinetralkan oleh inhibitor netral, terutama alfa-2antiplasmin. Aktivitas proteolitik plasmin dengan demikian dibatasi pada tempat deposit fibrin. Pada beberapa keaadaan inhibitor dapat terkekang, hingga terjadi hiperplasminemia dengan akibat terjadi fibrinogenolisis.

2. Patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario. Trombositopenia dapat disebabkan oleh gangguan fungsi trombosit, gangguan produksi trombosit, gangguan penghancuran trombosit dan gangguan distribusi trombosit, serta kebutuhan trombosit yang meningkat. Trombositopenia dapat memudahkan terjadinya perdarahan dan darah sulit membeku terutama pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada kulit dapat berupa bintik-bintik merah yang disebut peteki. Manifestasi perdarahan juga dapat terlihat pada mukosa, misalnya pada mukosa saluran cerna sehingga akan muncul gejala berupa keluar darah dari anus yang disebut hematochezia.

3. Apa differential diagnosanya Pada kasus, Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek. Informasi yang tertera pada modul merupakan informasi yang sangat umum, gejalagejala yang muncul merupakan gejala umum pada penyakit hematologi sehingga pengambilan

diagnosis yang pasti merupakan hal yang kurang bijak dan tidak tepat. Oleh karena itu dengan berdasarkan gejala-gejala tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang lainnya yang memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa bandingnya adalah : Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP), Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC), Purpura Henoch-Schonlein (PHS), Hemofilia, dan Von Willebrand Disease (VWD) Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut: DD ITP Kata Kunci Anak wanita 5 tahun Bintik-bintik merah di lengan, tungkai, badan Keluar darah dari anus Tidak disertai demam Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya + + + + + + + + + + + + + + DIC PHS Hemofilia VWD

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Idiopatic Trombositopenia Purpura (ITP). Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, yaitu pemeriksaan darah tepi. Pada pemeriksaan tersebut dapat ditemukan trombositopenia, retraksi bekuan berkurang atau abnormal, waktu perdarahan memanjang, waktu protrombin (PT) normal, Activated partial tromboplastin time (APTT) normal, dan tes Rumple Leed (Uji Turniket) positif.

4. Apakah penyebab penyakit yang diderita?

Penyebab dari ITP: penyebab pasti belum diketahui. Adapun berbagai kemungkinan penyebab yang dapat dikemukakan adalah: Akibat hiperspenisme Intoksikasi makanan atau obat [asetosal, para amino salisilat (PAS), fenilbutazon, diamoks, kina, sedormid] Bahan kimia Pengaruh fisis (radiasi, panas) Kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi) Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) Autoimun, perlekatan kompleks imun non spesifik Pada lebih dari 50 % kasus, 1 6 minggu sebelumnya terkena infeksi virus (ISPA, hepatitis, mumps, mononudeosus infectisa, sitomegalovirus, dll) seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa.

5. Bagaimana patomekanisme penyakit yang diderita? Sebagaimana telah diketahui bahwa penyebab pasti Purpura Trombositopenia Idiopatik akut belum diketahui. Dan setiap kemungkinan penyebab akan memberikan patogenesis gejala yang berbeda-beda. Trombosit yang melekat pada kolagen yang terbuka dari pembuluh yang cedera, mengkerut dan melepaskan ADP serta faktor 3 trombosit, yang semuanya sangat penting untuk mengawali sistem pembekuan. Kelainan jumlah dan/atau fungsi trombosit dapat mengganggu pembekuan darah. Trombositopenia merupakan keadaan dimana jumlah trombosit sangat menurun. Jumlah trombosit yang sangat menurun hingga dibawah 50.000 permikroliter (trombositopenia) dapat menyebabkan seseorang cenderung mengalami perdarahan yang berasal dari venula-venula atau kapiler-kapiler kecil dimana diketahui bahwa trombosit terutama diperlukan untuk menutup kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh kecil lainnya tersebut. Sebagai akibatnya, timbul bintik-bintik perdarahan yang dapat berwarna merah atau ungu diseluruh jaringan tubuh. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang lama akibat trauma ringan ditemukan pada jumlah kurang dari 50.000/mm3. Adapun petekie merupakan manifestasi utama yang ditemukan bila jumlah kurang dari 30.000/mm3. Perdarahan mukosa,

jaringan dalam dan intrakranial ditemukan bila jumlah kurang dar 20.000/mm3, dan keadaan ini memerlukan tindakan segera untuk mencegah perdarahan dan kematian. Pada penderita Purpura Trombositopenia Idiopatik dapat ditemukan trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh otoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Umur eritrosit menjadi lebih pendek akibat destruksi yang menigkat tersebut. Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati.

6. Hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek dengan gejala yang timbul. Infeksi bakteri/virus pada saluran napas atas menyebabkan batuk pilek. Bakteri/virus tersebut tidak dapat dihancurkan oleh imunitas seluler sehingga imunitas humoral diaktifkan. Akhirnya, dibentuk IgG. IgG tersebut memiliki reseptor pada membran trombosit. Trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. Hal tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya jumlah trombosit sehingga terjadi trombositopenia. Trombositopenia tersebut menimbulkan gejala-gejala perdarahan seperti gejala pada kasus. Namun pada referensi yang di dapatkan pada kelompok kami juga bahwa ternyata causanya yaitu bakteri streptococcus hemalyticus. Umumnya menginfeksi saluran nafas

sebagai bagian tubuh yang sering terpapar. Infeksi tersebut menimbulkan gejala klinis seperti batuk dan pilek. Bakteri streptococcus hemalyticus mampu menghasilkan suatu produk yang

disebut streptolisin O yang mempunyai efek dapat menimbulkan peradangan pada pembuluh darah yang biasa disebut vaskulitis sistemik. Vaskulitis sistemik menyebabkan permeabilitas vaskuler meningkat kemudian plasma darah mudah keluar dari pembuluh darah mudah keluar dari pembyuluh darah atau ekstravasasi ke ruang intertisial yang menimbulkan manifestasi klinis purpura. Jika ekstravasasinya ke dalam saluran cerna dapat menimbulkan perdarahan.

7. Apakah hubungan tidak demam dengan penyakit yang diderita? Umumnya pasien ITP memiliki hitung leukosit yang normal. Hal ini berarti bahwa pertahanan tubuh terhadap infeksi yang nantinya dapat menimbulkan deman tidak mengalami gangguan. 8. Hasil pemeriksaan penunjang pada penyakit perdarahan. a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) Pada pemeriksaan darah tepi, gambaran yang dapat dijumpai adalah : o Trombositopenia o Anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokrok o Leukosit biasanya normal, dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri bila terdapat perdarahan hebat. o Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif dan leukopenia ringan o Hapusan darah : Bentuk trombosit abnormal, ukuran besar, terpisah-pisah o Retraksi bekuan berkurang atau abnormal o Waktu perdarahan memanjang o Waktu protrombin (PT) normal o Activated partial tromboplastin time (APTT) normal o Gambaran sumsum tulang biasanya normal dan hal ini penting untuk menyingkirkan kemungkinan anemia aplastik dan leukimia. o Megakariosit muda jumlahnya dapat bertambah dengan morfologi : imatur, sitoplasma lebih basofil, dan kurang granulasi o Tes Rumple Leed (Uji Turniket) positif

9. Bagaimanakah penatalaksanaannya? ITP adalah penyakit kronis, sehingga tujuan pengobatan sebaiknya adalah untuk mempertahankan hitung trombosit di atas batas ketika memar spontan atau perdarahan terjadi dengan intervensi yang minimal. Secara umum, hitung trombosit di atas 50 x 109 /l tidak memerlukan pengobatan. 1. Kortikosteroid. Delapan puluh persen pasien mengalami remisi dengan terapi kortikosteroid dosis tinggi. Prednisolon 1mg/kg tiap hari adalah terapi awal yang umum diberikan pada orang dewasa dan dosisnya diturunkan perlahan setelah 10-14 hari. Pada pasien yang berespon buruk, dosis

2.

3.

4.

5. 6.

diturunkan lebih lambat tetapi dipertimbangkan untuk splenektomi atau immunosupresi alternatif. Splenektomi. Operasi ini dianjurkan pada pasien yang tetap mempunyai hitung trombosit