1. UU No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan

2. PP No. 32/Menkes/Per/IV/007 Tentang Tenaga

Kesehatan

3. Permenkes No. 920/Menkes/Per/XII/1986

Tentang Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

4. Kepmenkes No. 1189A/Menkes/SK/X/1999

Tentang Wewenang Izin di Bidang Kesehatan

1. Fotocopy KTP Pemilik/Penanggung Jawab

2. Fotocopy Surat izin tempat usaha(SITU)

3. Fotocopy akte pendirian lembaga badab hukum

4. Fotocopy riwayat pengalaman kerja yang disahkan oleh instansi

tempat berkerja (perorangan)

5. IPAL(Instalansi Pengelolaan Air Limbah)

6. Daftar tenaga profesi kesehatan & Struktur organisasi pelayanan

7. Fotocopy SP,SIP,SPTP dokter-dokter setempat sebagai

penanggung Jawab.

8. Fotocopy SIB & Ijazah Paremedis

9. Surat pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan sesuai dengan

peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

10. Surat pernyataan sanggup membina peran serta masyarakat

setempat dalam membangun kesehatan lingkungannya

11. Kelengkapan bangunan sesuai dengan persyaratan kesehatan (cek

lapangan)

Jangka Waktu Izin = 5 Tahun

Standar Waktu = 5 hari kerja

RENCANA MUTU

PROSES PELAYANAN PERIZINAN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN

Dibuat oleh Paraf

Staf

Elmareti

Diperiksa oleh

RM - KPPT - 16

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

Kasi

Nawawi

Disetujui oleh :

Kepala KantorDrs. AGUS SUSILO

Input Proses : Permohonan Izin Indikator Kinerja Mutu Pemilik Proses : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Output Proses : Piagam/ Surat Keputusan Kepala Kantor

Keakuratan KecepatanHalaman : 1 dari halaman 1

Pelanggan : Masyarakat Umum/ Instansi dalam Kab. Muba Tanggal Terbit : 25 Januari 2010

BAGAN ALIR

NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN

Indikator Pengukuran Mutu Pelaksanaan / Pengecekan

TINDAKAN PENANGGU-LANGAN

REKAMAN / RECORD

REFERENSI/ ACUAN

KET

PEMOHON PETUGAS LOKET KASI BIDANG TIM TEKNIS KASUBBAG TU KEPALA KANTOR Standar Mutu Tolok Ukur Metode PengukuranAlat/Peralatan

( What)Frekuensi (When)

Penanggung Jawab (Who)

1Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan

Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

2Petugas pelayanan menerima berkas & meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang

Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATKSetelah menerima

berkasPetugas Pelayanan - Buku agenda

Perbup No. 5 Th. 2009

T Y

3Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis, membentuk tim teknis untuk melaksanakan pengecekan lapangan.

sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

PROSES

4Mengecek / memeriksa ke Lapangan sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara dan rekomendasi.

Sesuai fakta Benar Visual ATKsetelah

pengecekanTim Tehnis -

Formulir BAP/rekomenda

si

Perbup No. 5 Th. 2009PERMOHONAN

IZIN

5Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi untuk proses selanjutnya.

Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATKsetelah berkas

lengkapKepala Kantor - Berkas pemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

6Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor, kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Izin

Sesuai prosedur Lengkap Visual ATKsetelah berkas

lengkapKasi - Berkas pemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

7Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Surat Izin

Sesuai prosedur & persyaratan Lengkap Visual ATK

setelah berkas lengkap

Kepala Kantor - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATKsetelah berkas

lengkapKasubbag TU - Berkas pemohon

Perbup No. 5 Th. 2009

9Kasi membuat surat pemberitahuan kepadapemohon bahwa izin telah selesai.

Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

10Menyerahkan SK Izin & SIPRB kpd pemohon & menerima bukti pembayaran retribusi bila ada

Sesuai prosedur & Ketentuan

Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

11 Pemohon menerima SK & SIPRB Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon - Berkas pemohonPerbup No. 5 Th.

2009

Mulai

1. Pemohonmengajukan

berkas

2. Menerima&

menelitiberkas

Lengkap

3. Koordinasi & membentuktim teknis

4. PengecekanLap.& reko-mendasi

5. Meneliti &disposisi

6. Tindak lanjut disposisi

Proses7. Menanda-

tangani SK & SIPRB

8. Mengagen-dakan & Arsip

9.Memberitahukan kepadapemohon

10. Menyerah-kan SK danSIPRB

11. MenerimSK & Surat

Izin (SIPRB)

Selesai