NOBERKAS KELENGKAPANADA / TIDAKKETERANGAN

1Surat permohonan :

1. izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Bupati bermateri Rp.6.000

2. Rekomendasi izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon1. Ada2. Belum

2Foto copy akte pendirian Yasasan/ PT yang berbadan hukumAda

3Foto copy sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi atas nama pemohonAda

4Surat pengangkatan Direktur Rumah Sakit oleh Yayasan / PTBelum

5Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan yang berlaku dari Direktur RS dengan Materai Rp. 6.000Belum

6Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan-undangan bagi semua tenaga bermaterai Rp. 6.000Belum

7Surat pernyataan persetujuan dari pimpinan intitusi tempat bekerja bagi tenaga yang berstatus Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) khusus untuk RS SwastaBelum(Ongoing)

8Surat ijin Lokasi atau IMB dan HO/ijin gangguanAda

9Daftar isian data RS meliputi ketenagaan, adminitrasi, dan sarana penunjang lainnyaBelum(Ongoing)

10.Daftar struktur organisasi rumah sakit sesuai pembagian tugas masing-masingAda (Belum ACC)

11Daftar tenaga medis / dokter/ dokter gigi yang disertai Ijasah, STR, SIP sesuai peraturan perundangan yang berlakuBelum(Ongoing)

12Daftar tenaga Keperawatan dan Kebidanan yang disertai Ijasah, SIP bagi Perawat ,SIB bagi BidanBelum

13Daftar tenaga penunjang medis lainya yang disertai ijasahBelum(On going)

14Daftar tenaga adminstrasi lainya yang disertai ijasahBelum(On going)

15Daftar rencana tarif pelayanan rumah sakitBelum(On going)

16Dokumen UPL/UKL ( Analis dampak lingkungan )Ada

17Proposal study kelayakan RS yang berisi analisis kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan, analisis keuangan, program, kebutuhan ruang, kebutuhan peralatan, dan kebutuhan tenaga, rencana kelas atau tipe RSAda

18Master plant RS (strategi pengembangan 10 tahun ke depan)Ada