check list persyaratan permohonan izin ...dinaskesehatan.boyolali.go.id/arsip/2018/06/sip_ma.pdf5...
TRANSCRIPT
CHECK LISTPERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PRAKTIK MANDIRI BIDAN
Nama Bidan :Alamat :
PERSYARATAN ADMINISTRASINO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET1 Permohonan dari Pemohon (Bidan) kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolalitentang Izin Praktik Mandiri Bidan
2 Fotokopi KTP Pemohon (Bidan)
3 Fotokopi Ijazah
4 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yangbekerja di RS pemerintah atau Puskesmas
6 Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik(bermetrai Rp.6000,-)
7 Rekomendasi dari organisasi Profesi (IBIKabupaten Boyolali)
8 Surat persetujuan dari atasan langsung(bagibidan yang bekerja di Fasilitas pelayanankesehatan pemerintah atau yang ditunjuk olehpemerintah)
9 Fotokopi Surat Pernyataan KesanggupanPengelolaan dan Pemantauan LingkunganHidup (SPPL)
10 Fotokopi Surat Perjanjian KerjasamaPengelolaan limbah medis dengan sarana lain
11 Surat keteranagan pernah bekerja di fasilitaspelayanan kesehatan minimal 2 tahun / SKpengangkatan bagi CPNS
12Pas foto berwarna ukuran 4 x 6= 4 lembar dan3 x 4= I lembar background merah, baju profesi
13 Denah alamat lokasi praktik
14 Stopmap Snelhecter plastik warna kuning
Diterima tgl. :
Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :
Diterima oleh :