isian kualifikasi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:SUNDARI

No. Identitas:6204066904700001

Jabatan:Direktris

Bertindak untuk

dan atas nama:CV. HARAPAN BUNDA

Alamat:Jl. Kaladan Gg. Palapa Buntok

Telepon/Fax:0525-22439

Email:[email protected]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. HARAPAN BUNDA berdasarkan Akta Notaris FENNY FOENDAWATI LIMANTARA, SH, Nomor 01 tanggal 15 Januari 1997;2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1.Nama Badan Usaha:CV. HARAPAN BUNDA

2.Status :

3.AlamatKantor Pusat

:

Jl. Kaladan Gg. Palapa II Buntok

No. Telepon:0525-22439

No. Fax:0525-22439

E-Mail:[email protected]

4.Alamat Kantor Cabang

:

-

No. Telepon:-

No. Fax:-

E-Mail:-

2B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi:1-6204-2-00287-001149 Tanggal 25 Pebruari 2013

2. Masa berlaku izin usaha:Sampai dengan 25 Januari 2016

3. Instansi pemberi izin usaha:Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Selatan

C. Izin Lainnya

1. No. Surat Izin Tempat Usaha (Domicili):503/0343/KPPT/ITU/IV/2013 Tanggal 09 April 2013

2. Masa berlaku izin usaha:05 Mei 2013 s/d 04 Mei 2014

3. Instansi pemberi izin usaha:Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Barito Selatan

1. No. Surat Izin Gangguan (Hinder Ordonantie):503/0345/KPPT/HO/IV/2013 Tanggal 09 April 2013

2. Masa berlaku izin usaha:24 April 2013 s/d 23 April 2014


1. No. Surat Izin Pemasangan Reklame:503/0349/KPPT/REK/IV/2013 Tanggal 09 April 2013

2. Masa berlaku izin usaha:05 Mei 2013 s/d 04 Mei 2014


1. No. Surat Izin Tanda Daftar Perusahaan:150335200153 Tanggal 16 Agustus 2011

2. Masa berlaku izin usaha:Sampai dengan 16 Agustus 2016

3. Instansi pemberi izin usaha:Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Barito Selatan

1. No. Sertifikat Badan Usaha:2-6204-1-52-1-15-001149 Tanggal 12 Pebruari 2013

2. Masa berlaku izin usaha:Paling lama 2 (dua) tahun

3. Instansi pemberi izin usaha:LPJK Nasional Daerah Kalimantan Tengah

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta:1 ,-

b. Tanggal:15 Januari 1997

c. Nama Notaris:FENNY FOENDAWATY LIMANTARA, SH

2.Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta:-

b. Tanggal:-

c. Nama Notaris:-

3E. Pengurus Badan Usaha 1.Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.NamaNo. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

----

2.Direksi/Pengurus Badan UsahaNo.NamaNo. IdentitasJabatan dalam Badan Usaha

1SUNDARI6204066904700001Direktris

F. Data Keuangan

1.Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No.NamaNo. IdentitasPersentase

1.SUNDARI6204066904700001100 %

2.Pajak

a.Nomor Pokok Wajib Pajak:01.662.384.5-714.000

b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :No. 714 040 - 00000348 Tanggal 06 Pebruari 2013

c.Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29

::

::::

:

:

:

Pebruari 2013 No. SPT Psl 21/763/III/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 19 Maret 2013Maret 2013 No. SPT Psl 21/916/IV/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 09 April 2013

April 2013 No. SPT Psl 21/1251/V/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 13 Mei 2013

Pebruari 2013 No. SPT Psl 23/715/III/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 19 Maret 2013

Maret 2013 No. SPT Psl 23/859/IV/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 09 April 2013


Pebruari 2013 No. SPT Psl 25/764/III/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 19 Maret 2013

Maret 2013 No. SPT Psl 25/919/IV/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 09 April 2013


4 4) PPN::

:

Pebruari 2013 No. SPT PPN/575/III/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 19 Maret 2013

Maret 2013 No. SPT PPN/706/IV/WPJ.29/PPK.16/ 2013 Tanggal 09 April 2013

April 2013 No. SPT PPN/993/V/WPJ.29/PPK.16/2013 Tanggal 13 Mei 2013

5 G. Data Personalia (Tenaga ahli/terampil/teknis badan usaha)

NoNamaTgl/bln/thn lahirTingkat

Pendidikan Jabatan dalam pekerjaanPengalaman Kerja (tahun)Profesi/

keahlianTahun Sertifikat/

Ijazah

12345678

1PURWANTO05 April 1974SMAPimpinan Proyek12 TahunBangunan GedungSertifikat PATI

2TRI WILUJING TININGSIH06 Nopember 1989SMKPenanggung Jawab Teknis1,5 TahunTeknik SipilSertifikat ATAKI

3AGUS AHMAD RIDWAN27 Agustus 1973STMPenanggung Jawab Teknis10 TahunBangunan KayuNKTT

4SAMUEL ISKANDAR SERANG29 Pebruari 1977STPengawas Teknik7 TahunBangunan KayuIjazah

5PRASETYO HADIRIANTO19 Agustus 1993SMAManajer Bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja0,1 TahunPembina Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Bidang KonstruksiSertifikat

6PUJIATI05 Desember 1977SMKAdministrasi Keuangan7 TahunPembukuan/ AccountingIjazah

6

H. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanNo.Jenis Fasilitas/Peralatan/ PerlengkapanJumlahKapasitas atau output pada saat iniMerk dan tipeTahun pembuatanKondisi

(Baik/Rusak)LokasiSekarangStatus Kepemilikan/Dukungan Sewa

123456789

A1

2

3

4

5

6

7

8

9Alat LapanganRool Meter

Waterpass

Generator Listrik

Kotak P3K

Peralatan Tukang Kayu

Peralatan Tukang Batu dan Besi

Waterpump (pompa Air)

Tangga Lipat

Beton Molen1 Unit

2 Unit

1 Unit

1 Unit

2 Set1 Set

1 Buah

1 Buah

1 Unit50 M

-

1.500 W

-

-

-

-

-

0,45 M3Bison

-

YASUKA

-

-

Robin

-

-

Hercules2009

-

2009

2011

2009

2009

2012

2009

2009Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

BaikBuntok

Buntok

Buntok

Buntok

Buntok

Buntok

Buntok

Buntok

BuntokMilik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

B1

2Administrasi

Komputer+Printer+Meja

Kamera Digital2 Set

1 Unit-

-Pentium D

SONY2007/2008

2010Baik

BaikBuntok

BuntokMilik Sendiri

C12

3

4

5

6Alat Trans./AngkutDump TruckWater Tanker

Sepeda Motor

Sepeda Motor

Gerobak Angkut/Kayu

Gerobak Angkut/Besi2 Unit

1 Unit

1 Unit

1 Unit

1 Unit

2 Unit@ 8 M3

5.000 Ltr

2 Orang

2 Orang

1 M3

0,2 M3Mitsubishi

-

HONDA

Yamaha Mio

Lokal

ARTCO2011

-

2005

2009

2009

2009Baik

-

Baik

Baik

Baik

BaikBuntok

-

Buntok

Buntok

Buntok

BuntokDukungan

Sewa

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Milik Sendiri

7I. Data Pengalaman Perusahaan

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima

12345678910

1Pembangunan Gedung Kantor SANTELDA Kab. BarselBangunan-bangunan non perumahan lainnya dan perawatannyaBuntok, Kab. Barito SelatanIr. RUSDHAASYOQA E.AKJl. Pelita Raya No. 305 Telp. 2124213/336/ADPEM Tgl 10 Agustus 2012Rp. 443.300.00015 Desember 201214 Desember 2012

2Pengadaan 5 Buah HalteBangunan-bangunan non perumahan lainnya dan perawatannyaBuntok, Kab. Barito SelatanNelson Samosir, SHJl. Pahlawan No. 42 Telp. (0525) 2107820/KPA_DISHUBKOMINFO /VII/2012

Tanggal 23 Juli 2012Rp. 116.400.00019 Nopember 201224 Oktober 2012

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.Nama Paket PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakProgres Terakhir

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrak(rencana)

%Prestasi Kerja%

12345678910

----------

8K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor

: -Tanggal

: -Nama Bank: -Nilai

: -Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Buntok, Mei 2013CV. HARAPAN BUNDA

SUNDARIDirektris

(

Pusat

Cabang

isian kualifikasi

Documents