7/18/2019 ISIAN KUALIFIKASI

http://slidepdf.com/reader/full/isian-kualifikasi-56d4d9cf51acd 1/1

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

 Alamat : Jl. T. Nyak Arief Lr. Tunggai III No. 5 Lamgugob Kec. Syiah Kuala

Telepon/Fax :

Email :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,

dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

IMAL KURNIA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Direktur 

CV. KARYA NASABE

-

-

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta Notaris

SABARUDDIN SALAM, SH, SpN di KOTA BANDA ACEH No. 153,- tanggal 19 APRIL 2008 ;

Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

UNTUK BADAN USAHA