isian cv hedkonin

7/25/2019 Isian Cv Hedkonin

1/9

Formulir 1

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSISATUAN KERJA KANTOR DINAS PERTANIAN

KABUPATEN BANGGAI TAHUN ANGGARAN 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENDRA DJAMALUS, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk

Dan ata nama : !"# HED$%N&N

A'amat : Jln. KH Agus Salim No.90 Luwuk Sulawesi Tengah

Te'e()n * +a : (0461) !66

E-mai' : -

Men.atakan dengan ebenarn.a bahwa ete'ah mengetahui (engadaan .ang akan

di'akanakan )'eh Satuan $er/a Dinas Pertanian Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 2014,

maka dengan ini a.a men.atakan berminat untuk mengikuti 0r)e 0engadaan 0aket

0eker/aan Pengawasan Pembuatan Jalan Usaha Tani Wilayah IV Tahun Anggaran 2014, Dinas

Pertanian Kabupaten Banggaiam(ai e'eai#

Demikian (ern.ataan ini kami buat dengan (enuh keadaran dan raa tanggung /awab#

Luwuk, 12 A(ri' 1342

!"# HED$%N&N

HENDRA DJALAMUS , STDirektur


2/9

Formulir. 3

PAKTA INTEGRITAS

Sa.a .ang bertanda tangan di bawah ini,


Jabatan : Direktur

Bertindak untuk



Te'e()n * +a : (0461) !66

E-mai' : -

Da'am rangka Pengadaan asa Konsultansi Pa!et Pe!er"aan Pengawasan Pembuatan Jalan

Usaha Tani Wilayah IV Tahun Anggaran 2014, Tahun Anggaran 2014 (ada $ant)r * Satuan

$er/a Dinas Pertanian Kabupaten Banggai, dengan ini men.atakan bahwa a.a :

4# Tidak akan me'akukan (raktek $$N5

1# Akan me'a()rkan ke(ada (ihak .ang berwa/ib * .ang berwenang a(abi'a mengetahui ada

indikai $$N di da'am (r)e (engadaan ini5

6# Da'am (r)e (engadaan ini , ber /an/ i akan me'akanakan tuga e7ara berih,tran(aran, dan (r)8ei)na' da'am arti akan mengerahkan ega'a kemam(uan dan umberda.a e7ara )(tima' untuk memberikan hai' ker/a terbaik euai ketentuan (eraturan(erundang-undangan 5

2# A(abi'a a.a me'anggar ha' 9 ha' .ang te'ah a.a n.atakan da'am 0A$TA &NTER&TASini, a.a beredia dikenakan anki m)ra', anki adminitrai erta dituntut ganti rugidan (idana euai dengan ketentuan (eraturan (erundang 9 undangan .ang ber'aku#


!"# HED$%N&N

HENDRA DJALAMUS , STDirektur


3/9

Formulir 2

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

0ENADAAN JASA $%NSULTANS& 0A$ET 0ENA;ASAN TE$N&S

Pengawasan Pembuatan Jalan Usaha Tani Wilayah IV Tahun Anggaran 2014,SATUAN $ERJA D&NAS 0ERTAN&AN $ABU0ATEN BANA&

TAHUN ANARAN 1342

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Jabatan : Direktur

Bertindak untuk



Te'e()n * +a : (0461) !66

E-mai' : -

Men.atakan dengan eungguhn.a :

4# Sa.a e7ara hukum mem(un.ai ka(aita menandatangani k)ntrak berdaarkan Surat

euai Akte 0endirian 0eruahaan N)m)r 43 Januari 133?5 %'eh

N)tari RATNA YULA&$HA NUR!AHYAN&, SH, di Luwuk 5

1# Sa.a bukan ebagai 0egawai Negeri Si(i ' * Angg)ta TN& * 0%LR&5

6# Sa.a t idak edang men/a 'ani anki ( idana5

2# Sa.a tidak edang dan tidak akan ter'ibat (ertentangan ke(entingan dengan (ara (ihak

.ang terkait, 'angung mau(un tidak 'angung da'am (r)e (engadaan ini5

@# Badan uaha a.a .ang a.a waki 'i t idak mauk da'am Da8tar Hi tam, t idak da'am

0eren7anaan (engadi'an, tidak (ai'it, dan kegiatan uahan.a tidak edang dihentikan :

# Sa'ah atu dan * a tau emua (enguru badan uaha .ang a.a waki 'i t idak mauk

da'am Da8tar Hitam 5

?# Data-data a.a * badan uaha .ang a.a waki 'i ada'ah ebagai berikut :


4/9

A. Data Adm!"t#a"

1. Um$m

4# Nama


5/9

D. P(!+$#$"

1. K-m"a#" $!t$* PT/

N) Nama N)# $T0Jabatan Da'am

0eruahaan

2. D#(*" P(!a!++$!+ Jaa P(!+$#$" P(#$"a&aa!

N) Nama N)# $T0Jabatan Da'am

0eruahaan

4

1

HENDRA DJAMALUS,ST,

HENDRY ; &JAYA, A#md#$)m

3C#@33?,3>43?#1332

?1?434 4@3C?2 3332

Direktur

;aki' Direktur


6/9

E. Data K($a!+a!

1. S$"$!a! K((m3*a! Sa&am

N) Nama N)# $T0 A'amat 0r)entae

4

1

HENDRA DJAMALUS, ST

HENDRY ;&JAYA,

A#md#$)m

3C#@33?,3>43?#1332

?1?434 4@3C?2 3332

J'# $H#Agu Sa'im

N)#C3 Luwuk

J'# #L)m()batang

N)#C Luwuk

6@

43

2. Pa%a*

4# N)m)r 0)k)k ;a/ib 0a/ak : 31#>3#63>#1->61#3331# Bukti 0e'unaan 0a/ak Tahun : Ter'am(ir

Terakhir N)m)r * Tangga'

6# La()ran Bu'anan 00H * 00N tiga : T(#3am#bu'an terakhir N)m)r*Tangga'


7/9

F. Data P(#"-!a3a

1. T(!a+a A&3 T(*!" a!+ d(#3$*a!.

N) NamaTg'*B'n*Thn

Lahir0endidikan Jabatan da'am

0r).ek

0enga'aman $er/a


8/9

I. Data P(*(#%aa! a!+ S(da!+ D3a*"a!a*a!

N) Bidang 0eker/aanSub Bidang0eker/aan

L)kai

0emberi Tuga*0engguna Jaa $)ntrak G= 0r)gre Terakhir

Nama A'amat * Te'(# N)*Tangga' Ni'ai


9/9

J. M-da3 K(#%a

Demikian (ern.ataan ini kami buat dengan ebenarn.a dan (enuh raa tanggung/awab# A(abi'a

dikemudian hari, ditemui bahwa data * d)kumen .ang kami am(aikan tidak benar dan ada

(ema'uan, maka kami beredia dikenakan anki adminitrai .aitu dimaukkan da'am Da8tar

Hitam 0eruahaan, ugatan Se7ara 0erdata dan*atau 0e'a()ran e7ara 0idana ke(ada (ihak

berwenang euai dengan ketentuan (eraturan (erundang-undangan#


!"# HED$%N&N

HENDRA DJAMALUS, STDirektur

Materai# #333,-

isian cv hedkonin

Documents