Interventional Neurologi dan perannya saat iniFritz Sumantri Usman Sr

Abstrak

Interventional neurologi merupakan bidang yang relatif baru dan potensi untuk pengembangannya di negara kita masih amat sangat besar. Peran bidang tersebut dalam penanganan beberapa kasus ilmu penyakit saraf, khususnya yang disebabkan oleh kelainan pembuluh darah otak sudah mendapatkan tempat tersendiri pada saat ini . Dua hal yang sangat erat kaitannya dalam perkembangan interventional neurologi adalah ketrampilan ahlinya dan penguasaan tekhnologi dari alat alat penunjangnya .

Beberapa kasus seperti stroke iskemik, aneurisma, malformasi arteri vena , dan tumor kepala adalah kasus kasus yang paling banyak ditemukan oleh para ahli interventional neurologi di lapangan . Kerja sama dengan disiplin bidang lain dalam ilmu penyakit saraf tetap diperlukan guna mendapatkan hasil penatalaksanaan yang optimal

Kata kunci : interventional neurologi ; ilmu penyakit saraf; interventional neurologi

Abstract

Interventional neurology is a field that relative new and the potential for its development in our country still extremely big. Blooming of interventional neurology become so rapidly, our role in management several cases in neurologys field especially in cerebrovascular disorder already steady in serve a number of patients which already that disorder. Two main problem who had close relationship in developt interventional neurology are skills and ability to utilized the technology ot itself.Several cases like ischaemic strole, aneurysm, arteriovenous malformation, and head tumour , which are the most cases that we face in interventional neurology field. Relation and join with another subdivisions of neurology still and a must , for comphrehensive management and optimal serve.

Keywords : interventional neurology ; neurology ; interventional neurology

Pendahuluan

Bidang Interventional neurologi merupakan sub spesialis yang beberapa spesialis memiliki kompetensi untuk melakukannya ; di Amerika tercatat para spesialis yang melakukan bidang ini berasal dari bedah saraf, bedah vascular, radiologi, dan neurologi . Bila dibandingkan dengan para spesialis lain , para neurologist termasuk paling baru bergelut dalam bidang ini, namun perkembangan interventional neurologi yang amat pesat, disertai dengan peningkatan kebutuhan masyarakat akan ahli ahli subspesialis tersebut, membuat (walaupun bergelut paling akhir ) para neurologist mencatat angka peminatan terbanyak yang belajar tentang interventional neurologi dalam 5 tahun belakangan ini. Dewasa ini , diseluruh dunia , jumlah interventional neurologi relatif sangat kurang , jumlah mereka berkisar sekitar 500 orang saja ; jumlah yang sangat sedikit itu disebabkan karena berbagai macam factor , diantaranya jumlah sentral sentral yang mengadakan pendidikan sub spesialis ini amatlah jarang ; memang benar bahwa sudah banyak negara yang memiliki subspesialis tersebut , tetapi hanya sedikit sentral yang memiliki sertifikat international yang dapat mengadakan / membuat program pendidikan standard dan terstruktur ( memberikan gelar ); disamping itu dari berbagai macam sentral tersebut ; rupanya juga memiliki spesifikasi tersendiri , dimana tidak semua sentral mendidik para calon interventional neurologist tersebut untuk semua tindakan intervensi . Ambil contoh , di suatu negara yang paling banyak jumlah penduduknya , pendidikan interventional neurologist hanya berkisar untuk tindakan thrombolisis dan stenting karotis , sementara itu , dinegara lain memberikan kesempatan selain dua hal itu , juga untuk aneurisma coiling dan embolisasi, baik otak maupun medulla spinalis .

Bagaimana dengan di negara kita , perkembangan interventional neurologi di Indonesia , masih memiliki kesempatan yang amat sangat luas , agar masyarakat dapat menikmati dan merasakan betapa bermanfaatnya bidang ini . Bila dibanding dengan sesama negara asia tenggara , kita cukup tertinggal dari segi pemanfaatan dan jumlah ahli , apalagi bila dibandingkan dengan India . Bahkan , dinegara kita , jumlah interventional neurologi yang berasal dari latar belakang neurologi ( 2008 2011 ) adalah 11 orang , hal itu setidaknya dijadikan suatu cambuk bagi para spesialis terkait , agar lebih berminat untuk mendalami subspesialis ini .Kendala utama yang menyebabkan belum memasyarakatnya interventional neurologi di Indonesia selain karena jumlah ahli nya yang memang belum banyak , harga yang harus dibayar oleh pasien untuk menjalani salah satu prosedur terkait dari bidang ini memang relatif agak mahal , namun bila kita ingin memberikan sebuah penatalaksanaan yang optimal bagi pasien, misalnya saja untuk kasus kasus TIA, stroke, perdarahan subarakniod, maka pemberian informasi kepada pasien tentang interventional neurologi amatlah penting .

Sejarah Sejarah interventional neurologi tidaklah terlepas dari dan perkembangan dan eksperimen seorang spesialis saraf bernama Egaz Moniz.

Laporan pertama mengenai tindakan angiografi pada pembuluh darah otak didapatkan pada tahun 1927 yang dilakukan oleh Egaz Moniz , yang menceritakan bahwa telah dilakukan tusukan jarum yang berisi kontras pada arteri karotis komunis.1 Pada tahun 1964, Dr. Charles Dotter, dari Portland Michigan USA, mempublikasikan tentang tindakan percutaneus ballon angioplasty pada majalah circulation, yang membuat dokter tersebut dianggap sebagai ayah dari interventional radiology.

Diakhir dekade 80-an dan awal 90-an, lahirlah sebuah peralatan yang amat membantu para interventional melaksanakan pekerjaannya yaitu Digital Substraction Angiografi (DSA) dan Roadmap Fluoroscopic Imaging (RFI). Dengan kedua alat tersebut, yang bagi interventional neurologi namanya menjadi cerebral DSA ( C-DSA )dan RFI , tindakan tindakan seperti angiografi , dan pemantauan kontras yang telah disuntikan ke dalam tubuh pasien menjadi amat mudah untuk diikuti . Sehingga , tindakan C-DSA dengan RFI pada saat ini menjadi sebuah kebutuhan , karena dengan melakukan tindakan tersebut, kita dapat mengevaluasi, apakah ada prosedur lain yang harus dilakukan seperti stenting karotis atau stenting intrakranial , atau tidak ada prosedur lain yang harus dilakukan.

Dan semenjak digunakannya C-DSA, maka perkembangan peralatan yang dibutuhkan oleh seorang interventional neurologi menjadi amat pesat; tidak berapa lama kemudian diperkenalkanlah mikro kateter yang tidak dipungkiri lagi, akan membuat perjalanan menuju pembuluh darah otak yang dikehendaki akan semakin mudah dan menyenangkan . Kemudian di awal tahun 1990-an, diperkenalkan koil oleh perusahaan Boston Scientific , dimana koil platinum ini dapat dengan lebih mudah menempel pada aneurisma sehingga mencegag pecahnya aneurisma tersebut .2 Sementara itu , tekhnologi memberikan andil yang sangat besar dalam memperbaiki bentuk dan kinerja dari stent, sehingga pada saat ini kita telah memiliki tidak saja non self expandable stent namun juga self expandable stent.

Implementasi interventional neurologi Sebenarnya , interventional neurologi memiliki peran yang sangat besar dalam beberapa penyakit , khususnya yang menyangkut gangguan pembuluh darah otak . Pemeriksaan cerebral DSA, sebaiknya mulai dijadikan sebagai pemeriksaan rutin, yang dilakukan setelah pemeriksaan CT sken kepala, dikarenakan banyak sekali kelainan kelainan anatomis dan fisiologis yang dapat dilihat dengan pemeriksaan C-DSA tersebut . Misalnya saja , pada penderita TIA dan stroke iskemik, umumnya dengan CT sken kepala jarang sekali didapatkan suatu kelainan yang dapat dipandang memiliki potensi untuk menyebabkan stroke , namun ( menurut pengalaman penulis ) dengan C-DSA , kita dapat melihat adalah moderate / severe stenosis ?, bila ada apakah harus dilakukan stenting karotis atau intracranial ?, apakah kompensasi dari sirkulasi kontralateral-nya masih cukup baik bila kita tidak melakukan stenting ?, dan beberapa nilai lainnya yang dapat kita nilai dari suatu hasil pemeriksaan C-DSA, sehingga tidaklah salah bila banyak jurnal internasioal dalam 2 tahun terakhir ini menyebutkan bahwa cerebral DSA ( C-DSA ) adalah pemeriksaan terbaik untuk mengetahui anatomis pembuluh darah otak beserta kelainan yang menyertainya .1-3 Selain itu , beberapa penyakit seperti aneurisma, AVM, penatalaksanaan stroke tingkat awal ( thrombolisis ) , beberapa tumor otak, juga membutuhkan peran dari interventional neurologist, berikut ini akan kami coba paparkan beberapa penyakit yang membutuhkan jasa dari interventional neurologist guna penatalaksaan yang lebih komprehensif dari penyakit terkait . Namun peran dari seorang interventional neurologist tidak hanya sebatas pada penyakit penyakit dibawah ini, beberapa keadaan seperti Arteriovenous fistula, Malformasi Dural, thrombosis sinus venosus, dan masih banyak lagi , juga kita dapatkan selama menjalani pendidikan di bidang ini .

Stroke Iskemik Interventional neurologis mempunyai pandangan bahwa ada 2 mekanisme utama untuk penanganan penderita stroke iskemik , yaitu Revascularisasi dan pencegahan timbulnya atau berulangnya stroke iskemik melalui tindakan stenting. 3RevaskularisasiRevaskularisasi yang dimaksud adalah dengan menggunakan trombolitik dan diberikan secara langsung intravena ataupun intra arterial , maupun digabung antara intravena dan intra arterial, namun cara pemberian yang terbaik adalah dengan intra arterial selektif ; dimana dengan mikro kateter yang ditempatkan distal dan proksimal dari plak , di berikan terapi thrombolisis yang dimaksud, sehingga dapat sekaligus dievaluasi setelah pemberian terapi, apakah plak yang diterapi sudah hancur atau belum. Tentu saja , sebelum dilakukan pemberian trombolitik, harus dilakukan penentuan apakah pasien tersebut termasuk golongan penderita stroke iskemik yang dapat diberikan trombolitik atau tidak .4,5 Keuntungan dari perbedaan cara pemberian tersebut ( intravena dan intraarterial ) hanyalah untuk lebih memfleksibelkan waktu terapi yang optimal . Kita tahu, dengan menggunakan rt-PA yang dimasukan secara intra vena , golden period yang kita miliki hanyalah 4,5 jam , namun dengan penyuntikan rt-PA saja secara intra arterial , maka waktu yang kita miliki untuk mengharapkan penyembuhan secara optimal adalah 4,5 6 jam bila kerusakan didapatkan di system karotis 5 , dan 8 12 jam bila kerusakan di dapatkan di sistem basilar.6Dua hasil percobaan yang telah diterima oleh dunia interventional adalah mengkombinasikan pemberian abciximab secara IV dan rt-PA secara IA , dimana dosis untuk abciximab adalah bolus 0,25 mg/kgbb diikuti 0,125 mikrogram/kgbb/menit selama 12 jam, setelah itu dievaluasi dengan C-DSA, bila masih ada trombus, dilakukan pemberian rt-PA intra arterial selektif sebanyak 10-20 mg, diberikan melalui pada sisi yang oklusi. 7 Cara lain yang sudah dilakukan adalah pemberian rtPA secara intravena , kemudian langsung dilakukan serebral DSA, dan bila masih diperlukan, diberikan rtPA secara intra arterial selektif . Dosis yang digunakan untuk keperluan tersebut adalah IV rtPa diberikan dalam rentang waktu 3 jam 4,5 jam setelah onset dengan dosis 0,6 mg/kgbb ( maksimal60 mg ) dengan 15% dari jumlah tersebut diberikan secara bolus,dan sisanya infus dalam waktu 30 menit; kemudian dilakukan cerebral DSA , bila masih ditemukan thrombus, diberikan rtPA IA selektif dengan dosis total 22 mg.Dari cara tersebut diatas , didapatkan perdarahan intrkranial yang simtomatik sebanyak 6%,sedang yang asimtomatik 43%.5 Satu hal yang menarik adalah , ditemukan bahwa tingkat efektifitas rtPA , ternyata lebih baik pada wanita dibandingkan pada pria. Dari penelitian yang dilakukan pada arteri cerebri media dan karotis interna didapatkan hasil rekanalisasi yang terjadi pada wanita dibanding pria ( komplit dan parsial ) adalah 94% ( 59% ; 35% ) berbanding 59% ( 36% ; 23% ) . Sedangkan , bila dicatat hasil yang didapat pada arteri cerebri media saja , pada wanita 100% ( 67% ; 33% ) , sedang pada pria 61% ( 54% ; 7% ) .8 Pemberian urokinase dengan dosis 100.000 600.000 IU melalui intra arterial selektif, memberikan rekanalisasi baik itu parsial ataupun komplit yang memuaskan . Dan penggunaan urokinase , bila ditinjau dari segi biaya , jauh lebih menguntungkan dan dapat menekan terjadinya komplikasi perdarahan. Untuk keseluruhan metoda terapi dengan menggunakan obat obat trombolitik baik secara intra vena maupun intra arterial selektif, pemeriksaan fisik neurologi dan CT sken kepala harus langsng dilakukan setelah prosedur selesai.9

Pencegahan dengan melakukan stenting arteri karotis ataupun stenting pada pembuluh darah intrakranial Stenosis dari arteri karotis dan pembuluh darah intrakranial memberikan kontribusi sekitar 10 20% untuk terjadinya stroke iskemik ataupun TIA . Suatu tindakan stenting pada pembuluh darah tersebut memberikan keuntungan yang tinggi pada individu dengan stenosis > 70% pada penderita asimptomatik, dan stenosis 60% pada penderita simtomatik. 10-11

Ada dua pilihan tindakan untuk menghilangkan stenosis yang timbul, yaitu stenting yang dilakukan oleh seorang neuro interventionalist dan endarterektomi yang biasanya dilakukan oleh seorang ahli bedah vascular .

Dari beberapa trial yang dilakukan beberapa center di dunia untuk mengukur dan atau memperbandingkan keefektifan antara Carotid Angioplasty Stenting ( CAS ) dan Carotid Angioplasty Endarterektomi ( CAE ), didapat hasil yang amat bervariasi , namun untuk pasien pasien dengan resiko tinggi , maka stenting merupakan pilihan utama, dengan didahului oleh pemberian clopidogrel 75 mg dan asam salisilat 150 mg selama 2 minggu sebelum prosedur dan 1 minggu setelah prosedur.11Aneurisma 2,10

Peran para interventional neurologist pada penatalaksanaan aneurisma semakin dimudahkan dengan terus diperkenalkannya peralatan peralatan yang semakin memudahkan mereka mencapai lokasi aneurisma, dan menempelkan koil yang dihantarkan ke lokasi aneurisma . Bila beberapa waktu yang lalu, giant aneurisma menjadi masalah , dikarenakan lehernya yang lebar ( lebih dari 5 mm ) sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai pegangan koil yang ditempelkan kedalamnya agar tidak rupture ataupun tidak prolaps dan akan menjadi sumber masalah, maka saat ini , dengan tekhnik coil yang didahului oleh pemasangan sten, hambatan tersebut dapat diatasi .

Dewasa ini terdapat beberapa jenis dan ukuran koil, yang kesemuanya dibuat untuk lebih memudahkan para interventional neurologist untuk mengisi aneurisma yang ada dan memperkecil resiko rupture pada pemasangan koil pertama dan terakhir . Namun yang lebih penting adalah, bahwa beberapa prosedur persiapan menjadi amat diperhatikan pada saat akan dilakukan koiling oleh seorang interventional neurologi terhadap pasien pasien aneurisma , karena angka komplikasi pada prosedur koiling ini adalah berkisar antara 6 10 % .

Malformasi arteri-vena 2,10

Penatalaksanaan malformasi arteri vena adalah penatalaksanaan yang paling lambat mengalami kemajuan . Saat ini, masih tidak ada bukti bukti yang valid , untuk menjawab , penatalaksanaan apa yang paling tepat untuk kasus ini , apakah reseksi oleh bedah saraf, radiasi stereotaktik, ataupun embolisasi . Saat ini sedang dilakukan suatu penelitian secara komphrehensif dengan nama ARUBA ( A Randomized trials of Unrupturs Brain AVM ) , dimana pada saat ini rencana penelitian tersebut masih dalam pengujian teori dan protokol .

Sementara itu , tindakan embolisasi sendiri yang saat ini menjadi pilihan utama untuk penatalaksanaan terapi malformasi arteri vena, memiliki angka komplikasi sebesar 10%-15% . Untuk saat ini injeksi yang biasa digunakan para interventionist pun masih berkisar pada senyawa n-butyl cyanoacrylate, onyx , dan polivinil alcohol , yang disuntikan langsung melalui mikro kateter ke pembuluh darah feeder malformasi tersebut.

Tumor kepala 10,12 Peran seorang interventional neurologi pada terapi tumor kepala adalah mengirimkan kemoterapi pada lokasi yang dituju , selama system transport intra arterial yang digunakan , dan feeder arteri yang dituju dikenali ; hingga dapat meningkatkan transport kemoterapi langsung ke target tumor , sekaligus menurunkan efek samping sistemik yang amat sering terjadi .

Terdapat 8 kriteria yang merupakan indikasi untuk dilakukannya embolisasi pada tumor tumor sususan saraf pusat :

1. untuk mengontrol arteri feeder bila dilakukan tindakan pembedahan

2. menurunkan angka kematian akibat operasi dengan menurunkan resiko perdarahan

3. mempersingkat waktu operasi

4. memberikan kemudahan pada reseksi yang sulit

5. menurunkan keruskan yang mungkin didapat pada jaringan yang normal

6. menyembuhkan nyeri yang tidak kunjung berhenti

7. menurunkan tingkat rekurensi dari tumor

8. memberikan lapang visualisasi yang lebih luas bila dilakukan tindakan pembedahan .

Apabila dilakukan embolisasi, maka nekrosis tumor akan terjadi mulai dari 24 jam setelah embolisasi dan pada puncaknya pada hari ke 4 .

Penutup Terapi interventional neurologi masih merupakan hal yang relatif baru khususnya bagi bidang ilmu penyakit saraf namun perkembangan yang didapat untuk menangani beberapa penyakit amatlah pesat, sehingga perlu kiranya dilakukan pengenalan, dan pemahaman yang lebih mendalam , bahwa terapi interventional neurologi merupakan salah satu cara terapi dan mampu memberikan solusi untuk mengatasi beberapa permasalahan dalam bidang ilmu penyakit saraf. Kerja sama dengan beberapa subbagian dalam bidang ilmu penyakit saraf amat diperlukan agar tercapai penatalaksanaan terpadu yang optimal dalam perawatan kasus kasus ilmu penyakit sara

Daftar pustaka1. Lowis GW, Minagar A. The neglected research of Egas Moniz of internal carotid artery (ICA) occlusion. J Hist Neurosci 2003 Sep;12(3):286-91.2. Liu AY . Update in interventional Neuroradiology. The Permanent Journal 2006; 10:13. Pelz D et al . Advance in Interventional Neuroradiology 2004 . Stroke. 2005;36:2114. Khatri P et al . Reperfusion versus rekanalisation . Stroke 2005 ; 36: 2405. IMS study investigator . Hemorhagic in update management of stroke . Stroke 2006;37:8476. Haehnel S et al . Local intraarterial fibrinolysis of thrombo emboli occurring during neuro endovascular procedur with rtPA. Stroke, Jul 2003; 34: 1723 - 17287. Eckert B et al. Aggressive Therapy With Intravenous Abciximab and Intra-Arterial rtPA and Additional PTA/Stenting Improves Clinical Outcome in Acute Vertebrobasilar Occlusion: Combined Local Fibrinolysis and Intravenous Abciximab in Acute Vertebrobasilar Stroke Treatment (FAST): Results of a Multicenter Study .Stroke 2005;36:1160-658. Savitz SI et al. Arterial Occlusive Lesions Recanalize More Frequently in Women Than in Men After Intravenous Tissue Plasminogen Activator Administration for Acute StrokeStroke, Jul 2005; 36: 1447 - 1451.9. Mangiafico S et al. Tirofiban intravenous and urikinase intraarterial in management stroke by trombolisis . Stroke ; 36 : 215410. Pelz D et al . Advance in Intrventional Neuroradiology 2006 . Stroke ( published online Jan 2007 ) at http://stroke.ahajournals.org11. Roffi M, Yadav JS. Carotid stenting. Circulation, Jul 2006; 114: e1 - e412. Kirmani JF et al. Essential Features of a Surveillance System to Support the Prevention and Management of Heart Disease and Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Stroke, and Cardiovascular Nursing and the Interdisciplinary Working Groups on Quality of Care and Outcomes Research and Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease. Circulation, January 2/9, 2007; 115: 127 - 155.Penulis adalah seorang Neurologist dan Interventional Neurologist . Saat ini bertugas di SMF Neurologi RSUP Fatmawati , Jakarta Selatan Indonesia .

Semua alamat surel dapat dialamatkan ke : fritz.sumantri@gmail.com