document.xlsx Page 1

FORMULIR BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD

PETUNJUK :1. Pelajari Buku Isian Data ini dengan seksama sebelum Diisi2. Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya.3. Gunakan Ballpoint warna hitam / biru dengan huruf cetak4. Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas5. Serahkan buku isian ini kepada Pengawas / Penilik jika sudah lengkap6.

1 IDENTITAS LEMBAGA

a. NPSN *) :*) jika sudah ada (NPSN:Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)

b. Nama Satuan PAUD : P A U D A L - A J I Scontoh: TK KENANGA; KB MAWAR; TPA ANGGREK; POS PAUD MELATI

(Pertanyaan c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban)c. Jenis Satuan PAUD *) : K B 1. TK 2. KB 3. TPA 4. SPS

d. Status Satuan PAUD *) : 0 2 1. Negeri 2 Swasta

e. Status Kepemilikan *) : 0 2 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah3. Yayasan 4. Lainnya

(Untuk pertanyaan f, Jika Satuan PAUD yang diselenggarakan oleh Yayasan/Badan hukum)f. Nama Yayasan/Badan Hukum :

Nomor Akte Pendirian Yayasan/Badan hukum :

Kelompok Yayasan *) : 1. Umum 2. Keagamaan *) diisi angka

g. Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD : 3 0 / 0 6 / 2 0 0 9

h. Alamat Satuan PAUD : *) coret yang tidak perlu

Jalan/Kampung *) : K P . W E R K I P

Desa/Kelurahan *) : T A N J U N G J A Y A

Kecamatan : P A K E N J E N G

Kabupaten/Kota*) : G A R U T

Provinsi : J A W A B A R A T

Telp/HP : 0 8 5 2 2 1 0 6 4 2 0 5

Akses Internet **) : 0 1 1. Ada 2. Tidak **) diisi angka

Email : p a u d a l a j i s @ y a h o o . c o m

i. Data Rekening Bank atas nama lembaga/Satuan PAUD:

Nomor Rekening : No. 4 1 5 9 - 0 1 - 0 0 5 9 1 8 - 5 3 - 6

atas nama P A U D A L - A J I S

Nama Bank : B R I G A R U T cab/unit B U N G B U L A N G

j. NPWP atas nama lembaga/Satuan PAUD : 3 1 . 4 0 6 . 0 6 0 . 9 - 4 4 3 . 0 0 0

(Pertanyaan k,l.m, dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban)

k. Perijinan Satuan PAUD : 0 1 1. Ada 2. Belum ada

Jika ada

Nomor : 4 2 1 . 9 I 2 1 4 7 Tanggal 3 0 / 0 6 / 2 0 1 0

Dikeluarkan oleh : 0 1 1. Dinas Pendidikan 2. Dinas Perizinan3. Dinas lainnya

l. Akreditasi (TK, KB, TPA, SPS) : 0 2 1. Sudah terakreditasi 2. Belum terakreditasi

Nomor SK Akreditasi : Tanggal / /

m. Sumber Pendanaan Utama : 0 1 1. Iuran Orangtua 2. Donatur Tetap 3. Yayasan/Ormas4. Perusahaan 5. Pem.Desa/Kel. 6. APBD Kab/Kota7. APBD Provinsi 8. APBN 9. Lainnya

n. Kepemilikan Bangunan : 0 1 1. Milik Sendiri 2. Pinjam Pakai/Sewa

Jika milik sendiri

Nomor Sertifikat : Tanggal / /

o. Luas Tanah : 3 0 0 Luas Bangunan : 3 0 m²

p. Jumlah Ruang Belajar : 0 2 lokal Luas keseluruhan : 6 0 m²

Formulir isian satuan PAUD untuk satu Program (Jika lebih dari satu, formulir diperbanyak sesuai satuan PAUD yang ada)

m²

document.xlsx Page 2

(Pertanyaan q, Diisi dengan tanda check (√) pada fasilitas yang tersedia )

q. Jenis Fasilitas lainnya : √ R. Kepala Sekolah √ Kamar Mandi&WC Dapur

√ R. Guru/Kantor R. Serbaguna Gudang

R. Tunggu R. Tidur Anak .........................

R. Kesehatan Perpustakaan

r. Layanan Masyarakat : 1. Studi Banding 2. Magang 3. Pelatihan 4. Konseling Psikolog

(Pertanyaan s, t, u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban)

s. Kondisi Bangunan : 0 2 1. Kondisi Baik 2. Rusak Ringan (<30%)3. Rusak Sedang (30%-50&) 4. Rusak Berat (>50%)

t. Kekuatan Bangunan : 0 1 1. Tahan <10 tahun 2. Tahan 10-20 tahun3. Tahan >20 tahun

u. Waktu Penyelenggaraan : 0 1 1. Pagi 2. Siang 3. Sore 4. Kombinasi

v. Kedudukan dalam Gugus PAUD : 0 3 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

2 DATA PENGELOLA

No Nama Lengkap Jabatan NISNJenis Kelamin

L P Sudah Belum1 Robbi ,S.Pd.I Kepala S.I √ √2 Egi SE Sekretaris S.I √ √3 Pera Padiawati Bendahara SMA √ √

3 DATA PENDIDIK

JENIS KELAMINJENJANG PENDIDIKAN LATAR BELAKANG PENDIDIKAN STATUS

SD SMP SMA S1 S2/S3 KEPENDIDIKAN/AKTA NON KEPENDIDIKAN PNS NON PNS

1. LAKI-LAKI 1 Akta 4 1

2. PEREMPUAN 4 4

JUMLAH4 1 5

Disii dengan jumlah

4 JUMLAH TENAGA AHLI(Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia)

Jenis KelaminJenis Tenaga Ahli

Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lainLaki-LakiPerempuan

5 JUMLAH PESERTA DIDIK

(Diisi dengan jumlah Peserta Didik yang aktif)

Usia Laki-Laki Perempuan Keterangan0 tahun Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 11 tahun Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 22 tahun Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 33 tahun Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 44 tahun Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 55 tahun Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 66 tahun Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7

Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

Pendidikan Terakhir

Pelatihan Pengelolaan PAUD

≥ 7 tahun

document.xlsx Page 3

6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU

(Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban)

Usia 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

0 - 2 tahun3 - 4 tahun5 - 6 tahun

7 SARANA

(Pertanyaan a, diisi dengan tanda check (√) pada sentra yang tersedia )

a. Area/Sudut/Sentra yg Tersedia : Balok Musik

Main Peran Bahan Alam

Imtaq Persiapan

Seni/Kreativitas Memasak

…………………………

(Pertanyaan b,c, dan d, Diisi dengan jumlah yang dimiliki)

b. Perabotan yang dimiliki : Rak mainan Tikar/karpet

Lemari Meja dan kursi pendidik

Loker/tempat barang anak Meja dan kursi anak

Papan tulis Tempat tidur

Papan tempel Rak sepatu anak

Komputer ……………………………

c. Alat Permainan Dalam Ruangan : Balok (unit) Asesoris Balok (set)

Lego (set) Puzzle (set)

Boneka (jenis) Merjan/Ronce

Alat musik (jenis) Papan Jahit

Alat Memasak (set) Rambu Lalu Lintas

APE Bahan Alam (jenis) APE Limbah/Daur Ulang(jenis)

Kartu Angka dan Huruf Krayon/Pensil warna (Lusin)

Cermin Gigitan Anak

Kerincingan Balok Kain

Alat Jahit (set) ..............................................

d. Alat Permainan Luar Ruangan : Sepeda anak Bak Air

Perosotan Tangga majemuk

Jungkitan Balok Titian

Bak Pasir Trampolin

Ayunan ....................................

document.xlsx Page 4

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI

(Pertanyaan a, b, c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban)

a. Frekuensi Pemeriksaan : 1. Satu bulan sekali 2. Tiga bulan sekaliKesehatan Dasar 3. Enam bulan sekali 4. Satu tahun sekali(tinggi dan berat badan 5. Belum adalingkar kepala)

b. Frekuensi Pemberian : 1. Satu minggu sekali 2. Dua minggu sekali 7. Belum adaMakanan Tambahan 3. Satu bulan sekali 4. Tiga bulan sekali(PMTAS) 5. Enam bulan sekali 6. Satu tahun sekali

c. Frekuensi Pelaksanaan : 1. Satu bulan sekali 2. Tiga bulan sekaliDeteksi Dini Tumbuh 3. Enam bulan sekali 4. Satu tahun sekaliKembang (DDTK) 5. Belum ada

d. Pencatatan Hasil DDTK : 1. Ada 2. Tidak Adadi satuan PAUD

e. Apakah satuan PAUD : 1. Sudah 2. Belumtelah bekerjasamadengan lembaga layanankesehatan setempat

Apabila sudah dengan lembaga kesehatan apa 1. PUSKESMAS 2. POLINDES3. POSYANDU 4. ............................

9 PROGRAM PARENTING

(Pertanyaan a, diisi dengan tanda check (√) pada salah satu pilihan jawaban)

a. Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting : sudah belum

(Pertanyaan b, diisi dengan angka pada pilihan jawaban)

b. Berapa kali Program Parenting : 1. satu bulan sekali 2. tiga bulan sekalidilaksanakan di Satuan PAUD 3. enam bulan sekali 4. satu tahun sekali

(Pertanyaan c, diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan)

c. Bentuk Program Parenting : Klp. Pertemuan Orangtua (KPO) Hari Konsultasiyang sudah berjalan Keterlibatan Orangtua di Kelas/Klp. Kunjungan Rumah

Keterlibatan Ortu dlm keg. Bersama ………………………(out bond, rekreasi, dll)

10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN

No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan

1 BOP PAUD2 Rintisan TK3 Rintisan KB4 Rintisan TPA5 Rintiasan SPS6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil7 Bantuan APE8 Bantuan Buku9 Bantuan TK Pedesaan

10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan11 Bantuan PAUD Percontohan Kab/Kota12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi1314 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu15 Bantuan PAUD HI16 Bantuan UGB TK/PAUD17 Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD19 Bantuan Bencana/Tanggap Darurat20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD21 Bantuan Akreditasi22 Lain-lain (sebutkan) ……………………

(Nomor 1, 2 dan 3, Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini)

Bantuan Parenting

document.xlsx Page 5

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK

No NISN Agama Alamat

L P1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

20

Pengelola Satuan PAUD,

Nama Lengkap Peserta Didik

Jenis Kelami

nTempat

Tanggal LahirNama Ibu Kandung

Ber-kebutuhan

KhususPekerjaan

Ortu

Jarak tempat

tinggal ke sekolah

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya.

document.xlsx Page 6

FORMULIR PTK PAUDNI

1 IDENTITAS PTK PAUDNI

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin 1)Laki-laki 2) Perempuan

c. Gelar Akademik depan belakang ( Gelar disingkat)

d. NIY/NIK5e. NUPTK * Bagi yang sudah memiliki5f. Pendidikan Terakhir 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D 2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. ……….

Jurusan

g. Tempat, Tgl Lahir , / /

h. No. KTP

i. Nama Bank Cabang j. Nomor Rekening ) Bagi yang mempunyai rekening

k. NPWP

l. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya

m. Jenis PTK PAUDNI Pendidik PAUDNI 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS

6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan KeaksaraanTenaga Kependidikan PAUDNI 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM

7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM

12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola)

1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n

n. NIP

TMT PNS / /

Pangkat

Golongan 1. II/a 2. II/b 3. II/c 4. II/d 5. III/a 6. III/b 7. III/c8 III/d 9 IV/a 10 IV/b 11 IV/c 12 IV/d 13. IV/e

TMT Golongan / /r.* Khusus Non PNS, Isilah butir o

o Tanggal Mulai Mengajar / /

p Jumlah Jam Mengajar Jam / Per Minggu

q Jumlah Hari Mengajar hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas)

r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

No Telpon Rumah No HP

Email Pribadi

s Nama Ibu Kandung

t Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi

Nomor Sertifikasi :

2 PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI

No. Nama InstansiMasa Tugas

Pekerjaan/ JabatanDari thn s.d

123

3 KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU

No. Judul Tahun Penerbit Keterangan

12345

4 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya)

No. Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Beri Tanda Jk msh aktif

document.xlsx Page 7

5 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NISN

No. Falkutas Jurusan/Prodi JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No. Jenis Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

1

2

3

4

5

7 BEASISWA

No. Jenis Penyelenggara Dari Tahun Masih menerima

1

2

3

4

5

8 WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT

Jenis Kegiatan 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya

No. Nama Kegiatan Peran Tahun Penyelenggara Tingkatan

9 STUDI BANDING

No. Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN

No. Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Dari Tahun Nominal

1

2

3

4

5

6

7

8

9

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD

11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui: Responden

Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama ………………………,………………………..20…

Kab/Kota

(……………………………………………………) (……………………………………………………..……..)

Satuan Pendidikan Formal

Sampai Tahun

Jenis Kegiatan

Sampai Tahun