SURAT REGISTRASI P4SBerdasarkan hasil identifikasi P4S*), dengan ini dinyatakan bahwa P4S di bawah ini telah memenuhi persyaratan minimal **) sebagai Pusat Pelatihan Pertanian dan Perdesaan Swadaya (P4S) 1. Nama P4S 2. Nama Ketua Kelompok 3. Alamat (lengkap) : .................................................................................................... : .................................................................................................... : .................................................................................................... ..................................................................................................... Telepon / Fax HP E-mail : .................................................................................................... : .................................................................................................... : ....................................................................................................

4. Tempat/Tgl. Lahir (umur) : .................................................................................................... 5. Pendidikan Terakhir 6. Usaha Tani yang Dikelola : .................................................................................................... : ....................................................................................................

7. Jenis Pelatihan/Permagangan Yang Ditawarkan : .................................................................................................... ....................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan dengan sebagaimana mestinya.

...........................................................2011 Kepala Badan/Dinas ;/Kepala Kantor ................................................................... ...................................................................

................................................................... NIP ............................................................

*)Identifikasi dilakukan melalui pengisian skor untuk setiap sub komponen berdasarkan indikator yang ditetapkan. **) P4S dapat diberikan surat registrasi apabila telah mencapai skor minimal untuk setiap sub komponen yang dinilai.

INSTRUMEN IDENTIFIKASI/ KLASIFIKASI PUSAT PELATIHAN PERTANIAN DAN PERDESAAN SWADAYA (P4S)

Tahun 2011

1

INSTRUMEN IDENTIFIKASI/KLASIFIKASI PUSAT PELATIHAN PERTANIAN DAN PERDESAAN SWADAYA (P4S) I. IDENTITAS P4S 1. 2. Nama P4S Alamat a. Jalan b. RT/RW c. Desa d. Kecamatan : ........................................................................................................... :............................................................................................................ : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... Kode Pos ............................................................................................ e. Kab/Kota f. Provinsi 3. 4. 5. 6. 7. No. Telepon No. Fax No. Handphone Alamat E-mail Jarak Ibukota Kabupaten 8. Jarak Ibukota Kabupaten 9. Mulai Berdiri : Tahun ................................................................................................. : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ........................................................................................................... : ...........................................................................................................

2

10. Susunan Pengelola P4S No. 1. 2. 3. 4. Ketua Sekretaris Bendahara Seksi Pelatihan/Permagangan Seksi Humas dan Promosi Seksi Akomodasi dan Konsumsi Seksi .................................. Seksi .................................. Jabatan Nama Pendidikan

........................................... ................................. ........................................... ................................. ........................................... .................................

........................................... ................................. ........................................... .................................

5. 6.

........................................... ................................. ........................................... ................................. ........................................... .................................

7. 8.

11. Jenis Pelatihan/Permagangan Yang DitawarkanNo. 1. 2. 3. 4. Jenis ........................................................................................... ........................................................................................... Lama (hari) ............................................... ...............................................

............................................................................................ ............................................... ........................................................................................... ................................................

12. Apakah P4S yang Saudara kelola pernah dinilai atau diklasifikasi a. Pernah

b. Tidak 13. Jika pernah, isilah pertanyaan di bawah ini. a. Kapan dilaksanakan ........................................................................

b. Oleh instansi mana ......................................................................... c. Hasil penilaian/klasifikasi : Pemula / Madya / Utama

3

II. BIODATA KETUA P4S 1. 2. 3. 4. 5. Nama P4S Nama Ketua P4S Tempat/Tgl. Lahir (umur) Jenis Kelamin Alamat a. Jalan b. RT/RW c. Desa d. Kecamatan : : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... Kode Pos .......................................................................... e. Kab/Kota f. Provinsi 6. 7. 8. 9. No. Telepon No. Fax No. Handphone Alamat E-mail : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : .......................................................................................... : : : : Laki-laki / Perempuan

10. Pendidikan Terakhir

11. Pelatihan yang pernah diikuti oleh Ketua P4S.Lama (hari) ................. ................. ................. ................. .................

Tahun ............... ............... ............... ............... ...............

Nama Pelatihan ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................

Instansi Penyelenggara ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................

Tempat ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................

4

12. Jenis Usahatani Ketua P4SSkala Usaha/ No. Komoditas Volume (Ha/ekor/ dll) Beberapa Kali Panen Per Tahun Produksi Hasil Kotor Per Kali Panen (Kg/ekor) Nilai Hasil Produksi Kotor Per Tahun Nilai hasil produksi bersih Per Tahun Masalah

1.

.......................

....................

...................

...................

...................

...................

..................

2.

.......................

....................

...................

...................

...................

...................

..................

3.

.......................

....................

...................

...................

...................

...................

..................

4.

.......................

....................

...................

...................

...................

...................

..................

5.

.......................

....................

...................

...................

...................

...................

..................

13. Keragaan P4S A. Sarana dan Prasarana 1. Lahan UsahataniStatus Kepemilikan No. Jenis Lahan Luas (Ha) Milik Sendiri (Ha) Sewa (Ha) Hak guna pakai (Ha) .................... Gaduh (Ha)

Lain-lain (Sebutkan) (Ha)

1.

Sawah

....................

....................

....................

...................

..................

2.

Kebun

....................

....................

....................

....................

...................

..................

3.

Tegalan

....................

....................

....................

....................

...................

..................

4.

Pekarangan

....................

....................

....................

....................

...................

..................

5.

Perkebunan

....................

....................

....................

....................

...................

..................

5

2. Ruang BelajarNo. 1. 2. 3. Jenis Ruang Belajar ................................................................... .................................................................. .................................................................. Luas (m2) ................................................. ................................................. ................................................. Kapasitas (orang) ......................................... ......................................... .........................................

3. Sarana BelajarNo. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Jumlah (unit) .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Kondisi (baik/kurang baik) .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. Keterangan ................................ ................................ ................................ ................................ ................................

4. Ruang SekretariatBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Semi Permanen Permanen .......................................... .......................................... Keterangan Luas (m2)

5. Sarana KesekretariatanNo. 1. 2. 3. Jenis .................................................................... .................................................................... .................................................................... Jumlah (unit) ............................................ ............................................ ............................................ Kondisi (baik/kurang baik) ............................................ ............................................ ............................................

6

6. Laboratorium/Laboratorium LapanganBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Semi Permanen Permanen .......................................... .......................................... Keterangan Luas (m2)

7. Bengkel KerjaBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Semi Permanen Permanen .......................................... .......................................... Keterangan Luas (m2)

8. Peralatan PertanianNo. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Jumlah (unit) ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Kondisi (baik/kurang baik) ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................

9. Ruang PerpustakaanBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Menyatu dengan ruang lain Ruang khusus Keterangan

7

10. Jenis Buku/InformasiNo. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Buku .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... Bentuk ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ Tahun Terbit ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................

11. AsramaBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Semi Permanen Permanen .......................................... .......................................... Keterangan Luas (m2)

12. Sarana MCKBubuhkan tanda () pada kotak Kakus/WC Ada/Tidak Tersedia Tersedia Tersedia Tidak Tersedia Ada Tidak Ada Ada Ada Jumlah ......................... ......................... ......................... ......................... Kamar Mandi Ada/Tidak Ada Tidak Ada Ada Ada Jumlah ......................... ......................... ......................... .........................

Sumber air bersih

13. PeneranganBubuhkan tanda () pada kotak Sumber Penerangan PLN PLN PLN Keterangan Belum ada Ada Ada plus cadangan generator

8

14. Akses jalanNo. 1. 2. 3. Jarak P4S ke jalan Raya (Km) .................................................................... .................................................................... .................................................................... Kondisi Jalan (tanah/batu/aspal) ............................................ ............................................ ............................................ Jangkauan ke Lokasi P4S (roda 2/roda 4/jalan kaki) ............................................ ............................................ ............................................

B. Kelembagaan 1. Struktur OrganisasiBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Belum tertulis Sudah tertulis Keterangan

2. Uraian Tugas PengelolaBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Belum dilaksanakan Sudah dilaksanakan Keterangan

3. Anggaran Dasar/Anggaran Rumah TanggaBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Belum dinotariskan Sudah dinotariskan Keterangan

9

C. Penyelenggaraan Pelatihan/Permagangan 1. Materi Pelatihan/PermaganganBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Dalam bentuk lembar persiapan pembelajaran Dalam bentuk modul Keterangan

2. Perencanaan TahunanBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Tidak tertulis Tertulis Keterangan

3. Prekuensi dan Intensitas Penyelenggaraan Pelatihan/PermaganganJudul Pelatihan/Permagangan No. 2008 .................................................... .................................................... .................................................... 2009 .................................................... .................................................... .................................................... 2010 .................................................... .................................................... ....................................................

1. 2. 3.

4. Pembinaan Kelompok Tani (Poktan)No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Poktan Binaan P4S ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... Alamat Poktan ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... ................................................... Jumlah Anggota Poktan (orang) .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... Jenis Usaha Utama Poktan ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................

10

8. 9. 10.

..................................... ..................................... .....................................

................................................... ................................................... ...................................................

.......................... .......................... ..........................

..................................... ..................................... .....................................

D. Ketenagaan 1. Fasilitator/NarasumberNo. 1. 2. 3. 4. 5. Nama .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Asal Instansi (P4S, Dinas Pertanian, BPP, dll) .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Jabatan .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................

2. Kompetensi Fasilitator Yang Berasal Dari P4SNo. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Fasilitator ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... Bidang Keahlian ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. Pelatihan yang pernah diikuti Judul Pelatihan Tahun Tempat ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............... ............... ............... ............... ............... ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

3. Tenaga PengelolaBubuhkan tanda () pada kotak Ada/belum ada Belum ada Ada Ada Belum lengkap Lengkap Keterangan

11

4. Pengembangan Tenaga PengelolaNo. Nama Pengelola Jabatan dalam kepengelolaan P4S ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. Pelatihan yang pernah diikuti Judul Pelatihan ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... Tahun ............... ............... ............... ............... ............... Tempat ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

1. 2. 3. 4. 5.

..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................

5. PenghargaanNo. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Penghargaan .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Tingkat Penghargaan (kab/prov/internasional) .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Instansi Pemberi Penghargaan .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................

6. Pengakuan Pihak LuarNo. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Fasilitator yang berasal dari P4S .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... Pengalaman melatih diluar P4S yang dikelola Judul Pelatihan Tahun Tempat ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ............... ............... ............... ............... ............... ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

12

E. Pengembangan Usaha dan Jejaring Kerja 1. Pengembangan UsahaNo. 1. 2. 3. 4. 5. Jenis usaha Off farm hulu *) .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Jenis usaha Budidaya (on farm) **) .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... Jenis usaha Off farm hilir ***) .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................

Keterangan : *) Contoh usaha di hulu/off : Pembuatan kompos, pestisida nabati, penangkaran benih, pembuatan alsintan sederhana; **) Contoh usaha budidaya/on farm : budidaya cabe merah, budidaya melon, dst; ***) Contoh jenis usaha di hilir/off farm: pembuatan tepung tapioca, pembuatan selai nanas, jasa pemasaran hasil, pengemasan hasil pertanian, dll.

2. Jejaring KerjaTahun Nama Mitra Usaha Jenis kegiatan yang dikerjasamakan ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... Kategori mitra usaha (lokal/regional/nas./i nternasional) ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... Alamat Mitra Usaha

............ ............ ............ ............ ............

..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................

..................................... ..................................... ..................................... ..................................... .....................................

3. Jejaring Kerja Pelatihan/PermaganganTahun Nama Instansi/Lembaga mitra dalam Pelatihan/Permagangan .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Judul Pelatihan/Permagangan yang dimitrakan .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Alamat Instansi/Lembaga mitra dalam Pelatihan/Permagangan .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................

............ ............ ............ ............ ............

13