instrumen administrasi dan manajemen.(dr. luwiharsih)

8/20/2019 Instrumen Administrasi Dan Manajemen.(Dr. Luwiharsih)

1/30

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN .

Rumah Sakit dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk

menjamin tersedianya pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan.

S.1.P.1. Ada konsistensi antara Visi dan Misi dengan program kegiatan yang

dilaksanakan.

Skor :

0 Visi dan Misi belum ditetapkan.

! Visi dan Misi ditetapkan pimpinan rumah sakit" #elum ditetapkankebijakan dan program kegiatan untuk men$apai Visi dan Misi.

% Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit" #elum ditetapkan

kebijakan dan program kegiatan untuk men$apai Visi dan Misi.

& Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit" 'ebijakan untuk men$apai

Visi dan Misi sudah ditetapkan akan tetapi belum diikuti dengan program

kegiatan.

( Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit" 'ebijakan dan program

kegiatan untuk men$apai Visi dan Misi sudah ditetapkan.

) Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit" 'ebijakan dan program

kegiatan untuk men$apai Visi dan Misi sudah ditetapkan disertai dengan

adanya e*aluasi berkala terhadap program kegiatan.

D.O. : +ang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan langsung antara Visi dan

Misi dengan kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit yang dapatdiba$a dalam tujuan dan sasaransasaran berbagai program yang diran$ang dan

dilaksanakan.

+ang dimaksudkan dengan kebijakan ialah ketetapan tertulis dalam bentuk peraturan atau pedoman untuk melandasi dan mendukung bagaimana dan

dengan $ara apa Visi dan Misi dapat di$apai. -ontoh kebijakan ini antara lain,

ketetapan dalam bidang SM, keuangan /tarif, dll, peningkatan mutu pelayanan, pengembangan pelayanan unggulan, dlsb.

!

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT


2/30

+ang dimaksud dengan program kegiatan adalah 1rogram 'erja dalam jangka

waktu tertentu memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang menga$u pada Visi

dan Misi rumah sakit. 1rogram 'erja ini harus ditetapkan pimpinan rumahsakit dilengkapi dengan 'erangka A$uan 1rogram /Terms of Referren$e

T2R.

T2R dibuat dengan format sebagai berikut 3!. 145A6787A5

%. 8ATAR #48A'A59

&. T7:7A5, 7M7M A5 '67S7S(. '49;ATA5 12'2' A5 R;5-;A5 '49;ATA5

). -ARA M48A'SA5A'A5 '49;ATA5

3 1impinan RS, unit kerja terkait dengan 1rogram 'erja.

Skor =

-atatan keterangan 3

%


3/30

S.1.P.2. Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit dan pelayanan yangtersedia .

Skor :

0 Tidak ada informasi tentang kegiatan rumah sakit.

! Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tidak tertulis dan tidak

lengkap.

% Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis akan tetapi tidak

lengkap.

& Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis dan lengkap.

( Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap dandisajikan dalam bentuk terstruktur.

) Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap, disajikandalam bentuk terstruktur disertai e*aluasi pelaksanaannya.

D.O. = +ang dimaksud dengan Binformasi lengkapB adalah informasi tentang pelayanan yang tersedia, unit kerja yang memberikan pelayanan, biaya

pelayanan, jadwalwaktu memberikan pelayanan, namanama dokter yang

memberikan pelayanan, tata $ara memperoleh pelayanan, tata tertib rumahsakit, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung.

+ang dimaksud dengan Binformasi terstrukturB adalah informasi dikelola oleh

satu unit organisasi tertentu dan fungsi dengan tugas memberikan informasi,

penjelasan dan penyuluhan kepada pasien, pengunjung dan masyarakat.

C. P. =

3 'etetapan tentang pelayanan, tarif, tata tertib, tata $ara memperoleh

pelayanan, hak dan kewajiban pasienpengunjung, uraian tugas unit

kerja informasi, brosur, leaflet, pengumuman, billboard.

2 3 Admission, ;nstalasi Rawat ;nap :alan.

> 3 1etugas admission offi$e, 'epala rawat inap.

Skor =


&


4/30

(


5/30

STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN .

Adanya 1eraturan 1erundangundangan sebagai dasar hukum men$apai Visi,Misi dan Tujuan rumah sakit.

S.2.P.1. 1emilik menetapkan struktur organisasi rumah sakit.

Skor :

0 Tidak ada struktur organisasi

! Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan tidak tertulis

% Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan 1engelola irektur

& Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan 1engelola irektur,dilengkapi dengan uraian tugas

( Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan 1emilik, dilengkapi dengan

uraian tugas) Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan 1emilik, dilengkapi dengan

uraian tugas" ilakukan e*aluasi terhadap struktur organisasi

D.O. : +ang dimaksud dengan e*aluasi adalah kegiatan untuk menilai ulang terhadapefekti*itas struktur organisasi yang ada dan kemudian diikuti dengan re*isi

bilamana diperlukan.

+ang dimaksud dengan Buraian tugasC adalah deskripsi tentang fungsi, tugas dan

wewenang setiap pejabat didalam struktur yang ditetapkan. Struktur organisasiyang ditetapkan harus dapat menjelaskan adanya unsur pimpinan, unsur

pembantu pimpinan dan unsur pelaksana.

7nit kerja yang harus dimuat dalam struktur organisasi adalah unit kerja denganfungsi mengelola SM, iklat, keuangan, pemeliharaanperbaikan fasilitas

/Tehnik, asuhan keperawatan, rekam medis, farmasi, pelayanan medispenunjang

medis, komite medis dan berbagai komitesubkomitepanitia, kerumahtanggaan,keamanan, instalasiunit rawat inapjalangawat darurat serta instalasiunit

penunjang lain.

C.P. : 'etetapan tentang struktur organisasi, uraian tugas, dokumen e*aluasi.2

> 1engelola irektur RS, 'etua 'omite Sub'omite 1anitia

Skor =


)


6/30

S.2.P.2. 1emilik rumah sakit menetapkan 6ospital #ylaws /6#8.

Skor :

0 Tidak ada 6ospital #ylaws 8engkap.

! Ada 6ospital #ylaws tidak lengkap hanya diberlakukan di unit kerja

tertentu.

% Ada 6ospital #ylaws tidak lengkap diberlakukan disemua unit kerja.

& Ada 6ospital #ylaws lengkap ditetapkan pengelola direktur rumah sakitdiberlakukan hanya di unit kerja tertentu.

( Ada 6ospital #ylaws lengkap ditetapkan pengelola direktur rumah sakit

diberlakukan di semua unit kerja.

) Ada 6ospital #ylaws lengkap ditetapkan pemilik rumah sakit diberlakukan

disemua unit kerja. Ada bukti 6ospital #ylaws telah disosialisasikan.

D.O. : +ang dimaksud dengan 6ospital #ylaws /6#8 lengkap, atau 1eraturan;nternal Rumah Sakit atau Statuta Rumah Sakit, adalah ketentuanketentuan

tertulis yang mengatur tentang organisasi, kedudukan, peran, tugas, kewajiban &

/tiga unsur pokok dari entitas rumah sakit, yaitu pemilik, pengelola rumah

sakit dan staf medik fungsional /medi$al staff.6ospital #ylaws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan Btaylor

madeC dalam arti setiap rumah sakit menetapkan 6ospital #ylaws se$ara

spesifik menga$u pada Visi, Misi, budaya dan lingkungan rumah sakit itusendiri.

1edoman yang digunakan menetapkan 6#8, adalah 'eputusan Menteri'esehatan R; 5omor 3 ==%M45'4SS'V;%00% tentang 1edoman 1eraturan;nternal Rumah Sakit, 'eputusan Menteri 'esehatan R; 5omor 3

1engelola irektur RS, 'etua 'omite Medis.


7/30

Skor =


S.2.P.3. 'erjasama antara 1engelola irektur rumah sakit dengan pihak ketiga

diadakan se$ara tertulis.

Skor :

0 Tidak ada kerjasama.

! 'erjasama tidak terstruktur diadakan tidak tertulis.

% 'erjasama tidak terstruktur diadakan tertulis.& 'erjasama terstruktur diadakan tertulis.

( 'erjasama terstruktur diadakan tertulis disertai e*aluasi terhadap

kerjasama yang ada.

) 'erjasama terstruktur diadakan tertulis disertai e*aluasi terhadap

kerjasama yang ada, dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. : +ang dimaksudkan dengan B'erjasamaC adalah hubungan kerja yangsaling menguntungkan antara 1engelola irektur rumah sakit dengan

pihak ketiga diluar rumah sakit, misalnya dengan supplier obat, dengan

institusi pendidikan.

+ang dimaksud dengan B'erjasama terstrukturC adalah jika kerjasamadiwujudkan dalam bentuk kontrak atau piagam kerjasama berjangka, dan

adanya unit kerja atau petugas khusus yang diberi tugas melakukanmonitoring, e*aluasi dan membuat laporan perihal pelaksanaan oleh

pihak ketiga.

C.P. : 'ontrak perjanjian kerja berjangka, piagam kerjasama, penetapan

tertulis petugas, berikut uraian tugas, untuk memonitor dan membuat

laporan hasil e*aluasinya.

2

> 1engelola irektur rumah sakit, unit kerja keuangan, unit kerja rumah

tangga.

Skor =


=


8/30

S.2.P.4. irektur rumah sakit menetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk

mengelola program 'eselamatan 1asien Rumah Sakit /'1RS.

Skor :

0 Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program '1RS.

! Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung jawab mengelola

program '1RS.% Ada unit kerja akan tetapi tidak ada penangung jawab mengelola program

'1RS.

& Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program '1RS akantetapi belum ada program aksi '1RS.

( Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program '1RS" Sudah

ada program aksi '1RS.

) Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program '1RS" Sudahada program aksi '1RS disertai adanya e*aluasi program dan tindak

lanjutnya.

D.O. : 1enetapan unit kerja dan penanggung jawab program '1RS harus dibuatdengan 'eputusan irektur Rumah Sakit. 'edudukan unit kerja dalam

struktur organisasi rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan irektur Rumah Sakit misalnya unit kerja dapat berada dibawah 'omite Medis,

dibawah direktur langsung atau ditempat lain.

1rogram aksi '1RS harus dibuat dengan kerangka a$uan jelas. Dormatkerangka a$uan /T2R menga$u pada penjelasan .2. S.!.1!, Standar !,

Dalsafah dan Tujuan dari Standar 1elayanan AM;5;STRAS; A5

MA5A:4M45.

C.P. : 'eputusan tentang pembentukan unit kerja dan penanggung jawab

program, kerangka a$uan program, dokumen e*aluasi dan tindak lanjutnya.

2

>

?


9/30

Skor =


STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN

Adanya pelimpahan kewenangan dari 1emilik kepada 1engelola rumah

sakit untuk mengelola sumber daya manusia /SM

S.3.P.1. 1emilik menetapkan tertulis irektur rumah sakit

Skor :

0 Tidak ada irektur rumah sakit.

! 1emilik rumah sakit merangkap sebagai irektur" kualifikasi sebagai

irektur rumah sakit belum dipenuhi.

% 1emilik rumah sakit merangkap sebagai irektur" kualifikasi sebagaiirektur rumah sakit sudah dipenuhi.

& 1emilik rumah sakit sudah menetapkan irektur" kualifikasi sebagai

irektur rumah sakit belum dipenuhi. ( 1emilik rumah sakit sudah menetapkan irektur" kualifikasi sebagai

irektur rumah sakit sudah dipenuhi.

) 1emilik rumah sakit sudah menetapkan irektur" kualifikasi sebagai

irektur rumah sakit sudah dipenuhi, disertai pemilikan ijaEah dangelar pas$a sarjana /S% dalam bidang manajemen.

D O : Sebutan irektur rumah sakit dapat juga diberikan dengan nama lain,misalnya 'epala, irektur 7tama, -hief 4Fe$uti*e 2ffi$er /-42.

'ualifikasi irektur rumah sakit dimuat dalam 'eputusan Menteri

'esehatan, 5omor3 !@!M45'4S'4S2SS';;%00! tertanggal%? 1ebruari %00!, pada 1asal ;;, Ayat /& yang berbunyi B irektur

Rumah Sakit adalah tenaga dokter atau tenaga kesehatan lain yang

mempunyai kemampuan dibidang perumahsakitan, memahami dan

menghayati etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran B.

C P :

3 S' 1engangkatan irektur, 6ospital #ylaws, ;jaEah S%. 2 3

@


10/30

> 3 7nit kerja kepegawaian, 'epala 6R.

Skor =

S.3.P.2. 'ebijakan tentang pengelolaan Sumber aya Manusia /SM ditetapkan

1engelola irektur rumah sakit.

Skor :

0 Tidak ada ketentuan tentang SM.! Ada ketentuan tidak tertulis tentang SM.

% Ada ketentuan tertulis, tidak lengkap, tentang SM" 1ola ketenagaan

tidak dibuat.

& Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SM" 1ola ketenagaan tidak

dibuat.

( Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SM" 1ola ketenagaan dibuat

) Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SM" 1ola ketenagaan dibuat

dibuat" Telah dilakukan e*aluasi, analisis, rekomendasi dan tindak

lanjut terhadap kinerja SM.

D.O. : +ang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan dalam

bidang SM.+ang dimaksud dengan ketentuan tertulis BlengkapC adalah ketentuan

yang men$akup mulai dari tata $ara rekrutmen, seleksi pegawai,

pengangkatan menjadi pegawai, penggajian, tata $ara e*aluasi dan pembinaan pegawai, $uti, serta hak dan kewajiban lainnya.

1ola ketenagaan harus dibuat berdasarkan atas beban kerja nyata

sesuai dengan konsep kegiatan pelayanan yang harus diberikan rumah

sakit. 1ola ketenagaan juga harus dibuat mengikuti model atau modellainnya.

+ang dimaksud dengan analisis disini adalah e*aluasi terhadap kinerja pegawai menggunakan kriteria dan tata $ara yang harus diketahui olehsemua pegawai.

C.P. : 'etentuan tentang kebijakan SM, dokumen pola ketenagaan, tata$ara e*aluasi kinerja, hasil e*aluasi kinerja.

2

!0

-atatanketerangan 3


11/30

> 'epala kepegawaian, 'epala SM, pegawai rumah sakit.

Skor =

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN .

1emilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana,

prasarana dan peralatan sedemikian rupa agar dapat ter$apai Misi, Tujuan danDungsi Rumah Sakit .

S.4.P.1. Sarana, 1rasarana dan 1eralatan /S11 rumah sakit yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan harus didukung dengan 1rogram 1emeliharaan /11 yang handal.

Skor :

0 Semua S11 tidak memenuhi syarat dan tidak ada S11.

! S11 sebagian besar tidak memenuhi syarat dan tidak ada 11.

% S11 sebagian ke$il tidak memenuhi syarat dan tidak ada 11.

& S11 sebagian besar tidak memenuhi syarat dan ada 11.

( S11 sebagian besar memenuhi syarat dan ada 11.

) Semua S11 memenuhi syarat dan ada 11.

!!

-atatanketerangan 3


12/30

D.O. : +ang dimaksud dengan Bmemenuhi syaratC adalah S11 sudah memenuhi

ketentuan tentang periEinan, sertifikasi, kaliberasi, pemeriksaan berkala oleh

instansi yang diberi wewenang untuk keperluan ini, misalnya oleh epartemenTenaga 'erja, 185, #A14T45, #A14A8, epartemen 'esehatan, inas

'ebakaran, 14MA, dan lain sebagainya.

+ang dimaksud dengan Sarana adalah bangunan gedung, 1rasarana adalah pendukung bangunan gedung /listrik, lift, air, penangkal petir, gas, dll, 1eralatan

adalah peralatan medis non medis yang tidak bergerak.

+ang dimaksud dengan Bsebagian ke$ilC adalah hanya )0G dari seluruh S11 danBsebagian besarC adalah )0G @0G dari seluruh S11.

Sertifikasi kelaikan adalah pemberian sertifikat kelaikan peralatan yang

ditetapkan dalam peraturan perundangan, yaitu lift, instalasi alarmpemadam

kebakaran, bejana tekan, bejana uap, instalasi radiologi, pengolah limbah, penangkal petir.

1eriEinan S11 yang harus ada ialah periEinan untuk, /! ;Ein mendirikan gedung,

/% ;Ein penggunaan bangunan khusus di '; :aya, /& ;Ein berdasarkan 7ndang

7ndang 9angguan, /( Rekomendasi inas 1emadam 'ebakaran, /) eepwelluntuk '; :aya, / #agian tehnik atau unit kerja yang berfungsi melakukan program

pemeliharaan.

Skor =


!%


13/30

S.4.P.2. Tersedia rambu, marka, petunjuk, jelas dan mudah terba$a di berbagai tempat dilingkungan dalam dan luar rumah sakit .

Skor :

0 Tidak ada rambu, marka atau petunjuk.

! Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat dan tidak jelas terba$a.

% Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat dan jelas terba$a.

& Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, tidak jelas terba$a.

( Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, jelas terba$a.

) Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, jelas terba$a. Ada billboardmemuat denahpeta rumah sakit.

!&


14/30

D.O. : +ang diartikan dengan Bdisemua tempatC apabila rambu, marka dan petunjuk

dibuat paling kurang di jalan menuju 79, tempat rawat jalan, rawat inap,

apotik, kamar jenaEah, laboratorium, radiologi, jalan masuk untuk pasien,tempat pendaftaran, $ounter penerangan, tempat pembayaran, tempat parkir

kendaraan, daerah terlarang untuk pasienpengunjung.

+ang dimaksud dengan Bjelas terba$aC jika rambu, marka petunjuk menggunakan huruf $ukup besar, warna terang dan ditempatkan sedemikian

rupa hingga $epat dapat terba$a paling kurang dalam jarak !0 meter.

1apan peta atau billboard harus memuat denah rumah sakit dengan penjelasantempattempat pelayanan yang penting diketahui oleh masyarakat, misalnya

lokasi 79, lokasi rawat jalan. 1apan peta harus ditempatkan di halaman

depan rumah sakit sedemikian rupa agar masyarakat $epat dapat mengetahui

begitu mereka masuk ke halaman rumah sakit.

C.P. : enah rumah sakit.

2 6alaman depan rumah sakit, tempat pendaftaran pasien.

>

Skor =


STANDARD 5. KEIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan kemampuan

manajemen rumah sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien.

S.5.P.1. Masalah Mediko H 8egal /M8 dan 4tik di rumah sakit dikelola sesuai peraturan

perundangan yang berlaku.

Skor :

0 Tidak ada unit kerja dan ketentuan untuk mengelola masalah M8 dan 4tik.

! Ada unit kerja untuk mengelola masalah M8 dan 4tik" Tidak ada ketentuanmengelola masalah M8dan 4tik" Tidak ada sosialisasi tentang masalah M8

dan 4tik.

!(


15/30

% Tidak ada unit kerja untuk mengelola masalah M8 dan 4tik" Ada ketentuan

mengelola masalah M8 dan 4tik" Tidak ada sosialisasi tentang masalah M8

dan 4tik.

& Ada unit kerja untuk mengelola masalah M8 dan 4tik" Ada ketentuan

mengelola masalah M8 dan 4tik" Tidak ada sosialisasi tentang masalah M8

dan 4tik.( Ada unit kerja untuk mengelola masalah M8 dan 4tik" Ada ketentuan

mengelola masalah M8 dan 4tik" Sosialisasi tentang masalah M8 dan 4tik dilakukan tidak teratur.

) Ada unit kerja untuk mengelola masalah M8 dan 4tik" Ada ketentuanmengelola masalah M8 dan 4tik" Sosialisasi tentang masalah M8 dan 4tik

dilakukan teratur.

D.O. : +ang diartikan dengan masalah M8 adalah kejadiankasus medis, masalah etik

disiplin yang berpotensi menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan

berimplikasi pada rumah sakit sebagai entitas organisasi maupun pegawai rumah

sakit, termasuk pimpinan rumah sakit. 7ntuk men$egah hal ini terjadi, setiap pegawai rumah sakit perlu diberikan pemahaman tentang semua aspek M8

dengan tujuan agar kejadian atau kasus yang berpotensi menjadi kasus hukum

tidak terjadi. 1emahaman ini diberikan dalam bentuk sosialisasi aspek M8 dari pelayanan yang diberikan di rumah sakit, tata $ara menyelesaikan masalah M8

jika sudah terlanjur terjadi dan upayaupaya untuk men$egahnya. Sosialisasi

diberikan dalam bentuk lokakarya, pertemuan berkala, simposium, penerbitanedaran.

+ang dimaksud dengan Bunit kerjaC dapat berbentuk panitia, komite etik yang

diberi fungsi dan tugas membahas dan membuat rekomendasi tentang menanganimasalah M8 dan 4tik yang timbul. 7nit kerja harus dilengkapi dengan uraian

tugas anggotaanggotanya, tata $ara menyelesaikan masalah M8 dan 4tik.+ang diartikan dengan BketentuanC adalah kebijakan, tata $ara, S21 tertulis

merujuk pada peraturan perundangan yang berlaku atau pedoman etikakedokteran, etika rumah sakit serta peraturan kepegawaian yang berlaku di rumah

sakit.

+ang dimaksud dengan 4tik adalah etik profesi kedokteran dan keperawatan.

C.P.

:

S' pembentukan unit kerja, bukti sosialisasi, risalah penanganan kasus yang

terjadi berikut rekomendasinya, notulen rapat, laporan, tata $ara S21.2

> irektur RS, 'etua 1anitia 'omite 4tik.

Skor =


S.5.P.2. 'omunikasi selalu diselenggarakan dilingkungan rumah sakit.

!)


16/30

Skor :

0 Tidak ada komunikasi .! Ada komunikasi diselenggarakan tidak teratur .

% Ada komunikasi diselenggarakan se$ara terbatas dan tidak teratur

& Ada komunikasi diselenggarakan se$ara luas akan tetapi tidak teratur ( Ada komunikasi diselenggarakan se$ara luas teratur

) Ada komunikasi diselenggarakan se$ara luas dan teratur disertai

adanya laporan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. : +ang diartikan komunikasi ialah pertemuan formal /rapat yang harus

diselenggrakan se$ara terprogram dilengkapi dengan undangan rapat,

notulen rapat dan laporan rapat.+ang diartikan dengan Bse$ara luasC adalah jika setiap eselon

pimpinan dirumah sakit menetapkan jadwal rapat berkala sendiri

sendiri kemudian jadwal ini ditetapkan dengan keputusan dari direktur

rumah sakit. Rapat formal ini juga harus dijadwalkan antara direktur rumah sakit dengan komite medis atau dengan komitekomite lain.

C.P. : S' jadwal rapat, undangan rapat, notulen rapat laporan dan

rekomendasi.

2 >

Skor =


!


17/30

S.5.P.3. Manajemen keuangan diselenggarakan untuk menjamin pelayanan di rumah

sakit dikelola se$ara efisien.

Skor :

0 Tidak ada pedoman menyusun anggaran" analisis keuangan, audit keuangan

dan perhitungan biaya satuan pelayanan.! Ada pedoman menyusun anggaran" Tidak ada analisis keuangan, audit

keuangan dan perhitungan biaya satuan pelayanan.

% Ada pedoman menyusun anggaran dan audit keuangan" Tidak ada analisis

keuangan dan perhitungan biaya satuan.& Ada pedoman menyusun anggaran dan analisis keuangan" Tidak ada audit

keuangan dan perhitungan biaya satuan.

( Ada pedoman menyusun anggaran" analisis keuangan dan audit keuangan"Tidak ada perhitungan biaya satuan.

) Ada pedoman menyusun anggaran" analisis keuangan" audit keuangan dan

perhitungan biaya satuan pelayanan.

D.O. : 1edoman menyusun anggaran adalah petunjuk, kriteria dan langkahlangkah

untuk menyusun anggaran operasionalrutin dan anggaran in*estasi.

+ang diartikan dengan Banalisis keuanganC adalah e*aluasi terhadap pelaksanaan anggaran operasionalin*estasi dalam kurun waktu tertentu.

Anggaran operasional meliputi anggaran belanja dan pendapatan rumah

sakit /re*enue. Sebagian rumah sakit menggunakan berbagai rasiokeuangan untuk melakukan analisis keuangan ini, misalnya $urrent ratio,

rate of return on in*estment /roi atau rasio lainnya.

Audit yang harus dilakukan adalah audit keuangan dan atau auditmanajemen yang dilakukan oleh auditor internal atau auditor publik dari

luar rumah sakit.1erhitungan biaya satuan dapat dilakukan dengan berbagai $ara, misalnya

dengan tehnik -ost Dinding, atau metode lainnya.

C.P. : okumen anggaran, hasil audit keuangan, hasil analisis keuangan dan

hasil perhitungan biaya satuan.2

> irektur RS, 'epala 'euangan, 'epala S1; /Satuan 1engawas ;ntern.

Skor =


!=


18/30

S.5.P.4. itetapkan bahwa okter 1enanggung :awab 1elayanan /1:1 wajib memberi

pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.

Skor :

0 Tidak ada kebijakan.! Ada kebijakan tidak tertulis dan sudah dilaksanakan.% Ada kebijakan tertulis akan tetapi belum dilaksanakan.

& Ada kebijakan tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan.

( Ada kebijakan tertulis lengkap dan sudah dilaksanakan.) Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan disertai adanya e*aluasi

terhadap pelaksanaan kebijakan dan tindak lanjutnya.

D.O. : a. +ang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika ditetapkan dengan

'eputusan irektur Rumah Sakit.

b. +ang dimaksud dengan kebijakan lengkap adalah jika kebijakan memuat 3

!. keharusan 1:1 bertanggung jawab dalam memberikan pendidikankepada pasien tentang kewajibannya.

%. rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang

kewajibannya.&. halhal yang menjadi kewajiban pasien adalah 3

&.!. memberi informasi yang benar, jelas dan jujur.

&.%. mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dankeluarga.

&.&. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.

&.(. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.&.). mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.

&.


19/30


S.5.P.5. itetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatanuntuk mendukung program 'eselamatan 1asien Rumah Sakit /'1RS.

Skor :

0 Tidak ada koordinasi pelayanan dan transfer informasi.! Tidak ada koordinasi, ada transfer informasi terbatas di unit kerja tertentu.

% Ada koordinasi akan tetapi tidak ada transfer informasi.

& Ada koordinasi dan transfer informasi di unit kerja tertentu.

( Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja.) Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja disertai adanya

e*aluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan transfer informasi.

D.O. : +ang dimaksud dengan '1RS adalah suatu sistem dimana rumah sakit

membuat asuhan pasien lebih aman. 6al ini termasuk assessment risiko,

identitas dan pengelolaan halhal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi yang disebabkan oleh kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya

diambil.

+ang dimaksud dengan Btransfer informasiC adalah komunikasi tertulis

memuat proses pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawab

pelayanan dan antar profesi kesehatan.

+ang dimaksud dengan BkoordinasiC adalah pengaturan tentang bagaimanahubungan fungsional antar penanggung jawab pelayanan diatur dalam

kaitannya dengan pelaksanaan program keselamatan pasien. Termasuk dalam

pengaturan BkoordinasiC ini adalah fungsi dan tanggung jawab profesikesehatan agar tejadi kesinambungan pelayanan untuk mendukung program

keselamatan pasien. 1engaturan BkoordinasiC ini harus ditetapkan dalam

bentuk 1etunjuk 1elaksanaan /:7'8A', S12 /S21 dan ditetapkan dengan

'eputusan irektur Rumah Sakit.

+ang dimaksud dengan Be*aluasiC adalah identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan koordinasi di lingkungan unit kerja atau dilingkungan rumahsakit.

C.P. : S' irektur tentang koordinasi, bentuk transfer informasi, :uklak, S21.2

>

!@


20/30

Skor =


STANDARD !. PENGEMANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

1impinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan

program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan.

S.!.P.1. 1rogram pendidikan dan pelatihan /iklat pegawai dikelola dengan efisien.

Skor :

0 Tidak ada unit kerja yang mengelola iklat" Tidak ada program iklat..

! Tidak ada unit kerja untuk mengelola iklat" Ada program iklat tidak lengkapdan tidak terstruktur.

% Ada unit kerja untuk mengelola iklat" Ada program iklat terstuktur tetapi

tidak lengkap.

& Ada unit kerja yang mengelola iklat" Ada program iklat terstruktur danlengkap, sasaran program ter$apai %) G.

( Ada unit kerja yang mengelola iklat" Ada program iklat terstruktur danlengkap, sasaran program ter$apai )0 G.

) Ada unit kerja yang mengelola iklat" Ada program iklat terstruktur danlengkap, sasaran program ter$apai =0 G.

%0


21/30

D.O. : +ang dimaksud dengan Bunit kerjaC ialah satuan organisasi yang diberi fungsi dan

tugas meren$anakan, melaksanakan dan menge*aluasi berbagai program

pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di rumah sakit /inhouse maupundiluar rumah sakit.

1rogram iklat lengkap ialah program yang men$akup pendidikan berkelanjutan

dan pelatihan orientasi bagi pegawai baru.1rogram iklat terstruktur ialah jika program diren$anakan oleh berbagai unit

kerja didalam rumah sakit dan kemudian diajukan ke unit kerja iklat rumah

sakit untuk dikoordinasikan dengan berbagai unit kerja terkait dan untuk diajukankebutuhan biayanya.

1elatihan orientasi bagi pegawai baru meliputi orientasi tentang keadaan umum

rumah sakit /organisasi, keadaan lingkungan, tata tertib rumah sakit, pengenalan

terhadap pejabat, hak dan kewajiban pegawai, dlsb. 2rientasi umum inidiselenggarakan oleh unit kerja iklat. Setelah orientasi umum selesai pegawai

baru ditempatkan di unit kerja untuk mengikuti orientasi khusus bersifat on the

job training. 2rientasi khusus harus diran$ang oleh masingmasing unit kerja.

'edua program iklat /7mum dan 'husus harus dilengkapi dengan kerangkaa$uan dengan format seperti dijelaskan di .2, S.!.1.!.

+ang dimaksud dengan BSasaran 1rogram Ter$apai I. G B adalah pen$apaiansasaran dari jumlah semua pegawai yang ada di rumah sakit.

C.P. : Struktur organisasi rumah sakit, program iklat, kerangka a$uan program

iklat, anggaran untuk program iklat, dokumen e*aluasi, pelaporan dantindak lanjut program.

2

> 'epala unit kerja iklat, pegawai baru.

%!


22/30

Skor =


S.!.P.2. 7nit kerja pendidikan dan pelatihan /iklat menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik khusus B'eselamatan 1asien Rumah Sakit /'1RSC.

%%


23/30

Skor :

0 Tidak ada unit kerja iklat dan tidak ada program pelatihan '1RS.

! Tidak ada unit kerja iklat" Ada program pelatihan tidak lengkap dandilaksanakan tidak teratur.

% Ada unit kerja iklat" Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan

tidak teratur.& Ada unit kerja iklat" Ada program pelatihan lengkap dan tetapi dilaksanakan

tidak teratur.

( Ada unit kerja iklat" Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan

teratur.) Ada unit kerja iklat" Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan

teratur disertai adanya e*aluasi terhadap isi program pelatihan.

D.O. : +ang dimaksud dengan program lengkap adalah 3

!. ada kerangka a$uan program.

%. pelatihan men$akup pegawai baru /masa orientasi dan pegawai lama.

&. dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim/team work building melaksanakan program keselamatan pasien.

+ang dimaksud dengan CteraturC adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu sepanjang tahun /setiap tribulan, semester, setiap tahun.

+ang dimaksud dengan Cunit kerja iklatC adalah satuan kerja dalam struktur organisasi rumah sakit dengan tugas dan fungsi mengelola pendidikan dan

pelatihan bagi pegawai di rumah sakit atau pelatihan diluar rumah sakit.

C.P. : Struktur organisasi RS, kerangka a$uan pelatihan, jadwal, peserta pelatihan, laporan pelaksanaan pelatihan.

2 > 1engelola program '1RS, 'epala unit kerja iklat.

Skor =


STANDARD ". E#ALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

1impinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif.

%&


24/30

S.".P.1. 1impinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Skor :

0 Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Tidak ada program

peningkatan mutu.! Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Ada program

peningkatan mutu tidak terpadu.

% Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Ada program peningkatan

mutu tidak terpadu.

& Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Ada program peningkatan

mutu se$ara terpadu.

( Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Ada program peningkatan

mutu se$ara terpadu disertai e*aluasi pelaksanaan program.

)

Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu" Ada program peningkatan

mutu se$ara terpadu disertai e*aluasi pelaksanaan program dan tindak lanjuthasil e*aluasi.

D.O. : +ang dimaksud Bunit kerjaC disini dapat berbentuk 'omite Mutu, Sub 'omiteMutu, 1anitia Mutu yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada

pimpinan rumah sakit dengan fungsi dan tugas menyusun program

peningkatan mutu dan mengkoordinasikan pelaksanaan program di berbagaiunit kerja dilingkungan rumah sakit, melakukan e*aluasi pelaksanaan program

dan membuat laporan serta rekomendasi sebagai tindak lanjutnya.

1aling sedikit ada % /dua buah program peningkatan mutu pelayanan harus

dilaksanakan indikator klinik, yaitu 3!. 4*aluasi 'epuasan 1asien dalam kurun waktu % /dua tahun berturutturut.

%. 1engumpulan dan analisis terhadap ;ndikator 'linik, !. Angka 1asiendengan e$ubitus, %. Angka 'ejadian ;nfeksi 'arena :arum ;nfus, &. Angka'eterlambatan 1elayanan 1ertama 9awat arurat, (. Angka ;nfeksi 8uka

2perasi, ). Angka 'ejadian 1enyulit;nfkesi karena Transfusi arah, dan orld 6ealth

2rganiEation H irektorat :enderal 1elayanan Medik, epartemen 'esehatanR;, %00!. Analisis indikator klinik harus dilakukan & /tiga bulan sekali

se$ara terus menerus dengan kesimpulan ke$enderungan dari angkaangka

dalam kurun waktu % /dua tahun terakhir.

#aik 1rogram 4*aluasi 'epuasan 1asien maupun 1rogram ;ndikator 'linik harus dibuat dengan 'erangka A$uan /Terms of Referren$e T2R. 'omite

Mutu Sub 'omite Mutu 1anitia Mutu menetapkan unit kerja dilingkungan

rumah sakit sebagai pelaksana program e*aluasi kepuasan pasien, programindikator klinik dan program peningkatan mutu lainnya.

ibeberapa rumah sakit dibentuk Juality Manager sebagai padanan dari

'omite Sub 'omite 1anitia Mutu.

%(


25/30

C.P. : S' pembentukan 'omiteSub 'omite1anitia Mutu, T2R program,

hasil analisis program, laporan pelaksanaan, rekomendasi.

2

> 'etua 'omiteSub 'omite1anitia Mutu.

Skor =


%)


26/30

S.".P.2. ilakukan e*aluasi terhadap penggunaan sumber daya rumah sakit.

Skor :

0 Tidak ada e*aluasi penggunaan sumber daya.

! Ada e*aluasi, tidak teratur" ilakukan tidak terstruktur.% Ada e*aluasi , tidak teratur" ilakukan terstruktur.

& Ada e*aluasi teratur" ilakukan tidak terstruktur.

( Ada e*aluasi teratur" ilakukan terstruktur.

) Ada e*aluasi teratur" ilakukan terstruktur disertai analisis, rekomendasi

dan tindak lanjutnya.

D.O. : Tujuan e*aluasi penggunaan sumber daya ini adalah untuk menilai berapa

jauh manajemen rumah sakit dapat memberikan pelayanan dengan efisien.

+ang dimaksud Be*aluasi terstruktur dan teraturC ialah e*aluasi dilakukan

se$ara berkala, terus menerus dalam inter*al waktu tertentu dan dilakukanoleh satuan organisasi di rumah sakit, misalnya oleh Satuan 1engawas ;ntern,

unit kerja keuangan, unit kerja yang mengelola SM, auditor keuangan dariluar rumah sakit atau unit lain yang ditunjuk se$ara khusus untuk melakukan

e*aluasi ini.

Sumber daya yang dimaksud disini adalah keuangan, SM dan aset rumahsakit. +ang harus disajikan adalah dokumen3

!. 9rafik #arber :ohnson berikut dengan analisis dan rekomendasi"

%. Rasio keuangan yang laEim digunakan, misalnya R2;, -urrent ratio, dll"&. 1erhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di beberapa

unit kerja tertentu.

C.P. : S' penetapan pejabatunit, 1rogram, :uklak, laporan program, dokumene*aluasi dan rekomendasi, bukti H bukti tindak lanjut.

2 7nit rawat inap jalan, instalasi.

> 1ejabat pengelola program, 'epala instalasi.

Skor =


%


27/30

S.".P.3. itetapkan sistem pen$atatan, pengumpulan, pelaporan data kejadian tidak diharapkan /'T.

Skor :

0 Tidak ada sistem.

! Ada sistem akan tetapi belum dilaksanakan.

% Ada sistem yang berlaku di unit kerja tertentu akan tetapi belum

dilaksanakan.

& Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja akan tetapi belumdilaksanakan.

( Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan.

) Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan

disertai adanya e*aluasi dan analisis dari data 'T.

D.O. : +ang diartikan dengan kejadian tidak diharapkan /'T adalah suatu

kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan $edera pasien akibat

melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi

pasien. -edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan

kesalahan medis karena tidak dapat di$egah.+ang dimaksud dengan sistem disini adalah pengorganisasian, mekanisme

kerja, prosedur dalam kaitannya dengan program keselamatan pasien,

termasuk orangorang yang ditunjuk untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan yang ditetapkan.

7nit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola program keselamatan pasien atau mungkin juga perlu dibuat

diluar pengelola program keselamatan pasien. 1emilihan ini diserahkankepada pimpinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan kerja yang ada.

alam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang

diminta oleh 'omite 'eselamatan 1asien Rumah Sakit /14RS; dengan judul 8A12RA5 ;5S;45 /;n$ident Report.

C.P.

:

'etetapan irektur Rumah Sakit tentang sistem pen$atatan dan pelaporan

'T.okumen laporan 'T.

2

> 1engelola program keselamatan pasien rumah sakit.

%=


28/30

Skor

:


S.".P.4. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian B'ejadian 5yaris-ederaC atau /5ear Miss dan B'ejadian SentinelC atau /Sentinel 4*ent.

Skor :

0 Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang B'ejadian 5yaris -ederaC danB'ejadian SentinelC.

! Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang B'ejadian 5yaris -ederaC"

Terdapat informasi tentang B'ejadian SentinelC tanpa disertai analisis.

% Tidak tersedia informasi dan analisis tentang B'ejadian 5yaris -ederaC" Terdapatinformasi dan analisis tentang B'ejadian SentinelC.

& Tersedia informasi dan analisis tentang B'ejadian 5yaris -ederaC" Terdapat

informasi tentang B'ejadian SentinelC tanpa disertai analisisnya.

( Tersedia informasi dan analisisnya tentang B'ejadian 5yaris -ederaC danB'ejadian SentinelC.

) Tersedia informasi dan analisisnya tentang B'ejadian 5yaris -ederaC dan

B'ejadian SentinelC" 6asil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja

terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.

%?


29/30

D.O. : +ang dimaksud dengan C'ejadian 5yaris -ederaC /5ear Miss adalah suatu

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan /$ommission atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil /ommission, yang dapatmen$ederai pasien, tetapi $edera serius tidak terjadi, karena faktor

BkeberuntunganC /misalnya pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak

timbul reaksi obat, karena ada upaya Bpen$egahanC /suatu obat dengano*erdosis letal akan diberikan, beruntung staf lain mengetahui dan

membatalkannya sebelum obat diberikan, atau BperingananC /suatu obat

dengan o*erdosis letal diberikan, diketahui se$ara dini lalu diberikan antidotenya.

+ang dimaksud dengan B'ejadian SentinelC /Sentinel 4*ent adalah suatu 'T

yang mengakibatkan kematian atau $edera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi

pada bagian tubuh yang salah. 1emilihan kata BSentinelC terkait dengan

keseriusan $edera yang terjadi /misalnya amputasi pada kaki yang salah dlsb.,

sehinga pen$arian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalahyang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tujuan penyebarluasan informasi adalah untuk pembelajaran dan diharapkan

berguna untuk melakukan perubahan atau koreksi terhadap sistem, kebijakan

atau S21 dari pelayanan.

'ewajiban untuk melakukan analisis dan penyebarluasan informasi tentang

B'ejadian 5yaris -ederaC dan B'ejadian SentinelC ada pada unit kerja yang

dibentuk di rumah sakit untuk mengelola program keselamatan pasien seperti pada 1arameter S.%.1.(, Standar 1elayanan AM;5;STRAS; A5

MA5A:4M45.

C.P. : 6asil analisis dan penyebarannya

2

> 1engelola program '1RS.

Skor :

%@


30/30


*** Rev. Maret 2007 ***

instrumen administrasi dan manajemen.(dr. luwiharsih)

Documents