luwiharsih komisi akreditasi rumah sakit
TRANSCRIPT
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RS
IV. SASARAN PROGRAM
MDG’S
III. SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
STANDAR
AKREDITASI
VERSI 2012
JCI
EDISI
IV
TH
2011
1
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
4
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 2
5
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi
dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
3
STD &
Elemen
Penilaian BUKTI
IMPLEMENTASI:
1. Wawancara
pasien, staf &
pimpinan 2. Observasi
3. Dokumen
Pelaksanaan
REGULASI : • Kebijakan/SK
• Pedoman
• SPO
• Program
4
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan
1; 1.1; 1.2; 1.3;
1.4; 1.5
Rancangan proses klinik &
manajemen
2; 2.1
Pemilihan indikator &
pengumpulan data
3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan
peningkatan
9; 10;11
5
Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi.
6
Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan
yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.
7
Apa itu Peningkatan Mutu?
Perbaikan kualitas secara terus
menerus, perbaikan yang terus
menerus, perbaikan kinerja di
tingkat RS dan manajemen mutu
total.
8
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
9
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah
setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi
yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
10
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
11
12
RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU o Fungsi risk manajemen &
quality improvement di
rumah sakit sering kali
dilaksanakan secara terpisah dan ada
penanggung jawabnya
di masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur
pelaporan yang berbeda
o Struktur risk manajemen
dan quality improvement terpisah
SEKARANG Upaya risk manajemen
dan quality improvement
di RS adalah untuk mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan
untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan
bermutu tinggi.
13
14
RISK MANAGEMENT
Risk identification (e.g., near-
miss and adverse event
reporting)
Risk control (e.g., loss
Prevention and loss
reduction)
Risk financing
Claims management
Contract/policy review
Patient relations and
disclosure
Safety and security
Corporate and regulatory
compliance
Accreditation compliance
QUALITY
IMPROVEMENT
Quality methodology
Quality Measures/i ndicators/
Dashboards/ core measures,
etc.
Benchmarking
Best practices/clinical
guidelines
Provider performance and
competency
Accreditation coordination
Patient satisfaction
Peer review
Quality-of-care reviews
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
OVERLAPPING
FUNCTIONS
Analysis of adverse and
sentinel events and trends
Root-cause analysis
Proactive risk assessments
Patient complaint handling
Public reporting of quality data
Patient education
Patient safety initiatives
Board reports
Feedback to providers and staff
Provider credentialing
Accreditation issues
Staff education and training
Strategic planning
15
Function or Process
Objective
Improvement/
Innovation
Internal Database
Comparative Information
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
Improvement Priorities
SIKLUS MUTU JCR/METODE MUTU
16
• Carry out plan
• Document problems and observations
• Begin analysis
• Compare analysis of data
• Compare data to prediction
• Summarise what wass learned
• Obyective
• Questions/Predictions
• Plan to carry out cycle (Who, what, where and when)
• What changes are to be made
• Next cycle
ACT PLAN
DO STUDY
17
18
RISK MANAJEMEN
19
20
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN
PASIEN
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng
terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
23
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013
Pendekatan meliputi bagaimana : Memimpin dan
merencanakan program PMKP Merancang proses klinis &
manajerial yg baru dng baik Mengukur seberapa baiknya
proses berjalan melalui pengumpulan data
Menganalisis data Menerapkan &
mempertahankan perubahan yg ditimbulkan dlm proses peningkatkan mutu
Perlu mendapat dorongan pimpinan
Bertujuan mengubah budaya RS
Secara proaktif mengidentifikasi & mengurangi risiko & penyimpangannya
Menggunakan data utk memfokuskan diri pd masalah-2 yg menjadi prioritas
Bertujuan mempertunjukan terjadinya perbaikan berkelanjutan
21
22
INDIKATOR AREA KLINIS PMKP 3.1 EP 1
INTERNATIONAL LIBRARY PMKP 3.1 EP 2SKP
SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 2. Pelayanan Lab 3. Pelayanan Radiologi 4. Prosedur Bedah 5. Penggunaan antibiotika 6. Kesalahan medikasi &
KNC 7. Penggunaan anestesi &
sedasi 9. Penggunaan darah &
produk darah 10. PPI, surveilance, lap 11. Riset klinis
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF) 3. Stroke (STK) 4. Children’s Asthma Care
(CAC) 5. Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service (HBIPS) 6. Nursing-Sensitive Care
(NSC) 7. Perinatal Care (PC) 8. Pneumonia (PN) 9. Surgical Care Improve
ment Project (SCIP) 10. Venous Thromboem
bolism (VTE)
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan komu nikasi yang efektif
3. Peningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
Surgical Site Infection (SSI)
22 % of all HAIs
1.Superficial
2.Deep
3.Organ Space
LUWI-PPI 2062013
• Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA
SETIAP STAF KLINIS HARUS MENCUCI
TANGAN SESUAI STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT FOR HAND
HYGINE
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
23
FOKUS AREA :
Program kepemimpinan dan koordinasi
(PPI 1; 2; 3; 4)
Fokus dari program (PPI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3; 7.4; 7.5)
Prosedur Isolasi (PPI 8 )
Teknik pengamanan dan hand hygiene ( PPI 9)
Integrasi program dng peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PPI 10; 10.1; 10.2; 10.3; 10.4; 10.5; 10.6)
Pendidikan staf tentang program (PPI 11)
24
JENIS LIMBAH
Limbah padat:
o Infeksius( kantong kuning)
o Non infeksius (kantong hitam)
o Daur ulang ( kantong putih)
o Limbah sitotoksik ( kantong ungu)
Limbah cair
o Infeksius
o Non infeksius
Limbah benda tajam
LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
PPI di RS merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar RS.
Ditinjau dari asal didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas (community acquired infection) atau berasal dari lingkungan RS (hospital acquired infection) yg sebelumnya lebih dikenal dengan istilah infeksi nosokomial
Karena seringkali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi maka sekarang istilah Infeksi Nosokomial (hospital acquired infection) diganti dengan istilah baru yaitu Healthcare Associated Infections (HAIs), dengan pengertian yg lebih luas tidak hanya di RS tetapi juga infeksi di fasilitas yankes lainnya. Khusus utk infeksi di RS selanjutnya disebut : Infeksi RS (IRS)
25
Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung
26
LUWI-PPI 2062013
Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
27
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian PPI 10.1.
1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri PPI 6 EP 3 & 4
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri PPI 6 EP 2 & 3
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri PPI 6 EP 2 & 3
Analisa data PPI Lihat PPI 6 dan PMKP 3.1,
PMKP 4.
28
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.2.
Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 10.2.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis
Lihat profil/kamus indikator dan hasil analisis PPI 6
29
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.3.
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.
Elemen Penilaian PPI 10.3.
1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
Lihat analisa data dan rencana tindak lanjut
PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4
30
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.4.
Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Elemen Penilaian PPI 10.4.
1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah Lihat profil indikator
31
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf
Elemen Penilaian PPI 10.5.
1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
= lihat PMKP 1.4 (publikasi data)
32
INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Elemen Penilaian PPI 10.6.
1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) RL 6
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
33
JENIS DOKUMEN REGULASI HASIL
TELAAH
REKOMEN
DASI
A. Kebijakan kewaspadaan isolasi
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD
3. Peralatan perawatan pasien
4. Pengendalian lingkungan
5. Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
6. Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
7. Penempatan pasien.
8. Hygiene respirasi/etika batuk
9. Praktik menyuntik yang aman
10. Isolasi dengan dugaan emerging
disease
CHECK LIST TELAAH DOKUMEN
• Merupakan metodologi yang dipergunakan KARS
untuk melakukan survei on-site dng standar
akreditasi versi 2012
• Melalui telusur diharapkan :
- dapat diikuti kejadian yg dialami pasien
selama ia berada dalam seluruh proses
pelayanan di RS.
- dapat dilakukan identifikasi satu atau lebih
masalah dari proses pelayanan pasien atau
masalah diantara proses.
telusur data luwi - 230613
• EBM
•MUTU
ETIK
•PATIENT SAFETY
3 Fondasi Asuhan pasien
• VBM
PATIENT CENTRED
CARE
HOSPITAL RISK
MANAGEMENT
• Asuhan Medis • Asuhan Keperawatan • Asuhan Gizi • Asuhan Obat • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine
“Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.”
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)
(PELAYANAN FOKUS PASIEN)
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….
8
Pasien
“Dokter =
Team Leader”
Model Patient-centered Care
Kompetensi
yg memadai
“Interdisciplinary
Team
Model”
Dokter/
DPJP
Fisio
terapis
Perawat
Apoteker
Ahli
Gizi
Lainnya Analis
Radio
grafer
Staf Klinis
Case
Manager
Asuhan
Integrasi
34
• Pelayanan berpusat dan bermitra dengan pasien
PFP/PCC. (Pasien sederhana kompleks)
• Identifikasi kebutuhan pasien - awal pelayanan
o kebutuhan pelayanan gawat darurat
o yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
o kebutuhan klinis saat menunggu dlm proses
• Komunikasi dgn pasien
o akurat, optimal, lengkap, tidak bias “waktu”
o atasi kendala fisik, bahasa, budaya
• Pelayanan yang seragam
o populasi-pelayanan-kompetensi-waktu
o satu tatanan organisasi / kepemimpinan pelayanan :
Anestesi, Laboratorium, Radiologi-diagnostik imaging
Paradigma Baru Pelayanan Pasien
35
• Pelayanan terintegrasi & koordinasi semua PPK,
seamless mulai dari pasien masuk rawat sampai pulang
o Catatan terintegrasi : info/data-analisis-rencana
terpadu
o Prosesnya terintegrasi – koordinasi
o Dokter : fungsi lebih kepada Team Leader / Coach,
tidak lagi sbg Captain of the ship.
o Pasien berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
• Kontinuitas pelayanan
o Case manager
o Rujukan : RS “memimpin” proses rujukan
o Rencana pemulangan awal pd saat admisi
• Pelayanan akhir kehidupan, pengelolaan nyeri
36
1.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik
2. PPI di RS merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan
atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung
dan masyarakat sekitar RS.
3. Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien 4. Pada model PFP, pasien adalah pusat, para pemberi pelayanan kesehatan melayani pasien, dan semua PPK tsb berkolaborasi dalam fungsi yg setara, sehingga disebut “interdisciplinary team model”. Dokter adalah “Team Leader / Coach” dapat digunakan utk pengendalian mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
integrasi ppi dalam pmkp
Kesimpulan
37
Terima kasih atas perhatiannya