1. DEMOGRAFI1.1 Berapakah jumlah penduduk terbaru di desa ini?

Laki lakiPerempuanTotal

1.2 Kelompok usia

Balita ( 0-5 th )Anak pra sekolah dan usia sekolah ( 6-12 th )Remaja ( 13- 18 th )Dewasa ( 19-55 )Lansia ( >55 th )

1.3 Ada berapa suku budaya disini?

1.4 Status pernikahan

KawinBelum kawinBerceraiDudaJanda

1.5 Tipe keluarga

1.6 Agama

IslamKristenBudhaHinduKatolikLain lain

1.7 Angka Statistik Penting

Angka KematianAngka Kelahiran

2. Sejarah- Bagaimana asal mula terjadinya daerah ini ?- Sudah berapa lama daerah ini berdiri ?- Bagaimana proses perkembangan daerah ini?

3. Nilai, Kepercayaan, dan Agama- Berapa banyak warga yang menganut agama Islam ?- Berapa banyak warga yang menganut agama Kristen Protestan ?- Berapa banyak warga yang menganut agama Kristen Katolik ?- Berapa banyak warga yang menganut agama Hindu ?- Berapa banyak warga yang menganut agama Budha ?- Berapa banyak warga yang menganut agama Konghuchu ?- Masih adakah kepercayaan lain yang dianut oleh masyarakat disini, contohnya

kepercayaan daerah ?- Apakah di kelurahan ini mempunyai peraturan khusus yang harus dilaksanakan oleh

warga disini ?4. Ekonomi

Apakah mata pencaharian umum masyarakat disini ?a. PNS b. Wiraswasta

c. Petani d. Buruh

e. Swasta f. dll

Apakah pekerjaan Bpk/Ibu saat ini?a. PNS b. Wiraswasta

c. Petani d. Buruh

e. Swasta f. Dll

Apakah penghasilan Bpk/Ibu mencukupi kebutuhan sehari-hari?a. Iyab. Tidak

Apakah penghasilan Bpk/Ibu di atas UMR ?a. Iyab. Tidak

Berapakah penghasilan Bpk/Ibu dalam sebulan?a. 0 - 500.0000b. 500.0000 – 1.000.000c. 1.000.000 – 1.500.000d. 1.500.000 – 2.500.000e. > 2.500.000

Apakah Bpk/Ibu menerima bantuan Raskin(Beras Miskin) ?a. Iya b. Tidak

Apakah Bpk/Ibu menerima BLT dari pemerintah ?a. Iya b. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang lain sudah bekerja ?a. Iya b. Tidak

Apakah anggota keluarga lain yang sudah bekerja membantu untuk memenuhi kebutuhan keluarga ?a. Iya b. Tidak

Apakah Bpk/Ibu mengikuti kelompok khusus mata pencaharian ?a. Iya , sebutkan ..............b. Tidak