insiden report

7/24/2019 Insiden Report

1/77

NS DEN

KESELAMATAN PAS EN

WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KARS ARSAMA

26 27 Februari 201

Dr! Ni"# A! Lu$e%&a' K!Ne(r#' MM

K#$i)i A*re+i&a)i Ru$a, Sa*i&


2/77

2

Pokok Bahasan

Elemen Akreditasi Rumah Sakit

Keselamatan Pasien RS

9 Life Saving Patient SafetySolution

Tipe Insiden


3/77

Rumah

SakitStandar

Elemen Pokok Akreditasi Rumah Sakit

Survei Akreditasi RS

Memenuhi / Menerapkan / Comply

(Standard : a statement that defines the performance expectations, sructures,

or processes that must be in place for an organization to provide safe and high-

quality care, treatment, and service. J!, "##$%

-Standar. )ua&u /er%a&aa%

$e%+e(i%i)i*a% ,ara/a% &er,a+a/

*i%era' )&ru*&ur' /r#)e) +i RS u%&u*

$e$beri*a% /e3aa%a% 4 a)u,a%

ber$u&u +a% a$a%5

PFP -Pe3aa%a% F#*u) Pa)ie% P5

KP -Ke)e3a$a&a% Pa)ie%5 Manajemen MDGs

Standar Akreditasi Rumah Sakitv!"#!


4/77

4

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Bab . Asesmen Pasien (AP)

Bab !. Pelayanan Pasien (PP)

Bab ". Pelayanan Anestesi dan Beda# (PAB)

Bab $. %ana&emen dan Penggunaan 'bat (%P')

Bab . Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar %ana&emen uma# Sakit

Bab 1. Peningkatan %utu dan Keselamatan Pasien (P%KP)

Bab 2. Pen*ega#an dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Bab . +ata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengara#an (+KP)Bab !. %ana&emen -asilitas dan Keselamatan (%-K)

Bab ". Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Bab $. %ana&emen Komunikasi dan Informasi (%KI)

P

PFP


5/77

5

III. Sasaran Keselamatan Pasien uma# Sakit

Sasaran I Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II Peningkatan komunikasi yg efektif

Sasaran III Peningkatan keamanan obat yg perludi/aspadai (high-alert)

Sasaran l0 Kepastian tepatlokasi, tepatprosedur, tepatpasien operasi

Sasaran 0 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankese#atan

Sasaran 0I Pengurangan risiko pasien &atu#

I0. Sasaran %ilenium e3elopment 4oals

Sasaran I Penurunan Angka Kematian Bayi danPeningkatan Kese#atan Ibu

Sasaran II Penurunan Angka Kesakitan HI05AIS

Sasaran III Penurunan Angka Kesakitan +B


6/77

Sistem

Manajemen

Sistem Pela!anan

Klinis

Asuhan Pasien / Patient Care

Quality & Safety

PASIEN

Standar

%ana&emen

P%KP, PPI,

+KP, %-K,KPS, %KI

Sasaran KP Sasaran

%46s

Std 7an

-okus Pasien

APK, HPK,

AP, PP,

PAB, %P'PPK

egulasi Kebi&akan Pedoman, Panduan SP' Program Indikator Ind. Area

Klinis Ind Klinis Ind SKP

Ind 8paya %ana&emen

okumen

Implementasi

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.202

!! ""/200# ttg

RS$ PeraturanPer !! an

lainnya


7/77

4 FondasiAsuhan pasien

Pelayanan

$okus Pasien

%Patient &entered

&are'

(ana)emen

Risiko RS

%*ospital Risk

(anagement'

Asuhan Medis Asuhan Keperawatan Asuhan Gizi Asuhan Obat Evidence Based Medicine

Value Based Medicine

Safety is a fundamentalprinciple of patient care

and a critical component

of Quality Management.(World Alliance for Patient

Safety !or"ard Programme

W#$ %&&'

()ico A *umenta + Adi, A -ahya %&%

Standar Pelayanan Pasien 0u1uan utama pelayanan 2es 3S adalah pelayanan pasien4.

Konsep

Filoso

fs

Asuha

npasi

en

%Patient

+are'

EB(,B(

Etik

Ke-utuhanPasien

(utuPatientSafety


8/77

-2,!99 years ago Primum, non nocere

(First, do no harm)

Hippocrates

(460-335 B)!


9/77

Keselamatan Pasien Rumah Sakit . KPRS

Suatu sistem dimana RS mem-uat asuhan pasienle-ih aman *al ini termasuk/ 0asesmen risiko1 0identi2kasi 3

pengelolaan hal yg -erhu-ungan dgn risikopasien1 0pelaporan 3 analisis insiden1

0kemampuan -ela)ar dari insiden 3 tindaklan)utnya serta 0implementasi solusi untukmeminimalkan tim-ulnya risiko

(KKP-RS)

(&en'elasan ))*"##+ ttg S pasal )%

Patient safety

The redu+tion of risk of unne+essary harm

asso+iated 4ith health+are to an a++epta-leminimum (WHO-I!"#$%%&'


10/77

nsiden Keselamatan Pasien

. %' (%e)adian idak 'iharapkan* +Ad5erse e5ent, insiden yang

mengaki-atkan pasien edera

2. %e)adian Sentinel , %' yg mengaki-atkan kematian atau edera yg serius. %1 (%e)adian yaris 1edera * + )ear miss Close call, ter)adinya insiden

yg -elum sampai terpapar ke pasien (pasien tidak edera*

". %1 (%e)adian idak 1edera* + )o harm incident, insiden sudah terpaparke pasien$ tetapi pasien tidak tim-ul edera

. %P1 (%ondisi Potensial 1edera* + 3eporta,lecircumstance, kondisi /situasi yang sangat -erpotensi untuk menim-ulkan edera$ tetapi -elum

ter)adi insiden. ontoh :lat defibrilator yg standby di !/0, tetapi 1md di1etahui rusa1 2 ! yg under staff

Juni "#3#

%' idak dapat diegah (6npre5enta,le A7 %' 'apat diegah/idak seharusnya ter)adi (Pre5enta,le A7


11/77

(engapa Keselamatan Pasien

International "os#ital Federation

$%th &orld "os#ital on'ress( Seoul ) * + No, -../

Presentasi e3elopment of digital and medi*al te*#nology

0 0 Shin

E1 2 President

LG NS o0( Ltd( Korea

(8bi:uitous)


12/77

(engapa Keselamatan Pasien


13/77


14/77

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook fo

Health Care Organizations, 4thedition, Jossey Bass,

2004

"os#italRisk

Mana'ement

Patient Risks &lini+al Risk (gt Patient Safety (e

di+a

l

Sta6

Risk

s$inan+ia

l

Risk

sProperty

Risks

7th

er

Risks

Em

plo

yee

R

isks

*ospital Risk (anagement / 8Payungnya KPRSKERA:;KA KER


15/77

"os#ital

Sa3et!

o3

The

Patient

o3

The

"ealth are

&orker

o3

The

Fa4ilities

o3

The

En,ironment

o3

The

5usiness

S+ope of *ospital Risk (anagement %revised' /


16/77

6osp Risk Mgt

1linial Risk Mgt

%7RA8%A %7R9A %:MPR767S;< %7S7=AMAA PAS;7.

isiko isikoIKP

Pelaporan

;%P 'iagnostik Solusi

!paya !mum(%lasik*

%eselamatan

Pasien

!paya %husus(>aru*

%eselamatan

Pasien

aksonomi %eselamatan Pasien

'efinisi$ Sistematika$ %lasifikasi

60 -0

$0

70


17/77

=paya =mum %Klasik' Keselamatan Pasien07rganisasi>(ana)emen# Standar ?an RS1 Standar Profesi! ;ood Professional Pra+ti+e1 EB Pra+ti+e@ ;ood &orporate ;overnan+e1 Komite Etik RS ;ood &lini+al ;overnan+e1 Komite (edis1 Komite Etik1

(edi+al Audit1 &lini+al Indi+ator1 &redentialling1 EB( Konsep 3 Evaluasi (utu / CA1 TC(1 PD&A1 Akreditasi1

IS7

Sistem Rekam (edis1 Informed +onsentF Gds-G0PelayananH Pengendalian Infeksi :osokomial9 Safe -lood transfusion

#"?an Peristi##*ospital Pharma+y1 Penggunaan o-at rasional#!?an La-oratorium1 Radiologi %D>1 Th>'1 Penun)ang (edis

lain#@Gds-G

60


18/77

=paya Khusus %Baru' Keselamatan Pasien? @ =A8%A6 M7!9! %7S7=AMAA PAS;7 R!MA6 SA%;. >angun kesadaran akan nilai %eselamatan Pasien$ 2. Pimpin dan dukung staf

anda$ . ;ntegrasikan aktivitas risiko$ ". %em-angkan sistem pelaporan$ . =i-atkan

dan -erkomunikasi dengan pasien$ 5. >ela)ar dan -er-agi pengalaman tentang %P$

@. 1egah edera melalui implementasi sistem %P

? @ SA'AR %7S7=AMAA PAS;7 RS & A%R7';AS; A %PRS;. 6ak pasien$ ;;. Mendidik pasien dan keluarga$ ;;;. %eselamatan pasien dan

Asuhan >erkesinam-ungan$ ;B. Penggunaan metoda peningkatan kiner)a$ utk

melakukan evaluasi & meningkatkan %P$ B. Peran kepemimpinan dalam

meningkatkan %P$ B;. Mendidik staf tentang %P$ B;;.%omunikasi merupakan kuni-agi staf untuk menapai %P

? 36: + PA;7 SA


19/77

-0

$0

70

%0

60

)0

KTD

8an RS

!an' le9ih

aman

:#a!a Dia'nostik 2

Solusi

Patient

Involvement>&ommuni+ation

Risk ;rading(atri

Risk Analysis /R&A1

$(EA

$0

PelaporanIKP

Analisis>Bela)arRiset

Pengem-anganSolusi

PanduanPedomanStandar

PelatihanSeminar

Implementasi 38(easurement


20/77

Taksonomi Keselamatan Pasien

70


% )


21/77

;nsiden %eselamatan Pasien

6asil / 'ampak

pd Pasien

KTD Tidak dpt dicegahForseeable - unavoidable,

Acceptable,Unforseeable risk, dsb

;%PG Setiap ke)adian atau situasiyg dpt mengaki-atkan atau-erpotensi mengaki-atkan harm

(penyakit$ edera$ aad$kematian dll* yang tidakseharusnya ter)adi.

KTD / KN Dpt dicegah!edical "rror, !edical

Negligence,dsb

1edera (Adverse 7vent*

idak edera (ear Miss*

Analisis / (atri grading1 R&A1 Jhy

#en$ebab %K#Faktor Kontribusi

6

-

$ 7

% )

reventable'&Unpreventable'

K+;Ke&adian +idak i#arapkan

K


22/77

6osp Risk Mgt

1linial Risk Mgt

%7RA8%A %7R9A %:MPR767S;< %7S7=AMAA PAS;7.

isiko isikoIKP

Pelaporan

;%P 'iagnostik Solusi

!paya !mum(%lasik*

%eselamatan

Pasien

!paya %husus(>aru*

%eselamatan

Pasien

aksonomi %eselamatan Pasien


60 -0

$0

70

M lti l Th


23/77

Multi;ausal Theor!

dia'ram ?Reason( 6@@6

(PS;*


24/77

FAKT1R

K1NTR 5:S

PAS EN ?unik

STAF ?unik

T:GAS

K1M:N KAS

T M

PELAT "AN

PERALATAN 2

S:M5ER DA8A

K1ND S 2L NGK

KERBA

FAKT1R

K1NTR 5:S

PAS EN ?unik

STAF ?unik

T:GAS

K1M:N KAS

T M

PELAT "AN

PERALATAN 2

S:M5ER DA8A

K1ND S 2L NGK

KERBA

H8%A< >'5

8 A=+

8S ?%

'4ABIAKA)

%ati Pasien Sdi 8S

Admisi

5year

Pasientsb

%ati sbA>

(>Gtrapolasi)

%ati sblain

i=olorado

@8ta#(12)

2. F $.$ F

.$ &uta

!!,999

,999

JJJ7stimasi

-iaya, H@ EH0 milyar

K??

!,!"

-=an*er

!2,2-AIS

1$,"1$i


34/77

(


35/77

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building

a safer health system. Washington, D.C.: ational !"ademy #ress, $%%%.&

?aporanInstitute of %edi*ine I'%

+' > IS H8%AAli2e Sound>Ali2e


44/77

. Perhatikan ama :-at$ Rupa dan !apan Mirip (*oo2 Ali2e Sound Ali2e

Medication )ames*.

NORUM $e$bi%u%*a% )&a(' a+a3a, )a3a, 1 )ebab /a3i% )eri%

*e)a3a,a% #ba& S#3u)i NORUM +i&e*a%*a% /a+a /e%u%aa% /r#*#3 u%&u* *ura%i

ri)i*# 4 /a)&i*a% &erba"a%a re)e/' 3abe3' a&au /e%u%aa% /eri%&a,

+i"e&a* 3ebi, +u3u' $au/u% /e$bua&a% re)e/ )e"ara e3e*&r#%i*!

2. Pastikan ;dentifikasi Pasien.

Gaa3 9 )a3a, i+e%&i(i*a)i /a)ie% )eri% $e%ara, *e )a3a, #ba&'

&ra%)(u)i' /e$eri*)aa%= /e3a*)a%aa% /r#)e+ur *e3iru #ra% =

/e%era,a% bai *e/a+a bu*a% *e3uara%a' +)b!

Re*#$e%+a)i . /a+a $e+e u&* ;eri(i*a)i &,+ i+e%&i&a) /a)ie% Ke&er3iba&a% /a)ie% +a3a$ /r#)e) i%i

S&a%+ar+i)a)i $e+e i+e%&i(i*a)i

. %omunikasi seara >enar saat Serah erima / Pengoperan Pasien.


45/77

. %omunikasi seara >enar saat Serah erima / Pengoperan Pasien.

- Ga/ *#$u%i*a)i )aa& )era,&eri$a 9 /e%#/era% /a)ie%

- A%&ar u%i&u%i&' +a3a$ 9 a%&ar &i$ /e3aa%a%

- Ter/u&u)%a *e)i%a$bu%a% 3aa%a%' /e%#ba&a% &+* &e/a&' "e+era /a)ie%!- Re*#$e%+a)i . /erbai*i /#3a )era, &eri$a /a)ie%' /r#*#3 u%&u* i%(#r$a)i

ber)i(a& *ri&i)

". Pastikan indakan yang -enar pada Sisi u-uh yang -enar.- Pe%i$/a%a% /a+a ,a3 i%i )e,aru)%a)e/e%u,%a +a/a& +i"ea,

- Sebaia% be)ar a*iba& +ari $i)*#$u%i*a)i 9 &i+a* a+a i%(#r$a)i 9 i%(#r$a)i%a

&i+a* be%ar!

-Ti+a* a+a a&au *ura%%a /r#)e) /rabe+a, a% +i)&a%+ar+i)a)i

- Re*#$e%+a)i . /r#)e) ;eri(i*a)i /rabe+a,' beri &a%+a /a+a )i)i a% a*a%

+ibe+a,' /r#)e+ur >6ime out? )e)aa& )ebe3u$ $u3ai /e$be+a,a%

% d lik 1 i 7l k li P k ( d*


46/77

. %endalikan 1airan 7lektrolit Pekat (concentrated*.

- #baba&a%' biologics' ;a*)i%' $e+ia *#%&ra) $e$i3i*i /r#(i3 ri)i*#

- "aira% e3e*&r#3i& /e*a& u%&u* i%e*)i *,u)u)%a a+a3a, berba,aa!

- Re*#$e%+a)i bua& )&a%+ar+i)a)i +ari +#)i)' u%i& u*ura% +a% i)&i3a,

- ea,a% *ebi%u%a% &&& "aira% e3e*&r#3i& /e*a& )/e)i(i*!

5. Pastikan Akurasi Pem-erian :-at pada Pengalihan Pelayanan.

- Ke)a3a,a% $e+i*a)i &era+i /a3i% )eri% /a+a )aa& &ra%)i)i 9 /e%a3i,a%!

- Re*#%)i3ia)i -/e%u%&a)a% /erbe+aa%5 $e+i*a)i : )ua&u /r#)e) +i+e)ai% u&*

"ea, )a3a, #ba& -$e+i"a&i#% err#r)5 /a+a &i&i*&i&i* &ra%)i)i /a)ie%!

- Re*#$e%+a)i. "i/&a*a% )ua&u +a(&ar /a3i% 3e%*a/ 4 a*ura& +ari )e3uru,

$e+i*a)i a% )e+a% +i&eri$a /a)ie% -home medication list5' +a%

*#$u%i*a)i*a% +a(&ar &)b *e/a+a /e&ua) 3aa%a% beri*u& +i$a%a /a)ie% a*a%

+i&ra%)(er a&au +i3e/a)*a%!

@ 6i d i S l h % d S l h S - Sl (0 , *


47/77

@. 6indari Salah %ateter dan Salah Sam-ung Slang (0u,e*.

- S3a%' *a&e&er' 4 )/ui& -syringe5 +iu%a*a% ,r) +i+e)ai% aar $e%"ea,

*e$u%*i%a% &era+i%a KTD' /e%a$bu%a% )/ui& 4 )3a% )a3a,' /e$beria%

$e+i*a)i 9 "aira% $e3a3ui a3ur a% *e3iru!

- Re*#$e%+a)i . /er,a&ia% a&a) $e+i*a)i )e"ara +e&ai3 bi3a )+ $%era*a%

/e$beria% $e+i*a)i )er&a /e$beria% $a*a% -$i)a3%a )3a% be%ar5' 4

bi3a$a%a $e%a$bu% a3a&a3a& *e /a)ie% -$i)a3%a u%a*a% )a$bu%a% 4

)3a% be%ar5!

C. 8unakan Alat ;n)eksi Sekali Pakai.

- Pe%ebara% +ari HI@' H@' H@' *r% reu)e aru$ )u%&i*

-

Re*#$e%+a)i . $e3ara% /a*ai u3a% aru$' /e3a&i,a% /eri#+i* && /ri%)i//ri%)i//e%e%+a3ia% i%(e*)i' e+u*a)i &er,a+a/ /a)ie% 4 *e3uara && /e%u3ara% i%(e*)i

$e3a3ui +ara,= +a% /ra*&e* aru$ )e*a3i /a*ai a$a%!


48/77

#. ingkatkan angan >ersih (#and hygiene* untuk Penegahan ;nfeksi

osokomial.

- Se&ia/ )aa& 3ebi, +ari 1'B u&a #ra% +i )e3uru, +u%ia $e%+eri&a i%(e*)i

+i/er#3e, +i RS2

- Ta%a% ber)i, e(e*&i( : /re;e%)i /ri$er u&* ,i%+ari $a)a3a, i%i!

- Re*#$e%+a)i . $e%+#r#% i$/3e$e%&a)i /e%u%aa% "aira% alcohol-based

hand-rubs' &er)e+ia%a )u$ber air /a+a )e$ua *ra%' /e%+i+i*a% )&a( &&

&e*%i* &a%a% ber)i, be%ar= /e&u%u* $e%i%a&*a% /e%u%aa% &a%a%

ber)i, +i &e$/a& *era= 4 /e$a%&aua% *e/a&u,a%


49/77

1ontoh Salah Satu Solusi

:R!M ,

ama :-at Rupa & !apan Mirip(=ASA*

Patient Sa3et! Pro9lem


50/77

!2ransusion error

d%erse ru$ %ent

ron$-site sur$er*"ur$ica in7uries

Pre%entae suicides

8estraint-reated in7uries9death

Hosp-ac:uired inection

;ther treatment reated inection

Fas

Burns

Pressure ucers


51/77

Most ommon Root auses o3 Medi4al Errors

1. =ommuni*ation problems2. Inade:uate information flo/

. Human problems

!. Patientrelated issues

". 'rganiational transfer of kno/ledge

$. Staffing patterns5/ork flo/

. +e*#ni*al failures

. Inade:uate poli*ies and pro*edures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 00!. )


52/77

Administrasi %linis

T PE NS DEN


53/77

Ti#e nsiden

Administrasi %linis

Proses / Prosedur %linis

'okumentasi

;nfeksi terkait Pelayanan %esehatan

Medikasi / 1airan ;B

'arah / Produk 'arah

utrisi

:Iigen / 8as / !ap

Alat / Perlengkapan Medis

Perilaku

%eelakaan Pasien;nfrastruktur / >angunan / Peralatan tetap

Sum-er2 / Mana)emen :rganisasi

60 Administrasi

a. Proses i. Serah terima

ii. Per)an)ian


54/77

Klinik

iii. 'aftar tunggu / Antrian

iv. Ru)ukan / %onsultasi

v. Admisi

vi. %eluar/Pulang dari RanapERS

vii.ransfer PeraDatan (ransfer of are*

viii.;dentifikasi Pasien

iI. 1onsent

I. Pem-agian tugasIi. Respons terhadap kegaDatdaruratan

-. Masalah i. idak performane ketika di-utuhkan/

indikasi

ii. idak lengkap / ;nadekuatiii. idak tersedia

iv. Salah pasien

v. Salah proses / pelayanan

-0

a. Proses i. Skrening / Penegahan / Medial hek up


55/77

Prosedur

Klinis

ii. 'iagnosis / Assessment

iii. Prosedur / Pengo-atan / ;ntervensi

iv. 8eneral are / Managementv. est / ;nvestigasi

vi. Spesimen / 6asil

vii.>elum dipulangkan(;etention/ 3estraint

-. Masalah i. idak perform ketika di-utuhkan/ indikasiii. idak lengkap / ;nadekuat

iii. idak tersedia

iv. Salah pasien

v. Salah proses / pengo-atan / prosedurvi. Salah -agian tu-uh / sisi/

.

okumentasi

a. 'okumen yg

k it

i. :rder / Permintaan

ii 1h t / R k dik / A /


56/77

okumentasi

erkait ii. 1hart / Rekam medik / Assessmen /

%onsultasi

iii. 1hek list

iv. ands / %artu

vii.Surat / 7Email / Rekaman %omunikasiviii.=aporan / 6asil / ;mages-. Masalah i. 'okumen hilang / tidak tersedia

ii. erlam-at mengakses dokumen

iii. Salah dokumen / Salah orang

iv. idak )elas / Mem-ingungkan / ;llegi-le/;nformasi dalam dokumen tidak lengkap

70 n3eksi

Nosokomial

a. ipe organisme i. >ekteriii. Birus

iii


57/77

?"os#ital

Assosiated

n3e4tion

iii. 9amur

iv. Parasit

v. ProtoFoa

vi. Rikettsia

vii.Prion (Partikel protein yg infeksius*

viii.:rganisme tidak teridentifikasi

-. ipe / >agian infesi i. >loodstream

ii. >agian yang dioperasiiii. A-ses

iv. Pneumonia

v. %anul ;B

vi. Protesis infeksi

vii.'rain/ tu-e urin

viii.9aringan lunak

%0 Medikasi

C airan

a. Medikasi / 1airan infus yangterkait

i. 'aftar Medikasiii. 'aftar 1airan infus

-. Proses penggunaan i. Peresepan


58/77

n3us

medikasi / 1airan infus ii. Persiapan / 'ispensing

iii. Pemaketan

iv. Pengantaran

v. Pem-erianvi. Suply / pesan

vii. Penyimpanan

viii. Monitoring

. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah o-at

iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensiiv. Salah formulasi / presentasi

v. Salah rute pem-erian

vi. Salah )umlah / kuantitas

vii. Salah 'ispensing =a-el / ;nstruksi

viii. %ontraindikasi

iI. Salah penyimpanan?. $mmited medicine or dose

Ii. :-at kadaluarsa

Iii. Adverse drug reation

)0 Trans3usi

a. ransfusi darah / Produk i. Produk selular


59/77

darah C

Produk darah

darah terkait ii.


60/77

Produk darah ii. Salah 'arah / Produk darah

iii. Salah dosis /


61/77

-. Proses nutrisi

i. Peresepan / Permintaan

ii. Pesiapan / Manufatur / Proses

memasak

iii. Suply / order

iv. Presentation

v. 'ispensing / Alokasi

vi. Pengantaran

vii.Pem-erianviii.Penyimpanan

. Masalah i. Salah pasien

ii. Salah diet

iii. Salah )umlah

iv. Salah


62/77

1ksi'e

n

C Gas

p gg

oksigen / 8as pin

ii. Peresepan

iii. Pem-erianiv. Pengantaran

v. Suply / order

vi. Penyimpanan

. Masalah i. Salah pasienii. Salah gas

iii. Salah rate / floD / konsentrasi

iv. Salah mode pengantaran

v. %ontraindikasi

vi. Salah penyimpananvii.8agal pem-erian

viii.%ontaminasi

@0 Alat

a. ipe Alat medis /

Alat kesehatan /

'aftar Alat medis / Alat kesehatan /

7uipment property


63/77

medis C Alat

kesehatan C

EHui#ment

#ro#ert!

Alat kesehatan /

7uipment Property

7uipment property

-. Masalah i. Presentation / Pemaketan tidak -aik

ii. %etidaktersediaan

iii. ;napropiate for task

iv. idak -ersih / idak steril

v. %egagalan / Malfungsi

vi. 'islodgement / Miskoneksi /Removal

vii.!ser error

6.0

a. Perilaku pasien i. idak kooperatif

ii. idak pantas/ Sikap -ermusuhan/ %asar


64/77

Perilaku

p p

iii. >errisiko/ Sem-rono/ >er-ahaya

iv. Masalah dengan penggunaan

su-stansi / A-usev. Menggangu (#arrassment

'iskriminasitif / >erprasangka$

>erkeliaran$ Melarikan diri

vi. Senga)a menederai diri$ >unuh diri

,. Aggression /

Assault

i. Agresi ver-al

ii. %ekerasan fisik

iii. %ekerasan seksual

iv. %ekerasan terhadap mayatv. Anaman nyaDa

a. ipe 9atuh ;. ersandung


65/77

660

Batuh

p g

;;. Slip

;;;. %olaps

;B. 6ilang keseim-angan

-. %eterli-atan ;. Bel-ed

;;. empat tidur

;;;. %ursi

;B. Streher

B. oilet

B;. Peralatan terapi

B;;.angga

B;;;.'i-aDa/di-antu oleh orang lain

6-0

a. >enturan tumpul ;. %ontak dengan -enda/-inatang

;;. %ontak dengan orang


66/77

Ke4elakaa

n

;;;. 6anur$ remuk

;B. 8esekan kasar

-. Seranganta)am/tusukan

;. 1akaran$Sayatan;;. usukan

;;;. 8igitan$ sengatan

;B. Serangan ta)am lainnya

. :ther Mehanial last

;;. 1ontat Dith Mahinery

d. hermal Mehanism @. 7?cessi5e #eat

@@. 7?cessi5e Cooling

e. 0hreat to 8reathing @. Mechanical 0hreat to 8reathing

@@. ;ro"ning/)ear ;ro"ning@@@.Confinement to $?ygen>;eficient Place


67/77

2. %eelakaan f. 7?posure to Chemical

or $ther Su,stance

@. Poisoning ,y Chemical or $ther

Su,stance

@@. Corrosion ,y Chemical or $therSu,stance

g. $ther Specified

Mechanism of @n1ury

@. 7?posure to 7lectricity/3adiation

@@. 7?posure to Sound/i,ration

@@@. 7?posure to Air Pressure

@. 7?posure to *o" Bra5ity

h. 7?posure to (7ffect of

Weather )atural

;isaster or $ther

!orce of )ature

a. Structure/8uilding/ ;. 'aftar struktur


68/77

6$0

n3rastru4tur

eC

5u ildin's C

Fitures

g

!i?ture @n5ol5ed ;;. 'aftar >angunan

;;;. 'aftar


69/77

Resour4e C

Manajemen

or'anisasi

,. 8ed/Ser5ice A5aila,ility/Adeuacy

c. #uman 3esource/

d. Staff A5aila,ility/Adeuacy

e. $rganiDation of 0eams/People

f. Protools/ %e-i)akan/ S:P 8uideline

g. %etersediaan / Adeuay

6%0

a. Pic2 up


70/77

La9oratorium C

Patolo'i

-. ransport

. Sorting

d. 'ata entry

e. Prosesing

f. Berifikasi / Balidasi

g. 6asil


71/77

idak ada


72/77

:utome

Pasien

'era)at kerugian / -ahaya(harm*

Ringan

Moderat

6e-at (severe*

%ematian

'ampak Sosial dan / atauekonomis

;nternational 1lassifiation of


73/77

:utome

organisasi

%erugian harta milik

(property*

>ertam-ahnya tuntutan

Alokasi Sum-er -agi Pasien

=ength of Stay -ertam-ahAdmisi ke Area PeraDatan %husus

Pengo-atan/Pemeriksaan tam-ahan

Alur ker)a yang terganggu / %elam-atan

-agi pasien lain

Perlu tam-ahan staf

Perlu tam-ahan peralatan

Perhatian Media

%eluhan


74/77

5asi4 Sa3et! Prin4i#les

"o ho# do #e desi$n patient care processes to pre%ent error& Automate#hen appropriate ' incude use o orcin$ unctions

Standardie' reduce reiance on memor*

+se *#e*klists

edu*ethe numer o steps and handos

dd redundan*y(doue chec.s) or hi$h ris. processes


75/77

The world is a dangerous placeto live; not because of thepeople who are evil, but because

of the people who don't doanything about it.

(Albert Einstein)


76/77

Bila Keselamatan Pasien tidak

di)adikan 8Saha-at Rumah Sakit1

+epat atau lam-at dia akan -er-alik

men)adi 8(usuh Rumah Sakit(ic) A*+u,enta# $%%'

"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."

Carl J!ng

Terimakasih


77/77

Atas

perhatiannya

Dr:i+o ALumenta1 K:efro1 ((Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PERSI

insiden report

Documents