infeksi virus dengue

LOGO

www.themegallery.com

Infeksi Virus Dengue

Sub Bagian Infeksi dan Penyakit Tropis ( IPT) Bag Anak RS Dr Kariadi FK UNDIP Semarang

Topik

1 2 3 4 5

Pendahuluan Etiologi Epidemiologi

PatogenesisManifestasi Klinis


Topik

6 7 8 9 10

Pemeriksaan Penunjang Komplikasi

Pengobatan PrognosisPencegahan Kesimpulanwww.themegallery.com

11

Pendahuluan DBD sampai sekarang masih sulit dikendalikan Fenomena gunung es : jumlah penderita DBD & DSS & DD masih sedikit dibandingkan dengan jumlah yang tanpa gejala Infeksi arbovirus paling luas penyebarannya di negara tropik


Spektrum KlinisInfeksi virus dengueTanpa gejala Gejala

Demam yang tidak khas (sindrom virus)

Demam Dengue

(DD)

Perembesan plasma

Demam Berdarah Dengue (DBD)

Dengan perdarahan

DD

Tanpa perdarahan

Tanpa Syok(dingin)

Dengan Syok(dingin)

DBD

Etiologi Penyebabnya : virus genus Flavivirus famili Flaviviridae

Mempunyai 4 jenis serotipe yi : Den -1, Den -2, Den-3, Den-4 Ditularkan oleh gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Ae albopictus Ke 4 serotipe ada terdapat di Indonesia Den-3 : sering dominan dan beratwww.themegallery.com

Dengue serotype by RT-PCR Indonesia, 2004

Serotype Den-1 Den-2 Den-3 Den-4 Mixed infection (Den-3 & 1)N= 53

Number (%) 3 (5.6) 7 (13,0) 30 (57,0) 11 (20,7) 2 (3,7)NHIRD, Indonesian MOH, 2005

Epidemiologi Jumlah kasus di Indonesia masih tinggi yi : 10-25 per 100.000 penduduk Angka kematian : menurun < 2 %, target WHO < 1 % Umur terbanyak 5-10 tahun, makin banyak kelompok umur lebih tua


Fakta Epidemi DBDDunia : 925.896 kasus /tahun Indonesia : 160.000 kasus / th ( 15-20 % kasus dunia)

WHO SEARO th 2007,2008,2009 Indonesia kasus tertinggi

Epidemi DBD

Th 2004 : 350 kota/kab Th 2008 : + 1187 orang ( 100 orang/bln) = 1 pesawat jatuh semua tewas


Company name

I.R Indonesia 2008 Incidence of DHF cases per Provinces in Indonesia 2008

50

Case Fatality Rate of DHF in 2008

0-1

1-2

2-4

>4Source: MOH 2009

Insiden Rate (IR) dan CFR DBD di Indonesia 1968 - 201080

IR 2010: 55,6/ 100.0000 pddk

60

IR dan CFR

40

20

CFR 2010: 0,84%

0

1972

1988

2004

Tahun

IR/100.000 CFR(%)

2010

1968

1970

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2006

2008

GRAFIK IR KASUS DBD PER PROVINSI TH.2010350

300

250

200

150

100

Target nasional 55 per 100.000 pddk

50

0

900

10 BESAR RANKING IR KAB/KOTA TAHUN 2010 DI INDONESIA 833

800

762

700

600

500

400

373

369 301297 290

300

284

262

252

200

100

0

IR/100.000 pddk Indonesia-Jateng-Semarang

10 BESAR RANKING IR DBD KABUPATEN / KOTA TAHUN 2010 DI JAWA TENGAH400

350.9350

300

250

200

192.6 160.8 135.8

150

129 111.2 98.1 82.4 76.9

100

66.4

50

0 KOTA KOTA SEMARANG MAGELANG KAB. JEPARA KAB. KUDUS KOTA KOTA TEGAL KOTA SALATIGA SURAKARTA KAB. BATANG KAB. PATI KAB. SRAGEN

Patogenesis


PATOGENESISGenetik: Ras HLA

Imunologi: Komplemen Sekunder - Ig M - Sitokin - apoptosis

Virologi: Virulensi Perlekatan virus

Hematopatologi: Angiopati Koagulopati - thrombopati

Aktivasi Sistem KomplemenMalasit P, 1987, 1990

Aktivasi jalur klasik & alternatif Penurunan C3,C3-proaktivator,C4,C5 Produksi anafilatoksin Korelasi positif dengan derajat penyakit Merangsang produksi sitokin Penyebab terpenting terjadinya syok

Secondary heterologous dengue infection Virus replication Virus-antibody complex Previously antibody respons

Platelet agregation

Endothelial disturbancesHageman factor activation Releasing factor III platelet

Complement activationAnafilatoxin Coagulation activation Kinin system

Platelet destruction by RES

Thrombocytopenia

Platelet function disturbances

Capillary Consumptive coagulopathy permeability Kinin increase FDP increasing Decreasing coagulation function

Massive bleeding

SHOCK

Pathogenesis of bleeding on DHF

Suvatte, 1978

Peran Sitokin & MediatorPeran langsung

Merusak endotel TNF-a Meningkatkan permeabilitas kapiler Meningkat pada fase akut IL-1 Dampak pada endotel Merangsang produksi PAF, prostagladin IL-2 Kadar pada DD dan DBD tidak berbeda

Peran Sitokin & MediatorPeran Tidak Langsung INF-g

IL-6 IL-8

Meningkatkan jumlah sel terinfeksi Meningkatkan aktivasi sel T Kadar pada DD dan DBD tidak berbeda Meningkat pada fase penyembuhan Feed back mechanism Tidak ditemukan pada DD/DBD

Peran Sitokin & MediatorPeran Faktor LainPAF C3a C5a HistaminEndotoksin

Merusak endotel Meningkatkan permeabilitas kapiler Meningkat pada fase akut Dampak pada endotel Merangsang produksi PAF,prostagladin Meningkat dalam urin Meningkat pada prolonged shock Merangsang produksi sitokin

Antibody Dependent Enhancement (ADE)Infeksi Virus DenguePrimer Antibodi non-netralisasi Sekunder virus heterolog

Antibodi netralisasi

Virus uptake

Kompleks antigen antibodi

Reseptor FcMonosit

Secondary heterologous infection

Teori VirulensiRussel, ICMR Seminar 1990.h.81-93

Data klinis DBD berat pada bayi 2 detik Diuresis berkurang ( < 1 cc/kg BB/ jam )www.themegallery.com

Diagnosis Pasien dengan demamInfeksi Dengue / bukan

A B C

Tahap untuk mendiagnosis pasien

Demam Dengue / DBD

DBD disertai Warning sign / - ??? Tingkat berat ringannya

DSSD + / - komplikasi (Severe Dengue )


Kriteria DBD WHO 1997 Klinis : Demam 2 7 hari ( riwayat demam ) Perdarahan : uji RL (+)/spontan Pembesaran hati Syok 2 klinis +lab Laboratorium : Trombositopenia (20%) Atau Tanda kebocoran plasma (efusi pleura,ascites, hipoproteinemia) Penurunan hematokrit setelah resusitasi. Derajat I Demam dengan uji bendung positif Derajat II Demam dengan perdarahan spontan Derajat III Anak gelisah,biru sekitar mulut, kaki tangan dingin,tekanan darah turun,nadi lemah Derajat IV Anak syok berat, diam saja,tekanan darah tidak terukur,nadi tak teraba

KLMNOPRKepala nyeri LemahDemam/panas tinggi mendadak Terus menerus selama 2-7 hari.

Mual,muntahNyeri Otot & sendi

Perdarahan spontanRuam

demam Ig M40 39 38 37

Ig G

1 3 hari 4 6 hari

6 8 hari

300 150 100 50 Trombosit

40 39 38 37 Hematokrit

Klasifikasi Dengue ( 2009 )DENGUE Tanda2 PeringatanTanpa

DENGUE BERAT1. 2. 3. Kebocoran plasma berat Perdarahan berat Disfungi organ berat

Tanda2 peringatan

Diagnosis Presumptive Demam Anoreksia and nausea Ruam Sakit dan nyeri tanda-tanda bahaya Leukopenia tourniquet test (+) Riwayat tetangga DBD / perjalanan ke daerah endemik

Tanda2 peringatan * Sakit perut atau nyeri tekan Muntah terus menerus Penumpukan cairan (klinis) Perdarahan mukosa Lethargy; lemah Pembesaran hati >2cm Laboratory: peningkatan HCT dengan penurunan jumlah trombosit yang cepat

1.Kebocoran plasma beratmengarah ke Shock (DSS) Akumulasi cairan dengan sesak nafas 2. Perdarahan berat dievaluasi (klinisi) 3. Disfungsi organ berat Liver: SGOT atau SGPT >=1000 SSP : penurunan kesadaran Jantung & organ lain

Infeksi Virus Dengue

Tidak Bergejala

Bergejala

Demam Tidak khas

Demam Dengue

DBD

Expanded Dengue Sindrom (Unusual Dengue)

Syok ( - )

Syok ( + )

Clinical manifestation and Physical examination DF/DHF During outbreak 2004Clinical Manifestation DD n=241 DBD Without shock n=1051 3,51,6 With Shock n=202 3,91,3 Total n=1494

Day of fever before admission (meanSD, day) Day of fever before admission [n (%)] 7 days Length of fever (meanSD, days) Other manifestation [n (%)] Vomiting* Nausea Diarrhoea cough* Sneeze* Convulsion* Unconciousness* Abdominal pain* Hepatomegaly n (%)]*

3,01,4

3,51,5

37 (15,4) 204 (84,6) 0 (0) 4,21,5

103 (9,8) 941 (89,5) 7 (0,7) 4,81,7

4 (2,0) 195 (96,5) 3 (1,5) 5,01,7

144 (9,6) 1340(89,7) 10 (0,7) 4,71,7

101 (41,9) 81 (33,6) 19 (7,9) 129 (53,5) 98 (40,7) 6 (2,5) 0 (0) 61 (25,3) 28 (11,6)

473 (45,0) 404 (38,4) 83 (7,9) 391 (37,2) 264 (25,1) 24 (2,3) 6 (0,6) 461 (43,8) 263 (25,0)

130 (64,7) 85 (42,3) 18 (9,0) 55 (27,4) 30 (14,9) 16 (8,0) 27 (13,4) 116 (57,7) 103 (51,2)

704 (47,1) 570 (38,2) 120 (8,0) 575 (38,5) 392 (26,2) 46 (3,1) 33 (2,2) 638 (42,7) 394 (26,4)

DHF Clinical ManifestationsChild Health Department, Dr Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia Sign & SymptomsFever Petechiae Hematemesis Melena Shock Hepatomegaly Positive tourniquite* Sumarmo PS, 1983

1975-1978 n=358*100 79.1 18.7 17.9 64.3 37.4 54.5

1985-1986 n=754**100 69.4 8.1 6.8 27.7 51.7 69.4***Karyanti MR, 2009

2006-2008 n= 463***100 44.3 4.5 3.7 33 28.1 70.7

** Indra Roemadja, 1987

Pemeriksaan Penunjang


Tourniquet test

Manset 2/3 upper arm Fixed between systolic & diastolic Wait for 5 minutes Do by your self!

Positive : 10 petechiae / inch or 2,5 cm2

Pemeriksaan Penunjang di RSUP Dr Kariadi Semarang

Title

Deteksi Virus : NS 1 Dengue Ag

Title

Deteksi Antibodi : Dengue blot


Laboratory finding of DF/DHF During outbreak 2004Hematology and Thorax X-ray DD n=241 DBD Without shock n=1051 DBD with shock n=202 Total n=1494

Hematokrit (meanSD, vol%) When admission* Highest** 36,84,4 40,74,9 37,84,9 41,45,37 42,16,8 45,66,1 38,35,3 41,95,6

Hemokonsentrasimean (meanSD, vol%)* Proportion [n (%)]* Thrombocyte (meanSD, sel/L) When admission* Lowest* Thrombocytopenia [n(%)]* Pleural effusion [n (%)], n=151 151.558 53.257 106.200 43.724 103 (42,7) 0 (0) 126.705 58.447 69.830 45.592 793 (75,4) 57 (67,0) 88.797 79.149 27.712 23.860 197 (98,0) 55 (88,7) 125.614 63.1810 70.068 47.940 1093 (73,2) 112 (74,1) 11,112,7 50 (20,7) 15,314,4 316 (30,0) 36,624,8 141 (70,1) 17,417,7 501 (33,9)

Dengue IgM and IgG responses

Serology and DiagnosisPediatric Ward Cipto Mangunkusumo Hospital

2007Dengue FeverPrimary infection

20085 (14.71%)

20099 (56.25%)

2 (16.67%)

Secondary infection

10 (83.33%)12 (14.46%)

29 (85.29%)9 (7.38%)

7 (43.75%)7 (20%)

Dengue Hem Primary infection FeverSecondary infection

71 (85.54%)

113 (92.62%)

28 (80%)

Komplikasi


Founded in less than 5% as-- Encephalopathy / encephalitis -- Hepatic Failure -- Renal Failure -- Dual Infections -- Underlying conditions

Contributed to high mortality

1. Encephalopathy/ encephalitis- Usually with

1. Encephalopathy/ encephalitisConvulsion Change of consciousness coma

- Associated with Prolonged shockMetabolic acidosis DIC Intracranial bleeding

Electrolyte imbalance Hyponatremia Hypocalcemia

Metabolic disturbance hypoglikemia Reye Syndrome Intracranial bleeding, thrombosis, ischemia

Dengue Encephalopathy Found in 3% cases, 50% death DHF with decrease concioussness - with / without shock - with / without convultion Frequently in child < 2 years Can associated with diarrhea DD. Encephalitis / JE

ManagementDHF/DSS Fluid must increased Acidosis Hyponatremia Without corticosteroid DENGUE ENCEPHALOPATHY Fluid must restricted Alkalosis Reduced Sodium Give corticosteroid

2. Hepatic failure

-

Hepatocyte damage by dengue virus liver enzymes + icterus Overuses of medicine Underlying genetic factors ( Reye syndrome ) Prolonged shock

3. Renal failure Caused by:

-Prolonged shock -Acute hemolysis with hemoglobulinuria - G6PD Deficiency - Hemoglobulinopathy -Associated with late stage DHF -Nephrotoxic drugs

4. Dual infectionDual infections are in endemic area Together with others infections Diagnosis rather difficult Common with pneumonia , diarrhea The other :

5. Gastrointestinal bleeding in recovery phaseCan found in DHF without shock Bleeding occur in recovery phase(> 7 days) Fever 7 or more days Caused by:

- Need transfusion FWB

DSS: Complications Child Health Department, RSCM, Jakarta, Indonesia, 1998Complications Survived Death Mechanical ventilator Total cases

GI bleeding Encephalopathy Respiratory distress GI bleeding + encephalopathy Resp distress + encephalopathy Sepsis syndrome ( n = 118 )

15 10 2 4 0 5

13 4 1 5 1 2

4 1 1 2 0 0

28 14 3 7 1 7

Pengelolaan


tatalaksana normatif (1) Admitted early : cegah jangan sampai syok volume replacement to prevent shock maintain the oxygenation early diagnosis to prevent massive loss prompt treatment of shock to prevents massive bleeding

bila sedang syok akibat kekurangan cairan Syok terapi yang tepat Atasi penyulit, jangan sampai syok memanjang atau berulang

Bila sedang syok kelebihan cairan Deteksi dan terapi decompensasi/udema paru Keluarkan kelebihan cairan

tatalaksana normatif (2) Pada saat datang Tentukan jumlah cairan yang kurang, apakah lebih 5 %

Mencegah shock early detection to plasma leakage periodically monitor Intravascular volume replacement tdd Cairan kebutuhan sehari-hari (Haliday-Segar, EBW) Cairan yang keluar dari pembuluh darah (5% ? tergantung severity) Cairan yg kurang saat datang (20%?)

Plasma leakage occurred in a short period, 24-48 hours monitor of vital signs, Ht, urine volume

Whats the problems in case management? Patients come late looking for treatment Misdiagnosis by physicians Misinterpretation of laboratory findings

Missed to monitor time of fever disappeared Missed to detect the emergency state

Protokol A

Tatalaksana Kasus Tersangka Infeksi Virus DengueTersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, Mendadak terus-menerus < 7 hari Tanpa sebab yang jelas

Ada kegawatanTanda syok Muntah terus menerus Kejang Kesadaran menurun Muntah darah melena

Tidak ada kegawatan

Uji Bendung (+)

Uji Bendung (-)

Rawat Inap (Lihat Protokol D)

Jumlah tombosit < 100.000 / l

Jumlah tombosit > 100.000 / l

Rawat jalan Parasetamol

Rawat Jalan : Minum banyak 1,5 2 liter/hr Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun Periksa Hb, Ht, tombosit tiap kali Perhatian untuk orang tua: Pesan bila timbul tanda syok, yaitu Gelisah, lemah, kaki/tangan dingin Nyeri perut, melena, bak kurang

Demam menetap > 3 hari

Nilai tanda klinis Uji bendung *** Periksa Hb, Ht, tombosit

Hb dan Ht naik Trombosit turun

Segera bawa Ke RS

*** Bila setelah 3 hari sakit demam turun, namun klinis memburuk segera bawa ke RS *** Bila masih dicurigai infeksi dengue uji bendung dapat diulang *** Bila uji bendung masih negatif Hb dan Ht tidak naik, trombosit tidak menurun pertimbangkan penyakit lain

Protokol B

Tatalaksana Kasus Demam DengueDemam Dengue Gejala klinis: Demam 2 7 hari Uji bendung (+) atau perdarahan spontan Laboratorium : Ht tidak ada hemokonsentrasi Dengan atau tanpa trombositopeni

Pasien masih dapat minum RAWAT JALAN

Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus menerus

Beri minum banyak 1 2 liter/hari RAWAT INAP Atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman : teh manis, sirup, jus buah, Pasang infus susu, oralit Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan Bila suhu > 38,5 C beri parasetamol

Pantau gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Palpasi hati setiap hari Ukur diuresis setiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 12 24 jam

Perbaikan klinis dan laboratorium

Ht naik

Pulang (Kriteria pulang) Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan, lihat Protokol C)

Rate IV Fluid in Rate ofof IVFluid in DengueDengue Hemorrhagic Fever grade I & II I & II Hemorrhagic Fever grade77ml/kg/hr ml/kg/hr8 8 6 6 4 4 2 2 0 00 6 12 18 0 6 12 18 Plt < 100,000 cells/cumm. HctPlt < 100,000 cells/cumm. increase Hct rising 10-20% 24 24 30 30 36 36 42 42 Rate Rate 48 Hours after 48 Hours after leakage leakage

1.5ml/kg/hr 1.5 ml/kg/hr

3-3- 5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr

Protokol C

Tatalaksana Kasus DBD Derajat I atau IICairan awal RL/RA/NS :BB < 15 kg BB 15 40 kg: 5 ml/kgBB/jam BB > 40 kg : 3 4 ml/kgBB/jam

Pantau tanda tanda vital tiap 3 jam, Ht dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan

Tanpa tanda-tanda syok Ht tetap tinggi/naik

PerburukanGelisah Distres pernafasan Frekuensi nadi naik Hipotensi/tekanan nadi < 20 mmHg Diuresis kurang/tidak ada Pengisian kapiler > 2 detik Ht tetap tinggi / naik

Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup ( > 1 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Protokol D

Tatalaksana Kasus DBD Derajat III atau IVDBD Derajat III atau IV

Airway Breathing : O2 2 4 I/menit Circulation: cairan kristaloid* dan atau koloid **, 20 ml/kgBB secepatnya Perhatikan: tanda tanda hipovolemia, hipervolemia / overload dan respon pemberian cairan.EVALUASI

TIDAK TERATASI

TERATASI**** Lanjutkan cairan Kristaloid 20 ml/kgBB/jam dan atau koloid 10 20 ml/kgBB/jam (sesuai dengan dosis maksimal koloid***) O2 2 4 l / menit Hb, Ht, trombosit, leukosit Status keseimbangan Asam-Basa Pantau tanda vital Pantau diuresis ( > 1ml/kgBB/jam) Stabil dalam 6 12 jam Ht < 40% atau penurunan Ht 10 20 %

Kristaloid 10 ml/kgBB/jam O2 2 4 l / menit Hb, Ht, Trombosit, leukosit, Status keseimbangan Asam-Basa Pantau tanda vital Pantau diuresis ( > 1 ml/kgBB/jam)

STABIL dalam 6 12 jam Ht < 40% atau penurunan Ht 10 20 %

Dalam 4-8 jam

EVALUASI

Kembali sesuai protokol C

TERATASI****

TIDAK TERATASI

Syok berulang

Ht turun

Ht tetap tinggi / naik Tidak ada tanda-2 kelebihan cairan

Kembali sesuai protokol D

Transfusi PRC 10 ml/kgBB

Koloid 10 20 ml/kgBB/jam Sesuai dosis maksimum

EVALUASI TERATASI **** TIDAK TERATASI *****

Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid (sesuai dosis maksimum)

Rate of IV Fluid in Dengue Shock Syndrome

Rate of IV10 8 6 4 2 0 0 6

10- 5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr 3 ml/kg/hr 3- 1 ml/kgRate 12 18 24 Hours after shock

Shock

(Rate in adult)

Pada DBD berat Harus dicari perubahan fisiologik dan diterapi : A Acidosis (Prolonged shock : lft, bun, creatinin) B Bleeding (Hb, Hct) S serum elektrolit Calcium (Ca, Na, K) G gula darah (blood sugar)

Prognosis


Kematian disebabkan faktor :TerlambatDiagnosis Diagnosis Syok Penanganan Syok

Syok Tidak teratasi

Jumlah cairan kurang adekuat Pasien gemuk- cairan memerlukan perhitungan

Kebocoran hebat

Efusi pleura hebat, ascites, edema anasarka.


KematianDICPerdarahan masif, terutama di otak, saluran cerna, paru

MOF Sepsis

Perfusi jaringan organ yang lama tidak adekuat dalam jumlah lama Sterilitas tindakan dan ruangan.

Kejang , trombositopeni risiko Ensefalopati perdarahan otak


Prolonged shock grade IV (ttu,ttb)Bila tanpa tatalaksana yang memadai > 4 jamo Hepatic failure prognosis 50% survival o + Renal failure prognosis 10% survival o + 3 organ failure prognosis sangat jelek

> 10 jam akan meninggal


Pencegahan


PencegahanPemberantasan infeksi dengue

Memotong daur hidup

telur

jentik

Nyamuk dewasa

Vaksinasi


Kesimpulan


Kesimpulan Hindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosis perhatikan perjalanan penyakit Waspada terhadap tanda kegawatan tepat dalam memberikan cairan dan jenis cairan tepat dalam pemberian koloid tepat dalam pemberian transfusi darah (tidak ada preventif /hanya berdasar jumlah trombosit) tidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perlu (Adona,kortikosteroid) Monitor klinis dan laboratorium dengan cermat

Kesimpulan (2) Segera merujuk dengan tepat dan cepat Kerjasama yang harmonis antara Puskesmas-Dinas Kesehatan Kota-Rumah Sakit Rujukan-Dinas Kesehatan Propinsi dapat meningkatkan perbaikan dalam manajemen rujukan dan pelaporan

Terimakasih


infeksi virus dengue

Documents