Infeksi Saluran Kemih Selama KehamilanSebuah handout informasi pasien pada infeksi saluran kemih selama kehamilan, yang ditulis oleh penulis artikel ini, disediakan di halaman 721.

JOHN E. DELZELL, JR, MD., Dan MICHAEL L. Lefevre, MD, MSPH University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, Missouri

Infeksi saluran kemih yang umum selama kehamilan, dan organisme penyebab yang paling umum adalah Escherichia coli. Bakteriuria asimtomatik dapat mengarah pada pengembangan sistitis atau pielonefritis. Semua wanita hamil harus diskrining untuk bakteriuria dan kemudian diobati dengan antibiotika seperti nitrofurantoin, sulfisoxazole atau cephalexin. Ampisilin seharusnya tidak lagi digunakan dalam pengobatan bakteriuria asimtomatik karena tingginya tingkat resistensi. Pielonefritis dapat menjadi penyakit yang mengancam jiwa, dengan peningkatan risiko morbiditas perinatal dan neonatal.Infeksi berulang umum selama kehamilan dan memerlukan pengobatan profilaksis. Wanita hamil dengan infeksi kemih kelompok B streptokokus harus diperlakukan dan harus menerima terapi profilaksis intrapartum. (Am Fam Physician 2000;. 61:713-21)

Infeksi saluran

U rinary (UTI) yang sering ditemui di kantor dokter keluarga. UTI akun sekitar 10

persen dari kunjungan kantor oleh perempuan, dan 15 persen wanita akan memiliki ISK pada beberapa waktu selama hidup mereka. Pada wanita hamil, kejadian ISK dapat setinggi 8 persen 1,2 Artikel ini secara singkat membahas patogenesis dan bakteriologi dari UTI selama kehamilan, serta pasien yang berorientasi hasil.. Kami meninjau diagnosis dan pengobatan bakteriuria asimtomatik, sistitis dan pielonefritis akut, ditambah isu-isu yang unik dari kelompok B streptokokus dan infeksi berulang.

PatogenesisWanita hamil meningkatkan risiko untuk ISK. Dimulai pada minggu 6 dan memuncak selama minggu 22 sampai 24, sekitar 90 persen wanita hamil mengalami dilatasi ureter, yang akan tetap sampai melahirkan (hidronefrosis pada kehamilan). Peningkatan volume kandung kemih dan penurunan tonus kandung kemih, ureter bersama dengan nada menurun, berkontribusi terhadap stasis urin meningkat dan refluks ureterovesical 1 Selain itu., Peningkatan volume plasma fisiologis selama kehamilan menurunkan

konsentrasi urin.Sampai dengan 70 persen wanita hamil mengalami glikosuria, yang mendorong pertumbuhan bakteri dalam urin. Peningkatan estrogen progestin kemih dan dapat menyebabkan penurunan kemampuan saluran kemih lebih rendah untuk melawan bakteri menyerang.Kemampuan menurun mungkin disebabkan oleh nada saluran kemih menurun atau mungkin dengan memungkinkan beberapa strain bakteri untuk tumbuh selektif. 1,3 Semua faktor ini dapat berkontribusi pada pengembangan UTI selama kehamilan.

BakteriologiOrganisme yang menyebabkan UTI selama kehamilan adalah sama seperti yang ditemukan pada pasien tidak hamil. Escherichia coli account untuk 80 sampai 90 persen dari infeksi.Gram negatif lainnya seperti batang Proteus mirabilis dan Klebsiella pneumoniae adalah juga umum. Organisme Gram-positif seperti streptokokus grup B dan Staphylococcus saprophyticus adalah penyebab kurang umum dari ISK. Streptokokus grup B memiliki implikasi penting dalam manajemen kehamilan dan akan dibahas lebih lanjut. Kurang umum organisme yang dapat menyebabkan ISK termasuk enterococci, Gardnerella vaginalisdan ureolyticum Ureaplasma. 1,4,5

Diagnosa dan Pengobatan UTIUTI memiliki tiga prinsip presentasi: bakteriuria asimtomatik, sistitis dan pielonefritis akut.Diagnosis dan pengobatan ISK tergantung pada presentasi. Bakteriuria asimtomatik Bakteriuria signifikan mungkin ada pada pasien asimtomatik. Pada tahun 1960, Kass 6mencatat peningkatan risiko selanjutnya mengembangkan pielonefritis pada pasien dengan bakteriuria asimtomatik. Bakteriuria signifikan telah didefinisikan sebagai historis menemukan lebih dari 10 5 unit pembentuk koloni per ml urin. 7 Studi terbaru dari wanita dengan disuria akut telah menunjukkan adanya bakteriuria signifikan dengan jumlah koloni lebih rendah. Ini belum diteliti pada wanita hamil, dan menemukan lebih dari 10 5 unit pembentuk koloni per ml urin tetap menjadi standar umum diterima. Bakteriuria asimtomatik adalah umum, dengan prevalensi 10 persen selama kehamilan. 6,8 Dengan demikian, skrining rutin untuk bakteriuria yang dianjurkan. Bakteriuria asimtomatik tidak diobati mengarah ke pengembangan cystitis bergejala pada sekitar 30 persen dari pasien dan dapat menyebabkan pengembangan pielonefritis pada hingga 50 persen. 6 bakteriuria asimtomatik dikaitkan dengan peningkatan risiko retardasi pertumbuhan intrauterin dan rendah berat lahir bayi 9 Prevalensi yang relatif tinggi bakteriuria asimtomatik selama kehamilan,

konsekuensi signifikan bagi perempuan dan untuk kehamilan, ditambah kemampuan untuk menghindari gejala sisa dengan pengobatan,. membenarkan skrining ibu hamil untuk bakteriuria.Kultur urin harus digunakan sebagai prosedur skrining rutin pada kunjungan pra-lahir pertama atau antara 12 sampai 16 minggu kehamilan.

Penyaringan American College of Obstetri dan Ginekologi

merekomendasikan bahwa kultur urin diperoleh pada kunjungan prenatal pertama 10 Sebuah kultur urin ulang harus diperoleh selama trimester ketiga, karena urin pasien yang diobati mungkin tidak tetap steril untuk seluruh kehamilan.. 10 rekomendasi dari Angkatan US Layanan pencegahan Tugas adalah untuk mendapatkan kultur urin antara 12 dan 16 minggu kehamilan ("A" rekomendasi). 11 Dengan skrining untuk dan agresif memperlakukan wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik, adalah mungkin untuk secara signifikan mengurangi kejadian tahunan pielonefritis selama kehamilan. 8,12 Dalam uji coba terkontrol secara acak, perlakuan terhadap wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik telah terbukti menurunkan kejadian prematur kelahiran dan rendah berat lahir bayi. 13 Rouse dan rekan 14 melakukan analisis biaya-manfaat dari skrining untuk bakteriuria pada ibu hamil dibandingkan pengobatan rawat inap pielonefritis dan menemukan penurunan substansial dalam biaya keseluruhan dengan skrining. Biaya skrining untuk bakteriuria untuk mencegah perkembangan pielonefritis pada satu pasien adalah $ 1.605, sedangkan biaya pengobatan satu pasien dengan pielonefritis adalah $ 2.485. Wadland dan Plante 15 melakukan analisis yang sama pada populasi keluarga praktik obstetri dan menemukan skrining untuk bakteriuria asimtomatik untuk biaya-efektif.

TABEL 1 Akurasi Tes Skrining untuk * Keputusan tentang bagaimana layar untuk bakteriuria Bakteriuria asimtomatikasimtomatik wanita adalah keseimbangan antara biaya skrining versus sensitivitas dan spesifisitas uji masing-masing.Standar emas untuk mendeteksi bakteriuria adalah kultur urin, tetapi tes ini mahal dan memakan waktu 24 hingga 48 jam untuk mendapatkan hasil. Keakuratan metode skrining lebih cepat (misalnya, esterase leukosit dipstick, dipstick nitrit, urinalisis dan pewarnaan Gram urin) telah dievaluasi (Tabel 1 16). Bachman dan rekan 16 dibandingkan metode skrining dengan kultur urin dan menemukan bahwa sementara itu lebih efektif untuk layar untuk bakteriuria dengan dipstick esterasePemegang hak cipta tidak memberikan hak untuk mereproduksi item ini di media elektronik. Untuk item yang hilang, melihat versi cetak asli dari publikasi ini.

leukosit untuk, hanya satu setengah dari pasien dengan bakteriuria diidentifikasi dibandingkan dengan screening oleh kultur urin.Peningkatan jumlah negatif palsu dan nilai prediktif relatif miskin tes positif membuat metode lebih cepat kurang berguna, karena itu, sebuah kultur urin harus rutin diperoleh pada wanita hamil untuk layar untuk bakteriuria pada kunjungan prenatal pertama dan selama trimester ketiga. 10,11 Pengobatan Wanita hamil harus diperlakukan ketika bakteriuria diidentifikasi (Tabel 2 17,18). Pemilihan antibiotik harus membahas organisme menginfeksi paling umum (yaitu, organisme gram negatif saluran cerna). Antibiotik juga harus aman bagi ibu dan janin. Secara historis, ampisilin telah menjadi obat pilihan, namun dalam beberapa tahun terakhir E. coli telah menjadi semakin resisten terhadap ampisilin. 19 Ampisilin resistensi ditemukan dalam 20 sampai 30 persen dari E. coli berbudaya dari urin dalam pengaturan rawat jalan. 20Nitrofurantoin (Macrodantin) adalah pilihan yang baik karena konsentrasi urin yang tinggi.Atau, sefalosporin ditoleransi dengan baik dan cukup mengobati organisme penting.Fosfomycin (Monurol) adalah antibiotik baru yang diambil sebagai dosis tunggal.Sulfonamida dapat diambil selama trimester pertama dan kedua tetapi, selama trimester ketiga, penggunaan sulfonamida membawa risiko bahwa bayi akan mengembangkan kernikterus, bayi prematur terutama. Antibiotik umum lainnya (misalnya, fluoroquinolones dan tetrasiklin) seharusnya tidak diresepkan selama kehamilan karena kemungkinan efek toksik pada janin. Sebuah tujuh sampai 10 hari pengobatan antibiotik biasanya cukup untuk membasmi organisme penyebab infeksi (s). Beberapa program pemerintah telah menganjurkan pengobatan yang lebih pendek - bahkan satu hari terapi. Bukti yang bertentangan tetap sebagai apakah pasien hamil harus diperlakukan dengan kursus singkat antibiotik. Masterton21 menunjukkan tingkat kesembuhan 88 persen dengan dosis 3-g tunggal ampisilin dalam isolat sensitif terhadap ampisilin. Beberapa studi lain telah menemukan bahwa dosis tunggal amoksisilin, sefaleksin (Keflex) atau nitrofurantoin kurang berhasil dalam memberantas bakteriuria, dengan tingkat kesembuhan 50-78 persen 1,22-24 Fosfomycin efektif bila diambil sebagai single, 3. - g sachet.Karena risiko yang terkait dengan kekambuhan, pasien hamil yang memiliki ISK harus diperlakukan dengan terapi antibiotik yang tepat untuk jangka waktu tujuh sampai 10 hari.

Antibiotik lain belum diteliti secara luas untuk digunakan dalam UTI, dan studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah suatu kursus yang singkat antibiotik lainnya akan sama efektifnya dengan pengobatan tradisional

panjang. 1 Setelah pasien telah menyelesaikan rejimen pengobatan, budaya harus mengulang diperoleh untuk mendokumentasikan kesuksesan usaha pemberantasan bakteriuria. 10

Sistitis akutSistitis akut dibedakan dari bakteriuria asimtomatik dengan kehadiran gejala seperti disuria, urgensi dan frekuensi pada pasien afebris dengan tidak ada bukti penyakit sistemik. Sampai dengan 30 persen pasien dengan bakteriuria asimtomatik tidak diobati kemudian mengembangkan gejala sistitis 6 Selama periode enam tahun., Harris dan Gilstrap 25menemukan bahwa 1,3 persen pasien kebidanan yang melahirkan di sebuah rumah sakit sistitis akut dikembangkan tanpa gejala pielonefritis.

Pengobatan Secara umum, pengobatan pasien hamil dengan sistitis akut dimulai sebelum hasil budaya yang tersedia. Pilihan antibiotik, seperti pada bakteriuria dan dapat diubah setelah organisme diidentifikasi dan

TABEL 2 Pilihan antibiotik untuk Perawatan UTI Selama KehamilanAntibiotika Kehamilan kategori Dosis 250 mg dua atau empat kali sehari 250 sampai 500 mg empat kali sehari 50 sampai 100 mg empat kali sehari 1 empat kali sehari g 250 mg empat kali sehari Satu sachet 3-g 160/180 mg dua kali sehari

asimtomatik, harus fokus pada cakupan patogen umum Cephalexin (Keflex) B kepekaan ditentukan. Sebuah tiga hari saja pengobatan Eritromisin pada pasien hamil dengan sistitis akut memiliki tingkat kesembuhan yang mirip dengan program pengobatan tujuh sampai 10 hari, namun temuan ini belum diteliti dalam populasi obstetri. 1 Pasien yang diobati untuk jangka waktu yang lebih singkat lebih mungkin untuk memiliki kambuhnya infeksi. Pada pasien hamil, tingkat kekambuhan lebih tinggi dengan periode pengobatan yang lebih pendek mungkin memiliki konsekuensi serius. Tabel 2 17,18 daftar antibiotik oral yang pilihan pengobatan yang dapat diterima.Streptokokus grup B umumnya rentan terhadap penisilin, namun E. coli dan gram negatif lainnya batang biasanya memiliki tingkat resistensi tinggi untuk agen ini.Sulfisoxazole (Gantrisin) Amoksisilin klavulanat-acid (Augmentin) Fosfomycin (Monurol) Trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim) C* B Nitrofurantoin (Macrodantin) B

B

B C

PielonefritisPielonefritis akut selama kehamilan adalah penyakit sistemik serius yang dapat berkembang menjadi sepsis,

*-- Kontraindikasi pada wanita hamil panjang. - Hindari selama trimester pertama dan panjang. Informasi dari seleksi P. Duff antibiotik untuk infeksi pada pasien kebidanan.Semin Perinatol 1993; 17:367-78, dan Krieger JN. Komplikasi dan pengobatan infeksi saluran kemih selama kehamilan. Urol Clin Utara Am 1986; 13:685-93.

persalinan prematur dan kelahiran prematur. Diagnosis dibuat ketika adanya bakteriuria disertai dengan gejala sistemik atau tanda-tanda seperti demam, menggigil, mual muntah, dan nyeri panggul.Gejala infeksi saluran rendah (yaitu, frekuensi dan disuria) mungkin atau mungkin tidak hadir.Pielonefritis terjadi pada 2 persen dari wanita hamil; hingga 23 persen dari perempuan memiliki kambuh selama kehamilan yang sama 26. Dini, pengobatan agresif adalah penting dalam mencegah komplikasi dari pielonefritis. Rawat inap, walaupun sering ditunjukkan, tidak selalu diperlukan. Namun, rumah sakit diindikasikan untuk pasien yang menunjukkan tanda-tanda sepsis, yang adalah muntah dan tidak mampu untuk tetap terhidrasi, dan yang mengalami kontraksi. Sebuah studi acak dari 90 pasien rawat inap obstetri dengan pielonefritis dibandingkan pengobatan dengan cephalexin oral untuk pengobatan dengan sefalotin intravena (Keflin) dan tidak menemukan perbedaan antara dua kelompok dalam keberhasilan pengiriman terapi, bayi lahir berat badan atau prematur. 27 Dukungan lebih lanjut untuk terapi rawat jalan disediakan dalam uji coba klinis secara acak bahwa dibandingkan standar rawat inap, pengobatan intravena untuk pengobatan rawat jalan dengan intramuskular ceftriaxone (Rocephin) ditambah sefaleksin lisan 28 Respon untuk terapi antibiotik dalam kelompok masing-masing. Yang sama, dengan tidak ada perbedaan nyata dalam jumlah infeksi berulang atau kelahiran prematur. Terapi antibiotik (dan cairan intravena, jika rumah sakit diperlukan) dapat dimulai sebelum mendapatkan hasil kultur urin dan sensitivitas. Beberapa regimen antibiotik dapat digunakan.Sebuah uji klinis membandingkan tiga rejimen parenteral tidak menemukan perbedaan dalam panjang rawat inap, terulangnya pielonefritis atau kelahiran prematur. 29 Pasien dalam uji coba ini secara acak menerima pengobatan dengan intravena cefazolin (Ancef), ditambah ampisilin intravena gentamisin, atau intramuskular ceftriaxone.Alasan paling umum untuk kegagalan pengobatan pada pielonefritis adalah resistensi antibiotik.

Pengobatan parenteral pielonefritis harus dilanjutkan sampai pasien menjadi afebris. Kebanyakan pasien merespon pengobatan antibiotik hidrasi dan cepat dalam waktu 24

sampai 48 jam. Alasan paling umum untuk kegagalan pengobatan awal adalah resistensi dari organisme menginfeksi terhadap antibiotik. Jika demam terus berlanjut atau tanda-tanda lain dari penyakit sistemik tetap setelah terapi antibiotik yang tepat, kemungkinan kelainan struktural atau anatomi harus diselidiki. Infeksi persisten dapat disebabkan oleh urolithiasis, yang terjadi pada satu dari 1.500 kehamilan, 30 atau kurang umum, kelainan ginjal bawaan atau abses perinephric.

Tes diagnostik mungkin termasuk ultrasonografi ginjal atau pyelogram intravena disingkat.Indikasi untuk melakukan pyelogram intravena infeksi persisten setelah terapi antibiotik yang tepat ketika ada saran dari kelainan struktural tidak jelas pada ultrasonografi 30Bahkan radiasi dosis rendah terlibat dalam pyelogram intravena., Bagaimanapun, dapat membahayakan janin dan harus dihindari jika mungkin.

Infeksi streptokokus grup BKolonisasi streptokokus grup B (GBS) vagina diketahui menjadi penyebab sepsis neonatal dan dikaitkan dengan ruptur membran prematur, dan persalinan prematur dan melahirkan.GBS adalah ditemukan organisme penyebab pada UTI pada sekitar 5 persen dari pasien31,32 Bukti bahwa GBS bakteriuria meningkatkan risiko pasien pecah membran prematur dan kelahiran prematur dicampur.. 33,34 Sebuah acak, percobaan dikontrol 35 dibandingkan pengobatan GBS bakteriuria dengan penisilin untuk pengobatan dengan plasebo. Hasil penelitian menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat ketuban pecah dini dan kelahiran prematur pada wanita yang menerima antibiotik. Tidak jelas apakah GBS bakteriuria setara dengan kolonisasi GBS vagina, tetapi wanita hamil dengan bakteriuria GBS harus diperlakukan sebagai pembawa GBS dan harus menerima antibiotik profilaksis saat persalinan. 36

Kekambuhan dan ProfilaksisMayoritas dari UTI yang disebabkan oleh organisme pencernaan. Bahkan dengan pengobatan yang tepat, pasien dapat mengalami reinfeksi pada saluran kemih dari reservoir rektal. UTI kambuh pada kira-kira 4 sampai 5 persen dari kehamilan, dan risiko pielonefritis berkembang adalah sama dengan risiko dengan UTI primer. Sebuah dosis tunggal pascakoitus atau penekanan sehari-hari dengan cephalexin atau nitrofurantoin pada pasien dengan ISK berulang adalah terapi pencegahan yang efektif 37 Sebuah evaluasi pasca melahirkan urologi mungkin diperlukan pada pasien dengan infeksi berulang karena mereka lebih cenderung memiliki kelainan struktural dari sistem ginjal.. 26 , 30,38 Pasien yang ditemukan memiliki batu kemih, yang memiliki lebih dari satu ISK berulang atau yang memiliki ISK berulang sedangkan pada terapi antibiotik penekan harus menjalani evaluasi postpartum. 30,38

HasilKomplikasi ibu dan bayi dari UTI selama kehamilan dapat menghancurkan. Tiga puluh persen pasien dengan bakteriuria asimtomatik tidak diobati mengembangkan gejala sistitis dan sampai 50 persen mengembangkan pielonefritis 6 bakteriuria asimtomatik ini juga terkait dengan retardasi pertumbuhan intrauterin dan rendah berat lahir bayi.. 9 Schieve dan rekan39 melakukan penelitian yang melibatkan 25.746 wanita hamil dan menemukan bahwa kehadiran ISK dikaitkan dengan persalinan prematur (tenaga

kerja onset sebelum 37 minggu kehamilan), gangguan hipertensi kehamilan (seperti hipertensi akibat kehamilan dan preeclampsia), anemia (hematokrit tingkat kurang dari 30 persen) dan amnionitis (Tabel 337). Meskipun hal ini tidak membuktikan hubungan sebab dan akibat, percobaan acak telah menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik mengurangi kejadian kelahiran prematur dan rendah berat lahir bayi 13 Sebuah risiko urosepsis dan pielonefritis kronis juga ditemukan.. 40Selain itu, pielonefritis akut telah dikaitkan dengan anemia. 41 Hasil neonatal yang berkaitan dengan ISK termasuk sepsis dan pneumonia (khususnya, kelompok B streptokokus infeksi) 31,42 ISK meningkatkan risiko rendah berat lahir bayi (berat badan kurang dari 2.500 [5 , 8 oz] g), prematuritas. (kurang dari 37 minggu usia kehamilan pada saat persalinan) dan prematur, rendah berat lahir bayi (berat badan kurang dari 2.500 g dan kurang dari 37 minggu usia kehamilan pada saat melahirkan) 39 (Tabel 337).

TABEL 3 Perbandingan Hasil merugikan pada Pasien Hamil yang Dikembangkan ISK Selama Kehamilan dan mereka yang tidak95% Rasio confidence odds interval

Hasil Perinatal Berat lahir rendah (berat badan kurang dari 2.500 [5 , 8 oz] g) Prematuritas (kurang dari 37 minggu usia kehamilan pada saat melahirkan) Prematur berat badan lahir rendah (berat badan kurang dari 2.500 g dan kurang dari 37 minggu usia kehamilan pada saat melahirkan) Keibuan Persalinan prematur (kurang dari 37 minggu usia kehamilan pada saat melahirkan) Hipertensi / preeklamsia Anemia (hematokrit tingkat kurang dari 30%) Amnionitis (korioamnionitis, amnionitis)

1.4 1.3 1.5

1,2-1,6 1,1-1,4 1,2-1,7

1.6 1.4 1.6 1.4

1,4-1,8 1,2-1,7 1,3-2,0 1,1-1,9

ISK = infeksi saluran kemih. Informasi dari Pfau A, Sacks TG. Efektif profilaksis untuk infeksi saluran kemih berulang selama kehamilan. Clin Infect Dis 1992; 14:810-4.

Komentar Akhir

UTI selama kehamilan adalah penyebab umum morbiditas maternal dan perinatal yang serius, dengan skrining dan pengobatan yang sesuai, morbiditas ini dapat dibatasi. Sebuah ISK dapat bermanifestasi sebagai bakteriuria asimtomatik, sistitis akut atau pielonefritis.Semua wanita hamil harus diskrining untuk bakteriuria dan kemudian diobati dengan terapi antibiotik yang tepat. Sistitis dan pielonefritis akut harus agresif diobati selama kehamilan.Nitrofurantoin dan cephalexin oral adalah pilihan antibiotik yang baik untuk pengobatan pada wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik dan sistitis akut, tetapi terapi antibiotik parenteral mungkin dibutuhkan pada wanita dengan pielonefritis.Anggota fakultas kedokteran mengembangkan berbagai artikel untuk "Terapi Praktis." Artikel ini adalah salah satu dalam rangkaian dikoordinasikan oleh Departemen Kedokteran Keluarga dan Masyarakat di University of Missouri Columbia School of Medicine, Columbia, Mo Pengunjung editor seri adalah Robert L. Blake, Jr, MD

PenulisJOHN E. DELZELL, JR, MD., adalah asisten profesor klinis dan keluarga kedokteran komunitas dan asisten direktur residensi di University of Missouri-Columbia School of Medicine, di mana ia menerima gelar kedokterannya dan menyelesaikan residensi di kedokteran keluarga. Dia adalah co-ketua Kelompok Keluarga-berpusat Perawatan Perinatal untuk Masyarakat Guru Kedokteran Keluarga. MICHAEL L. Lefevre, MD, MSPH, adalah profesor kedokteran keluarga dan masyarakat di University of Missouri-Columbia School of Medicine, di mana ia menyelesaikan gelar kedokterannya, residensi dalam pengobatan keluarga dan persekutuan dalam kedokteran akademik. Ia secara aktif terlibat dalam mempelajari kebijakan klinis dalam Masyarakat Guru Kedokteran Keluarga dan American Academy of Family Physicians.Alamat korespondensi untuk John E. Delzell, Jr, MD, MA 303 Ilmu Kesehatan Pusat, University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, MO 65212. Cetak ulang tidak tersedia dari penulis.

Latar belakang

Infeksi saluran kemih (ISK) dapat disebut sebagai sistitis atau pielonefritis, istilah yang mengacu pada saluran kemih bawah dan atas, masing-masing. Istilah bakteriuria

dan candiduria menjelaskan bakteri atau ragi dalam urin. Pasien yang sangat sakit dapat disebut sebagai memiliki urosepsis. ISK didefinisikan sebagai bakteriuria signifikan dalam pengaturan gejala cystitis atau pielonefritis. Rekening ini infeksi untuk sejumlah besar gawat darurat (ED) dilihat, dan 20% dari wanita mengalami setidaknya satu ISK selama hidup mereka. (Lihat Epidemiologi.) Diagnosis ISK membutuhkan koleksi spesimen yang tepat, penggunaan tes laboratorium untuk diagnosis segera tersedia dugaan, dan apresiasi terhadap faktorfaktor epidemiologi dan host yang dapat mengidentifikasi pasien dengan ISK tanpa gejala klinis atas. (Lihat hasil pemeriksaan.) Manajemen muncul berhasil mencakup pemilihan terapi antimikroba yang sesuai dengan rekomendasi untuk tindak lanjut perawatan. Terapi oral dengan efektif antibiotik terhadap bakteri gram negatif aerobik coliform, seperti Escherichia coli, adalah intervensi pengobatan utama pada pasien dengan ISK. (Lihat Pengobatan, serta Obat.) Istilah-istilah berikut ini didefinisikan untuk keseragaman dalam artikel ini:y

y y

Bakteriuria asimtomatik (ASB) mengacu pada 2 kultur urin berturut-turut tumbuh lebih dari 100.000 unit pembentuk koloni (CFU) dari spesies bakteri dalam gejala kekurangan pasien ISK Uropathogens bakteri dengan faktor virulensi tertentu yang memfasilitasi invasi pada saluran kemih UTI rumit didefinisikan sebagai UTI yang berhubungan dengan gangguan metabolik, yang sekunder untuk kelainan anatomi atau fungsional yang mengganggu drainase saluran kemih, atau yang melibatkan patogen tidak biasa (misalnya, ragi)

UTI rumit Banyak nosokomial pada asal. Patogen yang paling umum termasuk E coli, enterococci, Pseudomonas aeruginosa, Candida spesies, dan Klebsiella pneumoniae. BerikutnyaPatofisiologi

Saluran kemih biasanya steril. ISK tanpa komplikasi melibatkan kandung kemih dalam host tanpa mendasari penyakit ginjal, metabolik, atau neurologis. Cystitis merupakan invasi mukosa kandung kemih, paling sering oleh bakteri coliform enterik

(misalnya, Escherichia coli) yang mendiami introitus vagina periuretra dan naik ke kandung kemih melalui uretra. Karena hubungan seksual dapat mendorong migrasi ini, sistitis sering terjadi pada wanita muda yang sehat. Umumnya, urin adalah media budaya yang baik. Faktorfaktor yang tidak menguntungkan untuk pertumbuhan bakteri termasuk pH rendah (5,5 atau kurang), konsentrasi urea tinggi, dan adanya asam organik yang berasal dari diet yang meliputi buah-buahan dan protein. Asam organik meningkatkan pengasaman urin. Sering berkemih dan lengkap telah dikaitkan dengan penurunan kejadian ISK. Biasanya, sebuah film tipis urin dalam kandung kemih tetap setelah mengosongkan, dan setiap bakteri ini dikeluarkan oleh produksi sel mukosa asam organik. Jika mekanisme gagal saluran kemih bawah, saluran bagian atas atau keterlibatan ginjal terjadi dan disebut pielonefritis. Pertahanan tuan rumah pada tingkat ini meliputi fagositosis leukosit lokal dan produksi ginjal antibodi yang membunuh bakteri di hadapan komplemen. Secara umum, ada 3 mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk UTI:y y y

Kolonisasi dengan menyebar ascending Menyebar hematogenous Periurogenital menyebar

Pielonefritis rumit hasil dari kelainan struktural dan fungsional, manipulasi urologi, atau penyakit yang mendasari. Pielonefritis rumit termasuk pielonefritis pada pria dan pielonefritis pada orang tua. Untuk informasi lebih lanjut tentang topik ini, lihat Referensi Medscape artikel Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih Single .Virulensi bakteri

Uropathogenic bakteri, berasal dari subset flora tinja, memiliki ciri yang memungkinkan kepatuhan, pertumbuhan, dan ketahanan pertahanan tuan rumah, mengakibatkan kolonisasi dan infeksi saluran kemih. Adhesins adalah struktur permukaan bakteri yang memungkinkan keterikatan pada membran host. Pada infeksi E coli, ini termasuk baik pili (yaitu, fimbriae) dan luarmembran protein (misalnya, Dr hemaglutinin). P fimbriae, yang melekat pada globoseries-jenis glikolipid ditemukan dalam epitel usus dan kencing, yang berhubungan dengan pielonefritis dan sistitis dan ditemukan di banyak strain E coliyang menyebabkan urosepsis.

Tipe 1 fimbriae mengikat mannose-mengandung struktur yang ditemukan di banyak jenis sel yang berbeda, termasuk Tamm-Horsfall protein (protein utama yang ditemukan dalam urin manusia). Apakah ini memfasilitasi atau menghambat kolonisasi uroepithelial merupakan subyek perdebatan. Faktor lain yang mungkin penting untuk virulensi E coli di saluran kemih termasuk polisakarida kapsuler, hemolysins, faktor nekrosis sitotoksik (CNF) protein, dan aerobactins. Beberapa Kauffman serogrup dari E coli mungkin lebih cenderung menyebabkan UTI, termasuk O1, O2,, O4 O6, O16, O18 dan. Contoh lain virulensi bakteri adalah kemampuan berkerumun dari Proteus mirabilis. Musim kawin melibatkan ekspresi gen tertentu ketika bakteri ini terkena permukaan seperti kateter. Hal ini menyebabkan gerakan terkoordinasi sejumlah besar bakteri, memungkinkan P mirabilis untuk bergerak di permukaan padat. Hal ini mungkin menjelaskan asosiasi dari UTI P mirabilis dengan instrumentasi dari saluran kemih.Resistensi inang

Kebanyakan uropathogens mendapatkan akses ke saluran kemih melalui rute mendaki. Panjang pendek dari uretra wanita memungkinkan akses uropathogens mudah untuk kandung kemih. Aliran urin searah terus menerus membantu untuk meminimalkan UTI, dan apapun yang mengganggu ini meningkatkan kerentanan host untuk ISK. Contoh gangguan meliputi pengurangan volume, hubungan seksual, obstruksi saluran kemih, instrumentasi, penggunaan kateter tidak terkuras untuk gravitasi, dan refluks vesicoureteral. Sekresi pertahanan membantu mempromosikan pembersihan bakteri dan mencegah kepatuhan. Secretory immunoglobulin A (IgA) mengurangi perlekatan dan invasi bakteri pada saluran kemih. Wanita yang nonsecretors dari antigen ABH darah tampaknya pada risiko tinggi untuk ISK berulang, hal ini dapat terjadi karena kurangnya glycosyltransferases tertentu yang memodifikasi glikolipid permukaan epitel, memungkinkan E coli untuk mengikat mereka lebih baik. Pada wanita pramenopause, laktobasilus adalah flora vagina dominan dan melayani untuk menekan kolonisasi vagina oleh uropathogens. Kebanyakan antibiotik, kecuali sulfametoksazol dan kuinolon, dapat membasmi bakteri-bakteri pelindung. Urine sendiri memiliki beberapa fitur antibakteri yang menekan UTI. Secara khusus, pH, konsentrasi urea, osmolaritas, dan berbagai asam organik mencegah bakteri yang paling dari bertahan di saluran kemih.

Sebelumnya BerikutnyaEtiologi

E coli penyebab 70-95% dari UTI baik atas dan bawah. Berbagai organisme bertanggung jawab untuk sisa infeksi, termasuk S saprophyticus, Proteus spesies, spesies Klebsiella, Enterococcus faecalis,Enterobacteriaceae lain, dan ragi. Beberapa spesies yang lebih umum dalam subkelompok tertentu, seperti saprophyticus S pada wanita muda. UTI paling rumit yang berasal nosokomial. Patogen yang paling umum termasuk E coli, enterococci, P aeruginosa, spesies Candida, dan K pneumoniae. Faktor risiko terpenting untuk bakteriuria adalah adanya kateter. Delapan puluh persen dari UTI nosokomial berhubungan dengan kateterisasi uretra, sedangkan 510% berkaitan dengan manipulasi genitourinari. Kateter menyuntik organisme ke dalam kandung kemih dan mempromosikan kolonisasi dengan menyediakan permukaan untuk adhesi bakteri dan menyebabkan iritasi mukosa. Untuk informasi lebih lanjut tentang topik ini, lihat artikel Medscape Referensi Kateter-Terkait Infeksi Saluran Kemih . Hubungan seksual memberikan kontribusi terhadap peningkatan risiko, seperti halnya penggunaan diafragma dan / atau spermisida. Wanita yang sudah lanjut usia, hamil, atau sudah ada kelainan saluran kemih struktural atau obstruksi membawa risiko yang lebih tinggi ISK. UTI adalah jenis yang paling umum infeksi berikut transplantasi ginjal. Kerentanan ini terutama tinggi pada 2 bulan pertama setelah transplantasi. Faktor pemicu termasuk refluks vesicoureteral dan imunosupresi. Corynebacterium urealyticum (yaitu, kelompok D2 CDC) telah dilaporkan menyebabkan Ginjal bertatahkan dan sistitis pada pasien ini. Kalkuli terkait dengan UTI (lihat gambar di bawah) paling sering terjadi pada wanita yang mengalami ISK berulang dengan Proteus, Pseudomonas, dan spesies Providencia.

Nonobstructing ureter distal kiri kalkulus 2 X 1 X 2 cm. Abses Perinephric berhubungan paling sering dengan E coli, spesies Proteus, dan Staphylococcus S, tetapi juga mungkin sekunder untuk Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, dan spesiesKlebsiella. Menyebabkan lebih tidak biasa termasuk enterococci, spesies Candida, anaerob, spesies Actinomyces, dan Mycobacterium tuberculosis. Dua puluh lima persen dari infeksi yang polymicrobial. Candiduria didefinisikan sebagai lebih dari 1000 CFU ragi dari 2 budaya. Candida albicans, yang merupakan kuman tabung positif, adalah penyebab yang biasa. Kuman tabung-negatif Candida spesies(tropicalis, parapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei) kurang umum. Faktor risiko untuk candiduria termasuk diabetes mellitus, kateter kemih berdiamnya, dan penggunaan antibiotik. Candiduria dapat menghapus secara spontan atau dapat menyebabkan (atau dari) infeksi jamur yang mendalam. Sebelumnya BerikutnyaEpidemiologiAmerika Serikat Statistik

UTI pada wanita yang sangat umum, sekitar 25-40% wanita di Amerika Serikat berusia 20-40 tahun memiliki UTI. ISK account selama lebih dari 6 juta kunjungan pasien ke dokter per tahun di Amerika Serikat. Sekitar 20% dari kunjungan tersebut adalah untuk EDS.

Sistitis terjadi pada 0,3-1,3% dari kehamilan namun tidak muncul terkait dengan bakteriuria asimtomatik. Pielonefritis akut terjadi pada 1-2% kehamilan. UTI terjadi pada 30-50% dari pasien transplantasi ginjal dan sering diam. Pada tahun 1998, sekitar 3,2% dari kunjungan ED yang terkait dengan gejala yang melibatkan saluran genitourinari. Perkiraan didasarkan pada kantor dan kunjungan ED menunjukkan per tahun sekitar 7 juta episode sistitis akut dan 250.000 episode pielonefritis akut. Dari 10-15% dari episode nefrolitiasis yang sekunder terhadap organisme yang terkait dengan produksi batu. Insiden abses ginjal dan perirenal adalah kasus 1-10 per 10.000 penduduk. Beberapa penelitian memperkirakan bahwa UTI biaya setidaknya 1 miliar dolar per tahun.Internasional statistik

UTI telah diteliti dengan baik di Swedia dan bagian lain Eropa. Seperti 1 dari 5 wanita mengalami ISK dewasa di beberapa titik, itu adalah, sangat umum klinis jelas, masalah pasien di seluruh dunia. Data dari daerah tropis kurang baik didokumentasikan. UTI tampaknya umum dan berhubungan dengan kelainan struktural. Infeksi kronis dari Schistosoma haematobium mengganggu integritas mukosa kandung kemih dan menyebabkan obstruksi saluran kemih dan stasis. Salmonella bakteriuria, dengan atau tanpa bakteremia, adalah sangat umum pada pasien dengan schistosomiasis. Pengobatan membutuhkan agen baik antischistosomal dan anti-Salmonella. Tuberkulosis (TB) dari hasil penyebaran hematogen ginjal dari tetapi relatif jarang terjadi di negara berkembang. Tidak seperti kebanyakan manifestasi paru lain dari penyakit ini, TB ginjal tidak menjadi nyata sampai 5-15 tahun setelah infeksi primer. Gejala konstitusional jarang terjadi, dan kebanyakan pasien datang dengan gejala iritasi kandung kemih. Awalnya, piuria diamati, dan dengan perkembangan penyakit, proteinuria dan darah dapat diamati juga. Sampel urin berulang harus dikirim untuk kultur mikobakteri. Sebuah hilangnya arsitektur calyceal dan obstruksi ureter dapat diamati pada studi pencitraan. Penyakit paru serentak hadir dalam 5% pasien, dan tes tuberkulin jarang membantu. Antituberculous obat harus diberikan selama 6 bulan. Jika ureter terhambat, kortikosteroid telah menganjurkan, jika obstruksi terus berlanjut, intervensi bedah diperlukan.

Usia dan jenis kelamin yang berhubungan dengan demografi

UTI tanpa komplikasi jauh lebih umum pada wanita daripada pria ketika cocok untuk usia. Sebuah studi Norwegia pria berusia 21-50 tahun menunjukkan kejadian infeksi perkiraan 0,0006-0,0008 per orang-tahun, dibandingkan dengan sekitar 0,5-0,7 per orang-tahun pada wanita berusia sama di Amerika Serikat. Kelompok terbesar pasien dengan ISK adalah wanita dewasa. Kejadian ISK pada wanita cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Beberapa puncak di atas dasar sesuai dengan peristiwa tertentu, termasuk peningkatan pada wanita berusia 1830 tahun (terkait dengan cystitis bulan madu dan kehamilan). Tingkat infeksi yang tinggi pada wanita menopause karena kandung kemih atau prolaps uterus menyebabkan pengosongan kandung kemih, kehilangan estrogen dengan perubahan petugas di flora vagina, kehilangan laktobasilus, yang memungkinkan kolonisasi periuretra dengan gram negatif aerob, seperti E coli, dan lebih tinggi kemungkinan penyakit medis penyerta, seperti diabetes. Orang dewasa yang lebih tua memiliki insiden yang lebih tinggi dari abses ginjal corticomedullary. Abses ginjal corticomedullary mempengaruhi laki-laki dan perempuan sama-sama; pielonefritis xanthogranulomatous mempengaruhi perempuan lebih dari laki-laki. Bisul ginjal lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dengan rasio 3:1 dan yang paling umum di kedua dekade keempat kehidupan. Ginjal kanan yang terlibat paling sering (63%). Neonatus, anak laki-laki sedikit lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk hadir dengan ISK sebagai bagian dari sindrom sepsis gram negatif. Kejadian pada anakanak usia sekitar 2% dan 10 kali lebih umum pada anak perempuan. ISK terjadi pada 5% dari anak usia sekolah, tetapi jarang terjadi di usia sekolah anak laki-laki. Sebelumnya BerikutnyaPrognosa

Prognosis untuk sebagian besar wanita dengan sistitis dan pielonefritis yang baik, namun sekitar 25% dari wanita dengan cystitis akan mengalami kekambuhan. Prognosis untuk pielonefritis emphysematous tidak baik. Kista terinfeksi di penyakit ginjal polikistik menanggapi pengobatan perlahan.

Walaupun sederhana rendah ISK (sistitis) dapat mengatasi secara spontan, pengobatan yang efektif mengurangi durasi gejala dan mengurangi insiden perkembangan untuk ISK bagian atas. Pasien yang lebih muda memiliki tingkat terendah morbiditas dan mortalitas. Faktor yang terkait dengan prognosis tidak menguntungkan adalah sebagai berikut:y y y y y y y y y y

Old usia Umum kelemahan Batu ginjal atau obstruksi Terakhir rawat inap Saluran kemih instrumentasi atau terapi antibiotik Diabetes mellitus Nefropati kronis Anemia sel sabit Mendasari kanker Intercurrent kemoterapi

Kematian terkait dengan sistitis akut tanpa komplikasi pada wanita berusia 20-60 tahun tampaknya diabaikan. Sebuah studi kohort longitudinal wanita Swedia menunjukkan kematian lebih tinggi pada wanita dengan riwayat ISK daripada di usiacocok wanita tanpa seperti sejarah (37% banding 28% dalam 10 y). [1] ini tidak cocok kohort untuk kematian lainnya faktor-faktor terkait, sehingga sulit untuk atribut kematian meningkat menjadi UTI. Sebaliknya, morbiditas dalam hal kualitas hidup dan langkah-langkah ekonomi yang luar biasa. Setiap episode ISK dalam hasil perempuan muda di rata-rata 6,1 hari gejala, 1,2 hari menurun kelas / pekerjaan kehadiran, dan 0,4 hari di tempat tidur. Pielonefritis adalah berhubungan dengan morbiditas substansial, termasuk efek sistemik seperti demam, muntah, dehidrasi, dan kehilangan tonus vasomotor mengakibatkan hipotensi. Komplikasi akut termasuk nekrosis papiler dengan perkembangan kemungkinan obstruksi saluran kemih, syok septik, dan abses perinephric. Pielonefritis kronis dapat menyebabkan jaringan parut dengan fungsi ginjal berkurang.Sayangnya, meskipun intervensi yang tepat, 1-3% pasien dengan pielonefritis akut mati. Infeksi nosokomial terjadi pada sekitar 5% dari pasien dirawat di rumah sakit, dan account ISK sebesar 40% dari infeksi tersebut. Dari 2-4% dari pasien tersebut menjadi bacteremic, dengan mortalitas 12,5%.

Pada wanita hamil, komplikasi pielonefritis meliputi edema paru dan sindrom gangguan pernapasan akut, disfungsi ginjal sementara, anemia, kelahiran prematur, dan rendah berat lahir bayi. Pada penerima transplantasi ginjal, ISK dapat, tetapi tidak selalu, predisposisi pasien untuk hilangnya korupsi atau penolakan. Infeksi allograft dapat menyebabkan bakteremia mengancam nyawa. UTI rumit pada pasien yang memiliki diabetes mellitus mencakup abses ginjal dan perirenal, pielonefritis emphysematous, sistitis emphysematous, infeksi jamur, pielonefritis xanthogranulomatous, dan nekrosis papiler. Pada pielonefritis emphysematous, angka kematian adalah 60% dalam kasus di mana gas terlokalisir ke parenkim ginjal, terlepas dari pengobatan. Kematian adalah 80% jika gas telah menyebar di ruang perinephric dan pasien diobati dengan antibiotik saja. Dalam Ginjal emphysematous, angka kematian adalah 20%. Sebelumnya BerikutnyaPendidikan Pasien

Kepatuhan yang tepat untuk rejimen medis rawat jalan harus ditekankan. Modifikasi perilaku seperti asupan cairan yang baik lisan untuk meningkatkan diuresis, sering berkemih (termasuk membatalkan postintercourse), dan minum jus buah (misalnya, jus cranberry) untuk mengasamkan urin sangat membantu dalam mengurangi infeksi berulang. John L Brusch, MD, FACP Asisten Profesor Kedokteran, Sekolah Kedokteran Harvard, Staf Consulting, Departemen Kedokteran dan Pelayanan Penyakit Infeksi, Cambridge Health Alliance John L Brusch, MD, FACP adalah anggota dari masyarakat medis berikut: American College of Physicians dan Infeksi Penyakit Masyarakat Amerika