Blok Urin

ANYANG - AYANGANWrap Up

Kelompok : B-1

Ketua : Rizka Utami (1102010251)

Sekretaris : Muhammad Iskandar (1102010183)

Anggota :

1. 1102008349 : Muhammad Siddik

2. 1102009286 : Trianggi P. Husni

3. 1102010196 : Nabil Hariz

4. 1102010226 : Rahayu Kartika Utami

5. 1102010278 : Teffi Widya Jani

6. 1102010280 : Tri Rizky Nugraha

7. 1102010292 : Wisuda Arafat SB

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2011/2012

SKENARIO 2

ANYANG-ANYANGAN

Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

1

SASARAN BELAJAR (LI & LO)

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik & Mikroskopik Ginjal & Saluran Kemih.

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi MiksiLI.3 Memahami dan Menjelaskan ISK

LO.3.1 DefinisiLO.3.2 EpidemiologiLO.3.3 Etiologi & Faktor PredisposisiLO.3.4 KlasifikasiLO.3.5 Patofisiologi dan PatogenesisLO.3.6 Manifestasi KlinisLO.3.7 Diagnosis (Pemeriksaan Fisin & Penunjang)LO.3.8 Diagnosis BandingLO.3.9 PenatalaksanaanLO.3.10 KomplikasiLO.3.11 Pencegahan

LI.4 Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih Dalam Islam

2

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik & Mikroskopik Ginjal & Saluran Kemih.

URETER Adalah saluran tractus urinarius yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinarius Panjangnya + 25 cm Terbagi 2 :

1. Ureter pars abdominalis2. Ureter pars pelvica

VESICA URINARIA Tempat muara ureter dextra & sinistra dalam rongga pelvis Berbentuk piramid 3 sisi

Apex menuju ventral atas Basis (fundus) menuju dorso caudal Corpus terletak antara apex & fundus

Kanan & kiri fundus vesicae ada muara kedua ureter disebut : Orificium Uretericum Vesicae

Daerah berbentuk segitiga dibentuk plica interureterica dan ostium urethra internum disebut Trigonum vesicae

Pada basis caudal terdapat jalan keluar urine menuju urethra disebut Orifisium Urethra Internum Vesicae

Pada apex vesicae terdapat jaringan ikat yg merupakan sisa embryologis dari Urachus yg menuju umbilicus disebut Ligamentum Vesico umbilicalis medianum

Mempunyai lapisan Fibrosa, Serosa & Tunica Musculare (stratum longitudinalis & stratum circulare) m.detrusor vesicae (merangsang urine) & m.sphincter vesicae (mempertahankan urine dlm vesicae)

Vaskularisasi VU a.vesicalis superior a.vesicalis inferior

o masing-masing cabang dari a.hypogastricaPersarafan VU

Saraf otonom parasymphatis berasal dari n.splanchnicus pelvicus (Sacral 2-3-4) Saraf otonom symphatis dari ganglion symphatis (Lumbal 1-2-3)

URETRA Saluran terakhir dari sistem urinarius Mulai dari orificium urethra internum sampai orificium urethra externum Pada laki-laki lebih panjang dari perempuan (L=18-20 cm, P=3-4 cm) Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah :

1. Urethra pars prostatica2. Urethra pars membranacea3. Urethra pars cavernosa

3

Uretra Pria dibagi atas:1. Urethra Pars Prostatica

Mulai dari orifisium urethra internum sampai urethra yang ditutupi oleh Glandula prostat & berada di rongga pelvis.

2. Uretra Pars MembranaceaMulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa (paling pendek= 1-2 cm)

3. Uretra Pars CavernosaMulai dari daerah bulbus penis sampai orifisium urethra externum, berjalan dalam corpus cavernosa urethra (penis) 12-15 cm.

Pada urethra bermuara 2 macam kelenjar, yaitu : Kelenjar para urethralis Kelenjar bulbo urethralis

Vaskularisasi a.dorsalis penis a.bulbo urethralis

PersarafanCabang-cabang n.pudendus

URETER Mucosa

Mucosa saluran urin sejak dari calyx minor, calyx major, ureter dan vesica urinaria dilapisi oleh epitel transitional, permukaan dapat menyesuaikan diri terhadap regangan, impermeable

Muscularis Lapisan otot polos Sebelah dalam: longitudinal, sebelah luar: circular

VESIKA URINARIA Mukosa dilapisi oleh epitel transitional, setebal 5 – 6 lapisan sel Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang

jelas Pada leher vesica dapat dibedakan 3 lapisan:

Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesica berjalan circular mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi sphincter urethra interna (involuntary)

Lapisan tengah berakhir pada leher vesica Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung prostat pada laki2, dan pada

wanita berjalan sampai ke meatus externus urethraeURETRA

Pria Pars prostatica

Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus ejaculatorius bermuara dekat verumontanum

Dilapisi epitel transitional Pars membranosa

Dilapisi epitel bertingkat torak

4

Dibungkus oleh sphincter urethra externa (voluntary) Pars bulbosa dan pendulosa

Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa

tempat terdapat epitel berlapis gepeng Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada

pars pendulosaWanita

Pendek, 4-5 cm Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak

Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Miksi

Persarafan kandung kemih:1. Nervus pelvicus

Kandung kemih dipersarafi oleh nervus pelvicus yang berasal dari medula spinalis melalui pleksus sakralis S-2 dan S-3. Terbagi atas 2 persarafana. Saraf sensorik : deteksi derajat regangan dinding kandung kemihb. Saraf motorik : dibawa saraf pelvis yaitu saraf parasimpatis mempersarafi

m.detrusor2. Nervus pudendus

Merupakan serabut motorik skeletal yang mempersarafi sfingter eksterna3. Nervus hipogastrik

Merupakan persarafan simpatis untuk merangsang pembuluh dara, memberi sedikit efek kontraksi kandung kemih dan sensasi rasa penuh & nyeri

Kontrol refleks1. Setelah urin terbentuk keluar dr papila ureterrangsang parasimpatis utk

memperkuat kontraksi peristaltik 1-5 x/mnt dan dpt dihambat rangsang simpatis mendorong urin ke vesika dan kumpul di vesika urinaria meningkatkan regangan vesika urinaria sampai ambang batas (tresshold) tertentu (250-400ml) mengaktifkan reseptor regang

5

2. Ambang reseptor regang tercapai impuls korda spinalis rangsang saraf parasimpatis kontraksi vesika urinariasfingter interna terbukasfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

Kontrol volunter (miksi di bawah kehendak)1. Bila tidak ingin miksi sementara refleks berkemih dimulai korteks serebri impuls

eksikatorik volunter hambat inhibitor motorik otot sfingter eksternal masih berkontraksi retensi urin

2. Bila ingin miksi sementara refleks berkemih belum dimulai penurunan lantai

panggul dan kontraksi dinding abdomen & diafragma pernafasan rangsang reseptor regangVU kontraksi sfingter interna terbuka sfingter eksterna terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

LI.3 Memahami dan Menjelaskan ISK

3.1 DefinisiKeberadaan mikroorganisme di dalam urin. Bakteriuria bermakna

(significant bakteriuria) menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteruria bermakna dengan disertai presentasi klinis dinamakan bakteriuria bermakna simptomatik.

Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated type) merupakan infeksi saluran kemih berulang tetapi jarang menimbulkan insufisiensi ginjal kronik sedangkan infeksi saluran kemih komplikasi (complicated type) adalah infeksi saluran kemih denga refluks vesikoureter sejak lahir. (Sukandar, Edar. 2009)

6

3.2 EpidemiologiInfeksi saluran kemih biasanya terjadi karena faktor pencetus seperti litiasi,

obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes Melitus, senggama, kehamilan, kateterisasi, penyakit sickle cell dan tergantung oleh usia, gender, prevalensi, bakteriuria, sehingga menyebabkan perubahan struktur saluran kemih. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.

Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi ISK pada periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik adalah 30%, pada bayi laki-laki 3:1 dan 5:1 dibandingkan bayi perempuan. (Sukandar, Edar. 2009)

3.3 EtiologiPada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh

kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas (Lumbanbatu, S.M., 2003).

3.4 Klasifikasi

Menurut lokasi infeksi :1. I.S.K Bawah .Infeksi saluran kencing bagian bawah (urethritis atau cystitis).

Ditandai dengan pyuria, seringkali dengan disuria, urgensi atau frekuensi. Bakteriuria ataupyuria berkorelasi baik dengan adanya infeksi.

2. I.S.K Atas .infeksi pada ginjal , Infeksi saluran kencing bagian atas (pyelonephritis) adalah infeksi parenchyma ginjal. Keluhan-keluhannya adalah demam dan nyeri pinggang, maupun symptom-simptom infeksi saluran kencing bagian bawah.

Menurut gejala:1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

7

Menurut komplikasi:1. ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )

ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutamamengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.2. ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )

Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis, dan shock.ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut :

a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.

b. Kelainan faal ginjal :GGA maupun GGKc. Gangguan daya tahan tubuh d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp

yang memproduksi urease.

3.5 Patofisiologi dan PatogenesisSaluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme

atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:1. ascending;2. hematogen;3. limfogen;4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian instrumen.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah ascending dan hematogen.  Namun, secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant.

8

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kuman melaui ureter ke ginjal6.

Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.1. Faktor host

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :

a. Pertahanan lokal dari host;b. Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi. No

Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi

1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism)

2. Derajat keasaman (pH) urin3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi4. Panjang uretra pada priaPertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme

wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang

9

ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:

a. Jumlah urin cukup;b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.

Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.

Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya:1. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan

kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluks sistem urinaria.

2. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.

2. Faktor agent (mikroorganisme)Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di

permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa.3. Hematogen

Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal .

3.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis3. Hematuria4. Nyeri punggung dapat terjadi

10

Gejala Cystitis:- peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal- nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan- rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal / pinggang belakang- rasa ingin buang air kecil- hematuria-demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah- sering buang air kecil (frequency),- gejala gejala sistemik

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air� kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.6-18 thn: Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.

3.7 Diagnosis (Pemeriksaan Fisik & Penunjang)

LABORATORIUMPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang

menegakkan diagnosisinfeksi saluran kemih, antara lain :

1.UrinalisisUntuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin

porsi tengah,pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang dipergunakan adalah urin porsi tengah(midstream).

Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi dibanding cara yanglain karena harus dibantu dengan alat USG untuk memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria

11

Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut:

a.) EritrositDitemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda

bagi berbagaipenyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran kemih dan infeksisaluran kemih.

b.) PiuriaPiuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila

ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus.

Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10 per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin

  Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :1. infeksi tuberkulosis;2. urin terkontaminasi dengan antiseptik;3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina;4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik);5. nefrolitiasis;6. tumor uroepitelial

c.) Silinder Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,

antara lain:1. silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis ginjal;2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis;3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada gromerulonefritisakut;4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan bersamaandengan proteinuria nefrotik.

d.) KristalKristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal.

e.) BakteriBakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan

infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.

2.Bakteriologisa. Mikroskopis,

pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri lapanganpandang minyak emersi.

12

b. Biakan bakteri, pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikandiagnosis

ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu:  . Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna

Pengambilan spesimen

Jumlah koloni bakteri per ml urin

Aspirasi supra pubik

100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme patogen

Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen

Urine bag atau urin porsi tengah

> 100.000 cfu/ml

Dalam penelitian Zorcet al.menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat ditegakkan bila

ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil melalui kateter. Hobermanet al.

menyatakan bahwa ditemukannya jumlah kolonibakteri antara 10.000 hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan terjadi kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang,terutama bila anak belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.

Dikatakan infeksi positif apabila :-         Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman ≥105/ml, 2 kali berturut-turut.-         Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar. Dugaan infeksi :-   Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit-   Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

3.Tes KimiawiBeberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria,

diantaranya yangpaling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat.

4. Tes Plat – Celup (Dip-Slide)- Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik bertangkai, dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat khusus. - Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin. - Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula,lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam.

13

- Penentuan jumlah kuman/mLdilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan pola kepadatan koloni antara 1000 hingga10.000.000 cfu per mL urin yang diperiksa.- Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat. - Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.

RADIOLOGIS dan pemeriksaan penunjang lainnyaPemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya

batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan pemeriksaan lainnya,misalnya ultrasonografi dan CT ScanMetode Testa.a.)Tes esterase leukosit positif : pasien mengalami piuria dan Tes pengurangan nitrat, GRIESS positif jika terdapat bakteri yangmengurangi nitrat urine normal menjadi nitritb.)Tes PMSc.)Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemihd.)Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahuiadanya reflukse.) Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjalserta saluran kemih

3.8 Diagnosis BandingYang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat

akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik. 

3.9 Penatalaksaan

- Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.- Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan antibiotika. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:▫ pengobatan dosis tunggal▫ pengobatan jangka pendek (10-14 hari)▫ pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)▫ pengobatan profilaksis dosis rendah▫ pengobatan supresif 

14

Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah ▫ mencegah dan menghilangkan gejala, ▫ mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria, ▫ mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan

pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai denganbentuk ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya (Naber KG, 2001)

A.Tatalaksana Suportif / Nonfarmakologis•Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih yang akan keluar bersama urin.•Minum air putih minimal 8 gelas atau 2, 5 liter setiap hari merupakansuatu kewajiban.•Sementara, buah-buahan, sari buah, juice sangat baik untukdikonsumsi sebab dapat melancarkan peredaran darah.•Sebaiknya menghindari berbagai jenis makanan seperti: Soto jerohan sapi, es krim, keju, milk shake, kopi, cola dan lain-lain.•Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan salurankencing.•Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal iniakan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin darirektum•Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pHbalanced (seimbang)•Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam)•Pilih toilet umum dengan toilet jongkok.•Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandiatau ember. Pakailah shower atau keran.•Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, Gunakan pakaian dalam daribahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab

B.Tatalaksana Medikamentosa

a. Beta-laktamMonobaktam (Aztreonam) bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel

kuman, antibiotik ini dengan mudah menembus dinding sel dan membran sel kuman gram negatif aeorobik, antibitik hanya aktif pada kuman gram negatif aerobik, enterobactericae yg resisten trhadap penicilin, sefalosporin generasi 1 dan aminoglikosida.

Aztreonam harus diberikan secara IM atau IV, karena tidak direbsobsi disaluran cerna.

15

Aztreonam tunggal maupun kombinasi, efektif untuk mengatasi infeksi berat oleh kuman gram negatif aerobik. Untuk saluran kemih dengan komplikasi, tetapi tidak aktif untuk kuman gram positif.

b. Asan KlavulonatInhhibitor menghambat eksoenzima staphilococcus yang diperantai plasmid

dan betalaktamase richmond dan sykes type II, III, IV, V, dan VI, diantaranya termasuk enzim TEM-I(type III) yg dihasilkan oleh H.influenze, N.gonnorrhoeae, E.coli, Salmonella, dan Shigella... dan juga enzim yang diperantai kromosom klebsiella (IV), B.fragillis, dan Legionella.

c. Sefalosporin.Generasi 1.(sefalotin) Hanya untuk infeksi berat oleh kuman S.aureus penghasil penilinase dan streptococcus, E.coli, Proteus mirabilis. Diberikan secara IV.Dosis IV dewasa:2-12 g/hari, dilarutkan dalam larutan garamUntuk suntikan IM dewasa: 0.5-1gr, 4-6 x sehariUntuk infeksi berat sampai 2 gr tiap 4 jam.Bayi-anak2: 80-160 mg/hari dibagi bebebrapa dosis.Generasi II: (Sefamandol) lebih aktif terhadap bakteri gram negatif tertentu, misal spesies enterobacter, proteus indol positif, E.coli, dan spesies klebsiella. Sbagian besa kuman gram positif sensitif terhadapnya. Waktu paruh 45 menit, dieksresikan melalui saluran kemih. Pada dosisn1gr IM, kadar plasma mencapai 36 ug/ml.Generasi III(Sefriakson) menjadi pilihan utama untuk urteritis oleh gonokokus tanpa komplikasi. Dosis diberikan 250 mg IM. Untuk anak 50-75 mg/kg BB.

d. Sulfonamid Umumnya hanya bakteriostatik, dlam kadar yg tinggi dalam urin dpt bersft

bakreiosid.Psedudomonas,serratia, proteus, dan kuman-kuman multiresisten tidak peka

terhadap obat ini, bebebrapa strain E.cooli penyebab infeksi saluran kemih telah resisten terhadap sulfonamid, karena sulfonamid bukan obat pilihan lagi untuk penyakit infeksi ini.

Mekanisme sulfonamid adalah mencegah paba masuk kedalam molekul asam folat.

16

e. Kotrimoksazol (Tremetropin dan Sulfametoksazol). Treemetropin menghambat terjadinya

reaksi reduksi dari dihidrofolat menjadi tetradihidrofolat yang mana penting untuk pemindahan suatu atom C, misal pmbentukkan basa purin dan bebebrapa asam amino.

Tremetropin sangat efektif dalam menghambat enzim dihidrofolat reduktase.Tetapi sudah banyak yang resistensi terhadap trimetropin, karena disebabkan adanya plasmid yg dapat menghmbat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

Antibiotik Lain.f. Metenamin atau Heksamin

Dalam suasana asam , obat ini terurai dan memebebaskan formaldehide yg bekerja sebagai antiseptik saluran kemih. Formaldehide mematikan kuman dengan jalan menimbulkan denaturasi protein. Dapat bekerja pada pH urin rendah.

Kuman gram negatif dapat dihambat dengan obat ini kecuali Proteus, karena kuman ini dapt mengubah urea menjadi ammonium hidroksid yang menaikkan pH.Tidak adanya resistensi terhadap formaldehide..maka metanamin tetap berlangsung baik.g. Asam nalikdisat

Bekerja menghambat enzim DNA gyrase bakteri dan bersifat bakterisid terhadap kebanyakan kuman patogen pada saluran kemih. Obat ini menghambat E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp. Untuk pseoudomonas biasanya resisten.h. Nitrofurantion

Obat ini efektif untuk kuman penyebab infeksi saluran kemih misal. E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, streptococcus, Clostrida, dan B. Subtillis.Untuk Proteus mirabilis dan pseoudomonnas obat ini kurang efektif.

i. Golongan AminoglikosidAktivasi gentamisin, tobramisin, kanamisin, netilmisin, dan amiksasin terutama tertuju pada basil gram negatif aerob.Aktivasi aminoglikosid dipengaruhi oleh perubahan pH, keadaan aerobik-anaerobik, atau keadaan hyperkapnik.Mekanisme aminoglikosid berdifusi lewat kanal air yg dibentuk oleh protein pori pd membran luar dari bakteri gram negatif gram negatif masuk ke ruang perisplasmik.

17

- Pengobatan simtomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan penazofiridin (piridium) 7-10 mg/kgbb/hari. - Disamping ISK perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan factor predisposisi seperti obstipasi,alergi, investasi cacing dan memberikan kebersihan perineum meskipun usaha-usaha ini kadang-kadang tidak selalu berhasil.- Pengobatan khusus Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu:

1.pengobatan terhadap infeksi akut2.pengobatan dan pencegahan infeksi berulang3.Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, congenital maupun yang didapat, pada traktus urinarius.

1.pengobatan infeksi akut.▫ Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah,pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. ▫ Pada infeksi akut yang simpleks (uncomplicatedinfection) diberikan antibiotika /kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug)

ialah ampisilin, kontrimoksazol,sulfisoksazol, asam nalidiksat dan nitrofurantion. ▫ Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat galongan aminoglikosid (gentamisin,sisomisin, amikasin dan lain-lain); sefakleksin, doksisiklin dan sebagainya.Pengobatan diberikan selama 7 hari.

2.Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang▫ Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala. ▫ Oleh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3bulan selama 2 tahun. ▫ Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut. ▫ Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis, dengan obat-obat anti septis urin, yaitu nitrofurantion, kontrimoksazol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari slama 3 bulan.▫ Bila infeksi traktus urinarus disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleksatau complicated urinary infection), maka hasil pengobatan biasanya kurang memuaskan. ▫ Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 bulan dan bilaperlu sampai 2 tahun.

3.Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yangditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.

- Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjalGinjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat

18

Sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat.Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah Menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik.Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik.Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan pH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati. Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukanberbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yangmenggangu absorpsi dan motilitas.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjaladalah : ▫ penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat ▫ pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B,Siklosporin.

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif  Escherichia coli dengan kelainanfungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal.

Beberapa jurnal dan text book  dikatakan penggunaan Trimethoprim +Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal.

Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit,dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oralmaupun intravena.Penghitungan creatine clearance : TKK = (140 – umur) x berat badan72 x kreatinin serum

3.10 KomplikasiKomplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana

(uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated)a. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi

dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

b. ISK tipe berkomplikasi (uncomplicated)1) ISK selama kehamilan2) ISK pada DM. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih

sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.

19

3.11 PencegahanData epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik

bersifat selektif dengan tuhuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi klinis ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadwal tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterisasi perempuan dan laki-laki. Selain itu ada pula cara-cara untuk mencegah terjadinya ISK:a. Asupan cairan yang banyak, terutama air. Meminum air yang banyak dapat membantu

mencegah ISK dengan cara sering berkemih sehingga urin dapat mendorong bakteri keluar dari traktus urinarius.

b. Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang. Melakukan hal ini setelah berkemih mencegah bakteri dari daerah anal menyebar ke daerah vagina dan uretra.

c. Kosongkan kandung kemih sesegera setelah intercourse (hubungan seksual)Hindari penggunaan produk kewanitaan yang dapat menimbulkan iritasi.

Penggunaan deoderan semprot atau produk kewanitaan lainnya di daerah genital dapat menyebabkaniritasi pada uretra.

LI. 4 Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih Dalam IslamBersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah

yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman Allah SWT:“Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.”

Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para fuqaha dinamakan salasil-baul.

Pengertian salasil-baulMenurut mazhab Hanafi, salasil-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya

air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali, salasil-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.Menurut mazhab Maliki, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salasil-baul“Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya

(dalam keadaan mencret tersebut).”Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit

mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

20

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salasil-baulAda beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam

keadaan salasil-baul:1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan

semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat

seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi diwaktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian. keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salasil-baul tersebut hanya diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan seberapa kali pun. Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang mempunyai penyakit salasil-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'.

Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini. (Dawafi, Hamdan. 2009)

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Brooks, GF, dkk. 2008. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s: Mikrobiologi Kedokteran (Medical Microbiology) Ed. 23. Jakarta: EGC

2. Dawafi, Hamdan. 2009. Keluar Air Kencing Secara Kontinyu, Bagaimana Pandangan Fiqih???. Diakses melalui: http://mutafaqqih.blogspot.com/2010/02/keluar-air-kencing-secara-kontinyu.html pada 10 April 2011

3. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract. N Engl J Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74.

4. Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC5. Purnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Ed 2. Jakarta: Sagung Seto.6. Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.7. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 2, ab. Brahm U. Pendit.

Jakarta: EGC8. Sukandar, Edar. 2009. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh

Sudoyo AW dkk Jilid II Edisi V. Jakarta: InternaPublishing9. Syam, Edward. 2011. Sistem Urinarius. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas YARSI10. Tessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam oleh Suyono HS. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI.

22