infeksi oportunistik paru pada penderita hiv

7/26/2019 Infeksi Oportunistik Paru Pada Penderita HIV

1/16

Infeksi Oportunistik Paru pada Penderita HIV

1

INFEKSI OPORTUNISTIK PARU PADA PENDERITA HIV

Dian Anindita Lubis

Divisi Penyakit Tropik Infeksi !Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FK USU-RSUP. H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Saat ini HIV memiliki jumlah kematian yang tinggi, dimana yang dapat mengancam

hidup penderita HIV tidak hanya dari virus sendiri, namun infeksi oportunistik (IO) dan

komplikasi-komplikasinya juga dapat menyebabkan kematian.1 Pada permulaan epidemi

acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), paru-paru penderita HIV merupakan target

utama untuk berbagai infeksi dan tumor.2

Sebelum penggunaan luas dari terapi kombinasi antiretroviral (antiretroviral

therapy/ART), IO, infeksi yang disebabkan oleh immunosupresi pada pasien yang terinfeksi

HIV, merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Pada awal 1990an,

penggunaan kemoprofilaksis, imunisasi, dan strategi yang lebih baik dalam penanganan IO

akut, berkontribusi dalam perbaikan kualitas hidup dan memperbaiki angka survival.Namun,

penggunaan luas ART yang dimulai pada pertengahan 1990an memiliki pengaruh terbesar

dalam menurunkan IO-terkait mortalitas pada pasien yang terinfeksi HIV di negara-negara

dimana terapi ini telah tersedia.3

Meskipun telah tersedianya ART di Amerika Serikat dan negara-negara industri lainnya,

IO terus menyebabkan morbiditas dan mortalitas untuk tiga alasan utama: 1) banyak pasien

yang tidak awas terhadap infeksi HIVnya dan mencari perawatan medis ketika IO menjadi

Reading Assignment

Divisi Penyakit Tropik InfeksiDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

FK-USU/RSHAM

Telah dibacakan


2/16


2

indikator utama dari penyakit mereka; 2) pasien-pasien tertentu awas terhadap infeksi HIVnya,

namun tidak mengkonsumsi ART karena faktor psikososial atau ekonomi; 3) beberapa pasien

diresepkan ART, namun gagal mencapai respon virologi dan imunologi yang adekuat karena

faktor-faktor terkait kepatuhan farmakokinetik, atau faktor-faktor biologis yang tidak dijelaskan.

Sehingga, meskipun angka rawatan dan kematian telah menurun sejak adanya ART, IO tetap

menjadi penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang terinfeksi HIV.3

Infeksi yang timbul pada penderita HIV bergantung pada stadium infeksi HIV, riwayat

infeksi, virulensi dari organism yang terinfeksi, dan faktor- terkait-inang (host-related-factor)j. IO

dapat disebabkan oleh bakteri (mis. tuberkulosis, infeksi salmonella,dll), virus (mis. Herpes

simplex virus, oral hairy leukoplakia, sitomegalovirus,dll), jamur (mis. kandidiasis, kriptokokosis,

pneumocystis jiroveci, dll), parasit (mis. kriptosporidiosis,dll), dan beberapa kondisi klinis

lainnya berupa malignansi (mis. Non-hodgkin limfoma, sarkoma Kaposi, dll). Dan juga IO dapat

menyerang berbagai macam organ, seperti saluran napas, saluran pencernaan, neurologis,

kulit, dan lain sebagainya.1

Pada makalah ini akan dibahas lebih dalam mengenai beberapa infeksi oportunistik

pada saluran napas, khususnya paru pada penderita HIV, yang umum dijumpai.

Insidensi

Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm3

atautotal lymphocyte count< 1200/mm

3), dan pada prevalensi endemik dari agen penyebab. Lebih

dari 80% IO disebabkan oleh 28 patogen.1,4

Gambar 1. Hubungan antara infeksi oportunistik dan jumlah limfosit-CD4+


3/16


3

Infeksi saluran napas dapat dicegah dan diobati, terlihat pada dua per tiga penderita

yang terinfeksi HIV. Berikut pada tabel 1. dapat dilihat contoh infeksi paru yang muncul dengan

turunnya jumlah CD4.1

Tabel 1. Hubungan infeksi paru dengan jumlah CD4 pada pasien yang terinfeksi HIV

Hubungan infeksi paru dengan jumlah CD4 pada

pasien yang terinfeksi HIV

Infeksi Jumlah CD 4 (per mm3)

Mycobacterium tuberculosis < 400

Pneumonia bacterial < 250

Suppurative lung dan penyakit sinus < 100

Pneumocystis jiroveci pneumonia < 200

Mycobacterium avium complex < 100

Citomegalovirus < 100

Defenisi

Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh.

Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh,

maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh

kekebalan tubuh.1,5

TUBERKULOSIS

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu IO tersering pada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) di

Indonesia. Infeksi HIV memudahkan terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis. Penderita

HIV mempunyai risiko lebih besar menderita TB dibandingkan non-HIV. Risiko ODHA untuk

menderita TB adalah 10% per tahun, sedangkan pada non-ODHA risiko menderita TB hanya10% seumur hidup. Di Amerika Serikat dilaporkan angka kejadian TB dengan infeksi menurun,

4,4 kasus baru per 100,000 populasi (total 13,299 kasus) pada tahun 2007. Di RSU Dr.

Soetomo dilaporkan sebanyak 25-83%. Sementara laporan Raviglione, dkk menyebutkan

bahwa TB merupakan penyebab kematian tersering pada ODHA. Dimana World Health

Organization (WHO) memperkirakan TB sebagai penyebab kematian 13% dari penderita

AIDS.3,5,6


4/16


4

Meskipun risiko terinfeksi tuberkulosis turun 70-90% pada pasien-pasien yang

mengkonsumsi ART, TB masih merupakan penyebab kematian tersering pada penderita HIV.

TB paru merupakan jenis TB yang paling sering dijumpai pada penderita HIV. Tidak seperti

infeksi mikobakterial aspesifik lainnya, seperti MAC, TB dapat muncul pada infeksi HIV awal

dengan CD4 median >350 sel/!L. Sedangkan TB ekstraparu atau diseminata lebih sering

dijumpai pada ODHA dengan CD4 lebih rendah. Pada satu studi, median CD4 pada penderita

TB adalah 326 sel/ !L. Viral loadpada penderita terinfeksi HIV koinfeksi TB meningkat enam

hingga tujuh kali dibandingkan HIV tanpa TB. Hal ini mengakibatkan perkembangan HIV

menjadi AIDS lebih cepat.5,6,7

Kesulitan bagi para klinisi adalah gambaran klinis TB pada penderita HIV seringkali

tidak khas dan sangat bervariasi, hingga diagnosis menjadi lebih sulit.5

Gejala

Di antara pasien-pasien yang terinfeksi HIV, gambaran TB aktif dipengaruhi oleh derajat

immunodefisiensi. Inisiasi ART pada pasien immunosupresi berat, yang tidak disadari awalnya

TB subklinis, akan muncul akibat pemulihan sistem kekebalan tubuh.3

Gejala TB paru adalah batuk kronik lebih dari 3 minggu dan tidak bereaksi terhadap

pengobatan antibiotik yang biasa, demam, penurunan berat badan, nafsu makan menurun,

rasa letih, berkeringat pada waktu malam, nyeri dada dan batuk darah. Namun, seperti sudahdisebutkan di atas seringkali penderita HIV tidak menunjukkan gejala yang khas ke arah TB

paru.5,6

Diagnosis

Diagnosis TB paru berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan jasmani ditunjang oleh

pemeriksaan langsung sputum 3 hari berturut-turut untuk menemukan basil tahan asam (BTA),

rntgen dada dan biakan kuman. Sensitivitas pemeriksaan sputum BTA pada ODHA sekitar

50%, seperti pada non-HIV. Untuk meningkatkan sensitivitas dapat dilakukan pemeriksaan

nucleic acid amplification (NAT)/PCR-TB, terutama jika kecurigaan sangat tinggi. Sedangkan

tes tuberkulin hanya positif pada 30-50% ODHA dengan TB.5

Gambaran TB paru pada penderita HIV dengan CD4 > 350 sel/!L tidak berbeda dengan

non-HIV berupa infiltrat pada lobus atas, kavitas atau efusi pleura. Pada penderita HIV lanjut,

gambaran yang lebih sering tampak adalah limfadenopati mediastinum, infiltrat di lobus bawah,

lobus tengah, interstisial, dan infiltrat milier. 7-14 % kasus TB paru pada penderita HIV tidak


5/16


5

menunjukkan kelainan radiologi. Lawn,dkk menambahkan bahwa penyebaran bronkopulmoner

dan penebalan pleura lebih jarang ditemukan pada penderita HIV dibanding non-HIV, namun

efusi pleura dan limfadenopati lebih sering dijumpai.

Diagnosa definitif TB pada penderita HIV adalah dengan ditemukannya M.tuberculosis

pada kultur jaringan atau spesimen. Sedangkan diagnosis presumtif ditegakkan berdasarkan

ditemukannya basil tahan asam (BTA) pada spesimen dengan gejala sesuai TB atau perbaikan

gejala setelah terapi kombinasi OAT.1,3,5,6

Pencegahan

Seluruh penderita HIV yang dicurigai terinfeksi TB atau memiliki gejala TB sebaiknya menjalani

rntgen dada dan evaluasi klinis untuk menyingkirkan TB tanpa memperhatikan hasil tes

diagnostik untuk TB.

Penderita HIV, tanpa memperhatikan usia, sebaiknya diobati untuk latent tuberculosis

infection (LTBI) jika tidak memiliki bukti TB aktif dan menunjukkan tanda-tanda berikut: 1) tes

diagnostik positif untuk LTBI dan tidak memiliki riwayat mendapatkan pengobatan TB aktif

maupun laten; 2) tes diagnostik negatif untuk LTBI namun memiliki kontak dekat dengan

penderita TB paru infeksius; dan 3) riwayat pengobatan TB yang tidak adekuat (lesi fibrotik

lama pada rontgen dada) tanpa memperhatikan tes diagnostik untuk LTBI.

Pilihan terapi untuk LTBI termasuk INH per hari atau dua kali per minggu selama 9bulan.

Penatalaksanaan

Efek samping antituberkulosis (OAT) lebih sering terjadi pada penderita HIV dengan TB

dibandingkan kelompok non-HIV. Karena itu, OAT sebaiknya tidak dimulai bersama-sama

dengan ARV untuk mengurangi kemungkinan interaksi obat, ketidakpatuhan minum obat, dan

reaksi paradoks. Namun, jika penderita HIV sudah dalam terapi ARV, ARV tetap diteruskan.

Regimen pengobatan TB sendiri tidak berbeda dengan regimen pengobatan TB pada

kasus non-HIV dengan lama pengobatan 6 bulan. Kecuali pada arthritis TB dan osteomielitis

TB yang pengobatan 6-9 bulan dan meningitis TB dapat mencapai 9-12 bulan. Hingga kini,

belum diketahui berapa lama sebenarnya terapi yang optimal pada penderita HIV dengan TB.

Regimen ARV yang dianjurkan pada rekomendasi untuk TB pada HIV adalah

menggunakan kombinasi efavirenz. Rifampisin dan nevirapin sama-sama menginduksi enzim

sitokrom P450, sehingga akan menurunkan konsentrasi nevirapin dalam darah.1,3,5,6


6/16


6

KRIPTOKOKOSIS

Kriptokokosis yang dihubungkan dengan HIV umumnya disebabkan oleh Cryptococcus

neoformans. Spora jamur ini dapat bertahan hidup dalam waktu yang lama di lingkungan yang

sesuai, ditemukan di tanah dan dilaporkan banyak terdapat pada tinja burung merpati. Hingga

tahun 1980 kriptokokosis merupakan penyakit yang bersifat sporadis. Dengan terjadinya

epidemi AIDS angka kejadian kriptokokosis melonjak tajam. Sebelum penggunaan ART,

berkisar 5%-8% penderita HIV pada Negara berkembang mendapat kriptokokosis diseminata.

Prevalensi kriptokokosis pada penderita HIV di Thailand 18,5%. Penyakit ini paling sering

timbul pada penderita HIV dengan CD4 < 50 sel/!L.3,5,9

Infeksi terjadi secara inhalasi spora ke dalam saluran pernapasan. Selanjutnya terjadi

fungemia dan diseminasi ke berbagai organ tubuh. Hingga saat ini masih belum jelas apakah

kriptokokosis pada penderita HIV merupakan reaktivasi infeksi laten atau infeksi yang baru

terjadi.5

Gejala

Terdapat perbedaan manifestasi klinis kriptokokosis pada imunokompromais dan bukan

imunokompromais. Kriptokokosis pada imunokompromais biasanya menunjukkan reaksi

inflamasi yang minimal, namun konsentrasi jamur dalam berbagai jaringan tubuh sangat tinggi.Pada kriptokokosis paru dapat dijumpai demam dan batuk dengan sputum yang tidak

terlalu produktif. Mengingat kriptokokosis merupakan penyakit yang berbahaya, dianjurkan

untuk memikirkan kemungkinan ini pada setiap penderita dengan klinis pneumonia.3,5

Diagnosis

Diagnosis kriptokokosis paru ditegakkan melalui pemeriksaan histopatologi dan serologi darah.5

kultur darah positif ditemukan pada 35-70% penderita AIDS. Antigen test (LPA atau ELISA)

pada cairan cerebrospinal, serum, urine dan BAL merupakan tes diagnostik yang dapat

dipercaya.10

Penatalaksanaan

Pengobatan inisial standar yang direkomendasikan adalah amphotericin B deoxycholate,

dengan dosis 0,7-1,0 mg/kg per hari, selama > 2 minggu untuk fungsi ginjal yang normal. Atau

Flukonazol 200-400 mg/hari secara oral diberikan seterusnya hingga nilai CD4 > 200 sel/!L.10


7/16


7

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA (PCP)

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), yang disebabkan oleh Pneumocystis jirovecii, sejak

lama dinyatakan sebagai salah satu infeksi oportunistik utama pada penderita HIV. Sebelum

penggunaan luas profilaksis primer PCP dan ART, PCP muncul pada 70%-80% penderita HIV.

Dengan perkiraan 90% kasus muncul pada pasien dengan CD4 < 200 sel/!L. Namun insidensi

PCP sudah menurun setelah penggunaan luas profilaksis PCP dan ART; insidensi penderita

HIV di Eropa barat dan Amerika Serikat 2-3 kasus per 100 orang per tahun. Infeksi ini

merupakan salah satu penyebab kematian pada penderita HIV dengan angka kematian di

Amerika Serikat sekitar 60% pada tahun 80-an dan berkurang menjadi 10% pada beberapa

tahun terakhir.1,3,5,7,8

Tidak diketahui pasti bagaimana jamur ini ditransmisikan pada manusia, walaupun

transmisi pada binatang percobaan terbukti melalui udara. Tampaknya transmisi melalui udara

juga terjadi pada manusia karena DNA jamur ini dapat diidentifikasi pada spora udara di

lingkungan perumahan dan rumah sakit. Hipotesis ini juga didukung beberapa laporan kasus

transmisi PCP antara pasien imunokompromais, dari pasien imunokompromais ke petugas

kesehatan yang imunikompeten, dan penularan dari ibu ke anaknya.5

GejalaGejala PCP adalah demam yang tidak tinggi, batuk kering, nyeri dada dan sesak napas yang

terjadi secara subakut (2 minggu atau lebih). Jika terjadi sesak napas akut yang disertai nyeri

dada pleuritik harus dicurigai kemungkinan pneumotoraks sebagai komplikasi. Komplikasi lain

yang sering terjadi adalah pneumatokel (kavitas, kista, bula). Sedangkan efusi pleura sangat

jarang ditemukan pada infeksi PCP.

Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya menampakkan takipnea, takikardi, namun tidak

didapatkan ronki pada auskultasi paru. Takipnea biasanya demikian berat sehingga penderita

HIV mengalami kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral, dan membran mukosa juga

ditemukan.3,5,6


8/16


8

Tabel 2. Manifestasi klinis daripneumocystis jiroveci pneumonia

Manifestasi klinis daripneumocystis jiroveci pneumonia

(P. carinii)

Ringan Sedang Berat

Gejala Batuk, berkeringat,

sesak napas saat

aktivitas

Sesak napas saat

aktivitas minimal,

demam,

berkeringat, batuk

(non produktif)

Sesak napas saat

istirahat, takipnea,

demam persisten

Analisa Gas Darah PaO2normal PaO2 60-80 mmHg

dan menurun saat

aktivitas

PaO2< 60 mmHg

Foto rontgen dada Normal atau tanda

perihilar minor

Bayangan

interstisial bilateral

difusa

Bilateral interstisial

ekstensif

Diagnosis

Gambaran khas PCP pada pemeriksaan radiologis paru adalah infiltrat interstisial bilateral di

daerah perihiler yang kemudian menjadi lebih homogen dan difus sesuai dengan perjalanan

penyakit. Kadang ditemui gambaran nodul soliter atau multipel, infiltrat di lobus bawah, abses,

pneumatokel atau pneumotoraks.

Gambaran rntgen normal pada 10% kasus. Pada keadaan demikian, CT scan dapat

menunjukkan gambaran ground glassatau lesi kistik.

Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak didapatkan hasil yang khas. Dapat dijumpai

lekositosis ringan, peningkatan laktat dehidrogenase (LDH) (LDH > 500 mg/dL) dan gradien

oksigen alveolar-arterial (AaDO2). Peningkatan kedua pemeriksaan ini dianggap berhubungan

dengan prognosis yang lebih buruk. Infiltrat perihiler atau difus, terdapatnya kandida atau hairy

leukoplakia, dan peningkatan LED lebih dari 50 mm per jam dapat digunakan untuk

memprediksi PCP pada penderita HIV. Yang paling bermakna adalah infiltrat perihiler atau

difus karena penderita HIV dengan gambaran tersebut kemungkinan 85% mengalami PCP.3,5,7


9/16


9

Diagnosis defenitif PCP dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan

kista Pneumocystis jiroveciidari pemeriksaan sputum, yang didapatkan dari (a) induksi sputum

dengan hypertonic saline (sensitivitas 50-80%); BAL (sensitivitas 86-97%); BAL dan biopsy

paru transbronkial (sensitivitas 99%).1,5

Sedangkan diagnosis presumtif PCP menurut CDC jika ditemukan sebagai berikut:

- Keluhan sesak napas saat beraktivitas atau batuk non-produktif dalam 3 bulan terakhir, dan

- Gambaran radiologis toraks berupa infiltrat interstisial difus bilateral atau gambaran penyakit

paru difus bilateral pada gallium scan, dan

- pO2 < 70 mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah atau kapasitas pertukaran gas yang

rendah (< 80% nilai prediksi) atau peningkatan AaDO2, dan

- Tidak ada bukti pneumonia bakterialis

Penatalaksanaan

TMP-SMX merupakan pilihan terapi. Dosis harus disesuaikan untuk gangguan fungsi

ginjal.3,5,7,9,11

Tatalaksana PCP tergantung pada berat ringannya penyakit seperti terlihat pada tabel

3. berikut:

Tabel 3. Tatalaksana PCP

Derajat Kriteria Terapi

Berat Sesak napas pada waktu

istirahat atau

PaO2< 50 mm/Hg dalam udara

kamar

Rawat inap, berikan suplemen

oksigen, kalau diperlukan ventilator.

Kotrimoksazol (TMP-SMZ) IV atau

oral 15 mg trimetoprim/kgBB/hari dan

Sulfametoksazol 75 mg/kg/hari

Sulfametoksazol dibagi 3 dosis

selama 21 hari


10/16


10

Sedang Sesak napas pada latihan

ringan, PaO2 50-70 mm/Hg

dalam udara kamar saat

istirahat, AaDO2 >30 mmHg,

atau saturasi O2< 94%

Perlu pertimbangan perawatan inap.

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali

sehari selama 21 hari

Ringan Sesak napas pada latihan

sedang, PaO2 > 70 mmHg

dalam udara kamar saat

istirahat, AaDO2>35 mmHg

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali

sehari selama 21 hari atau cukup 14

hari jika respons baik.

Profilaksis primer

Obat profilaksis PCP diberikan pada CD4 < 200 sel/!L atau limfosit total kurang dari 14%,

dengan kandidiasis orofaringeal atau demam yang tidak jelas sebabnya yang berlangsung lebih

dari 2 minggu. Regimen yang diberikan kotrimoksasol. Kotrimoksasol forte diberikan per oral 2

kali sehari, seminggu 2 kali pemberian atau dapsone (100 mg PO per hari) atau atovaquone

(750 mg PO 2 kali per hari).

Profilaksis sekunder

Profilaksis sekunder diberikan bila PCP relaps atau rekuren selama rekonstitusi imun.

Penghentian profilaksis

Profilaksis terhadap primer dan sekunder PCP dihentikan pada pasien dalam kombinasi terapi

ARV dengan supresi HIV yang baik (< 50 kopi per mill iliter) dan CD4 lebih dari 200 sel/!L atau

limfosit total lebih dari 14% yang telah berlangsung selama 3 -6 bulan.3,6,7

ASPERGILOSIS

Invasif aspergilosis pada penderita HIV jarang terjadi. Paling sering disebabkan oleh

Aspergillus fumigates, walaupun beberapa kasus disebabkan oleh A. niger, A. flavus, A.

clavatus, dan A. nodulan.Aspergillus sp. hidup di dalam tanah dan sporanya yang berukuran

kecil mudah berhamburan di udara, sehingga mudah terhirup.Aspergillus sp dapat berkoloni di


11/16


11

bronkus, kista, dan kavitas paska tuberkulosis. Invasif aspergilosis muncul pada infeksi HIV

lanjut dan umumnya sebelum pemberian ART.

Kejadian aspergilosis pada penderita HIV tidak sebanyak infeksi jamur lain, namun

memiliki angka kematian yang tinggi (median survival 3 bulan). Aspergilosis invasif biasanya

terjadi pada penderita HIV dengan CD4 < 50 sel/!L. Pada penderita HIV, Aspergillus sp

umumnya menginfeksi paru dengan berbagai manifestasi juga dapat menjadi diseminata.

Kadangkala juga menginfeksi darah, sinus, kulit, telinga, tulang, otak dan jantung.3,5,13

Gejala

Infeksi aspergilosis yang umumnya terjadi pada penderita HIV adalah aspergilosis invasif

dengan gejala infeksi paru akut dengan gejala demam tinggi, dispnea, batuk, nyeri dada, dan

hemoptisis. Aspergillus sp yang menginvasi mukosa dan tulang rawan bronkus dapat

membentuk pseudomembran dan mengakibatkan sindrom obstruksi trakeobronkiolitis

pseudomembranosa. Bentuk aspergilosis invasif yang lebih banyak terlihat pada ODHA ini

dapat menyebabkan perdarahan bronkus massif karena menginvasi pembuluh darah dan

dinding bronkus.3,5

Diagnosis

Gambaran radiologis aspergilosis paru invasif 30% berupa kavitas berdinding tebal,terutama di lobus bawah, 20% berupa infiltrat difus atau nodular di salah satu atau kedua sisi

paru. Sedangkan pada sindrom obstruksi trakeobronkiolitis pseudomembranosa gambaran

radiologis berupa infiltrat yang samar-samar atau atelektasis lobaris. Gambaran halo

dikelilingi nodul pulmoner atau air crescent pada CT-scan paru menunjukkan sugestif

penyakit.

Diagnosis definitif infeksi aspergilosis adalah dengan ditemukannyaAspergillus sppada

jaringan dan kultur, berdasarkan 1) isolasi berulang dariAspergillus spp.dari kultur atau sekresi

saluran napas atau 2) ditemukannya dichotomously branching septate hyphae konsisten

denganAspergillus spp. TumbuhnyaAspergillus sppada kultur saja belum dapat menegakkan

diagnosis, walaupun 10-30% pasien dengan aspergilosis paru invasif yang kulturnya positif.

Namun, aspergilosis invasif harus dicurigai jika terdapat gejala respiratorik pada penderita HIV

stadium lanjut dan tumbuhAspergillus sp, pada kultur sputum, terutamaAspergillus fumigates.

Aspergilosis invasif perlu dipikirkan pada penderita HIV dengan gambaran klinik pneumonia,

namun tidak berespons dengan terapi antibiotika.5,12


12/16


12

Penatalaksanaan

Terapi yang dianjurkan untuk aspergilosis invasif adalah vorikonazol intravena dengan dosis 6

mg/kgBB tiap 12 jam sebanyak 2 kali, kemudian dilanjutkan 4 mg/kgBB tiap 12 jam selama > 1

minggu, selanjutnya 2 x 200 mg. Namun obat ini belum tersedia di Indonesia. Terapi alternatif

yang dapat digunakan adalah Amfoterisin B iv 1,0 mg/kgBB/hari. Alternatif lain adalah

itrakonazol 600 mg/hari selama 4 hari, diteruskan 400 mg/hari. Lama terapi belum

dipublikasikan namun sebaiknya dilanjutkan setidaknya sampai CD4 > 200 sel/!L dan terbukti

ada perbaikan klinis.3,5,12

MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX(MAC)

Mycobacterium avium dan Mycobacterium intracellulare merupakan spesies mikobakterium

non-tuberkulosis yang termasuk Mycobacterium avium complex (MAC). M. avium merupakan

yang tersering pada HIV, terutama serotipe 1,4, dan 8. Bakteri ini didapat dari lingkungan air,

tanah, makanan, dan binatang. Namun, tidak diketahui mana yang merupakan sumber

penularan utama pada manusia.5

Risiko utama MAC adalah imunokompromais, terutama pada penderita HIV dengan

CD4 < 50 sel/!L, selain kadar HIV yang tinggi. Pada penderita HIV yang belum mendapat

terapi ARV, infeksi ini cenderung menjadi diseminata. Kejadian infeksi MAC menurun secara

bermakna setelah pemberian terapi ARV. Infeksi ini juga dapat muncul sebagai bagian darisindrom imunorekonstitusi setelah pemberian ARV.

Gejala

Setelah bakteri ini masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi atau tertelan, infeksi menyebar

melalui saluran limfe selanjutnya secara hematogen. Bakteri tersebut kemudian dimakan sel

fagosit mononuclear di seluruh tubuh dan sistem retikuloendotelial terutama di hati, limpa, dan

sumsum tulang. Karena itu, gejala klinis utama MAC diseminata adalah demam persisten lebih

dari 1 minggu, penurunan berat badan, keringat malam dan fatig. Sedang gejala lain adalah

diare, limfadenopati, hepatosplenomegali, anemia (hemoglobin


13/16


13

Diagnosis

Diagnosis defenitif ditegakkan jika ditemukan kuman Mycobacterium avium atau

Mycobacterium intracellulare pada kultur darah atau cairan tubuh lain yang umumnya steril.

Jika tidak ditemukan pada kultur darah sementara kecurigaan cukup besar, dapat

dipertimbangkan biopsi sumsum tulang atau hati.

Diagnosis presumtif infeksi MAC diseminata jika ditemukan basil tahan asam di feses

atau jaringan, namun tidak dibuktikan dengan kultur. BTA di feses mempunyai nilai prediktif

60% terjadinya infeksi diseminata.5

Penatalaksanaan

Pemberian terapi MAC sebaiknya mengandung dua atau lebih obat antimikroba untuk

mencegah atau menunda resistensi emergensi. Clarithromycin merupakan pilihan pertama.

EMB adalah obat kedua yang direkomendasikan. Beberapa klinisi menambahkan

rifabutin sebagai obat pilihan ke tiga.3

Tabel 4. Regimen terapi pada infeksi MAC

Terapi pilihan Obat tambahan untuk kuman resisten

makrolid

Klaritromisin 2 x 500 mg + Etambutol 15

mg/kgBB, atau

Azitromisin 1 x 600 mg + Etambutol 15

mg/kgBB

Moksifloksasin 1 x 400 mg, atau

Levofloksasin 1 x 500-700 mg + etambutol 15

mg/kgBB + Rifabutin 1 x 300 mg + amikasin

IV 10-15 mg/kgBB

Lama pemberian terapi MAC pada penderita HIV belum disepakati. Namun, CDC

menganjurkan penghentian terapi kronis dapat dihentikan setelah 12 bulan terapi jika tidakditemukan gejala dan tanda infeksi MAC, disertai peningkatan CD4 > 100 sel/!L yang menetap

selama lebih 6 bulan dengan pemberian ARV.5

Profilaksis

Terapi profilaksis primer sebaiknya diberikan pada penderita HIV dengan risiko tinggi infeksi

MAC yaitu dengan CD4 < 50 sel/ !L, namun harus dibuktikan tidak terdapat infeksi MAC atau


14/16


14

M. tuberculosis. Terapi profilaksis ini bisa dihentikan jika CD4 > 100 sel/ !L yang menetap

selama lebih dari 3 bulan.

Tabel 5. Terapi profilaksis MAC

Profilaksis pilihan Profilaksis alternatif

Klaritromisin 1 x 500 mg, atau

Azitromisin 1200 mg per minggu

Rifabutin 1 x 300 mg, atau

Azitromisin 1 x 500-600 mg


15/16


15

KESIMPULAN

1. IO merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang terinfeksi HIV.

2. Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm3 atau total

lymphocyte count< 1200/mm3), dan pada prevalensi endemik dari agen penyebab.

3. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh. Infeksi ini

dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh, maupun yang

sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh kekebalan

tubuh.

4. Tidak seperti infeksi mikobakterial aspesifik lainnya, seperti MAC, TB dapat muncul pada

infeksi HIV awal dengan CD4 median >350 sel/!L.

5. Viral load pada penderita terinfeksi HIV koinfeksi TB meningkat enam hingga tujuh kali

dibandingkan HIV tanpa TB.

6. Gambaran rntgen PCP normal pada 10% kasus. Pada keadaan demikian, CT scan dapat

menunjukkan gambaran ground glassatau lesi kistik.

7. Kejadian aspergilosis pada penderita HIV tidak sebanyak infeksi jamur lain, namun memiliki

angka kematian yang tinggi (median survival 3 bulan).


16/16


16

DAFTAR PUSTAKA

1. Ministry of Health and Family Welfare Government of India. Guidelines for Prevention and

Management of Common Opportunistic Infections/Malignancies among HIV-infected Adult and

Adolescent. NACO; 2007

2. Rasheed MU, Thajuddin N. Mycobacterial, bacterial and fungal pathogens causing pulmonary

complications in patients with HIV infection. HIV & AIDS Review 2011; 9-13

3. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of

Opportunistic Infections in HIV-infections in HIV Infected Adults and Adolescents. MMWR; 2009;

58

4. Hoffmann C. Opportunistic Infections (OIs). Dalam: Hoffman C, Rockstroch JK, Kamps BS. HIV

Medicine 2007. Paris: Flying Publisher; 2007. h. 389-467

5. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z. Infeksi oportunistik pada AIDS. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2005

6. Nasronudin. HIV & AIDS. Pendekatan biologi molekuler, klinis, dan sosial. Surabaya: Airlangga

university press; 2007

7. Goldenberg S, Price N. Opportunistic fungal lung infections. Elsevier 2008: 295-99

8. Larsen JH. Pneumocystis jiroveci applied molecular microbiology, epidemiology and diagnosis.

Dan Med Bull 2004; 51: 251-73

9. Seddon J, Bhagani S. Antimicrobial therapy for the treatment of opportunistic infections in

HIV/AIDS patients: a critical appraisal. Research and Palliative Care 2011; 3: 19-33

10. Fungal infection. Springer 2006; 52-75

11. Sage B, Miller R. AIDS and the lung. Medicine 2009; 342-47

12. Wilcox RD. Aspergillosis: an unusual pathogen in HIV. Fall 2010; 22: 1-3

13. Goldenberg S, Price N. Opportunistic fungal lung infections. Elsevier 2008: 295-99

infeksi oportunistik paru pada penderita hiv

Documents