gangguan kognitif pada penderita hiv 21 7 12

48
Gangguan Kognitif pada Penderita HIV Oleh: I Made Oka Adnyana Bagian Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

Upload: bhaskoro-adi-widie-nugroho

Post on 04-Sep-2015

45 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

gangguan kognitif pada hiv

TRANSCRIPT

Gangguan kognitif pada penderita HIV

Gangguan Kognitif pada Penderita HIV

Oleh: I Made Oka Adnyana

Bagian Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.

Pendahuluan

Kognitif adalah proses masuknya informasi sensorik (taktil, visual dan auditorik), yang diubah, diolah dan disimpan yang selanjutnya digunakan untuk hubungan interneuron secara sempurna, sehingga individu mampu melakukan penalaran terhadap masukan sensoris tersebut.

(Hodges dkk 2005)

Domain kognitif:

Memori

Bahasa

Praksis

Visuospasial

Atensi dan konsentrasi

Kalkulasi

Pengambilan keputusan

Reasoning dan berpikir abstrak.

Gangguan kognitif pada pada penderita HIV serupa degan gangguan kognitif subkortikal dengan defisit terutama pada pada keterampilan motorik, kecepatan memperoses informasi dan fungsi eksekutif.

(Woods dkk.2009)

Semenjak terjadinya epidemi HIV, kira-kira 10% terjadi komplikasi neurologi.

Ganggun neurokognitif sering terjadi pada pasien dengan HIV.

Sebelum ditemukannya HAART (highly active antiretroviral therapy), gangguan kognitif terjadi pada stadium lanjut.

Era HAART, fungsi kognitif dan status imunologis paien membaik

(Jesica Robinson dkk. 2009)

Patogenesis: Replikasi HIV

(Weiss R.A., 2003)

Infeksi HIV pada SSP

(Scarano dkk., 2005)

Penamaan

Gangguan kognitif telah diketahui sebagai kelainan susunan saraf pusat.

Gangguan kognitif pada HIV:

* Subakut ensefalitis/ensefalopati.

* AIDS dementia complex (Navia. 1986).

* America Academic Neurology (1991):

- HIV associated Dementia

- Minor cognitive motor disorder (MCMD)

* National Institute of Mental Health and National Institute Neurological Disorder and Stroke (2007) :

HIV Associated Neurological Disorder (HAND):

- Asymptomatic Neurocognitiv Impairment (ANI)

- Mild Neurocognitive Disorder (MND)

- HIV Associated Disorder (HAD)

(Steven Paul Woods dkk, 2009)

Kriteria diagnostik

HIV Associated Asymptomatic Neurological Impairment (ANI).

Gangguan fungsi kognitif didapat, melibatkan sedikitnya 2 domain, yang diperoleh berdasarkan tampilan pada test neuropsikologis yang terstandarisasi dengan hasil sedikitnya 1 SD dibawah rata-rata.

Test neuropsikologi meliputi: bahasa/verbal, atensi/memori kerja, abstraksi/eksekusi, memori (belajar, mengulang), kecepatan memeroses informasi, persepsi sensorik, kemampuan motorik.

Gangguan kognitif tidak mempengaruhi aktifitas sehari-hari

Gangguan kognitif tidak memenuhi kriteria delirium atau demensia

Tidak ada bukti lain sebagai penyebab ANI

HIV associated mild neurocognitif disorder (MND):

Gangguan fungsi kognitif yang didapat melibatkan sedikitnya 2 domain, diperoleh berdasarkan pada tampilan test psikologi dengan hasil sedikitnya 1 SD dibawah rata-rata.

Test neuropsikologi meliputi:

bahasa/verbal

atensi/memori kerja,

abstraksi/eksekusi,

memori (belajar, mengulang),

kecepatan memeroses informasi,

persepsi sensorik,

kemampuan motorik.

Gangguan kognitif yang terjadi berpengaruh ringan terhadap aktifitas sehari-hari (paling tidak satu dari yang dibawah ini):

Berdasarkan laporan sendiri terjadi penurunan: fungsi mental, pekerjaan, atau fungsi sosial

Observasi dari orang lain: penurunan fungsi mental yang ringan yang mengakibatkan tidak efisiennya dalam pekerjaan, dan fungsi sosial.

Gangguan kognitif ini tidak memenuhi kriteria delerium dan demensia.

Tidak ada bukti lain yang menjadi penyebab gangguan kognitif ini (MND)

Keadaan ini sesuai dengan skala 0,5-1 MSK (Memorial Kettering Scale).

HIV associated dementia (HAD)

Gangguan kognitif yang sangat jelas, melibatkan paling tidak dua domain kognitif, tetapi yang khas terjadi kegagalan yang multipel dalam domain kognitif , terutama belajar informasi yang baru, gannguan konsentrasi. Fungsi kognitif ini harus ditest dengan test neuripsikologi, dan nilai 2 SD dibawah nilai normal.

Gangguan kognitif menyebabkan atau mempengaruhi terganggunya kehidupan sehari-hari

Gangguan kognitif ini tidak memenuhi kriteria delerium dan demensia.

Tidak ada bukti lain yang menjadi penyebab demensia.

Keadaan ini sesuai dengan skala > 2 MSK (Memorial Kettering Scale).

(A. Antinori dkk, 2007)

Memorial Sloan Kettering (MSK) scale

Derajat 0 (normal): fungsi motor dan mental normal.

Derajat 0,5(subklinik): gejala minimal tanpa mempengaruhi aktivitas sehari-hari (gejala neurologi seperti perlambatan gerakan jari tangan atau refleks primitif mungkin ada).

Derajat 1(ringan): Defisit kognitif mempengaruhi keterampilan yang diperlukan dalam aktifitas sehari-hari.

Derajat 2 (sedang): Defisit kognitif mengakibatkan pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari

Derajat 3 (berat): Defisit kognitif mengakibatkan pasien hanya mampu melakukan tugas yang sederhana, diperlukan pendamping pada penderita ini.

Derajat 4 (stadium akhir): Defisit kognitif sangat berat dimana pasien tidak mengerti keadaan sekitarnya. Gejala neurologi yang terjadi adalah paraparesis dan inkontinensia urine/alvi.

Klasifikasi

Modifikasi kriteria gangguan kognitif pada penderita HIV (Ferrando dkk., 2008)

Mild

Neurocognitive

Disorder

(MND)

HIV-Associated

Dementia

(HAD)

Asymptomatic

Neurocognitive

Impairment

(ANI)

Tidak Ada Gangguan Fungsional

Gangguan Fungsional Sedang - Berat

Gangguan Fungsional Ringan

2 NP Domains

1 SD

1 SD

2 SD

2 NP Domains

2 NP Domains

Apakah terdapat gangguan kognitif 2 domain?

Apakah gangguan kognitif

2 SD dan sangat mempengaruhi fungsi sehari-hari?

Diagnosis bukan HAND

Asymptomatic

Neurocognitive

Impairment

(ANI)

HIV-Associated

Dementia

(HAD)

Mild

Neurocognitive

Disorder

(MND)

Apakah saat ini menderita psikosis, delirium, atau ketergantungan zat?

Apakah gangguan kognitif kemungkinan berkaitan dengan HIV?

Apakah gangguan kognitif mempengaruhi fungsi sehari-hari?

Tunda diagnosis hingga 1 bulan setelah remisi faktor-faktor pengganggu

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Alur diagnosis gangguan kognitif pada HIV (Woods dkk., 2009)

TEST NEUROPSIKOLOGIJenis TesDeskripsiKognitif Verbal Fluentcy TestMenyebut sebanyak mungkin dari 15 daftar kata-kata dalam 1 katagoriMemoriDigit Span ForwardPasien dibacakan dengan suara intonasi normal, satu digit per detik.Atensi dan konsentrasiDigit Span BackwardPasien menyebut deretan angka secara terbalik.Atensi, konsentrasi dan memori kerjaTrail making test AMenghubungkan 25 lingkaran dengan nomer yang benar secepat mungkinMotorik dan keceptan memproses informasi.
TEST NEUROPSIKOLOGITrail making test BMenghubungkan 25 lingkaran dengan angka dan huruf secara berurutanMotorik, kecepatan memproses informasi dan fungsi eksekusiBoston naming test;Token test6 modalitas berbahasaFungsi bahasaBalock design Mengkopi atau menggambar disainVisuospasial

21

Test rentang digit

3-7

7-4-9

8-5-2-7

2-9-6-8-3

5-7-2-9-4-6

8-1-5-9-3-6-2

3-9-8-2-5-1-4-7

7-2-8-5-4-6-7-3-9

Trail Making Test A

Trail Making Test B

Evaluasi bahasa

Dalam berbahasa tercakup berbagai kemampuan 6 modalitas berbahasa yaitu:

Berbicara spontan (fluently)

Komprehensi (comprehensive)

Mengulang (repetition)

Menamai (naming)

Membaca (reading)

Menulis (writing)

Evaluasi Visuospasial

Reproduksi gambar

Menggambar sesuai perintah

Disain balok

Pasien diminta meniru gambar-gambar seperti ini

Belajar menggambar

Penatalaksanaan

Pasien diagnosis HIV tes neuropsikologi (TMT-A, TMT-B, DSF, DSB)

Klasifikasi normal ANI, MND atau HAD

Pemeriksaan seperti DL, UL elek, FH, CT dan LP

ANI dan MND

HAD

Terapi depresi dan penyakit medis lain

Monitoring ulang dalam 6 bulan. Bila progresif menjadi HAD, mulai ARV

Mulai ARV, monitor kepatuhan pengobatan

CD4>200

CD4>200

CD4>200

Dinesh Singh, dkk, 2009

Era penggunaan antiretrovirus (ART)

Era 1 (1982-1987), sebelum ART

Era 2 (1987-1992), awal perkembangan ART (NRTis): zidovudin.

Era 3 (1992-1996), NRTis yang baru.

Era 4 (1996- sekarang). Pis dan NNRTis

HAART (2 NRTis, 1 Pis), insiden HAD menurun tetapi prevalensi HAD meningkat.

(Meilanie dkk.2010)

Terapi antivirus memberikan efek yang bermakna terhadap manifestasi neurologi.

Zidovudin memberi efek bermakna terhadap gejala kognitif pada HAD.

Berkembangnya antivirus yang lain NNRTis dan Pis merubah fase akut/subakut menjadi kronis.

(Meilani dkk.2010)

Anti-HIV yang menembus sawar darah otak

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs):

Retrovir (AZT)

Zerit (d4T)

Epivir (3TC)

Ziagen (abacavir)

Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs):

Viramune (nevirapine) - high levels of this drug can cross into the brain

Sustiva (efavirenz)

Protease Inhibitors (PIs):

Agenerase (amprenavir)

Skor penetrasi efektif SSP

1 0,50NRTIsAbacavirZidovudinLamivudinStavudinDidanosinTenovirZalcitabineNNRTIsDelavirdineNevirapineEvapirenzPisIdinavirIdinavir-rLopinavir-rAmprenavir-rAtazanavirAtazanavir-rDarunavir-rAmprenavirNelnafirRitonavirSaquinavirSaquinavir-rTripanavir-rFusioninhibitorEnfulvirtide

(Tozzi dkk. 2009)

32

HIV replication cycle and sites of drug activity

Capsid

proteins

and viral

RNA

CD4

Receptor

Viral RNA

New HIV

particles

Protease

Attachment

Uncoating

Reverse

Transcription

Integration

Transcription

Translation

Reverse

Transcriptase

Unintegrated

double stranded

Viral DNA

Integrated

viral DNA

Viral

mRNA

Integrase

gag-pol

polyprotein

1

2

3

4

5

6

Assembly and

Release

Protease Inhibitors

Indinavir (Crixivan)

Ritonavir (Norvir)

Saquinavir (Fortovase)

Nelfinavir (Viracept)

Amprenavir (Angenerase)

Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

Atazanavir (Reyataz)

NRTIs

AZT (Zidovudine-Retrovir)

ddI (Didanosine-Videx)

ddC (Zalcitabine-Hivid)

d4T (Stavudine-Zerit)

3TC (Lamivudine-Epivir)

ABC(Abacavir-Ziagen)

FTC (Emtricitabine, Emtriva)

NNRTIs

Efavirenz (Sustiva)

Delavirdine (Rescriptor)

Nevirapine (Viramune)

Nucleus

Cellular DNA

CCR5

or

CXCR4

co-receptor

HIV Virions

nRTI

Tenofovir DF

(Viread)

T-20 (Enfuvirtide, Fuzeon)

HIV Infection and AIDS Pathogenesis

33

Terapi kognitif

Semua test untuk menilai fungsi kognitif bisa dipakai untuk memberikan terapi/ stimuli kognitif kecuali pada gangguan berbahasa

Pada afasia terapi wicara

Terapi tambahan

Meskipun telah diberikan HAART, ternyata infeksi HIV masih berkembang terutama ke SSP.

Memblok produksi virus seperti oksidasi stres, sitokin/kemokin yang sangat berperan pada infeksi HIV. Substansi ini bersifat neurotoksik.

(Micahel J., 2007)

Nimodipin

Memblok efek portein HIV gp 12o dan Tat, peningkatan Ca ke intraselular.

Peptide T.

Memblok protein gp 120.

OPC-14117.

Suatu lipofillik mirip vitamin E sebagai antioksidan.

Lexipafant.

Antagonis PAF (mencegah efek neurotoksik).

Memantine.

Antagonis N-methyl-d-aspartate (NMDA) memblok efek eksitatori glutamat.

36

6. CPT-1189.

Suatu antioksidan lipofilik memblok efek neurotoksik gp 120 dan TNF-.

7. Estrogen

Efek neuroprotektif, menekan efek inflamasi.

8. Pentoxyfilline, rolipram and pirfenidone

Memblok TNF alpa.

9. Lithium and valproate

Menghambat sintesis glikogen kinase beta (GSK-3b).

(Micahel J., 2007)

37

MATUR

SUKSMA

AUC

Amino acid

Structural

Infection

3 gene

(gag, pol, env)

6 gene (tat, rev,

nef, vif, vpr, vpu)

Structural

Protein

Functional

Protein

RNA

Reverse transcription

DNA

mRNA

tRNA

rRNA

Protein

Limposit

Enzim reverse transferase

Protease

p24

Integrase

CD4

GP120

HIV

HIV

ROS

MPTP opened

Mithochondria swelling, rupture outside membrane

Caspase activation

HIV/ROS stressor severe

HIV/ROS stressor mild/moderate

MPTP closed, ATP relatively persistent

APOPTOSIS

MPTP opened, ATP hydrolisis

NEKROSIS

Apoptosis

MTP opened

Antioxidant increased

mtDNA HIV-defect

Oxidative stress (ROS) increased

Mobilitation abnormal Ca+2

Bcl-2/bcl-X1 increased

HIV

ROS

Receptor mediated pathway

TNF Receptor

FAS Receptor

FAS L

P55 Receptor

Caspase 8

Caspase 3

DNA-ASE

DNA damage

Mitochondrial mediated pathway

Protein p53

Cytochrome-C

APAF -1

Caspase 9

Caspase 3

DNA-ASE

DNA damage

Lymphocytes Apoptosis

AIDS

Death

Pedoman pemberian terapi ARV berdasar jumlah CD4

Stage IV WHO, ARV (+) tanpa memandang jumlah CD4

Stage III WHO, ARV (+) jika CD4 200-350 sel/mm

Stage I dan II WHO, ARV (+) jika CD4 200 sel/mm

(WHO, 2009)

Pedoman pemberian terapi ARV pada sarana kesehatan

tanpa fasilitas pemeriksaan CD4

Stage IV WHO, ARV (+) dengan mengabaikan jumlah total limfosit

Stage III WHO, ARV (+) dengan mengabaikan jumlah total limfosit

Stage II WHO, ARV (+) jika total limfosit total kurang dari sama dengan 1200

Stage I WHO, ARV tidak direkomendasikan untuk diberikan

(WHO, 2009)

Definisi kegagalan terapi secara klinik dan kriteria CD4

pada ODHA dewasa

(DEPKES RI, 2004)

Kombinasi Terapi Antiretroviral pada infeksi HIV

Sumber: AIDS Treatment Data Network, 2004

RecommendationColumn AColumn BStrongly RecommendedSustivaCrixivanViraceptNorvir + CrixivanKaletraNorvir + FortovaseVidex + EpivirVidex + ZeritEpivir + ZeritVidex + RetrovirEpivir + RetrovirRecommended asAlternativesZiagenAgeneraseRescriptorViracept + FortovaseViramuneNorvir FortovaseRetrovir + HIVIDNot recommended becauseof insufficient datahydroxyurea in combo with ARVsNorvir + AgeneraseNorvir + ViraceptVireadNot Recommendedand should notbe offeredInviraseZerit + RetrovirHIVID + VidexHIVID + EpivirHIVID + Zerit