INDIKASI RAWAT DAN KELUAR Intensive Care

Unit

Deriyan Sukma Widjaja0906554270Michael Christian 0906554352

Pendahuluan• Intensive Care Unit (ICU):

suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan, dan terapi pasien- pasien yang menderita penyakit, cedera, atau penyulit- penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia.1

Sejarah ICU• Ide ICU dicetuskan oleh Florence

Nightangle pada tahun 1860• Dimulai pada tahun 1920an di John

Hopkins Hospital• Tahun 1942, Mayo clinic mulai

membuat suatu ruangan khusus dimana pasien- pasien pasca bedah dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan stabil fungsi- fungsi vitalnya serta bebas dari pengaruh sisa obat anestesi.• Konsep ICU yang banyak dianut saat ini muncul pertama kali pada tahun 1960an di Amerika Serikat, dipelopori oleh Dr. Peter Safar

• Saat ini pelayanan di ICU tidak terbatas hanya untuk menangani pasien pasca-bedah saja tetapi juga meliputi berbagai jenis pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi/gagal organ.

Kemampuan Minimal ICU• Resusitasi jantung paru• Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi

trakeal dan penggunaaan ventilator• Terapi oksigen • Pemantauan EKG terus menerus• Pemasangan alat pacu jantung dalam

keadaan gawat• Pemberian nutrisi enteral dan parenteral• Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan

cepat dan menyeluruh• Pemakaian pompa infuse atau semprit untuk

terapi secara titrasi • Kemampuan melakukan tekhnik khusus

sesuai dengan keadaan pasien• Memberikan bantuan fungsi vital dengan

alat-alat portabel selama transportasi pasien gawat

Klasifikasi Pelayanan ICU• Pelayanan ICU primer

Mampu melakukan resusitasi dan memberikan ventilasi bantu kurang dari 24 jam serta mampu melakukan pemantauan jantung

• Pelayanan ICU sekunder Mampu memberikan ventilasi Bantu lebih lama, melakukan bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks

• Pelayanan ICU tersierMampu melaksanakan semua aspek perawatan/terapi intensif

Ruang lingkup pelayanan ICU• Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik

penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa

• Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan tindakan yang segera diperlukan untuk kelangsungan hidup.

Ruang lingkup pelayanan ICU

• Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit

• Memberikan bantuan psikologis pada pasien dan keluarga yang kehidupannya sangat tergantung pada obat dan mesin.

ICU untuk siapa?

• ICU sendiri diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi medis yang reversibel dan memiliki prospek pemulihan yang baik karena sumber daya yang digunakan di ICU mahal.

• pasien sakit kritis meliputi:– Pasien- pasien yang tidak stabil secara fisiologis

dan memerlukan tenaga medis yang terkoordinasi dan berkelanjutan, serta memerlukan perhatian yang teliti agar dapat dilakukan pengawasan yang ketat dan terus menerus serta terapi titrasi.

– Pasien- pasien yang dalam bahaya mengalami dekompensasi fisiologis sehingga memerlukan pemantauan ketat dan terus- menerus serta dilakukan intervensi segera untuk mencegah timbulnya penyakit yang merugikan.

Indikasi masuk ICU

• Model prioritas• Model diagnosis• Model parameter objektif

Model prioritas

Pasien Prioritas 1• Kelompok ini merupakan pasien

sakit kritis dan tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti dukungan ventilasi, infus obat-obat vasoaktif kontinu, dll.

• Contoh pasien kelompok ini antara lain adalah pasien pascabedah atau pasien syok sepsis.

Model prioritas

Pasien Prioritas 2• Pasien pada kelompok ini memerlukan

pelayanan pemantauan canggih di ICU karena sangat berisiko untuk menjadi tidak stabil sehingga memerlukan terapi intensif segera.

• Contoh jenis pasien ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung, paru, atau ginjal dan kemudian mengalami penyakit akut yang parah.

Model prioritas

Pasien Prioritas 3• Pasien pada kelompok ini adalah pasien

yang keadaannya sangat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan manfaat dari terapi di ICU.

• Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastasis disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas, atau pasien yang menderita penyakit jantung atau paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.

Pengecualian• mati otak jika menjadi kandidat pendonor

organ• Pasien-pasien yang kompeten tetapi menolak

terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi ”perawatan yang nyaman” saja.

• Pasien dalam keadaan vegetatif permanen.• Pasien yang secara fisiologis stabil atau

secara statistik risikonya rendah untuk memerlukan terapi ICU.

Model diagnosis• Sistem Kardiovaskular

– Infark miokard akut dengan komplikasi– Syok kardiogenik– Aritmia kompleks– Gagal jantung akut dengan gagal nafas dan atau

memerlukan bantuan hemodinamik– Hipertensi emergensi– Unstable angina disertai aritmia, hemodinamik yang

tidak stabil, atau nyeri dada yang presisten– Henti jantung– Tamponade jantung dengan hemodinamik yang tidak

stabil– Diseksi aneurisma aorta– Blok jantung total

Model diagnosis

• Overdosis obat– Hemodinamik yang tidak stabil– Defisit mental dengan gangguan jalan

nafas– Kejang yang tidak dapat teratasi dengan

perawatan biasa• Pembedahan

– Pasien post operasi yang memerlukan pengawasan hemodinamik atau dukungan ventilator atau perawatan intensif lainnya.

Model parameter objektif

• Tanda Vital– Nadi < 40 atau > 150 kali/menit– Tekanan darah Sistolik < 80

mmHg atau 20 mmHg dibawah tekanan darah normal pasien

– Mean arterial pressure < 60 mmHg

– Tekanan diastolik > 120 mm Hg– Respiratory rate > 35 kali/menit

Model parameter objektif

• Laboratorium– Natrium serum < 110 mEq/L

atau > 170 mEq/L– Kalium serum < 2,0 mEq/L atau

> 7,0 mEq/L– PaO2 < 50 mmHg– pH < 7,1 atau > 7,7– Glukosa serum > 800 mg/dl– Kalsium serum > 15 mg/dl

Model parameter objektif

• Radiografi, USG, tomografi• Elektrokardiogram• Pemeriksaan fisik

lainnya(onset akut)

Kriteria keluar ICU

Pasien prioritas 1• Pasien prioritas 1 dikeluarkan dari ICU

bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi secara intensif telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka pendek jelek.

• Contoh: pasien dengan tiga atau lebih gagal sistim organ yang tidak respons terhadap pengelolaan agresif.

Kriteria keluar ICU

Pasien prioritas 2• Pasien prioritas 2 dikeluarkan

bila kemungkinan untuk mendadak memerlukan terapi intensif telah berkurang.

Kriteria keluar ICUPasien prioritas 3• Pasien prioritas 3 dikeluarkan dari ICU bila

kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi. Namun, mungkin pasien demikian dikeluarkan lebih dini bila kemungkinan sembuh atau manfaat terapi intensif kontinu kecil.

• Contohnya: pasien dengan penyakit lanjut yang telah tidak berespon terhadap terapi ICU untuk penyakit akutnya yang secara statistik mempunyai prognosis jangka pendek jelek, dan yang tidak ada terapi yang potensial untuk memperbaiki prognosisnya.

Ilustrasi Kasus• Nama : Nn. NFL• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 18 tahun• Diagnosis : Kista Kaput Pankreas• Keluhan : terdapat benjolan pada

perut bagian kanan atas sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit

• Pasien datang untuk melakukan pengangkatan massa di abdomen

• Riwayat alergi (-), operasi (-), biopsi (+) di leher, sakit jantung (-), keganasan pada keluarga(-)

Pemeriksaan Fisik 3-2-2013

• KU sedang, compos mentis• TD 105/60 mmHg, nadi

86x/menit, napas 18x/menit, suhu 36,5oC

• BB 47 kg, TB 155 cm• Mallampati 1• Lainnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan Radiologi

• USG: suspek tumor mesenterium

• CXR tidak ada nodul metastasis

• CT scan: tumor kistik intraperitoneal 15x10x10 cm

Pemeriksaan LaboratoriumHEMATOLOGIDPL Lengkap• Hemoglobin 13,6 g/dL• Hematokrit 41,5%• Eritrosit 4.810.000/µL• MCV 86,3 fl• MCH 28,3 pg• MCHC 32,8 g/dL• Trombosit 207.000/µL• Leukosit 12.220/µL

Hitung Jenis• Basofil 0,2%• Eosinofil 1,7%• Neutrofil 65,9%• Limfosit 21,6%• Monosit 10,6%• LED 35mm

• HEMOSTASIS• PT• Pasien 9,7 detik• Kontrol12,1 detik• APTT• Pasien 28,4 detik• Kontrol31,9 detik

Pemeriksaan LaboratoriumKIMIA KLINIK• SGOT 30 U/L• SGPT206 U/L• Albumin 5,16 g/dL• Ureum Darah 30

mg/dL• Kreatinin Darah 0,66

mg/dL• Glukosa Sewaktu 81

mg/dL

ELEKTROLIT• Natrium 136 mEq/L

• Kalium 3,68 mEq/L• Klorida 95,4 mEq/L• Bilirubin Total

0,33 mg/dL• Bilirubin Direk 0,11

mg/dL• Bilirubin Indirek 0,22

mg/dL• Tumor Marker CA 19-9

(pankreas) 10,9 U/mL (N<27,0)

Pra-anestesi dan Pembedahan4 Februari 2013• General Anesthesia dengan ETT,

epidural• Premedikasi IV midazolam 2 mg,

fentanyl 110mcg• Induksi IV propofol 110 mg• Tindakan pembedahan :

laparotomi, eksisi kista pankreas, pemasangan drain (elektif)

• Transfusi darah 1954 mL• Infus kristaloid 4500mL, koloid

2500mL• Perdarahan 4770 mL, produksi urin

550mL

Follow Up Pasca Pembedahan4 Februari 2013

• A: on ETT• B: on Venti SIMV FiO2 40% PEEP 5 RR

18x/menit Saturasi oksigen 100%• C: TD 130/64, nadi 113x/menit• D: GCS E4 M6 Vtube• Status Generalis lain tidak ada

kelainan• Luka operasi tertutup kassa, tidak

rembes

Pemeriksaan Lab Pasca Pembedahan 4 Feb 2013• HEMATOLOGI• Hemoglobin 8,0 g/dL• Hematokrit 23,1 %• Eritrosit 2.690.000/µL• Trombosit 77.000/µL• Leukosit 5.510/µL• Hitung Jenis• Basofil 0,2%• Eosinofil 0,2%• Neutrofil 77,6%• Limfosit 7,8%

• Monosit 14,2%• LED 90mm

• HEMOSTASIS• PT• Pasien 16,6 detik• Kontrol 11,7 detik• APTT• Pasien >190 detik• Kontrol 31,9 detik

Pemeriksaan Lab Pasca Pembedahan 4 Feb 2013• KIMIA KLINIK• SGOT 25 U/L• SGPT 20 U/L• Albumin 2,17 g/dL• Ureum Darah 27

mg/dL• Kreatinin Darah 0,5

mg/dL• Glukosa Sewaktu 249

mg/dL• Amilase pankreatik 130

U/L• Lipase darah 238 U/L

Analisis Gas Darah

• pH 7,403• pCO2 30,4 mmHg• pO2 229

mmHg• cHCO3(P)c 18,6

mmol/L• ABEc -4,9 mmol/L

• ELEKTROLIT• K+ 3,4

mmol/L• Na+ 139

mmol/L• Cl- 108

mmol/L

Pembahasan• Dilakukan operasi laparotomi

pemantauan secara intensif hemodinamik

• Pemantauan intensif mencegah komplikasi pasca bedah lainnya (mis: sepsis, rebleeding)

• Pemantauan intensif cegah dekompensasi delivery oxygen akibat perdarahan intra operatif (Hb 13,6 8,0)

Pembahasan• Terintubasi dan membutuhkan

ventilator indikasi rawat ICU• Indikasi untuk keluar ICU bila

setelah monitoring, komplikasi pasca bedah tidak terjadi/ dapat ditanggulangi, hemodinamik stabil, dan pasien dapat bernapas tanpa ventilator

Kesimpulan• Berdasarkan model prioritas dalam indikasi

pasien masuk ICU, pasien tergolong dalam prioritas I karena pasien merupakan pasien pasca bedah yang memerlukan terapi dan monitoring intensif.

• Indikasi untuk keluar ICU pada pasien ini dapat dicapai apabila setelah melalui monitoring yang intensif ternyata tidak terdapat komplikasi pasca bedah lainnya, hemodinamik stabil, dan pasien juga sudah tidak memerlukan ventilator.

Daftar Pustaka• Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Standar pelayanan ICU. 2008. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia

• American College of Critical Care Medicine. Guidelines for ICU Admission, Discharge and Triage. 1999. http://www.learnicu.org/Docs/Guidelines/AdmissionDischargeTriage.pdf. Diunduh: Februari 2013

• Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Petunjuk Teknis Pelayanan Intensive Care Unit di Rumah Sakit.2011. http://www.perdici.org/guidelines/. Diakses: Februari 2013