inc patologi

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGIS

Ny. “ N ” DENGAN EKLAMPSIA DI R S U

S A W E R I G A D I N G P A L O P O

TANGGAL 21 MEI 2009

No. Register : 29 – 55 - 50

Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2009, jam 14.00 Wita

Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2009, jam 14.30 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Klien / Suami

Nama : Ny. “N” / Tn. “A”

Umur : 18 tahun / 23 tahun

Agama : Islam

Suku : Luwu / Luwu

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wira Swasta

Status pernikahan : Sah

Lamanya menikah : 1 tahun

Alamat : Jl. Batustanduk

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus, Hari

Pertama Haid Terakhir 17 – 8 – 2008, TP : 24 – 05 – 2009, umur

kehamilan 39 minggu 4 hari, keluarga mengatakan kejang-kejang 3

kali dirumah selama ± 3 menit, selama hamil ibu mengeluh mules,

pusing, muntah, nyeri dibagian belakang kepala, tekanan darah selalu

tinggi, tempat pemeriksaan di bidan, pergerakan janin bagus, ibu

mengatakan masuk RS tanggal 21 – 05 – 2009, ibu mengatakan

tidak ada pengeluaran air ketuban, lendir dan darah, ibu mengeluh

nyeri perut tembus belakang.

C. Riwayat Obstetri

Menarche 14 tahun, siklus haid 3 – 5 hari, dismenorhea tidak ada.

D. Riwayat Kesehatan / Penyakit yang Lalu dan Sekarang

Ibu tidak pernah di operasi dan dirawat dirumah sakit, tidak ada

riwayat penyakit jantung, tidak ada riwayat DM, penyakit keturunan,

malaria, penyakit menular, hipertensi, tidak ada riwayat alergi

terhadap obat-obatan.

E. Riwayat Psiko, Sosial, Ekonomi dan Spiritual

Lamanya menikah kurang lebih 1 tahun yang mengambil keputusan

dalam keluarga adalah orang tua (bapak), hubungan dengan keluarga

dan tetangga baik dan keluarga senang dengan kehamilan ibu, ibu

tetap menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaan, keluarga

sudah menyiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan baik biaya

maupun yang lainnya.

F. Riwayat Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

Pola makan baik, frekuensi 3x sehari, jenis : nasi, sayur, lauk, susu

kadang buah

2. Eliminasi

Frekuensi BAK 3 – 5 x sehari, BAB ± 1x sehari, tidak ada keluhan.

3. Istirahat

Tidur siang ± 2 jam sehari (14.00 – 16.00), tidur malam ± 9 jam

(21.00 – 06.00)

4. Personal hygiene

Mandi 2x sehari, Sikat gigi 3 kali sehari, keramas 3 kali seminggu,

ganti pakaian satu kali mandi sehari

G. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, TTV : Tekanan

Darah. 150/110 mmHg, Nadi. 95 x/ί, Suhu. 36 oC, Pernafasan. 22 x/ί.

kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan, wajah :

udem. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih bening, hidung :

tidak ada polip dan tidak ada gangguan penciuman, telinga : tidak ada

pendarahan dan serumen. Mulut bersih, bibir lembab. Leher : tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis, kelenjar limfe, dan

tidak ada nyeri saat menelan. Payudara : puting susu menonjol, ada

hiperpigmentasi pada areola, tidak ada massa dan nyeri tekan.

Abdomen : tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra dan strie

albikans, tonus otot tegang, pembesaran perut sesuai umur

kehamilan. Palpasi : leopold I : TFU 30 cm / 30 cm / 3 Jbpx, leopold II :

punggung kanan, leopold III : presentase kepala, leopold IV : BDP /

Divergent. DJJ + 140 x/ί. Kontraksi uterus 2x/10 menit, durasi 35 detik,

tungkai atas bawah udem. Pemeriksaan dalam (VT) : portio tebal dan

lunak, dilatasi serviks Ø 2 cm, ketuban (+) menonjol, presentase

kepala, penurunan hodge II.

H. Pemeriksaan penunjang / laboratorium 21 – 5 - 2009

- HB : 10,6 gram

- Albumin : (++)

- Reduksi : (-)

I. Pemberian Obat-obatan

Biosambe 1 x 1 / hari

Mefinal 3 x 1 / hari

Nifedipin 3 x 1 / hari

J. Data Tambahan

Ibu di dorong ke Ok jam 15.00 Wita, rencana operasi jam 15.15 Wita.

Persiapan pra operasi telah dilakukan yaitu :

- Menerangkan prosedur yang akan dilakukan pada ibu dan

keluarga

- Keluarga (suami) telah menandatangani surat persetujuan operasi

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIPOAO, hamil 39 minggu 4 hari, inpartu kala I fase laten,

riwayat eklampsia, janin BDP (0/5), tunggal, hidup, keadaan, janin

baik, presentase kepala

1. GIPOAO

DS : Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran

DO : Tonus otot perut tegang, nampak strie livide dan linea nigra

Analisis dan Interpretasi Data

Tonus otot abdomen perut tegang karena belum pernah ada

peregangan sebelumnya yang menandakan bahwa ibu belum pernah

hamil

2. Hamil 39 minggu 4 hari

DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 17 – 8 – 2008

DO : - TP : 24 – 5 - 2009

- TFU 30 cm

Analisa dan Interpretasi Data

Berdasarkan HPHT tanggal 17 – 8 – 2008 dan tanggal pengkajian 21

– 5 – 2009 menurut hukum neagle menandakan umur kehamilan 39

minggu 4 hari

3. Inpartu kala I fase laten

DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang

DO : Dilakukan pemeriksaan dalam (VT) jam14.30 wita oleh bidan dan

didapatkan hasilnya : - Porsio tebal dan lunak

- Dilatasi serviks 2 cm

- Ketuban (+) menonjol

- Presentase kepala

- Penurunan kepala hadge II


Adanya keluhan ibu, nyeri perut tembus ke belakang disertai hasil

pemeriksaan dalam, dilatasi serviks 2 cm menandakan bahwa ibu

dalam masa inpartu kala I fase laten

4. Keadaan ibu dengan eklampsia

DS : Ibu mengeluh pusing sakit kepala bagian belakakng, mual,

muntah, kejang 3 kali selama ± 3 menit dirumah

DO : - Tampak oedem pada wajah dan tungkai

- TTV : TD . 150/110 mmHg

- Pemeriksaan lab : albumin ++


Dengan adanya tanda-tanda TD 150/110 mmHg, odem pada wajah

dan tungkai, pemeriksaan lab albumin ++, disertai riwayat kejang di

rumah merupakan tanda eklampsia

5. Divergent (BDP)

DS : -

DO : Palpasi leopold IV kepala divergen


Pada palpasi leopold IV bagian terendah janin tidak dapat terdorong

keras, kedua tangan menarik (jari-jari) tidak dapat bertemu lagi

(divergen) kepala sudah terfiksasi oleh tulang panggul sehingga tidak

dapat digerakkan lagi

6. Tunggal

DS : - Teraba dua bagian besar janin yaitu di bagian atas teraba

kepala, bagian bawah teraba bokong

- Ibu mengatakan janin kuat terutama sebelah kiri perut ibu

DO : Pada leopold I teraba kepala pada fundus uteri, TFU 30 cm, dan

leopoid III teraba bokong dan DJJ 140 x/i, pembesaran perut

sesuai umur kehamilan.


DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu menandakan

janin tunggal.

7. Hidup dan keadaan janin baik

DS : pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu.

DO : DJJ terdengar kuat dan teratur 140 x / i pada kuadran kanan

bawah.


Adanya pergerakan janin dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas dan

teratur di kuadran kanan perut ibu bagian bawah menandakan janin

hidup dan kedaan baik

8. Presentase kepala

DS : Ibu mengatakan ada bagian keras pada perut bagian bawah

DO : - Palpasi leopoid III teraba kepala

- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu.


Apabila pada palpasi leopid III teraba bagian keras, bundar dan

melenting menandakan prestasi kepala (obs. Williams, hal 207)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : Potensial terjadi solusio plasenta

Dasar

DS : Kejang 3x selama 3 menit dirumah, TD ibu selalu tinggi selama

hamil

DO : Tampak udem pada wajah dan tungkai. Tanda-tanda vital TD

150/110 mmHg, pemeriksaan albumin ++

Analisis dan Interprestasi Data

Hipertensi yang dialami ibu selama kehamilan akan menyebabkan

peningkatan tekanan dalam pembuluh darah termasuk peredaran darah

uteroplasenter, keadaan ini dapat mengakibatkan plasenta terlepas dari

dinding uterus.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tanggal 21 -5 – 2009, jam 14.00 – 14.15 wita

Pasang infus RL 28 tts / i, pemberian obat : Nifedipin 10 mg / oral, MgSO 4

2 gr / w, pemasangan O2 2 liter / menit.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : Terminasi kehamilan

1. Untuk mencegah terjadinya eklampsia berulang

2. Untuk melahirkan janin hidup dengan trauma

seminimal mungkin

Kriteria :

1. Kejang negatif

2. Terminasi kehamilan dengan SC

3. DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 x / i )

Rencana tindakan :

1. Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri dan kanan

Rasional : Agar tidak terjadi penekanan vena kava inferior yang dapat

menyebabkan aliran darah terhambat yang

mengakibatkan aliran O2 kejanin berkurang

2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam

Rasional : Dengan memantau tanda-tanda vital merupakan indikasi

untuk tindakan selanjuutnya dan mendeteksi kemungkinan

eklamsia

3. Lanjutkan pemberian obat

- Nifedipin 10 mg/oral

- Infus RL + MgSO4 2 gr/IV

Rasional : Dengan pemberian nifedipin dapat menurunkan TD ibu dan

MgSO4 untuk mencegah kejang

4. Lanjutkan pemberian O2 2 liter

Rasional : Agar kebutuhan O2 ibu dan janin tercukupi

5. Pemasangan kateter

Rasional : Untuk mengetahui jumlah urine dalam 24 jam dan untuk

mengetahui apakah pemberian MgSO4 masih dapat

dilanjutkan

6. Rencana SC

Rasional : Rencana SC karena kondisi ibu yang tidak memungkinkan

untuk dilakukan persalinan normal

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

1. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri dan kanan ; Ibu bersedia

berbaring miring kiri dan kanan

2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam ; TD. 107/65 mmHg, N. 80 x/ί, S.

36 oC, P. 22 x/ί

3. Melanjutkan pemberian obat ; Nifedipin, infus RL + MgSO4 sudah

diberikan jam 08.00 Wita

4. Melanjutkan pemberian O2 ; O2 terpasang 2 liter/menit

5. Memasang kateter ; Kateter telah terpasang

6. Mempersiapkan ibu untuk SC

Ibu sudah siap SC, persiapan pra operasi telah dilaksanakan, Jam

09.45 WIB ibu di dorong ke kamar operasi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 12 Januari 2009

Jam 15.30 wita ibu mulai dioperasi, bayi lahir jam 15.38 WIB. Jam 15.40 WIB

ibu masih diruang pemulihan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL

KALA I Ny. “ N ” DENGAN EKLAMPSIA

DI RSU SAWERIADING PALOPO

TANGGAL 21 MEI 2009

No. Register : 29 – 55 - 50

Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2009, jam 14.00 Wita

Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2009, jam 14.30 Wita

Identitas Klien / Suami

Nama : Ny. “N” / Tn. “A”

Umur : 18 tahun / 23 tahun

Agama : Islam

Suku : Luwu / Luwu

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT / Wira Swasta

Status pernikahan : Sah

Lamanya menikah : 1 tahun

Alamat : Jl. Batustanduk

DATA SUBJECTIF

Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus, Hari

pertama Haid Terakhir 14 – 8 – 2008, TP : 24 – 5 – 2009, keluarga

mengatakan ibu kejang-kejang 3 kali dirumah selama ± 3 menit, ibu

mengeluh mules, pusing, muntah, nyeri dibelakang kepala, mengeluh

tekanan darah selalu tinggi, tempat pemeriksaan di bidan, dimana

pergerakan janin bagus, ibu mengatakan masuk rumah sakit tanggal

21 – 5 – 2009, tidak ada pengeluaran air ketuban, lendir dan darah,

dan mengeluh nyeri perut tembus belakang.

DATA OBJECTIF

Umur kehamilan 39 minggu 4 hari komposmentis, tanda-tanda vital :

Tekanan Darah. 150/110 mmHg, Nadi. 95 x/ί, Suhu. 36 oC,

Pernafasan. 22 x/ί. Wajah dan tungkai udem. Palpasi : leopold 30 cm /

3 jbpx, leopold II : punggung kanan, leopold III : presentase kepala,

leopold IV : BDP / divergent. DJJ (+) : 140 x/ί. Kontraksi uterus 2x/10

menit, durasi 35 detik. Tungkai atas dan bawah udem. Pemeriksaan

dalam (VT) oleh bidan jam 14.30 wita : porsio tebal dan lunak. Dilatasi

serviks Ø 2 cm, ketuban (+) menonjol, presentase kepala, penurunan

hodge II. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium : Hb 10,6 gr %,

albumin (++), reduksi (-)

ASSASMENT

GIPOAO, hamil 39 minggu 4 hari, riwayat eklampsia, janin BDP (0/5),

tunggal, hidup, keadaan janin baik, presentase kepala, Inpartu kala I

fase laten

PLANNING

Inpartu kala I fase laten dengan ibu eklampsia

1. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan

Ibu bersedia miring

2. Memantau TTV :

TD. 107/65 mmHg, N. 80 x/ί, S. 36 oC, P. 22 x/ί

3. Lanjutkan pemberian obat

Nifedipin, infus RL + MgSO4 sudah diberikan jam 08.00 WIB

4. Melanjutkan pemberian O2

O2 terpasang 2 liter/menit

5. Memasang kateter

Kateter telah terpasang

6. Mempersiapkan ibu untuk SC

Ibu sudah siap SC, persiapan pra operasi telah dilaksanakan. Jam

15.00 Wita ibu di dorong ke kamar operasi

inc patologi

Documents