Imunologi, Diagnosis & Penatalaksanaan Asma BronkialeMuhammad FachriFKK UMJ RSIJ Sukapura

DEFINISI ASMA Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

KOMPONEN ASMA

Epidemiology / pathologyBarnes PJ

* In addition to constriction (narrowing) of the airways, due to contraction of the smooth muscle in the airway wall, asthma is also associated with specific inflammatory changes. These inflammatory processes include exudation of mucus and plasma, oedema and shedding of the damaged epithelium Narrowing of the airways in asthma is produced by a combination of smooth muscle contraction, thickening of the airway wall, oedema and mucus in the airway lumen

AsmaNormal

* Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways This bronchoscopic view of an airway shows the normal appearance of a healthy airway, contrasted with inflammation (reddening and swelling) and narrowing of the asthmatic airway Microscopic examination of biopsy and lavage samples taken through the bronchoscope has established that inflammatory changes are present in asthma of all grades of severity, including recently diagnosed asthma

Gangguan otot polosInflamasi jalannapas Infiltrasi / aktivasi sel

inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi ep[tel

BronkokonstriksiHipereaktiviti bronkusHipertrofi/hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi Patofisiologi Asma

Slide 18Asthma Pathophysiology

Asthma is a chronic disease with 2 major underlying mechanisms: smooth muscle dysfunction and airway inflammation, which interact to cause asthma symptoms. In addition to bronchoconstriction and bronchial hyperreactivity, smooth muscle dysfunction in asthma involves smooth muscle hypertrophy and hyperplasia with release of inflammatory mediators by smooth muscle cells. The bronchial walls show mucosal edema, thickening of muscularis layer, and a proliferation of eosinophils and epithelial damage.

Kumar RK. Pharmacol Ther. 2001;91:93.

KONSEP TERAKHIR PATOGENESIS ASMA Proses inflamasi kronik Menyebabkan hambatan aliran udara Predisposisi obstruksi akibat berbagai rangsangan

GAMBARAN KHAS INFLAMASI JALAN NAPAS Meningkatnya : sel eosinofil teraktivasi sel mast makrofag limfosit T Dapat terjadi pada asma asimptomatik

REMODELINGHasil perubahan struktur dan fungsi jalan napas akibat stimulasi proses perbaikan karena ada jejas di epitel bronkus

Sistem imun ~ Humoral : sel B : produksi antibodi ~ Selular : sel T : - mengontrol sel B - melepas sitokain MEKANISME IMUNOLOGI INFLAMASI JALAN NAPAS

T helper / CD4 terdiri dari Th 1 dan Th 2 Th 1 mensekresi : IL-3, GMCSF, IL-2, IFN-, TNF- Th 2 mensekresi : IL-3, GMCSF, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 dan IL-16

IL- 4 Terpenting untuk reaksi alergi Merangsang sel limfosit B IgE

IL-5 Sitokain penting untuk regulasi eosinofil

MEKANISME IgE DAN LIMFOSIT T(Ig dependent, lymphocyte dependent mechanisms) APC mempresentasikan alergen kepada sel T Sel teraktivasi, berdiferensiasi dan berproliferasi Th 2 sel B IgE spesifik Pajanan ulang alergen IgE spesifik

IgE spesifik berikatan dengan - sel mast- Basofil- Eosinofil- Makrofag- PlateletTeraktivasi dan berdegranulasiMediatorInflamasi

MEKANISME LIMFOSIT T NON IgE(IgE independent, T Lymphocyte dependent mechanisms) Sel T teraktivasi IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, Il-13, GMCSF inflamasi

PATOFISIOLOGI ASMA

PENDAHULUANINFLAMASI - Dasar kelainan faalObstruksi saluran napasHiperesponsif saluran napasKontraksi otot polos bronkusHipersekresi mukus

Pendahuluan (lanjutan)Keterbatasan aliran udara yang reversibleEksaserbasiAsma malamKelainan analisis gas darah

OBSTRUKSI SALURAN NAPASKontraksi otot polos bronkusLepas mediator oleh sel inflamasiMediator :Sel mast : HistaminProstaglandin D2TriptaseLeukotrien C4Nervus aferen lokal - neuropeptideNervus eferen postganglionik - asetilkolin

HIPERESPONSIF SALURAN NAPASMekanisme pasti ?Perubahan sifat otot polos bronkusPerubahan kontraktilitiPerubahan inflamasi

Gambar. Hiperesponsif Saluran Napas

KONTRAKSI OTOT POLOS BRONKUSPemendekan otot polos yang meningkatPerubahan dalam aparatur kontraksi

HIPERSEKRESI MUKUSHiperplasi kelenjar submukosa dan sel gobletRemodeling dinding saluran napas khas pada asma kronikFatal Asma sumbatan oleh mucus plug

KETERBATASAN ALIRAN UDARA YANG IREVERSIBELPenebalan dinding saluran napas (karakteristik remodeling)Terjadi pada saluran napas besar dan kecilTerlihat secara patologi dan radiologi

EKSASERBASIEpisode eksaserbasi gambaran umum pada asmaInciter :Udara dinginKabut / AsapExercise

Bronkokonstriksi

EKSASERBASIInducer :AlergenSensitisasi zat di tempat kerjaOzonInfeksi saluran napas oleh virus

Inflamasi

ASMA MALAMBiopsi transbronkus penumpukan eosinofil dan makrofag di alveol dan jaringan peribronkus pada malam hari

KELAINAN ANALISIS GAS DARAHSerangan Akut Berat :Gangguan pertukaran gasHipoksemiaKetidakseimbangan ventilasi

perfusi A a DO2

DIAGNOSIS Anamnesis ~ batuk, mengi, sesak napas episodik ~ bronkitis / pneumonia berulang ~ Riwayat atopi ~ Riwayat faktor pencetus

ANAMNESIS Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang merulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral Curschmann dan kristal Charcot-leyden Serum IgE spesifik Uji kulit

UJI KULIT Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI Umumnya normal Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PARU Penunjang diagnosis Arus puncak ekspirasi

PEMERIKSAAN FAAL PARU Pemeriksaan spirometri ~ VEP1 ~ VEP1/KVP

UJI BRONKODILATOR VEP1 post BD - VEP1 pre BD 100% VEP1 pre BD

VARIABILITI HARIAN

Variabiliti harian = APE malam APE pagi

(APE malam + APE pagi)X 100

UJI PROVOKASI BRONKUS Riwayat asma (+) Pemeriksaan fisis (-) Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS Provokasi beban kerja Provokasi inhalasi ~ antigen ~ non spesifik : - histamin - metakolin

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh Frekuensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktiviti Nilai faal paru (VEP1 atau APE) Variabiliti harian

ASMA INTERMITEN Gejala < 1 kali seminggu Gejala asma malam < 2 kali sebulan Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi Variabiliti < 20%

*

ASMA PERSISTEN RINGAN Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 30%

Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi Variabiliti > 30% ASMA PERSISTEN SEDANG

*

ASMA PERSISTEN BERAT Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi Variabiliti > 30%

STRATEGI PENATALAKSANAAN ASMA JANGKA PANJANG

*

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan fungsi paru mendekati normal Mempertahankan fungsi paru

*

Menghindari efek samping obat Mencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

*

LANGKAH-LANGKAH PENATALAKSANAAN ASMAEDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA1

1

*

KARAKTERISTIK ASMA Penyakit kronik Sifatnya variasi Obstruksi reversibel Airway modelling

*

MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA2

*

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh Frekuensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktiviti Nilai faal paru (VEP1 atau APE) Variabiliti harian

*

MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS3

*

MENGENALI FAKTOR PENCETUS

*

MENGHINDARI IRITASI

*

MENGHINDARI CUACA YANG TERLALU DINGIN

*

MENGHINDARI CUACA YANG TERLALU PANAS

*

MENGHINDARI AKTIVITI BERLEBIHAN

*

JANGAN MEROKOK

*

PENGOBATAN YANG OPTIMAL4

*

OBAT PELEGA NAPASDipakai saat seranganBersifat bronkodilator

*

OBAT PENGONTROL ASMA Dipakai rutin setiap hari Anti inflamasi Bronkodilator kerja lama

*

KORTIKOSTEROID INHALASI Antiinflamasi paling paten Budesonide Fluticasone Beclomethason

*

TERAPI INHALASI Kerja langsung Onset kerja cepat

*

TERAPI INHALASI Dosis kecil Efek samping minimal Mobilisasi lendir

*

KESALAHAN PEMAKAIAN INHALASI Koordinasi kurang

*

KESALAHAN MEMAKAI INHALASI Tidak dihirup

*

PENGOBATAN ASMA PERSISTEN SEDANGOBAT PENGONTROL Inhalasi Bronkodilator aksi lama inhalasi/oral atau Teofilin lepas lambat Anti leukotrien

OBAT PELEGABronkodilator aksi singkatInhalasi beta-2 agonis bila perlu, tidakmelebihi 3-4 kali/hari

*

PENATALAKSANAAN EKSASERBASI AKUT5

*

EKSASERBASI AKUT Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat Inhalasi anti kolinergik Injeksi agonis beta-2 kerja singkat sub kutan Injeksi adrenalin sub kutan

EKSASERBASI AKUT Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :

- Mempercepat penyembuhan- Mencegah kekambuhan- Memperpendek hari rawat - Mencegah kematian

KONTROL PENGOBATAN BERKALA6

*

IDENTIFIKASI PERBURUKAN PENYAKIT

*

PEMERIKSAAN FAAL PARU Evaluasi pengobatan Menentukan prognosis

*

EVALUASI PENGOBATAN Nilai tiap 3 bulan Tambahkan / kurangi obat

*

MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/OLAHRAGA7

*

RENANG Tidak ada EIA (exercise-induced asthma) Menguatkan otot napas

*

SENAM ASMA DI INDONESIA Mengurangi frekuensi serangan Mengurangi pemakaian obat

*

SENAM ASMA DI INDONESIA Meringankan gejala Meningkatkan VO2 maks

*

PENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Menifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten

*

Terapi inhalasi sangat dianjurkan Keberhasilan pengobatan ditentukan oleh ~ berat penyakit ~ jenis dan dosis obat ~ kepatuhan penderita

*

TERIMA KASIH

*

* In addition to constriction (narrowing) of the airways, due to contraction of the smooth muscle in the airway wall, asthma is also associated with specific inflammatory changes. These inflammatory processes include exudation of mucus and plasma, oedema and shedding of the damaged epithelium Narrowing of the airways in asthma is produced by a combination of smooth muscle contraction, thickening of the airway wall, oedema and mucus in the airway lumen

* Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways This bronchoscopic view of an airway shows the normal appearance of a healthy airway, contrasted with inflammation (reddening and swelling) and narrowing of the asthmatic airway Microscopic examination of biopsy and lavage samples taken through the bronchoscope has established that inflammatory changes are present in asthma of all grades of severity, including recently diagnosed asthma

Slide 18Asthma Pathophysiology

Asthma is a chronic disease with 2 major underlying mechanisms: smooth muscle dysfunction and airway inflammation, which interact to cause asthma symptoms. In addition to bronchoconstriction and bronchial hyperreactivity, smooth muscle dysfunction in asthma involves smooth muscle hypertrophy and hyperplasia with release of inflammatory mediators by smooth muscle cells. The bronchial walls show mucosal edema, thickening of muscularis layer, and a proliferation of eosinophils and epithelial damage.

Kumar RK. Pharmacol Ther. 2001;91:93.

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*