RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Dx KeperawatanPerencanan

Rasional Implementasi EvaluasiTujuan dan KH Intervensi

1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan elastitas paru ditandai dengan :DS :o Kli

en mengatakan kalau dia beraktivitas sedikit langsung sesak

DO :o Kli

en tampak sesak bila beraktivitas

o Klien tampak batuk

Bersihan jelan napas efektif dengan criteria :o Sesak

tidak terjadi atau menurun

1. kaji fungsi pernapasan, irama dan kedalaman

2. catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk

3. berikan posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam

4. pertahankan masukan cairan sesuai kebutuhan

Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis, ronki, mengi menunjukkan akumulasi secretPengeluaran sulit bila secret sangat tebal.

Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan : ventilasi maksimal membuka area atelektasi dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan napas besarPemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan secret,membuatnya mudah dikeluarkan

Senin 17 juli 20061. mengkaji

fungsi pernapasan, irama dan kedalamanH : P : 28x/menitKlien napas dalam dan cepat

2. mencatat kemampuan mengeluarkan mukosa/batukH : klien bisa batuk tapi untuk mengeluarkan secret susah

3. memberikan posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalamH : klien merasa nyaman dengan posisi yang

S : klien

mengatakan senang dengan posisi yang diberikam

O : P :

28x/menit Klien

bisa batuk tapi untuk pengeluaran sputum masih susah

Klien tampak masih sesak

A : Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi catat

diberikan4. mempertahan

kan masukan cairan sesuai kebutuhanH : klien minum 1 gelas air

kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk

berikan posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam

pertahankan masukan cairan sesuai kebutuhan

2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nausea, vomitus ditandai dengan :

DS :Klien mengatakan malas makanDO :Klien tidak menghabiskan porsi makanan yang diberikan

Gangguan nutrisi teratasi dengan criteria :o nafsu

makan klien baiko mengh

abiskan porsi makan yang diberikan

1. pastikan pola diet biasa klien, yang tak disukai atau disukai

2. selidiki anoreksia, mual dan muntah

3. dorong dan berikan periode istirahat sering

4. berikan perawatan mulut sebelum dan seusah tindakan pernapasan

5. dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi

Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangan individu dapat memperbaiki masukan dietDapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifkasi area pemecahan masalahMembantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolic meningkat.Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum yang merangsang pusat muntahMemaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu

Senin 17 juli 20061. mema

stikan pola diet biasa klien, yang tak disukai atau disukaiH : klien suka makan telur dicampur dengan sayur

2. menyelidiki anoreksia, mual dan muntahH : klien mengatakan malas makan karena rasa tidak enak di mulut

3. mendorong dan berikan periode istirahat seringH : klien beristirahat di tempat tidurnya

S : Klien

mengatakan malas makan,

Klien mengatakan malas makan karena ada rasa tidak enak di mulut

O : Klien

tampak beristirahat di tempat tidurnya

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi dorong

dan berikan periode istirahat

protein dan karbohidrat 4. memberikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasanH : anak klien mengatakan akan akan membersihkan mulut klien sebelum dan setelah makan

5. mendorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidratH : klien bersedia melakukan

sering berikan

perawatan mulut sebelum dan seusah tindakan pernapasan

dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan lemah/lesu ditandai dengan :DS :Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas dan hanya bisa berbaring di tempat tidurDO :Klien tampk berbaring lemah di tempat tidur

Toleransi terhadap aktivitas dengan criteria :o klien

mengalami kemajuan dalam beraktivitas

1. evaluasi respon klien terhadap aktivitas

2. berikan lingkungan tenang.

3. jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan.

4. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat/tidur

Menetapkan kemampuan/kebutuhan klien danmemudahkan pilihan intervensiMenurunan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahatTirah baring selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolicPasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal

Senin 17 Juli 20061. mengevaluasi

respon klien terhadap aktivitasH : klien hanya bisa berjalan di sekitar tempat tidurnya

2. memberikan lingkungan tenang.H : keluarga klien mengerti dan akan melaksanakan

3. menjelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan.H : klien mengerti dan mau

S : Klien

mengatakan kalau masih lemah

O : Klien

hanya bisa berjalan di sekitar termpat tidurnya

A : Masalah belum teratasiP :lanjutkan intervensi evaluasi

respon klien terhadap aktivitas

berikan

malaksanakan4. membantu

pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat/tidurH : klien mengatakan lebih nyaman dengan tiga bantal di kepalanya

lingkungan tenang.

jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan.

Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat/tidur