PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal

dan Jam

No

DxImplementasi

Respon pasien dan evaluasi

tindakan

Tanda

tangan

24-11-12

08.00

1 Mengkaji TTV klien TD : 110/70 mmHg

Nadi : 78 x/menit

Suhu : 37 oC

Pernafasan : 20 x/menit

24-11-12

08.00

1 Mengkaji nyeri

meliputi

karakteristik (lokasi,

durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas

atau keparahan

nyeri)

S : klien mengatakan bagian

mana yang terasa nyeri, dan

karakteristik nyerinya

O : terlihat payudara klien

tampak lecet

A : klien menjawab pertanyaan

perawat dengan baik

P :perawat selanjutnya akan

memonitor dan mengatasi nyeri

klien.

24-11-12

08.00

1 Berkolaborasi

memberikan

analgesik dan

memonitor

kepatuhan pasien,

dan

Menggunakan

pengukuran kontrol

nyeri sebelum nyeri

menjadi berat

S : klien mengatakan nyeri

berkurang dan bersedia minum

obat secara teratur

O : terlihat raut wajah klien tidak

menampakkan rasa nyeri dan

patuh minum obat

A : klien dapt bekerjasama

dengan perawat selama

tindakan berlangsung

P : terus memantau reaksi klien

terhadap obat yang diberikan.

24-11-12

10.00

1 Mengajarkan

manajemen nyeri,

dan

Mengajari pasien

untuk memonitor

sendiri nyeri dan

S : klien mengatakan paham

dan mengerti tentang

penanganan nyeri yang dialami

O : klien bisa mempraktikkan

penanganan nyeri secara

mengambil

intervensi yang

sesuai

mandiri

A : klien mengikuti dan

mempraktikkan manajemen

nyeri dengan baik

P : perawat terus memantau

manajemen nyeri yang

dilakukan oleh klien secara

mandiri

24-11-12

08.00

2 Mengkaji

pengetahuan dan

pengalaman klien

menyusui

sebelumnya dan,

Membetulkan

miskonsepsi,

misinformasi, dan

ketidaksamaan

tentang menyusui

S : klien mengatakan ini

kelahiran anak yang pertama

dan belum punya pengalaman

menyusui, klien mengatakan

takut menyusui dan berpikiran

untuk membuang ASI

kolostrumnya

O : klien terlihat bingung saat

akan menyusui bayinya dan

banyak bertanya pada perawat,

ekspresi klien takut dan

bingung

A : klien dapat mengutarakan

pertanyaan-pertanyaan yang

masih membingungkannya

kepada perawat

P : perawat akan mengajari

menyusui bayi yang benar.

24-11-12

10.00

2 Mengevaluasi

pemahaman klien

dari tanda-tanda

bayi menyusu

(rooting, sucking,

dll)

S : klien mengatakan sudah

paham dengan cara menyusui

yang benar

O : klien bisa mempraktikkan

menyusui dengan benar pada

bayinya dan mengetahui kapan

bayi perlu menyusu

A : klien bekerjasama dengan

baik

P : terus memonitor supaya

klien bisa lebih mandiri.

24-11-12

10.00

2 Menentukan

frekuensi

pemberian ASI

berhubungan

dengan kebutuhan

bayi

S : klien mengatakan bersedia

O : terlihat antusiasme klien

dengan usul perawat

A : klien bekerjasama dalam

jadwal pemberian ASI

P : memantau terus jadwal

yang telah dibuat bersama.

24-11-12

10.00

2 Menginstruksikan

teknik relaksasi

termasuk masase

payudara

S : klien mengatakan bisa

melakukan teknik relaksasi

O : terlihat kemampuan klien

dalam melakukan teknik

relaksasi

A : klien bekerjasama dengan

baik

P : terus memantau dan

meningkatkan teknik relaksasi

agar cepat sembuh.

24-11-12

10.00

2 Mengajarkan

perawatan puting

susu

S : klien mengatakan bisa

melakukan perawatan puting

susu

O : terlihat kemampuan klien

dalam merawat puting susu

A : klien bekerjasama dengan

baik selama proses

pembelajaran

P : terus meningkatkan

kemampuan klien untuk lebih

mandiri.

24-11-12

08.00

3 Menginstruksikan

pasien untuk bed

rest sampai luka

sembuh dan

meminimalisasi

S : klien mengatakan bersedia

untuk melakukan bed rest

O : terlihat klien bed rest dan

tidak terlalu banyak bergerak/

aktivitas

aktivitas A : klien bekerjasama dengan

baik

P : terus memonitor kepatuhan

klien supaya cepat sembuh.

24-11-12

08.00

3 Memonitor kondisi

luka/ jahitan,

warna, kehangatan,

CRT, dan turgor

kulit

S : klien mengatakan vagina

bengkak, kemerahan, dan

terdapat jahitan

O : terlihat vagina bengkak,

kemerahan, dan ada jahitannya

A : klien dapat bekerjsama

dengan baik

P : terus memonitor dan

menangani luka sekitar jahitan,

bengkak dan kemerahannya.

24-11-12

10.00

3 Melakukan vulva

higiene

S : klien mengatakan bersedia

dan akan bisa melakukan vulva

hygiene secara mandiri

O : terlihat klien melakukan

vulva hygiene

A : klien bekerjasama dengan

baik

P : terus meningkatkan agar

klien bisa melakukan vulva

hygiene secara mandiri

24-11-12

10.00

3 Mengajarkan klien

metode untuk

melindungi area

graft dari benturan

(mekanik)

S : klien mengatakan dapat

melindungi area lukanya

O : terlihat klien dapat

menerapkan metode yang telah

diajarkan

A : klien dapat bekerjasama

dengan baik

P : terus memonitor dan

meningkatkan penkes agar

klien bisa mandiri

24-11-12

08.00

4 Mengkaji

pengetahuan klien

tentang perawatan

bayi

S : klien mengatakan ini

kelahiran pertama dan belum

ada pengalaman dalam

merawat bayi

O : terlihat klien banyak

bertanya

A : klien bisa menanyakan

pertanyaan-pertanyaan yang

masih membingungkannya

kepada perawat

P : perawat akan melatih dan

mengajarkan kemampuan

untuk merawat bayinya

24-11-12

10.00

4 Memberikan

informasi, pelatihan

kepada klien

tentang perawatan

bayi yang benar

S : klien mengatakan info dan

kemampuan merawat bayinya

meningkat

O : terlihat klien dapat

menerapkan apa yang telah

perawat ajarkan

A : klien dapat bekerjasama

dengan baik

P : terus memantau dan

meningkatkan penkes klien

agar klien lebih mandiri

DAFTAR PUSTAKA

Marrelli, TM. 2007. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan, Ed.3. , EGC, Jakarta.

Doenges M, Moorhouse MF, Murr AC. 2010. Nursing Disgnosis Manual:

planning, Individualizing, and Documenting Clien Care, 3rdEdition. Davis

Plus. Philladelpia.

NANDA International. 2010. Diagnosis Keperawatan: Definisi Dan Klasifikasi

2009-2011, Editor, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, EGC,

Jakarta.