PORTOFOLIO

Topik: Hipertensi Dalam KehamilanTanggal (Kasus) : 12 Juni 2012 Presenter : dr. Hanny FadhilaTanggal Presentasi : Pendamping : dr. Andri Perdana Siregar

dr. Desi Puspa SiregarTempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Kabupaten Tapanuli SelatanObjektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang ibu hamil, 29 tahun, G1P0A0, dengan riwayat hipertensi selama kehamilan, disertai tanda-tanda impending eklampsia, proteinuria (+3)

Tujuan : Mendiagnosa dan penanganan awal pada kasus hipertensi dalam kehamilan khususnya preeclampsia berat dengan tanda-tanda impending eklampsia

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email PosData Pasien :

Nama : Ny. L Umur : 29 tahun Pekerjaan : IRTAgama : Kristen Bangsa : Indonesia

No. RM :

Nama RS: RSUD Kabupaten Tapanuli Selatan Telp : (0634) 41002

Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pre-eklampsia Berat denganImpending Eklampsia +

Primigravida + KDR (36 minggu 4 hari) + PK + AH + Belum Inpartu. Seorang perempuan, usia 29 tahun, hamil anak pertama datang dengan hipertensi disertai nyeri kepala, pandangan kabur, dan kaki bengkak. Proteinuria (+3).

2. Riwayat Pengobatan : -3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Sebelum hamil pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi. Hipertensi dialami sejak 3 minggu yang lalu, selama ini pasien melakukan ANC ke bidan.

4. Riwayat Keluarga : -5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaDaftar Pustaka:1. Himpunan Dokter Feto Maternal POGI. Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam

Kehamilan di Indonesia Edisi Ke-2; 2005.2. Angsar, Muh. Dikman. Hipertensi Dalam Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo Edisi Ke-4. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010; 530-559.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gillstrap III LC, Wenstrom KD. (editors). Gangguan Hipertensi Dalam Kehamilan. In: Williams Obstetrics, 21st ed. Jakarta: EGC; 2006; 624-673.

4. Preeclampsia.2011. http://emedicine.medscape.com/article/1476919Hasil Pembelajaran1. Penegakan diagnosis kasus-kasus hipertensi dalam kehamilan

1. Subjektif : pasien mengeluhkan tekanan darah tinggi yang dialami sejak 3 minggu ini. Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Nyeri kepala frontal (+), Nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (+), mual (-), muntah (-). Riw kejang (-). Mules-mules mau melahirkan

1

(-), keluar lendir darah (-), keluar air dari kemaluan (-). Kaki bengkak (+). BAK (+) normal. BAB (+) Normal.RPT : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)RPO : tidak jelasHPHT : 26/09/2011TTP : 03/07/2012ANC : ke bidanRiw Persalinan : 1. Hamil ini

2. Objektif : Hasil pemeriksaan fisik : Statu PresenSensorium : Compos Mentis Anemis : (-)Tekanan Darah : 160/100 mmHg Ikterik : (-)Nadi : 88 x/ menit Sianosis : (-)Pernafasan : 20 x/ menit Dyspnoe : (-)Temperatur : 37 °C Oedem : (+)

STATUS LOKALISATAKepala : Mata: Conj. Palpebra inferior pucat (-)Thoraks : SP: vesikuler

ST: (-)Abdomen : soepel, membesar simetrisTFU : 1 jari bawah processus xyphoideusTegang : Kanan-KiriTerbawah : KepalaBallotement : (-)DJJ : (+)His : (-)Ekstremitas : Superior : tidak dijumpai kelainan

Inferior : oedem pretibial (+/+)Proteinuria : (+3)

VT : tidak dilakukan pemeriksaan3. Assessment :

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001, hipertensi dalam kehamilan dibagi menjadi :1. Hipertensi kronik : hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu

atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan.

2. Preeclampsia : hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria.

2

3. Eklampsia : preeclampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma.4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia : hipertensi kronik disertai

tanda-tanda preeclampsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria5. Hipertensi gestational : hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai

proteinuri dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeclampsia tetapi tanpa proteinuria.

- Hipertensi ialah tekanan darah sistolik dan diastolic ≥ 140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam.

- Proteinuria ialah adanya 300 mg protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan ≥ +1 disptick.

Faktor risiko terjadinya hipertensi dalam kehamilan antara lain

1. Primigravida, primipaternitas2. Hiperplasentosis, misalnya mola hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes

mellitus, hidrops fetalis, bayi besar3. Umur yang ekstrim4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eklampsia5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil6. Obesitas

Preeklampsiaa. Preeclampsia Ringan

Diagnosis preeclampsia ringan ditegakkan apabila tekanan darah ≥ 140/90 mmHg - < 160/110 mmHg dengan proteinuria ≥ 300mg/24 jam jumlah urin atau dipstick ≥ +1. Penanganan preeclampsia ringan dapat secara rawat jalan ataupun rawat inap. Ibu hamil yang rawat jalan dianjurkan untuk banyak istirahat, diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam secukuptnya dan roboransia prenatal. Tidak diberikan obat-obat diuretic, antihipertensi, dan sedative. Kunjungan ANC dilakukan setiap minggu. Indikasi preeklampsia ringan untuk dirawat inap anatar lain:- Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu- Proteinuria menetap selama > 2 minggu- Hasil test laboratorium yang abnormal- Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklampsia berat.Selama di rumah sakit dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorik. Pemeriksaan kesejahteraan janin, berupa pemeriksaan USG dan Doppler untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah amnion. Pemeriksaan nonstrest-test dilakukan 2 kali seminggu dan konsultasi bagian mata, jantung, dan lain-lain.

Perawatan obstetric pada kehamilan preterm (< 37 minggu) dengan preeclampsia ringan, bila tekanan darah mencapai normotensif selama perawatan persalinannya ditunggu sampai aterm. Pada kehamilan yang aterm, persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan.

3

b. Preeklampsia BeratPreeklampsia berat (PEB) ialah preeclampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini:1. Tekanan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg

dan desakan diastolic ≥ 90 mmHg2. Proteinuria : ≥ 5 gr/jumlah urine selama 24 jam atau dipstick + 43. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/24 jam4. Kenaikan kreatinin serum5. Edema paru dan cyanosis6. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen7. Gangguan otak dan visus8. Gangguan fungsi hepar9. Hemolisis mikroangiopatik10. Trombositopenia < 100.000 cell/mm3

11. Sindroma HELLP

PEB dapat dibagi menjadi :- PEB tanpa impending eklampsia- PEB dengan impending eklampsia dengan gejala-gejala impending :

- nyeri kepala- mata kabur- mual dan muntah- nyeri epigastrium- nyeri kuadran kanan atas abdomen

Penatalaksanaan PEB :- Segera masuk rumah sakit- Tirah baring miring ke kiri secara intermitten- Infus Ringer Laktat atau Ringer dextrose 5%- Pemberian antikejang MgSO4. Loading dose MgSO4 dapat diberikan secara

intravena ataupun intramuscular dan maintenance dose diberikan secara infuse. Dosis MgSO4 : 4gr MgSO4 (40% dalam 10 cc) diberikan intravena selama 15 menit, atau 10 g MgSO4 secara intramuscular, 5 gr IM bokong kanan, 5 gr IM bokong kiri. Dosis maintainance MgSO4 diberikan infuse 6 gr dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m.Syarat pemberian MgSO4 antara lain:1. Harus tersedia antidotum MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10% = 1 g (10%

dalam 10 cc) diberikan i.v 3 menit2. Reflex patella (+) kuat3. Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan

4

Diuretikum diberikan jika terdapat tanda-tanda udem paru, payah jantung.- Antihipertensi diberikan bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥126. Obat antihipertensi

yang diberikan adalah nifedipin 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit maksimum 120 mg dalam 24 jam.

Sikap terhadap kehamilan dibagi menjadi :1. Perawatan konservatif. Dilakukan pada kehamilan < 37 minggu tanpa disertai

tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklampsia.2. Perawatan aktif (aggressive) :

Indikasi perawatan aktif bila:- Indikasi Ibu :

- Umur kehamilan ≥ 37 minggu- Adanya tanda-tanda/gejala-gejala impending eklampsia- Kegagalan terapi pada perawatan konservativ- Diduga terjadi solusio plasenta- Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

- Indikasi Janin- Adanya tanda-tanda fetal distress- Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction- NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal- Terjadinya oligohidramnion

- Indikasi laboratorik- Adanya tanda-tanda “Sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit

dengan cepat

Cara persalinan pada pasien PEB sedapat mungkin secara pervaginam1. Penderita belum inpartu

a. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8. Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan pembedahan cesar.

b. Indikasi pembedahan cesar :- Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam- Induksi persalinan gagal- Terjadi maternal distress- Terjadi fetal distress- Bila umur kehamilan < 33 minggu

2. Bila penderita sudah inpartu

- memperpendek kalaII- bedah cesar dilakukan bila terjadi maternal distress dan fetal distress- primigravida direkomendasikan pembedahan cesar.

5

4. Plan : Diagnosis : Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan :Gejala Klinis : Dijumpai riwayat tekanan darah tinggi yang dialami pasien sejak 3 minggu yang lalu. Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala frontal, pandangan kabur, dan kaki bengkak. Pada pasien ini tidak dijumpai tanda-tanda persalinan.

Pemeriksaan Fisik : dijumpai tekanan darah 160/100 mmHg, dan oedem pretibiaPemeriksaan tambahan : pada urinalisa dijumpai proteinuria (+3)Disimpulkan sebagai Preeklampsia Berat dengan Impending Eklampsia

Pengobatan : Pada penderita impending eklampsia harus segera masuk rumah sakit untuk dirawat dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi. Perawatan yang penting ialah pengelolaan cairan karena pada penderita preeclampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Oleh karena itu, dilakukan monitoring input cairan (melalui oral dan pemasangan infuse) dan ouput cairan (melalui urin dengan pemasangan kateter).Pemberian obat antikejang yang banyak digunakan adalah MgSO 4. Loading dose MgSO4 dapat diberikan secara intravena ataupun intramuscular dan maintenance dose diberikan secara infuse. Dosis MgSO4 : 4gr MgSO4 (40% dalam 10 cc) diberikan intravena selama 15 menit, atau 10 g MgSO4 secara intramuscular, 5 gr IM bokong kanan, 5 gr IM bokong kiri. Dosis maintainance MgSO4 diberikan infuse 6 gr dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Antihipertensi tidak perlu diberikan pada pasien ini. Terhadap kehamilan yang harus dilakukan adalah perawatan aktif (aggressive) karena dijumpai tanda-tanda impending eklampsia. Cara persalinan sebaiknya dilakukan secara bedah cesar dikarenakan pasien primigravida.

Pendidikan : Perlunya edukasi terhadap pasien untuk kehamilan selanjutnya karena risiko untuk terjadinya pre-eklampsia pada pasien dengan riwayat pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya sebesar 20%. Untuk kehamilan selanjutnya pasien dianjurkan melakukan ANC dengan rutin.

Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis kandungan untuk penanganan selanjutnya.

6