ilustrasi kasus stroke iskemik

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 74 tahun

Suku bangsa : Minangkabau

Alamat : Teluk bayur

Pekerjaan : Pensiunan

Seorang pasien perempuan umur 74 tahun dirawat di bangsal Neurologi

RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 2 Februari 2013 jam 17.00 WIB dengan:

Keluhan Utama:

Lemah tubuh sebelah kiri sejak 11 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lemah tubuh sebelah kiri sejak 11 jan sebelum masuk

rumah sakit. Kelemahan dirasakan tiba – tiba saat pasien bangun

tidur.Awalnya pasien merasakan bicara pelo, lengan dan tungkai terasa

berat saat digerakkan, namun pasien masih bisa berjalan dengan

berpegangan ke dinding. Beberapa jam kemudian lengan dan tungkai

terasa semakin berat , pasien tidak dapat memegang gelas dan berjalan

sendiri. Pasien merasakan kelemahan pada lengan dan tungkai sama

beratnya.

Keluhan ini disertai juga dengan mulut mencong.

Nyeri kepala saat onset tidak ada

Mual (-) , muntah (-)

15

Kejang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sudah dikenal menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu,

kontrol tidak teratur dan makan obat penurun tensi yang diminta ke

puskesmas ( nama obat lupa ) ,di minum tidak teratur yaitu jika ada

keluhan sakit kepala. Tekanan darah sistolik tertinggi pasien 160

mmHg.

Riwayat penyakit diabetes melitus, jantung, dan stroke sebelumnya

tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Kakak kandung pasien menderita hipertensi dan pernah

terkena stroke

Tidak ada anggota yang menderita penyakit diabetes

melitus, jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien seorang pensiunan, aktifitas fisik kurang.

Riwayat kontrasepsi hormonal ada, 35 tahun yang lalu.

Riwayat merokok tidak ada, minum kopi tidak ada.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis , GCS = 15 (E4 M6 V5)

16

Kooperatif : Kooperatif

Tekanan darah : 150/90 mmhg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status Internus

Keadaan Regional

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Keluar cairan tidak ada, tinitus tidak ada.

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Paru :

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung atas : RIC II

17

Auskultasi : Bunyi jantung teratur, bising tidak ada.

Abdomen

Inspeksi : Tidak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+ ) normal

Status Neurologis

1. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+.

Muntah proyektil : tidak ada

Sakit kepala progresif : tidak ada

3. Nervi Kranialis

N I : penciuman baik

N II : - tajam penglihatan baik

- lapang pandang baik

- dapat melihat warna

N III, IV, VI : - pupil ukuran 3 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral

- bola mata bisa bergerak ke segala arah.

18

N V : dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit,

dan mengunyah dengan baik

N VII : - plika nasolabialis kiri lebih datar

- dapat menutup mata

- simetris waktu mengerutkan dahi

N VIII : pendengaran baik

N IX : Sensasi lidah 1/3 belakang dan refleks muntah baik

N X : Artikulasi ; bicara pelo

Nadi : teratur

N XI : - dapat menoleh ke kanan dan kiri

- dapat mengangkat bahu

N XII : deviasi lidah ke kiri

Motorik : respirasi (+)

pasien bisa duduk

berdiri dan berjalan : sukar dinilai

Ekstremitas superior dan inferior

a. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Hipoaktif aktif hipoaktif

Kekuatan 555 222 555 222

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baik

19

4.Refleks:

Refleks fisiologis : ++ / +++ ++/ +++

Refleks patologis : - / -

- / +

5. Fungsi Otonom

Miksi : unhibited bladder (-)

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

6.Fungsi luhur

Reaksi emosi : stabil

Proses berpikir : baik

Fungsi bahasa : terganggu (disartria)

Tanda dementia : negatif

Gajah Mada Score : Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (-)

Rf Babinsky (+)

Kes/ Stroke iskemik

Siriraj Stroke Score :

( 2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x

diastolik) – ( 3 x aterom) - 12

(2,5 x 0 ) + (2 x 0 ) + (2 x 0 )- (0,1 x 90 ) – ( 3 x 0 ) – 12 = -3

Kes/ Stroke iskemik

20

Laboratorium

Hb : 13,3 gr%

Ht : 39 %

Leukosit : 8.700/mm3

Trombosit : 186.000/mm3

GDR : 142 mg%

Na : 138 mmol/L

K : 3,1 mmol/L

Cl : 111 mmol/L

Ureum : 22 mg%

Kreatinin : 1,1 mg%

Kolesterol total : 216 mg / dl

Kolesterol HDL : 147,4 mg / dl

Kolesterol LDL : 43 mg / dl

Diagnosis

Diagnosis klinik : Hemiparesis sinistra + parese N VII + XII sinistra tipe

sentral.

Diagnosis topik : Subkortek serebri hemisfer dekstra

Diagnosis etiologi : Trombosis serebri

Diagnosis sekunder : Hipertensi stage I

Hipokalemia

21

Pemeriksaan Anjuran

1. EKG : irama sinus, HR 79x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T inverted (-)

Ks/ EKG dalam batas normal

2. Rontgen toraks PA

3. Brain CT – Scan tanpa kontras

Penatalaksanaan

1.Umum/ suportif

- Elevasi kepala 30 o

- IVFD RL 12 jam/kolf.

- Diet MB RG II rendah kolesterol.

2. Khusus

- Citicolin 2 x 500 mg IV

- Aspilet 2 x 80 mg PO

- Alinamin F 1 x 25 mg IV

- KSR 1 x 500 mg PO

FOLLOW UP

04 – 02 - 2013

S/ Lemah anggota gerak kiri

Bicara pelo +

O/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg CMC 150/80 82x/1’ 20x/1’ 37,20C

22

SN : Kes ; GCS 15 TRM (-) TIK (-)

Nn. Kranialis :

Pupil : isokor , diameter 3mm / 3mm, Rc +/+,

Plika nasolabialis kiri lebih datar

Deviasi lidah ke kiri saat di julurkan

Motorik :

555 333

555 333

Eutonus, eutropi

Sensorik : baik

Otonom : baik

Ekstremitas : Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis --/--

A/ Hemiparesis sinistra + parese N VII + XII sinistra tipe sentral +

Hipertensi stage I

Th/ Umum/ suportif




2. Khusus



- KSR 1 x 500 mg PO


23

05 – 02 - 2013

S/ Tangan kiri sudah bisa diangkat, tapi masih lemah

Bicara pelo +

O/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg CMC 150/80 80x/1’ 20x/1’ 36,50C


Nn. Kranialis :




Motorik :

555 444

555 333

Eutonus, eutropi

Sensorik : baik

Otonom : baik

Ekstremitas : Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis --/---

A/ Hemiparesis sinistra + parese N VII + XII sinistra tipe sentral + Hipertensi

stage I

Th/ Umum/ suportif




24

2. Khusus



- KSR 1 x 500 mg PO


06 – 02 - 2013

S/ Tangan kiri sudah bisa diangkat, tapi masih lemah

Bicara pelo +

O/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg CMC 150/90 86x/1’ 20x/1’ 37 0C


Nn. Kranialis :




Motorik :

555 444

555 333

Eutonus, eutropi

Sensorik : baik

Otonom : baik

Ekstremitas : Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis --/---

A/ Hemiparesis sinistra + parese N VII + XII sinistra tipe sentral + Hipertensi

stage I

Th/ Umum/ suportif

25




2. Khusus



- KSR 1 x 500 mg PO


26

DISKUSI

Telah diperiksa seorang pasien perempuan umur 74 tahun yang dirawat di

bangsal neurologi RS.Dr.M.Djamil Padang dengan diagnosis klinik : Hemiparese

sinistra + parese N VII + XII sinistra tipe sentral, diagnosis topik : subkortek

serebri hemisfer dekstra, diagnosis etiologi : Trombosis serebri, diagnosis

sekunder : hipokalemia, hipertensi stage I.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis didapatkan bahwa lemah tubuh sebelah kiri. Kelemahan

dirasakan tiba-tiba saat pasien setelah bangun tidur. Kelemahan lengan dan

tungkai kiri sama berat. Pasien tidak bisa memegang benda dengan tangan

kiri ,dan tidak mampu berjalan sendiri. Keluhan ini disertai juga dengan bicara

pelo dan mulut mencong.

Dari riwayat penyakit dahulu hipertensi sejak tah3un yang lalu, kontrol

tidak teratur , hanya minom obat jika ada keluhan sakit kepala. Tekanan darah

sistolik tertinggi pasien 180 mmHg.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum yang sedang, tingkat

kesadaran komposmentis kooperatif, tanda rangsangan meningeal dan tanda

peningkatan tekanan intra kranial tidak ditemukan, pada pasien ditemukan

gangguan N VII yaitu plika naso labialis kiri lebih datar dari yang kiri, dan

gangguan N XII ditemukan deviasi lidah ke kiri. Kekuatan motorik pada pasien

ini untuk ekstremitas superior dan inferior kiri adalah 2/2/2 dan 2/2/2.

27

Penatalaksanaan pasien ini secara umum adalah elevasi kepala 30o IVFD

RL 12 jam/kolf, diet MB RG rendah kolesterol II dan secara khusus adalah

Citicolin 2 x 500 mg IV, Alinamin F 1 x 25 mg IV, Aspillet 2x80 mg PO. Untuk

memastikan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti

CT-Scan tanpa kontras.

28

ilustrasi kasus stroke iskemik

Documents