SD N CibuluhNama Sekolah/Madrasah

/Instansi/Lembaga

1017126405800003

Islam

NON PNS

Nama Lengkap

:

Apakah yang tersebut di atas adalah sekolah Induk/Pangkal anda ?

£Ya Bukan

R

NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK

:

:

Tempat, Tgl Lahir SUMEDANG, 24-May-1980

:

No KTP

Agama

:

:

NUPTK

:Status Kawin

:

Belum Menikah 0Jumlah Anak

*Jika anda PNS, isilah butir j,k dan l

TMT PNS

Pangkat/Golongan

TMT Golongan

Tugas Pokok

1. Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal1

*Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, isilah butir n.1 dan n.2

n.1.

Status Kepegawaian :

1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina

9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya..............

GTT

Mata Pelajaran/Guru Kelas Bahasa Inggris: :Jumlah Jam

n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam :

12

n.3. TMT Di Sekolah ini (ddmmyy) 16/07/2001

*Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, isilah butir o.

Jabatan Utama

1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara

6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel

10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya.....

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

UJUNGJAYA

SUMEDANG

JAWA BARAT

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a.

b.

c.

d.

:

e.

f.

:

:

g.

:

h.

i.

j.

:

k.

l.

m.

:

o.

TMT Di Sekolah ini (ddmmyy)

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Kepala Sekolah , isilah butir berikut :

TMT sebagai Kepala Sekolah (ddmmyy)

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pengawas Sekolah , isilah butir berikut :

Status : 1. Pengawas SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP:

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan .........................

*Jika Tugas Pokok Anda sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan Non Formal, isilah butir p :

p. Jabatan Utama

1. Tutor Keaskaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM

6. Instrukutur Kursus 7. Pendidik Paud 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C

Status 1. PNS 2. Non PNS Bidang yang diajarkan .............

TMT sbg Pendidik/Tendik : 15-Jan-2004

q. Alamat Rumah

(sesuai KTP)

:

Kelurahan :

Kecamatan

Kabupaten/Kota

:

:

:Provinsi

No. Telp Rumah : No. HP:

Keterangan :

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal

Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.

Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)

isilah gelar akademik (depan dan belakang) yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MMI

Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing

TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

point a.

point 1c.

point 1e.

point 1j.

point 1l.

point n3.

Dusun Cibuluh

Cibuluh

UJUNGJAYA

SUMEDANG

JAWA BARAT

081320192907

Kode POS 45383

(Gelar Depan) (Gelar Blkg)SPdIlawati

Jenis Kelamin : L/PP

PMPTK - DEPDIKNAS

1856758660300022

1